GAMBARAN ILEUS ADINAMIK SETELAH MENJALANI SEKSIO SESARIA TAMPAK SEPERTI OBSTRUKSI USUS : TEMUAN PADA FOTO POLOS

ABDOMEN B F KAMMEN, MD, M S LEVINE, MD, S E RUBESIN, MD DAN I LAUFER, MD Abstrak : Tujuan penelitian ini adalah untuk menentukan spektrum temuan dan frekuensi gambaran obstruksi kolon distal pada foto polos abdomen, pada wanita dengan gejala obstruktif setelah menjalani seksio sesaria. Penelitian dengan catatan radiologi pada 21 pasien yang menjalani pemeriksaan foto polos abdomen karena gejala obstruksi selama periode post operasi awal. Foto polos abdomen dirangkum secara retrospektif, untuk menentukan karakteristik pola udara usus pada pasien pasien ini. Catatan medis juga dikaji kembali untuk menentukan terapi dan riwayat perjalanan penyakit pasien. Foto polos abdomen memperlihatkan gambaran obstruksi kolon distal pada 15 pasien (71%), obstruksi usus halus pada 2 pasien (10%), ileus adinamik pada 3 pasien (14%), dan pola udara usus normal pada 1 pasien (5%). Pada keseluruhan 15 pasien terlihat obstruksi kolon distal, gambaran udara pada rektosigmoid minimal atau tak terlihat, dengan adanya massa pada pelvis yang menunjukkan pembesaran uterus post partum, yang akan menekan rektosigmoid dan menyebabkan rektosigmoid tidak terisi udara. Pada semua 21 pasien mempunyai perjalanan klinis yang cepat, atau perbaikan secara radiologi dengan penatalaksanaan konservatif, menunjukkan adanya ileus post operatif yang bersifat sementara. Ahli radiologi sebaiknya waspata terhadap keterbatasan foto polos abdomen setelah operasi seksio sesaria maka ileus post operatif jangan dipikirkan sebagai obstruksi kolon dan pengukuran konservatif dapat dilakukan untuk dekompresi usus sampai ileus menghilang. Telah dikenal bahwa wanita-wanita yang menjalani seksio sesaria, pada post partum akan berkembang menjadi ileus post operatif akut, dengan karakteristik yaitu bersifat sementara, kadang-kadang berat, dilatasi kolon yang menghilang secara spontan. Penulis telah mencatat bahwa ileus adinamik ini kadang tampak pada foto polos abdomen sebagai dilatasi kolon yang bermakna dengan udara pada rektosigmoid yang minimal atau tidak ada, seperti gambaran obstruksi kolon distal. Oleh karena itu, penulis memaparkan penelitian retrospektif dari foto polos abdomen pada wanita dengan gejala obstruktif setelah menjalani seksio sesaria untuk menentukan spektrum gambaran radiologi dan frekuensi yang tampak sebagai obstruksi kolon distal pada pasien-pasien ini. Metode dan Bahan Kurang lebih sekitar 3200 seksio sesaria dilakukan pada rumah sakit kami selama 8 tahun pada periode 1990 1998. Pencarian catatan radiologi dengan menggunakan komputer

menunjukkan 26 pasien menjalani foto polos abdomen setelah pembedahan. 22 pasien ini menjalani pemeriksaan foto polos abdomen lebih awal karena adanya gejala obstruksi, termasuk distensi abdomen pada 12 pasien mual dan muntah pada 8 pasien dan nyeri abdomen pada 8 pasien. Gambaran foto polos abdomen dan catatan medis yang tersedia sejumlah 21 kasus, dimana pasien-pasien tersebut menjadi kelompok penelitian penulis. Foto polos abdomen dilakukan pada bagian penulis untuk menentukan kemungkinan obstruksi usus, dan prosedur yang dilakukan termasuk foto berbaring dan tegak untuk melihat adanya udara intra peritoneal atau air fluid level di usus, dimana alat foto abdomen portable biasanya digunakan pada hanya pasien dengan posisi berbaring. Pada penelitian penulis, pemeriksaan terdiri dari foto polos berbaring dan tegak pada 18 pasien, dan posisi berbaring dengan foto abdomen portable hanya pada 3 pasien. Enam pasien juga mendapatkan sinar vertikal pada foto lateral kiri dari pelvis untuk melihat pasase udara kedalam rektosigmoid dan membedakan ileus adinamik dari obstruksi kolon distal dengan lebih mudah. Foto polos abdomen awal dilakukan dalam 3 hari setelah operasi seksio sesaria ( berkisar 1 6 hari ). 12 pasien mendapat satu seri foto abdomen, 9 pasien mendapat foto polos serial, dengan rata-rata tambahan 3 set ( berkisar 1 7). Foto polos abdomen awal dilihat secara retrospektif oleh dua orang dari penulis untuk menentukan pola udara usus pada 21 pasien. Diagnosis obstruksi usus halus, obstruksi kolon dan ileus adinamik dibuat, berdasarkan adanya dan derajat dilatasi usus. Jika kolon dilatasi, perluasan dilatasi kolon ke distal juga dicatat. Rata-rata diameter lumen dari dilatasi usus halus adalah 3,5 cm ( berkisar 2,5 5,5 cm) dan rata-rata diameter lumen dari dilatasi kolon adalah 6,4 cm ( berkisar 4 9 cm ). Foto polos abdomen tegak digunakan untuk evaluasi ada atau tidaknya air fluid level pada loop usus yang mengalami dilatasi. Proyeksi lateral kiri dari pelvis juga digunakan untuk mengevaluasi ada atau tidaknya udara pada rektosigmoid. Akhirnya, foto dievaluasi untuk menentukan ada atau tidaknya udara bebas intra peritoneal, pneumatosis, thumbprinting atau massa pelvis ( menunjukkan adanya pembesaran uterus post partum ). Jika lebih dari satu set foto polos abdomen yang tersedia, semua bagian foto polos dikaji kembali, untuk menentukan perjalanan radiologis.

Terpisah dari bagian penelitian ini, laporan radiologi asli dikaji kembali untuk menentukan penekanan pada saat foto polos abdomen tersedia. Catatan medis juga dikaji kembali untuk menentukan terapi dan riwayat perjalanan pasien. Hasil Temuan radiologi Foto polos abdomen menunjukkan adanya obstruksi kolon pada 15 (71%) dari 21 pasien. Pasien-pasien ini mempunyai derajat dilatasi kolon yang bervariasi, dengan atau tanpa adanya dilatasi usus halus, dan gambaran udara di rektosigmoid minimal atau tidak ada (Gambar 1a dan 2a). Pada semua kasus, air fluid level ditemukan pada dilatasi loop usus pada foto polos tegak ( gambar 1b). Pada 15 pasien dengan obstruksi kolon distal, kolon desenden merupakan segmen paling distal dari kolon yang mengalami dilatasi ditemukan pada 13 pasien (87%) dan di kolon transversum pada 2 pasien (13%). Dari ke-15 pasien, terdapat peningkatan densitas jaringan lunak pada pelvis yang menunjukkan adanya dilatasi uterus post partum. Dari ke15 pasien, 6 pasien mendapat foto lateral kiri pelvis. Pada 4 kasus, terdapat foto tambahan yang memperlihatkan udara di rektosigmoid minimal atau tidak ada, mendukung diagnosis obstruksi kolon (Gambar 2b). Pada sisanya 2 kasus, proyeksi ini juga menunjukkan adanya udara mengisi rektosigmoid, menunjukkan gambaran mirip ileus. Pada 2/21 pasien (10%) foto polos abdomen menunjukkan obstruksi usus halus, dengan dilatasi usus halus dan hilangnya gas kolon pada foto berbaring ( Gambar 3 ) dan air-fluid level pada usus halus yang dilatasi pada foto tegak. Pada keduanya juga terdapat bukti adanya massa pada pelvis. Pada 3 pasien (14%) foto polos abdomen menunjukkan ileus adinamik, dengan dilatasi difus dari usus halus dan kolon ( termasuk rektosigmoid ) pada foto berbaring dan air-fluid level dari loop usus yang mengalami dilatasi pada foto tegak. Pada ketiga pasien ini juga didapatkan massa pada pelvis. Pada 1 pasien (5%) foto polos abdomen menunjukkan adanya gambaran pola udara usus yang normal. Tidak didapatkan bukti adanya udara bebas intra peritoneal atau thumbprinting atau pneumatosis dari usus pada ke 21 kasus. Pada dikaji kembali terpisah dari laporan radiologi asli didapatkan adanya ileus adinamik post operatif dari 21 pasien ini penekanan awal adalah adanya ileus adinamik

pada 9 pasien (43%), kemungkinan obstruksi kolon pada 8 pasien (38%), kemungkinan obstruksi usus halus pada 3 pasien (14%) dan pola udara usus normal pada 1 pasien (5%). Terapi dan Perjalanan Penyakit Penatalaksanaan ke-21 pasien ini dilakukan secara konservatif dengan menghentikan intake oral dan mengurangi analgesik. Pipa nasogastrik digunakan untuk dekompresi pasien pada 9 pasien dan pipa Miller-Abbot digunakan pada 2 pasien ( keduanya dengan dilatasi usus halus terisolasi ). Dari ke21 pasien mengalami hilangnya gejala secara spontan dengan periode rata-rata 4 hari ( berkisar 3 10 hari ). Oleh karena itu, diperlukan pemeriksaan lanjutan yang juga dibutuhkan untuk melihat ileus post operatif yang bersifat sementara sebagai penyebab dari temuan ini. Diskusi Wanita mungkin mengalami ileus kolon post operatif berat ( juga dikenal sebagai pseudoobstruksi kolon ) setelah menjalani seksio sesaria. Pada penelitian penulis, terdapat gejala cukup berat untuk melakukan pemeriksaan foto polos abdomen pada 21 pasien, dengan kurang dari 1% dari semua pasien yang menjalani seksio sesaria selama periode 8 tahun. 15(71%) dari 21 pasien menderita ileus post operatif yang mirip dengan gambaran radiologi dari obstruksi kolon distal (Gambar 1a dan 2a). Pada beberapa kasus, ditemukan karakteristik dilatasi kolon, dengan atau tanpa dilatasi usus halus, dan dengan udara pada rektosigmoid minimal atau tidak ada. Walaupun gambaran radiologi terlihat lebih banyak obstruksi kolon distal, temuan lanjutan secara klinis dan atau radiologis pada semua kasus mengindikasikan bahwa semua temuan ini disebabkan karean adanya ileus post operatif yang bersifat sementara. Penulis berpikir mengenai kemungkinan gambaran foto polos abdomen dari 15 pasien dapat dihasilkan oleh obstruksi mekanis sejati dari pembesaran uterus post partum yang menekan rektosigmoid. Walaupun demikian, penelitian USG telah memperlihatkan adanya pembesaran uterus post partum yang secara bertahap mengecil, kembali ke ukuran semula dalam periode 6 8 minggu. Jika gambaran radiologi ini dihasilkan dari obstruksi mekanis dari rektosigmoid karena adanya pembesaran uterus maka diharapkan akan menghilang secara bertahap sejalan dengan involusi uterus. Walaupun demikian,

gejala obstruksi pada pasien-pasien kami, menghilang dengan penatalaksanaan konservatif dalam rata-rata periode hanya 4 hari, dan foto polos abdomen lanjutan menunjukkan adanya penurunan distensi usus dalam periode rata-rata 6 hari. Perbaikan yang cepat dan dramatis pada pasien-pasien ini menunjukkan bahwa dilatasi usus disebabkan karena ileus post operatif yang bersifat sementara dan tidak karena adanya dilatasi mekanik karena pembesaran uterus post partum. Disamping itu, penulis percaya bahwa pembesaran uterus mencegah masuknya gas ke rektosigmoid pada pasien-pasien ini dengan ileus post operatif, menunjukkan penekanan yang salah dari obstruksi kolon distal. Jika diperkirakan adanya ileus adinamik, foto lateral kiri dari pelvis atau foto polos abdomen posisi prone akan membantu masuknya udara ke rektosigmoid, sering memungkinkan membedakan antara ileus adinamik dengan obstruksi mekanik sejati. Menggunakan asumsi ini bahwa rektosigmoid akan mengalami distensi dengan gas pada pasien ileus adinamik tetapi tidak terjadi pada pasien dengan obstruksi kolon distal. Walaupun demikian, rektosigmoid masih kolap pada 4 dari 6 pasien dengan foto lateral kiri dari pelvis (Gambar 2b). Hal ini mungkin merupakan hasil dari pembesaran uterus post partum yang menekan rektosigmoid dan mencegah udara masuk kedalamnya. Oleh karena itu, penting untuk mengenali adanya proyeksi tambahan untuk membantu masuknya gas ke rektosigmoid yang mungkin tidak selalu membantu membedakan ileus post operatif dan obstruksi kolon distal setelah seksio sesaria. Berdasarkan temuan kami, penulis percaya bahwa foto polos abdomen mempunyai keterbatasan nilai pada pasien dengan gejala obstruksi setelah menjalani seksio sesaria seperti kebanyakan kasus pasien yang ditemukan ileus post operatif yang bersifat sementara, menunjukkan pola udara usus. Gambaran radiologis ini terutama membantu untuk menentukan derajat dilatasi usus dan kemungkinan diperlukannya suatu dekompresi. Untuk alasan ini, foto polos abdomen berbaring mungkin cukup adekuat pada kebanyakan kasus, tanpa butuh proyeksi tambahan seperti tegak, dekubitus atau sinar vertikal. Walaupun jarang, namun demikian masih dibutuhkan foto polos tegak atau bahkan CT-Scan abdomen untuk investigasi lebih lanjut dari pasien dengan gejala klinis dari iskemia post operatif atau perforasi.

Gambar 1. Wanita 35 tahun dengan ileus post operasi mirip dengan obstruksi kolon distal, 3 hari sesudah seksio sesaria. (a) Pada foto polos abdomen supine terlihat gambaran dilatasi usus sampai dengan kolon desenden dengan rektosigmoid tak terisi udara. Terdapat juga peningkatan densitas jaringan lunak pada cavum pelvis menunjukkan pembesaran uterus post partum. (b) Pada foto polos abdomen sebelah kanan menunjukan air fluid level dalam colon yang dilatasi

Gambar 2. Wanita 31 th dengan ileus post operasi mirip dengan obstruksi colon distal pada foto polos abdomn dan pelvis proyeksi lateral kiri sinar vertikal, 2 hari setelah seksio sesaria.(a) Pada foto polos abdomen supine terlihat dilatasi usus halus dan kolon disertai rektosigmoid yang tidak terisi udar dan peningkatan densitas jaringan lunak pada pelvis. (b) pada proyeksi lateral kiri pelvis terlihat dilatasi kolon (panah) di abdomen bagian bawah dengan tidak terisinya gas dalam rektosigmoid, temuan ini menunjukkan obstruksi colon distal. Pembesaran pospartum diduga penekanan rektosigmoid,mencegah udara masuk ke dalamnya.

Gambar 3. Wanita 31 th dengan ileus post operasi, mirip dengan obstruksi usus halus 5 hari sesudah seksio sesaria. Pada foto polos abdomen supine terlihat dilatasi usus halus pada abdomen sebelah kiri dengan udara kolon sedikit. Juga terlihat peningkatan densitas jaringan lunak pada pelvis dan ujung pipadekompresi Miller-abboth ( panah) pada duodenum.

Pasien-pasien yang kemudian berkembang menjadi ileus adinamik setelah menjalani seksio sesaria, hampir semuanya diterapi secara konservatif, dengan mengurangi intake oral ke minimum, dekompresi nasogastrik dan penurunan penggunaan analgesik untuk kontrol nyeri. Kadang-kadang, pada pasien dengan ileus post operatif berat, didapatkan gambaran sekum yang mengalami dilatasi yang masif, peningkatan resiko perforasi sekum. Pada beberapa kasus, rektal tube, atau bahkan sekostomi mungkin dibutuhkan untuk dekompresi usus. Pada penelitian penulis, walaupun demikian ileus menghilang secara spontan pada semua kasus tanpa dibutuhkan pemeriksaan endoskopi atau dekompresi usus secara pembedahan. Kesimpulannya, ahli radiologi sebaiknya berhati-hati terhadap keterbatasan foto polos abdomen setelah menjalani seksio sesaria, maka ileus post operatif tidak disalah artikan dengan obstruksi kolon distal dan pengukuran secara konservatif dapat digunakan untuk dekompresi usus sampai ileus menghilang..