BAB 1

PENDAHULUAN
Trombosit adalah bagian terkecil dari unsur seluler sumsum tulang dan
sangat penting perananan nya dalam hemostatis atau pembekuan. Sel ini
terbentuk dalam sumsum tulang dengan melepaskan diri dari sitoplasma
megakariosit (sel raksasa sumsum tulang). Trombosit berbentuk lempeng yang cembung atau
pipih, tidak berinti dengan panjang 1,5-4 m dan tebal 0,5-2 m dan berumur kira-kira 10 hari.
Kira-kira sepertiga berada dalam limfa sebagai sumber cadangan dan sisanya berada dalam
sirkulasi. Pada orang sehat jumlah trombosit 100.000-400.00/mm3.
Trombosit diperlukan pada proses penghentian pendarahan dan pembekuan darah karena
fungsinya adalah;

Dengan penggumpalan, dibentuk sumbatan mekanik (sumbat trombosit)

Zat mediator yang dibebaskan dari trombosit, terutama tromboksan A2 menyebabkan

vasokontriksi yang cepat dalam pembuluh yang terluka.

Dengan hancurnya trombosit akan dibebaskan faktor trombosit, yang bersama dengan

faktor plasma akan menyebabkan pembekuan.

Merangsang penarikan (retraksi) gumpalan darah

Disamping itu trombosit juga akan merapatkan celah-celah pembuluh darah pada daerah yang
tidak terluka. Karena trombosit juga mempunyai kemampuan fagositosis, maka kemungkiann
juga berperan dalam proses pertahanan tubuh organisme. Trombosit yang melekat pada kolagen
yang terbuka dari pembuluh darah yang cedera atau luka, mengkerut dan melepaskan ADP serta
faktor 3 trombosit yang sangat penting untuk mengawasi sistem pembekuan. Kelainan jumlah
dan atau fungsi trombosit dapat mengganggu pembekuan darah. Keadaan yang ditandai oleh
trombosit yang berlebihan dinamakan trombosis atau trombositonemia, yaitu jumlahnya
>400.000/mm3, sedangkan trombosit yang < 150.000 mm3 dinamakan trombositopenia.

BAB II
A. Definisi
Trombositopenia didefinisikan sebagai jumlah trombosit di bawah 150.000/mm 3. Sejauh ini
belum ada penggolongan derajat keparahan trombositopenia yang dapat diterima secara luas,
namun National Cancer Institute telah membuat criteria untuk menggambarkan derajat
keparahannya. Jumlah trombosit antara 75.000-150.000/uL disebut sebagai trombositopenia
grade 1, 50.000 - < 75.000/uL adalah grade 2, 25.000 - <50.000/uL termasuk grade 3, sedangkan
grade 4 adalah keadaan bila jumlah trombosit sudah dibawah 25.000/L. Bleeding time biasanya
tidak memanjang hingga jumlah platelet kurang dari 100.000/L. Biasanya, selama trombosit
masih berada di atas 20.000/L, manifestasi klinis yang timbul masih tidak terlalu berat seperti
gamoang nya terjadi memar. Namun jika jumlahnya sudah dibawah 10.000/L, resiko terjadinya
pendarahan spontan (gusi berdarah, epistaxis, menorrhagia, petechiae dan ecchymoses), serta
pendarahan intracranial dan gastrointestinal yang mengancam nyawa meningkat dengan cepat 1.
B. Etilogi
Penyebab trombositopenia secara garis besar dapat dibagi menjadi 3, yaitu:
Berkurangnya produksi
o Kesalahan bone marrow (misalnya pada kasus aplastic anemia, paroxysmal nocturnal
hemoglobinuria, Shwachman-Diamond syndrome)
o Supresi bone marrow (akibat kanker, radiasi, kemoterapi atau medikasi)
o Penggunaan alcohol kronik
o Faktor keturunan trombositopenia (Alport syndrome, Bernard-Soulier syndrome,
Fanconi anemia, pseudo-von Willebrand syndrome)
o Infeksi (cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, Hepatitis c, HIV, mumps, rickettsia,

rubella, varicella-zoster virus)

o Myelodysplastic syndrome
o Infiltrasi neoplasma pada sumsum
o Defisiensi nutrisi (vit. B12 , vit.D dan folate)
Meningkatnya konsumsi / destruksi
o Kelainan alloimune ( post tranfusi, dan transplantasi)
o Kelaninan autoimmune ( ITP, antiphospholipid syndrome, SLE, sarcoidosis)
o Drug induced
o Heparin induced
o Immune thrombocytopenic purpura (post transfusi)
o Infeksi
o Destruksi mekanik (aortic valve, mechanical valve, extracorporeal bypass)
o Preeclampsia / HELLP syndrome
o Hemolytic uremic syndrome
Sekuestrasi
o Alkohol kronik
2

o
o
o
o
o

Trombositopenia dilusi (pendarahan, infus kristaloid yang berlebih)

Trombositopenia kehamilan
Penyakit liver (sirosis, fibrosis, hipertensi portal)
Emboli dan hipertensi pulmonal
Pseudotrombositopenia

C. Patofisiologi
Trombositopenia primer atau yang disebut juga sebagai imun trombositik purpura (ITP),
dapat terjadi secara idiopatik tanpa penyebab yang pasti, atau sebagai akibat gangguan autoimun
yang ditandai dengan pembentukan antibody melawan trombosit. Penyebab sekunder
trombositopenia antara lain adalah obat kemoterapi yang merusak sumsum dan radiasi, serta
infeksi virus tertentu, termasuk HIV. Trombositopenia juga dapat menyebabkan kondisi serius
yang disebut koagulasi intravascular diseminata (DIC) yang terjadi setelah periodae lama
pembekuan, dan trombosit akan mulai dihancurkan, hal ini akan menyebabkan perdarahan yang
berlebihan dan meningkatkan angka kematian.
Jika ditinjau dari beberapa masalah yang dapat menyebabkan trombositopenia, maka
patofsiologinya dalah sebagai berikut:
a. Idiopatik trombositopenia purpura (ITP)
Sensitisasi trombosit oleh autoantibody (biasanya igG) yang menyebabkan
disingkirkannya trombosit tersebut secara premature dari sirkulasi oleh makrofag sistem
retikuloendotel, khususnya limpa. Pada banyak kasus, antibody tersebut diekspose terhadap
tempat-tempat antigen pada glikoprotein IIb Iia atau kompleks Ib. Masa hidup normal
trombosit adalah sekitar 7 hari, namun pada ITP, masa hidup ini memendek sebanyak beberapa
jam.
b. Pupura paska transfusi
Trombositopenia yang terjadi sekita 10 hari setelah transfusi darah telat dikaitkan
dengan terbentuknya antibody pada tubuh penerma darah terhadap antigen-1a trombosit manusia
(HPA-1A) pada trombosit yang di transfusikan (namun tidak terdapat pada trombosit pasien itu
sendiri).
c. Purpura trombositopenia trombotik (TTP)
TTP dapat terjadi dalam bentuk familial ataupun acquired. Pada keadaan ini,
terdapat defisiensi metalloprotease yang memecah multimer factor Von-Willebrand dengan berat
molekul yang tinggi. Pada bentuk familial, yang terjadi adalah adanya defek genetic, sedangkan
acquired TTP terjadi setelah terbentuknya antibody inhibitor yang keberadaannya dapat
dirangsang oleh infeksi. Faktor Von-Willebrand dengan berat molekul tinggi dalam plasma dapat
menginduksi agregasi trombosit sehingga menyebabkan terbentuknya mikrotrombus dalam
pembuluh darah kecil.
d. Sindrom Hemolitik uremik
Shiga toksin masuk ke dalam sirkulasi intestinal berjalan dalam plasma dan
permukaan trombosit atau monosit toksin berikatan dengan molekul endotel kapiler
3

glomerular, sel mesangia, sel epitel glomerular dan tubular merusak endotel sel melalui
pembentukan faktor Von-Willebrand multimer besar yang abnormal.
e. Koagulasi Intravaskular Diseminata (DIC)
Dapat dicetuskan oleh masuknya materi prokoagulan ke dalam darah pada
keadaan-keadaan seperti emboli cairan amnion, solusio placenta, adenokarsnoma yang
mensekresi musin secara luas, leukemia promiolistik akut, penyakit liver, malaria, falciparum
berat, reaksi tranfusi hemolitik dan beberapa gigitan ular. DIC dapat juga dicetuskan oleh
kerusakan endotel luas dan pemajanan kolagen, infeksi virus tertentu dan luka bakar berat atau
hypothermia.
f. Heparin-induced
Terjadi akibat pengikatan heparin pada thrombosis yang diikuti
dengan pembentukan antibody igG terhahadap kompleks heparin platelet
faktor 4 yang menyebabkan aktivasi trombosit 2.
g. Distribusi trombosit yang abnormal
Misalnya pada kasus splenomegali dimana 90% trombosit dapat menagalami
sekuestrasi dalam limpa, sedangkan pada keadaan normal, sekuestrasi hanya terjadi pada sekitar
1/3 jumlah trombosit total. Pada keadaan ini, lama hidup trombosit normal.
h. Kehilangan akibat dilusi ( sindroma tranfusi massive)
Trombosit tidak berada dalam keadaan stabil bila darah disimpan pada suhu 4C,
dan jumlah trombosit menurun dengan drastic bila darah disimpan lebih dari 24 jam
i. Akibat virus
Misalnya pada kasus demam berdarah, trombositopenia terjadi melalui
mekanisme supresi sumsum tulang serta destruksi dan pemendekan masa hidup trombosit.
Gambaran sumsum tulang pada fase awal infeksi (< 5 hari) menunjukkan keadaan hiposeluler
dan supresi megakariosit. Setelah keadaan akhir tercapai, maka akan terjadi peningkatan proses
hematopoiesis. Kadar trombopoietin dalam darah justru akan meningkat, dan hal ini
membuktikan bahwa terjadi proses stimulasi trombopoiesis sebagai mekanisme kompensasi pada
keadaan trombositopenia. Destruksi trombosit terjadi melalui peningikatan fragmen C3,
konsumsi trombosit selama proses koagulupati dan sekuestrasi perifer. Gangguan fungsi
trombosit terjadi melalui mekanisme gangguan pelepasan ADP, peningkatan kadar Btromboglobulin dan PF4 yang merupakan pertanda degranulasi trombosit 3.
D. Gejala Klinis
Gejala umum trombositopenia adalah terjadinya pedarahan yang berlebihan, seperti misalnya:
a. Adanya petekhie pada ekstermitas dan tubuh
b.

Menstruasi yang banyak

c.

Perdarahan pada mukosa, mulut, hidung, dan gusi

d.

Muntah darah dan batuk darah

e.

Perdarahan Gastro Intestinal

f. Adanya darah dalam urin dan feses

g.

Perdarahan serebral, terjadi 1 5 % pada ITP.

E. Pendekatan Diagnosis
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik sederhana, sebenarnya kita sudah dapat memikirkan dan
menyingkirkan beberapa penyebab trombositopenia seperti misalnya dengan menanyakan dan
menganalisa faktor-faktor sebagai berikut:

No

Pertimbangan klinis

Kemungkinan diagnosis

1.

Waktu
Akut

Infeksi akut (terutama viral), leukemia akut,

anaemia aplastik, chemotherapy dan radiasi,

Kronik

Drug-induced, heparin induced, sindrom

HELLP, myelofibrosis, ITP, TTP.
Penggunaan alokohol jangka panjang,
kelainan bawaan, penyakit liver, ITP,
sindrom myelodisplastik

2.

Riwayat
Keluarga
Penyakit liver
Kehamilan
Penggantian obat
Rawat inap
Setelah Imunisasi
Post transfusi dan gaya hidup high risk
Melakukan perjalanan
Operasi penggantian katup

3.

Gejala
Nyeri abdomen
Disertai demam
Penurunan berat badan atau keringat
malam

Trombositopenia congenital
Akibat alcohol, penyakit liver kronik
Trombositopenia kehamilan, sindrom
HELLP/ preeclampsia
Drug induced
Heparin induced
MMR, Varicella, H1N1
Destruksi autoimmune, purpura post
tranfusi, infeksi virus (HIV)
Demam berdarah, malaria, rickett
Destruksi mekanik
Sindrom HELLP/ preeclampsia, HUS,
sekuestrasi platelet
Infeksi virus (CMV, EBV, HIV, H1N1, DHF,
malaria,TTP)
HIV, keganasan (leukemia akut, sindrom
myelodisplastik)

4.

Pemeriksaan fisik
Acute rash
Limfadenopati
Hepatomegali

Ricketts, SLE, Infeksi virus

Infeksi virus (DHF, EBV, HIV), SLE,
kelainan myeloproliferative dan

limfoproliferative
Penyakit liver kronik, leukemia akut, infeksi

Splenomegali

virus (HBV, HCV)

Autoimune (SLE, Sarcoidosis),
hipersplenism, infeksi virus
CMV = cytomegalovirus; EBV = Epstein-Barr virus; HBV = hepatitis B virus; HCV = hepatitis C virus; HELLP =
hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count; HIV = human immunodeficiency virus; HUS = hemolytic
uremic syndrome; ITP = immune thrombocytopenic purpura; MMR = measles, mumps, and rubella; SLE = systemic
lupus erythematosus; TTP = thrombotic thrombocytopenic purpura.

Tabel 1. Keadaan klinis dan pemikiran diagnosis 4,5

Untuk pemeriksaan lanjutan yang paling pertama dan sering dilakukan adalah dengan
menganilisa apusan darah tepi, dengan perbandingan hasil dan kemungkinan diagnosis seperti
pada tabel berikut.
Penemuan
Apusan
Atypical
lymphocytosis

Kemungkinan diagnosis

Keterangan

Infeksi virus

Jumlah Cytoplasma yang

banyak

(contoh: EBV,
cytomegalovirus)

Basophilic stippling

Thalasemia, alcohol kronik,

keracunan meta atau
tembaga

Prsipitasi ribosom
(nampak sebagai granule
kebiruan) di sitoplasma
sel darah merah

Cryoglobulin

Mycoplasma pneumonia,
cryoglobulinemia, multiple
myeloma

Presipitasi protein yang

terjadi saat darah berada
di bawah suhu tubuh
normal

Giant platelets

Thrombositopenia
congenital, ITP

Akibat dari peleasan

paltelet muda ke sirkulasi

Megakaryocyte
fragments

Myelofibrosis

Adanya platelet
berukuran besar

Nucleated RBC

Hemolisis berat,
myelofibrosis

RBC yang belum matang,

sekunder dari percepatan
elektropoiesis

Oval macrocytosis

Defisiensi Vitamin B12 dan

folate

Kemungkinan ada
ganggaun sintesis pada
bone marrow

Aglutinasi platelet

Pseudothrombocytopenia

Pengentalan platelet pada

pasien dengan EDTAactivated antiplatelet
antibody

Myelodysplastic syndrome,
myelofibrosis

Kemungkinan ada
ganggaun sintesis pada

Platelet
hipergranulariti

bone marrow
Macrocytosis bulat

Myelodysplastic syndrome,
myelofibrosis, chronic liver
disease

Kemungkinan ada
ganggaun sintesis pada
bone marrow

Schistocytosis

Thrombotik
thrombocytopenic
purupura, hemolytic
uremic syndrome,
disseminated intravascular
coagulation, kelainan katup
jantung buatan

Pecahan-pecahan eritrosit

Target cell

Hemoglobulinopati, chronic
liver disease

RBC nampak seperti

target panahan berwarna
merah

Tabel 2. Pemikiran diagnosis dari pemeriksaan apusan darah 6

Gambar 1. Algoritma pemeriksaan dan pemikiran diagnosis trombositopenia 7,8

Coomb test:
Sel darah merah normalnya memiliki protein khusus di permukaannya yang disebut
sebagai antigen. Pada keadaan tertentu, atau yang disebut dengan penyakit autoimmune, tubuh
kita dapat menghancurkan sel darah merah itu sendiri. Begitu juga di plasma kita, terdapat
antibody yang akan menyerang antigen tertentu bila mereka terdeteksi. Antigen bertindak
sebagai penanda pada sistem imun manusia, mereka dapat mengenali molekul sebagai benda
asing. Dapat ditemukan pada permukaan bakteri, namun juga dapat ditemukan pada substansi
yang tidak menyebabkan penyakit, seperti serbuk sari, darah, dan organ transplan. Jika ada suatu
antigen yang tidak dihasilkan oleh tubuh kita, maka akan memicu respon antibody.
a. Direct
Pada pemeriksaan direct coombs test, antibody khusus akan ditambahkan kedalam
sample darah. Test ini untuk memperlihatkan apakah ada antibody yang sudah berikatan dengan
permukaan sel darah merah. Jika test nya positive, maka antibody yang ditambahkan akan
berikatan dengan permukaan sel sehingga menyebabkan pengumpalan sel darah merah di test
tube. Hasil yang positif menunjukan adanya bagian dari sistem imun yang menyebabkan
penghancuran sel darah merah.
b. Indirect
Yang diperiksa adalah sediaan plasma darah, untuk mendeteksi apakah ada antibody pada
peredaran darah yang dapat menempel pada sel darah merah tertentu dan merusaknya.
DIC panel

Yang termasuk dalam panel adalah: Partial Thromboplastin Time (PTT), Prothrombin
Time with INR (PT7), Fibrinogen (FIB), Advanced D-Dimer (ADV DIMER), dan Platelet Count
(PLT). Penurunan platelet count, peningkatan D-Dimers, pemanjangan PT and aPTT, and
penurunan fibrinogen adalah marker dari DIC 9.

REFERENSI

1. ROBERT L, MICHAEL M . Thrombocytopenia. Womack Army Medical Center Family

Medicine Residency, Fort Bragg, North Carolina: Am Fam Physician. 2012 Mar 15;85(6):612622.
2. Martel N, Lee J, and Wells PS (2005) Risk for heparin-induced thrombocytopenia with
unfractionated and low-molecular-weight heparin thromboprophylaxis: a meta-analysis. Blood
106(8):27102715.
3. Gatot D. Demam Berdarah Dengue; Perubahan Hematologi pada Infeksi Dengue. Jakarta:
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;2002, pp 53.
4. Provan D, Stasi R, Newland AC, et al. (2010) International consensus report on the
investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood 115(2):168186.
5. Neylon AJ, Saunders PW, Howard MR, Proctor SJ, and Taylor PR (2003) Clinically
significant newly presenting autoimmune thrombocytopenic purpura in adults: a prospective
study of a population-based cohort of 245 patients. Br J Haematol 122(6):966974.
6. Bain BJ. Diagnosis from the blood smear. N Engl J Med. 2005;353(5):498507.
7. Finnish Medical Society Duodecim Thrombocytopenia In: EBM Guidelines Evidence-Based
Medicine. Helsinki, Finland: Wiley Interscience. John Wiley & Sons. April 27, 2007.

8. Neunert C, Lim W, Crowther M, Cohen A, Solberg L Jr., and Crowther MA (2011) The
American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune
thrombocytopenia. Blood 117(16):41904207
9. Taylor FB Jr., Toh CH, Hoots WK, Wada H, and Levi M (2001) Towards definition, clinical
and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulation. Thromb
Haemost 86(5):13271330.

10