Sindrom arteri Superior Mesenteric-Tinjauan Klinis

Ramadhyan Respatio
General Practitioner OMNI HOSPITAL Pulomas, Jakarta

ABSTRAK
Sindrom arteri superior mesenteric (SASM) merupakan suatu kelainan yang jarang terjadi, yang
diakibatkan berkurangnya sudut antara arteri mesenterik superior yang berasal dari aorta
abdominal dengan sepertiga bagian tranverse duodenum sehingga menyebabkan obstruksi
Kelainan ini paling banyak diderita oleh pasien remaja atau dewasa muda. Gejala yang paling
sering dikeluhkan oleh pasien adalah rasa nyeri pada bagian perut yang hilang timbul serta adanya
rasa mual yang disertai muntah. Pemeriksaan CT scan atau CT angiogram merupakan gold standar
dalam mendiagnosis penyakit ini, dikarenakan mampu mengukur sudut yang berkurang dari
aortamesentrik, menunjukkan dilatasi dari gaster dan duodenal pada waktu bersamaan. Terapi bisa
dilakukan secara konservatif dan operatif. Terapi operatif dudenojejunostomi adalah pilihan
terbaik dengan tingkat kesuksesan mencapai 90%, dan sekarang laparoskopi dudenojejunostomi
merupakan pilihan pertama.
Kata Kunci : Dudenojejunostomi, obstruksi, Sindrom arteri superior mesenteri.

ABSTRAC
Mesenteric superior arterial syndrome (SASM) is a rare disorder caused by decreased angle
between the superior msesenteric arterial originating from the abdominal aorta with one-third of
the duodenal tranverse passage causing obstruction. This disorder is most common in adolescent
or young adults. The symptoms most often complained by the patient is the pain in the abdomen
is missing and the feeling of nausea accompanied by vomiting. A CT scan or CT angiogram is a
standard gold in diagnosing the disease, as it is capable of measuring the reduced angle of the
aortamesentric, indicating dilatation of the gastric and duodenal at the same time. Therapy can be
done conservatively and operatively. Dudenojejunostomy therapy is the best choice with a success
rate of 90%, and now laparoscopic dudenojejunostomy is the first choice. Ramadhyan.
Mesenteric superior arterial syndrome-Clinical Review

Keywords : Dudenojejunostomy, obstruction, Mesenteric superior arterial syndrome.

Pendahuluan
Sindrom arteri superior mesenteric (SASM) merupakan suatu kelainan yang jarang terjadi, yang
diakibatkan berkurangnya sudut antara arteri msesenterik superior yang berasal dari aorta
abdominal dengan sepertiga bagian tranverse duodenum sehingga menyebabkan obstruksi6.
Kelainan ini paling banyak diderita oleh pasien dewasa atau dewasa muda 1. Sindrom ini pertama
kali dideskripsikan oleh Von Rokitansky pada tahun 1842 dan sejak saat itu terdapat 400 kasus
yang dilaporkan dalam literatur akan tetapi keterlambatan dalam mengenali dan mendiagnosis
penyakit ini masih kurang baik sehingga banyak pasien mengalami gejala yang berkelanjutan dari
penyakit ini3,9. Gejala yang tidak terlalu spesifik pada stadium awal dan membutuhkan bantuan
dari pemeriksaan radiologi guna mendiagnosis kelainan ini yang menjadi penyebab sulitnya
terdiagnosis6. Penatalaksanaan pada kelainan ini bisa dengan menggunakan tindakan konservatif
atau operatif tergantung dengan beratnya gejala yang ditimbullkan dan penyebab dari kondisi
tersebut6.
Prevalensi
Pada studi yang menggunakan bantuan zat kontras barium pada saluran cerna bagian atas
didapatkan sekitar 0,013-0,3% kasus pada populasi umum13. Pada pasien yang telah menjalani
operasi scoliosis prevalensi yang dilaporkan sekitar 0,5-4,7%11. Dilaporkan bahwa sekitar 75%
kasus terjadi pada pasien usia antara 10-30 tahun3. Pada 75 pasien dilaporkan bahwa sekitar dua
per tiga di antaranya adalah wanita dan sisanya adalah pria dengan rata-rata usia sekitar 40 tahun
12
.

Anatomi dan Patologi

Arteri superior mesenteric (ASM) ini berada di belakang bagian leher dari pancreas berada pada
level Lumbal 1 dan meninggalkan aorta dengan sudut yang besarnya kurang dari 900. Sudut yang
dibentuk antara ASM dengan aorta abdominalis sekitar 450 4,8. Sepertiga bagian duodenum
melintasi caudal dari ASM ini, searah dengan ASM dan aorta abdominal (Gambar 1)4. Ada
beberapa kondisi yang menyebabkan penyempitan sudut aorta mesenteric dari 450 (sudut normal
antara 380-560) menjadi 60-250 yang mengakibatkan berkurangnya jarak antara aortamesentric
menjadi 2-8mm (jarak normal sekitar 10-12 mm)4,8. Kondisi inilah yang menyebabkan terjepitnya
sepertiga bagian duondenum4. Kondisi ini bisa diakibatkan oleh hilangnya jaringan lemak pada
bagian mesenteric dan retroperritonial8.

Gambar 1. Kiri, sudut normal antara ASM dan aorta. Kanan, ASM sindrom, tampak sudut arteri
superior menesterik dengan aorta abdominalis menyempit sehingga menjepit sepertiga bagian
duodenum (gambar dan izin dari pasumarthy et al 2010. Celveland clinic journal of medicine
.77:4-0)

Penyebab 1-5
Pada pasien lansia aorta kalsifikasi atau berliku dapat menyebabkan ASMS.
Penyebab lain yang mengurangi sudut aortomesenterik adalah:
1. Cachexia parah atau keadaan katabolik seperti penurunan berat badan akibat keganasan,
anoreksia nervosa. 1-5
2. Cedera kepala parah atau imbolisiasi berkepanjangan atau luka bakar yang parah. 1-5
3. Operasi skoliosis tulang belakang .1-5
 4. Kelainan bentuk tulang belakang atau trauma. 1-5
Selain karena berkurangnya lemak pada bagian mesenteric dan retroperitoneal, adanya kelainan
berupa kelainan kongenital seperti ligament treitz letak tinggi, malrotasi dari intestinal serta adhesi
peritoneal dapat mengakibatkan gangguan seperti ini. 1-5

Tanda dan Gejala

Gejala yang paling sering dikeluhkan oleh pasien adalah rasa nyeri pada bagian perut yang hilang
timbul serta adanya rasa mual yang disertai muntah 2. Rasa nyeri pada perut biasanya dirasakan
pada postprandial (timbul sesudah makan) dan rasa mual yang disertai oleh muntah dapat memicu
anorexia (sebuah gangguan makan yang ditandai dengan penolakan untuk mempertahankan berat
badan yang sehat dan rasa takut yang berlebihan terhadap peningkatan berat badan akibat
pencitraan diri yang menyimpang ) serta kehilangan berat badan yang drastic 2,9,12. Rasa kembung
dan sering bersendawa merupakan gejala awal dari obstruksi pada instestinal 2. Gejala akan
berkurang apabila pasien berbaring ke sebeah kiri (left lateral decubitus), seperti tengkurap (prone
position) atau knee-to-chest position 9. Pasien akan merasa tidak nyaman dalam keadaan tidur
terlentang (supine) 9. Sekitar 25-45% dari pasien akan mengalami peptic ulcer dan 50%-nya akan
mengalami hiperclorida 9. Dilatasi bagian perut dan duodenum akan menjadi predisposisi aspirasi
pneumonia dan ruptur gaster akut pada pasien 2,9,12.

Diagnosis
Pemeriksaan fisik didapatkan dilatasi pada perut serta adanya kesan seperti percikan air pada
auskultasi akibat timbunan gas dan cairan pada intestinal 9. Untuk mendiagnosis pasien dengan
SASM biasanya menggunakan radiologi yang diberi zat barium 9. Diagnosis positif apabila
terdapat dilatasi, serta retensi barium pada duodenum (gambar 2) 6,9. Gambaran klasik yaitu kesan
berupa garis vertical yang diakibatkan oleh tekanan pada sepertiga duodenum dan berkurang saat
posisi lateral decubitus 9,11. Dengan pengukuran angiografik sudut aortameseterik harus dijadikan
sebagai standar baku yaitu <22-250 dan jaraknya < 8mm yang disesuaikan dengan gejala dari
pasien 9,11. Pemeriksaan CT scan atau CT angiogram merupakan gold standar dalam mendiagnosis
penyakit ini, dikarenakan mampu mengukur sudut yang berkurang dari aortamesentrik,
menunjukkan dilatasi dari gaster dan duodenal pada waktu bersamaan. CT scan juga mampu
membantu dalam mencari penyebab pasti dari SASM seperti ligament Trietz letak tinggi atau
adanya keganasan pada lokasi tersebut 5,13. Pemeriksaan endoskopi penting guna menyingkirkan
adanya sumbatan mekanik pada bagian perut dan untuk memastikan ulcer 5,13.
Gambar 2. Contoh gambar CT scan abdomen pasien dengan SASM tampak adanya ganggaun
aliran zat kontras barium saat pasien dalam posisi supine atau terlentang 6.

Gamar 3. Sudut yang terbentuk dari aotamesenterik yaitu 120 dan jarak 7,5 mm pada pasien
dengan SASM (nilai normal sekitar 250 - 600) dengan jarak sekitar 10-28mm 6
 Gambar 4. Saat pasien berada pada posisi prone (telungkup), zat kontras mengalir bebas ke
duodenum dan mencapai ke terminal ileum 6.

Tatalaksana
Jika dari hasil pemeriksaan didapatkan adanya keganasan, gangguan anatomic dan
kongenital yang menyebabkan SASM maka tatalaksananya adalah tindakan operatif, selain itu
juga bisa dilakukan tindakan konservatif 1. Pasien akan diberikan makan dalam jumlah tidak terlalu
banyak dan apabila tidak memungkinkan makan akan dipasangkan Nasogastric tube (NGT) 1.
Setelah makan pasien harus dalam kondisi seperti prone position atau lateral decubitus 1. Jika
pasien tidak bisa makan yang diakibatkan oleh muntah yang terus menerus maka makanan akan
diberikan secara parenteral1. Keduanya merupakan cara yang sangat efektif1. Tatalaksana
konservatif harus bertujuan mengkoreksi cairan, keseimbangan elektrolit serta menaikkan berat
badan agar meningkatkan jumlah lemak pada bagian aortamesterik sehingga sudut dapat kembali
normal3.
Tindakan bedah diindikasikan jikan terapi konservatif gagal dan terjadi pengurangan berat
badan yang signifikan atau memburuk, dilatasi duodenal yang nyata serta komplikasi berupa peptic
ulcer3. Beberapa tindakan operasi sepeti gastrojejunostomi, dudenojejunostomi, serta mobilisasi
duodenum untuk menurunkan kelenturan duodenojejunal telah dilakukan untuk mengatasi kondisi
ini 5,7,8. Hasil dari 146 kasus menunjukkan bahwa terapi operatif dudenojejunostomi adalah pilihan
terbaik dengan tingkat kesuksesan mencapai 90%, dan untuk periode sekarang tindakan
laparoskopi dudenojejunostomi merupakan pilihan pertama 10.

Kesimpulan
Sindrom arteri superior mesentrik merupakn kasus jarang dan terkadang sulit terdiagnosis tanpa
bantuan dari pemeriksaan radiologi. Gejala khas dari SASM ini adalah nyeri perut post prandial,
mual muntah serta penurunan berat badan yang drastic yang diakibatkan oleh penyemitan sepertiga
duodenum pada sudut aortamesetrik. SASM dapat ditataksana dengan tindakan konservatif namun
laparoskopik dudenojejunostomi memiliki angka kesuksesan yang cukup baik.

Daftar pustaka :
1. Barnes JB, Lee M.Superior mesenteric artery syndrome in an intravenous drug abuser after
rapid weight loss. South Med J. 2008;89: 331–334.
2. Geer D. Superior mesenteric artery syndrome. Mil Med.1999;155:321-3
3. Gersin KS, Heniford BT (1998) Laparoscopic duodenojejunostomy for treatment of
superior mesenteric artery syndrome. JSLS. 2: 281–284.
4. Hines JR, Gore RM, Ballantyne GH. Superior mesenteric artery syndrome. Diagnostic
criteria and therapeutic approaches. Am J Surg.2011 148: 630–632.
5. Lee CS, Mangla JC. Superior mesenteric artery compression syndrome. Am J
Gastroenterol 2009.70: 141–150.
6. Mahmood Rola, Abdullah Ahmad, Hamde tareeq. Superior mesenteric artery syndrome :
A case with emphasis on radiology findings. Juniper online of Journals: case studies. 2017;
2476:001-4
7. Massoud WZ. Laparoscopic management of superior mesenteric artery syndrome. Int
Surg. 2016; 80: 322– 27.
8. Neri S, et al. Ultrasound imaging in diagnosis of superior mesenteric artery syndrome. J
intern Med. 2005; 257: 346–351.
9. Raissi B, Taylor B, Traves D. Recurrent mesenteric artery (Wilkie’s) syndrome: a case
report. Can J Surg.2016; 39: 410-6.
10. Richardson WS, Surowiec WJ. Laparoscopic repair of superior mesenteric artery
syndrome. Am J Surg.2001;81: 377–78.
11. Tsirikos AI, Jeans LA. Superior mesenteric artery syndrome in children and
adolescents with spine deformities undergoing corrective surgery. J Spinal Disord Tec.
2005;18:263–271.
12. Wilkie DPD . Chronic duodenal ileus. Am J Med Sci.1995; 173: 643-9
13. Ylinen P, Kinnunen J, Hockerstedt K. Superior mesenteric artery syndrome. J Clinn
Gastroenterol.2002; 11: 386-91