Akut Apendisitis: Gambaran temuan dan Pendekatan saat ini untuk Diagnostik

Apendisitis.
Octavio de Jesus ArevaloMirror
Enrique Moreno Mejia Mauricio
Luis Heber Ulloaprajurit

Ringkasan
apendisitis akut adalah penyebab paling umum dari nyeri perut akut yang membutuhkan
pembedahan. Sebelum munculnya teknik diagnostik modern, diagnosis apendisitis akut
secara ekslusif dilakukan oleh temuan klinis; Namun, tingkat apendektomi negatif menurun
secara signifikan setelah pengenalan gambar sectional seperti Computed Tomography (CT),
Magnetic Resonance Imaging (MRI) dan Ultrasonografi (AS), serta Morbidity and Mortality
yang Berhubungan Dengan Penyakit ini. Dalam tulisan ini, kami meninjau anatomi apendiks,
manifestasi klinis apendisitis akut dan temuan entitas dalam modalitas gambaran diagnostik
yang berbeda berdasarkan bukti yang tersedia.

Pendahuluan
Apendisitis akut adalah penyebab paling umum dari sakit perut yang membutuhkan
operasi. Literatur Menunjukkan bahwa radang usus buntu mempengaruhi antara 7-12% dari
populasi umum sepanjan hidup mereka. Resiko global menderita radang usus buntu adalah
8,6% untuk pria dan 6,7% untuk perempuan di semua kelompok umur (1-4). patologi ini
terjadi lebih sering selama dekade kedua dan ketiga kehidupan, dengan usia puncak pada
22 tahun (3).
250,000-280,000 kasus baru setahun didokumentasikan di Amerika Serikat, dengan
angka kematian dari 0,0002% dan morbiditas dari 3% untuk diagnosis dan pengobatan
ketika berlangsung (3,5-7).
Sebelum munculnya teknik modern dalam gambaran diagnostik, diagnosis apendisitis
akut secara eksklusif klinis. Tujuannya adalah untuk mengurangi tingkat apendisitis
perforata sebanyak mungkin (3). 20% dari apendiks cecal yang reseksi dengan diagnosis
klinis apendisitis akut normal. Namun, positif sebagai kriteria diagnosis menjadi lebih ketat,
kasus perforasi lebih umum Menjadi. Untuk meringkas, tingkat positif palsu adalah
berbanding terbalik dengan tingkat apendisitis perforasi (1,3,8).
Setelah memperkenalkan gambar sectional seperti Computed Tomography (CT),
Magnetic Resonance (MR) dan Ultrasonografi (AS) sebagai bagian dari diagnostik dalam
entitas ini, tingkat apendiktomi negatif secara signifikan berkurang secara signifikan hingga
presentase berkisar antara 1,7-3%.

Anatomi cecal Appendix

Cecal Appendiks adalah memiliki ukuran 3-20 cm dan memiliki diameter transversal
kurang dari 6 mm. berasal pada dinding posteromedial sekum, 2-3 cm inferior ke katup
ileocecal (3,13,14), banyak yang telah ditulis tentang posisi apendiks cecal dalam hubungan
dengan usus besar (3,13, 14). Namun demikian, penulis menyarankan untuk mengambil
klasifikasi yang diterbitkan oleh Verduga, et al. (14), yang dibuat berdasarkan studi populasi
Amerika latin yang mirip (gambar 1).

Physiopathology
Proses inflamasi dimulai ketika satu-satunya ujung apendiks yang permeabel terhalang
(1,3,5). Penyebab tersering dari obstruksi apendikular adalah:
• Fekalith
• Tinja
• Limfoid hiperplasia
• Keturunan
•Parasit
• Tumor
Akumulasi cairan dan sekresi dalam lumen apendiks, dengan proliferasi bakteri posterior
dan radang dinding dan jaringan sekitarnya (1,5). Peningkatan tekanan endoluminal,
sekunder akibat akumulasi cairan, menimbulkan tekanan besar pada dinding apendiks dan
mengurangi perfusi darah yang memicu iskemia, gangren, dan terakhir perforasi (1,3,5).
Perforasi apendikular adalah salah satu tahap akhir proses inflamasi tersebut. Tujuan
dari intervensi terapeutik pada pasien adalah untuk menghindarinya. Setelah perforasi
terjadi, mortalitas meningkat menjadi 3% dan morbiditas menjadi setinggi 47% (3,5).
Bahkan jika didiagnosis secara dini, hingga 26% dari apendisitis yang berlubang pada saat
diagnosis (5).

Manifestasi klinis
Gejala-gejala yang terjadi karena apendisitis dapat dikelompokkan dalam gejala khas dan
atipikal sesuai dengan apa yang dijelaskan dalam literatur. Gejala khas yang ada hanya 50-
70% pasien (15,16). Gejala-gejala ini secara klasik dikelompokkan ke dalam tabel evaluasi
klinis untuk menentukan kemungkinan pretest untuk diagnosis (1,3,15,17-20) (Tabel 1).
Gejala atipikal muncul di antara 20-30% pasien. Gejala-gejala ini muncul karena varian
dalam posis anatomi apendiks cecal dan karena perbedaan persepsi dan deskripsi nyeri
oleh pasien (1,3,15). Usia merupakan faktor yang sangat penting. Hal ini dikatakan bahwa
hingga 47% dari apendisitis pada anak-anak di bawah usia 5 dan 47% dari apendisitis
berlubang pada orang di atas usia 65 pada saat diagnosis (21-24).

Gambar 1. Menunjukkan Posisi paling sering apendiks cecal sehubungan dengan sekum
dan persentase masing-masing
Tabel 1. Skala Alvarado untuk menghitung probabilitas klinis (pretest) apendisitis
akut.

Temuan diagnostik: Pendekatan Multi-Modalitas

Seperti yang disebutkan Sebelumnya, pendekatan gambaran diagnostik untuk apendisitis
akut telah menunjukkan dampak positif dalam morbiditas and mortalitas pasien dengan
entitas ini. Kami sekarang akan melanjutkan ke deskripsi singkat dari modalitas gambaran
yang paling umum digunakan, serta temuan di masing-masing.

Temuan sederhana dari Abdomen

Bahkan melalui temuan sederhana abdomen merupakan bagian dari pendekatan
diagnostik awal beberapa patologi yang menyebabkan nyeri perut akut (misalnya:
urolithiasis, obstruksi usus, dll), tidak dianjurkan untuk studi pasien dengan dugaan
apendisitis akut, mengingat bahwa temuan tersebut tidak spesifik dalam 68% kasus, dan
sensitivitas serendah 0% telah dilaporkan untuk entitas ini (6,8,12,25,26).
Namun, tanda-tanda temuan sederhana telah dijelaskan dalam literatur. Ini adalah layak
untuk disebutkan dan meliputi:
• Ileus reflex (antara 51-81%) (Gambar 2).
• Peningkatan opacitas kuadran kanan bawah perut (Antara 12-33%).
• Penebalan dinding sekum (antara 4-5%).
• Definisi buruk dari garis lemak otot psoas di sisi kanan.
• Appendicolith dapat dilihat sebagai gambar nodular sedikitnya 5% kasus, dengan
kepadatan kalsium, diproyeksikan pada fossa iliaka kanan (gambar 2).
• Petroianu dkk. (26) Dijelaskan tanda baru dari beban fecal pada sekum, yang terdiri dari
adanya material halus dengan kepadatan jaringan lunak dan gelembung radiolusen di
bagian dalam, menempati sekum (feses) pada pasien yang menderita nyeri di fossa iliaka
kanan. Memiliki sensitivitas 97%, spesifisitas 85%, nilai prediksi positif 78,9% dan nilai
prediksi negatif 98% untuk diagnosis apendisitis akut. Saat ini, kegunaan utama gambar
konvensional abdomen dalam studi nyeri perut akut adalah untuk menyingkirkan obstruksi
usus dan perforasi.
 Ultrasound (USG)
Penggunaan ultrasound sebagai alat dalam diagnosis apendisitis akut pertama kali
dijelaskan pada tahun 1986 oleh Dr. Puylaert (2,3,5,8). Sejak itu, telah menjadi salah satu
teknik gambaran utama untuk diagnosis entitas ini, dengan relevansi khusus pada anak-
anak dan pada wanita hamil (29,30).

Teknik
Pasien harus berbaring dalam posisi telentang di atas permukaan yang keras. Kuadran
kanan bawah dieksplorasi dengan transducer garis frekuensi tinggi. (3.5.8). Eksplorasi
dengan transducer harus dengan kompresi kuat dan bertahap.
Manuver mengatakan memiliki dua tujuan utama : pertama, berusaha untuk
menggantikan appendiks yang berdekatan menuju apendiks yang bengkak dan
memperbaiki ke dinding perut. Juga berusaha untuk mengevaluasi tingkat kompatibilitas
apendiks cecal, yang merupakan kriteria apendisitis akut akan terlihat (5).
Tes harus dimulai di tempat di mana pasien merasakan paling sakit, mengingat bahwa
94% dari kasus, adalah mungkin untuk menemukan temuan yang signifikan di tempat ini (5).
Tidak selalu mudah memvisualisasikan cecal appendix. Oleh karena itu, Manuver telah
menjelaskan yang dapat membantu ahli radiologi pada saat tes, misalnya: posisi tangan kiri
evaluator di daerah lumbal pasien dan mencoba menekan perut terhadap transduser, atau
meminta pasien untuk berbaring dalam posisi dekubitus lateral kiri dan melakukan
pendekatan USG lateral dan posterior (3,5). Ahli radiologi harus mencoba untuk
membuktikan seluruh panjang apendiks, dengan itu untuk mencegah kesalahan diagnostik
dan tidak keliru dengan ileum terminal.

Temuan
Apendiks cecal yang normal dilihat sebagai tubular, memanjang, dan sekum dengan
gambaran pipih karena lapisan histologisnya, biasanya memiliki diameter kurang dari 6 mm
dalam diameter transversalnya. Memiliki bentuk bulat oval dengan gambaran kompresi pada
sumbu pendek (Gambar 3). Penting untuk dicatat bahwa usus buntu normal adalah
kompresibel, mobile, dan tidak ada perubahan dalam echogenicity sekitar lemak (3,5). Tidak
Visualisasi dari apendiks di tangan ahli memiliki nilai prediktif negatif (NPV) dari 90% (3,5).

Temuan USG apendisitis akut meliputi:

 Diameter melintang lebih dari 6 mm: Parameter ini memiliki kepekaan 98% (18,30). Namun,
hingga 23% pria dewasa yang sehat memiliki apendiks cecal dengan diameter
transversal lebih besar dari ini. Inilah sebabnya mengapa beberapa penulis menyarankan
bahwa ketika apendiks dengan diameter antara 6-9mm ditemukan, harus dianggap
"belum ditentukan" dan tanda-tanda lain dari apendiks harus dicari: misalnya, non-
kompresibilitas, bentuk dan perubahan yang dari echogenicity dari jaringan yang
berdekatan (3,5,30) (gambar 4).
 Apendiks Non-kompresibel: apendik normal harus mobile dan kompresibel. Hilangnya
kompresibilitas atau kenyataan bahwa apendiks mengambil bentuk aksial dengan
kompresi polos adalah kriteria untuk memertimbangkan diagnosis apendisitis akut
(2,5,23) (gambar 4).
 Perubahan inflamasi dalam lemak sekitarnya: Perubahan ini terlihat sebagai peningkatan
echogenicity lemak periappendicular terkait dengan tidak adanya deformasi dengan
kompresi (6.13) (gambar 4).
 Peningkatan vaskularisasi, Divisualisasikan dalam warna Doppler: Meskipun memiliki
sensitivitas yang baik (87%), dikatakan bahwa parameter ini tidak valid untuk diagnosis
apendisitis akut, Mengingat Bahwa tahap proses bisa positif atau negatif (3,5,23)
(gambar 5).
 Appendicoliths: Struktur ini dapat dikenal hanya dalam 30% dari kasus radang usus buntu.
Namun, temuan mereka meningkatkan risiko perforasi (3,19,23) (gambar 6).
 Tanda-tanda perforasi: Ada tiga contoh klasik dari perforasi apendikular di AS:
Pengumpulan cairan periappendicular (gambar 7), ketidak teraturan dinding dan adanya,
appendikol extra-luminal (2,3,5). Namun, itu adalah umum bahwa usus buntu tidak
mudah divisualisasikan setelah perforasi (30).

abc
Gambar 2. temuan dari abdomen dalam proyeksi depan, a) ke posisi vertikal dan b) dalam
posisi terlentang. Pola gas abnormal dapat dilihat, karena dilatasi dari usus kecil di perut
bagian atas, tanpa konfigurasi pola obstruktif pada pasien dengan plastron apendikularis;
Menunjukkan temuan ileum, yang sering divisualisasikan pada pasien usus buntu yang akut.
c) Tampak jarak yang dekat dari gambar abdomen kuadran kanan bawah, di mana gambar
morfologi oval dapat dilihat, serta kepadatan kalsium sesuai dengan appendicolith (panah).

ab
Gambar 3. Tampilan USG dari usus apendiks cecal normal. a) gambar Axial menunjukkan
penampilan cincin konsentris dengan echogenicity (panah putih), yang mewakili mukosa,
otot dan serosa apendiks. b) Apendiks cecal dapat di amati pada sumbu longitudinal, di
lokasi paling umum (panah putih) pada posisi medial terhadap pembuluh iliaka (warna
Doppler - panah oranye).
ab
Gambar 4. Apendisitis akut, gambaran dalam USG. a) Gambar Axial appendiks cecal yang
tidak terkompresi, menebal (kaliper), dengan diameter 13 mm. b) Appendiks tidak
dimodifikasi dengan manuver kompresi. Demikian pula, perubahan dalam echogenicity dari
lemak yang tidak kompresibel dapat dilihat (*).