JURNAL

AKURASI FOTO POLOS ABDOMEN UNTUK MEMBEDAKAN SMALL BOWEL OBSTRUCTION DAN SMALL BOWEL ILEUS PADA KONDISI AKUT ABDOMEN DI UNIT GAWAT DARURAT

Oleh: Aissyiyah Nur A. Bias R. Surya Dianika Putri Rahmah Y. A. Ratih K. 0610710006 0610710020 0610710034 0610710106 0610710110 Rizka Oktavia A. Sia Elisabeth L. Stiven Eli Oscar Nova P. 0610710116 0610710121 0610710128 0610713057

Dessira Rizka T. A. 0610713016

Pembimbing: dr. Arif Iskandar, Sp. Rad (K) LABORATORIUM / SMF RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR MALANG

2012 AKURASI FOTO POLOS ABDOMEN UNTUK MEMBEDAKAN SMALL BOWEL OBSTRUCTION DAN SMALL BOWEL ILEUS PADA KONDISI AKUT ABDOMEN DI UNIT GAWAT DARURAT SH Kim, KN Park, SJ Kim, CK Eun, YM Park, MK Oh, KH Choi, HJ Kim, DW Kim, HJ Choo, JH Cho, JH Oh, HY Park Pendahuluan: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi apakah plain abdominal radiography (PAR) dapat membedakan antara small bowel

obstruction (SBO) dan small bowel ileus (SBI) secara akurat dalam keadaan gawat darurat. Penelitian ini juga mengevaluasi nilai dari tanda-tanda klasik yang telah diketahui pada plain abdominal radiography (PAR) untuk membedakan small bowel obstruction (SBO) dan small bowel ileus (SBI). Metode: Studi retrospektif ini melibatkan 216 pasien di unit gawat darurat yang mengalami distensi dari usus halus (diameter maksimal usus halus 2,5 cm) dengan PAR dan yang berhasil melakukan abdomen computed tomography. Seorang radiologis dan seorang dokter ahli emergensi secara retrospektif melihat PAR dalam konsensus, tanpa mengetahui data klinis pasien. Mereka membagi pasien-pasien tersebut ke dalam dua grup, yaitu grup SBO dan grup SBI, berdasarkan data temuan radiografi. Keberadaan dan nilai numerik dari 10 tanda-tanda radiografi juga terekam. Diagnosis akhir dari SBO dan SBI ditegakkan dengan kombinasi analisis dari rekam medis, rekam bedah, penemuan radiografik dalam abdominal computer tomography dan studi mengenai usus halus. Diagnosa banding yang didapatkan dari plain abdominal radiography dan diagnosa akhir yang telah ditegakkan kemudian dibandingkan, serta sensitivitas dan spesifisitas dari plain abdominal radiography dijumlahkan. Studi ini juga mengevaluasi perbedaan antara 10 tanda-tanda radiografi antara grup small bowel obstruction (SBO) dan small bowel ileus (SBI) akhir.
2

Hasil: Sensitivitas dan spesifisitas dari plain abdominal radiography masingmasing adalah 82,0% dan 92,4%. Antara 10 tanda-tanda radiografi, semua gejala tersebut kecuali diameter maksimal colon merupakan prediktor yang memiliki hasil signifikan pada diagnosa akhir. Kesimpulan: Plain abdominal radiography adalah imaging awal yang akurat dan efektif dalam membedakani antara small bowel obstruction (SBO) dan small bowel ileus (SBI) pada kondisi gawat darurat, dan sebagian besar dari tandatanda klasik radiografi memiliki nilai diagnostik.

Pendahuluan Distensi usus halus (diameter maksimal usus halus 2,5 cm) pada PAR mengindikasikan adanya kelainan usus halus dengan kegagalan transit dari isi usus. Kelainan ini secara umum dibagi menjadi small bowel obstruction (SBO) yang berasal dari obstruksi intralumen atau kompresi ekstralumen dan small bowel ileus (SBI) yang berasal dari disfungsi autonomic nervous system, yang mengakibatkan penundaan transit dari isi usus.1,8 Abdominal computed tomography lebih akurat dalam membedakan antara small bowel obstruction (SBO) dan small bowel ileus (SBI),8-10 tetapi PAR masih disarankan oleh beberapa penulis sebagai pilihan modalitas dini dalam membedakan kedua penyakit tersebut.4,6,11-13 Meskipun demikian, tidak

disarankan untuk mengaplikasikan hasil dari studi tersebut secara langsung pada kondisi gawat darurat, karena populasi dari studi tersebut terbatas pada pasienpasien yang secara klinis dicurigai mengalami SBO atau mereka yang sedang dalam periode post operasi.

Penelitian terbaru meningkatkan pertanyaan-pertanyaan yang terfokus pada efektivitas dari tanda-tanda klasik umum (seperti air-fluid level dan differential airfluid level) pada PAR untuk mendiferensiasi diagnosa antara SBO dan SBI.2,14-16 Dan untuk pengetahuan kita, gejala klinis antara SBO dan SBI tidak pernah diperiksa sebelumnya. Distensi usus halus pada PAR terkadang ditemukan pada pasien-pasien dengan keluhan nyeri abdomen yang datang di unit gawat darurat. Pada pasien-pasien ini, perbedaan antara SBO dan SBI penting untuk menentukan terapi.17,18 Walaupun tanda-tanda klasik dari nyeri abdomen secara radografi untuk membedakan antara SBO dan SBI sering digunakan oleh tenaga kesehatan, efektivitas dari tanda-tanda ini dalam membedakan diagnosa kedua penyakit tersebut masih belum dikaji.2,15,16,19 Kesadaran dari efektivitas yang nyata mampu memfasilitasi diagnosis yang tepat. Sebagai tambahan, kesadaran akan perbedaan klinis antara SBO dan SBI mungkin membantu tenaga kesehatan untuk menyeimbangkan diagnosa dan memprediksi prognosa pasien.17 Tujuan dari penelitian kami adalah untuk mengevaluasi keakuratan PAR dalam membedakan antara SBO dan SBI pada pasien di unit gawat darurat dengan keluhan nyeri abdomen. Kami merangkum tanda-tanda klasik menjadi bentuk yang ringkas yang mudah digunakan pada kondisi gawat darurat. Dan kami juga mengevaluasi keefektifannya. Selain itu kami juga mengevaluasi perbedaan klinis antara dua kelompok tersebut.

Metode Kami melakukan tinjauan retrospektif terhadap temuan radiologis dan grafik medis bagi pasien yang mengeluhkan nyeri abdomen dan distensi usus
4

kecil pada PAR. Penelitian ini dilakukan di ruang gawat darurat sebuah rumah sakit universitas rujukan tersier di Korea Selatan. Periode penelitian adalah dari Januari 2008 sampai Juni 2008. Penelitian ini disetujui oleh badan institusi kami, dan informed consent ditiadakan. Kami membatasi penelitian pada kelompok pasien yang telah menjalani PAR baik tegak dan terlentang, mempertimbangkan kemungkinan pengaruh posisi pada temuan radiografi. Kami lebih jauh membatasi kelompok studi untuk pasien yang telah menjalani abdominal computed tomography supaya dapat meningkatkan akurasi diagnosis akhir dan untuk memfasilitasi konfirmasi penyakit penyebab.5,6,8-13 ,20-22 Kami memilih 10 tanda-tanda radiografi yang dapat dengan mudah diterapkan dalam keadaan darurat diantara tanda-tanda klasik yang dikenal untuk membedakan antara SBO dan SBI.1-3,
7,15,16,19,23

Tanda-tanda ini termasuk

air fluid level , string-of-beads sign, stretch sign, penurunan gas usus, jumlah air fluid level, diameter maksimal usus kecil, dan diameter maksimal kolon (Tabel 1). Seorang radiologis dan seorang dokter emergensi dengan pengalaman 7 tahun, melihat foto radiografi bersama-sama tanpa mengetahui data klinis pasien; Mereka mengevaluasi keberadan dan nilai numerik dari 10 tanda radiografi pada konsensus. Air fluid level, string-of-beads sign, stretch sign, dan penurunan gas kolon yang didokumentasikan dengan ada atau tidak ada. Jumlah air fluid level, diameter maksimal usus kecil, dan diameter maksimal kolon didokumentasikan ke dalam nilai numerik. Hanya air fluid level yang diameternya terukur lebih dari 10 mm yang diklasifikasikan sebagai string-of-beads sign (Gambar 1 dan 2).

Beberapa ambiguitas standar tidak dapat dihindari karena tidak adanya nilai ambang diagnostik yang pasti.
Tabel 1. Definisi dari 10 tanda radiologis untuk membedakan small bowel obstruction dan small bowel ileus

Bi-catagoric sign

Tanda Radiologis Air fluid level

Garis

Definisi horisontal datar

yang

tajam

menggambarkan batas antara densitas Differential air fluid level String-of-beads sign Strech sign Turunnya gas colon Jumlah air fluid level Jumlah differential air fluid level Luas air fluid level maksimal Diameter usus halus maksimal Diameter colon maksimal udara di atas dan densitas di bawah 2 air fluid level berbeda pada segmen usus halus yang sama. Air fluid level yang ukurannya kurang dari 10 mm. Tersusun seperti string-of-beads Distensi abnormal dari terisinya cairan pada usus halus Penurunan atau hilangnya gas di kolon Jumlah air fluid level yang ukurannya di atas 10 mm Jumlah differential air fluid level Ukuran dari air fluid level paling besar Diameter usus halus maksimal yang terdistensi Diameter colon maksimal

Tanda numerik

Gambar 1. Foto abdomen AP dari seorang pria 55 tahun dengan obstruksi usus halus karena adhes post operasi. Ada lima air fluid level (panah pendek) dan dua differential air fluid level (panah panjang). Differential air fluid level digambarkan oleh dua air fluid level yang berbeda di segmen usus halus yang sama. Air fluid level maksimal berukuran 75 mm (garis A). Diameter usus halus maksimal berukuran 53 mm (garis B). Diameter colon maksimal berukuran 36 mm (garis C).

Gambar 2. Foto abdomen AP dan lateral seorang pria 58 tahun dengan obstruksi usus halus karena bezoar. String-of-beads (panah dalam foto AP) digambarkan oleh diameter air fluid level yang berukuran kurang dari 10 mm. Strech sign digambarkan oleh distensi abnormal dimana sebagain besar air fluid level pada lengkung usus halus di mana gas lumen memiliki tampilan bergaris berorientasi tegak lurus dengan sumbu panjang dari usus (panah dalam foto lateral).

Diagnosa akhir SBO dan SBI ditegakkan dengan analisa kombinasi grafik medis, catatan pembedahan, dan temuan radiografis pada abdominal computed tomography dan small bowel serial. Kami meletakkan catatan pembedahan dan temuan radiografis computed tomography abdomen pada tempat utama. Sebagai tambahan, kami mencatat riwayat apapun mengenai pembedahan abdomen sebelumnya, performa pembedahan abdomen darurat, kejadian kematian, dan penyakit penyebab yang tercatat dalam rekam medis.7,8,24-27 Diagnosa banding berdasarkan PAR dibandingkan dengan diagnosa akhir, kemudian sensitivitas dan spesifisitas PAR dihitung. Hubungan antara tanda radiografis dan diagnosa akhir dipelajari dengan analisis univarian dan analisis regresi logistik. Kurva Receiver Operating Characteristic (ROC) digambar untuk

menghitung nilai ambang tanda-tanda numerik yang menunjukkan hasil signifikan secara statistik. Akhirnya, analisis regresi logistik biner secara bertahap dilakukan untuk menegakkan prediktor signifikan bagi diagnosa. Untuk proses ini, tanda bentuk numerik dikonversi menjadi bentuk kategorik dengan menggunakan nilai ambang. Kami membandingkan ada atau tidaknya riwayat pembedahan abdomen sebelumnya, performa atau non performa pembedahan abdomen darurat, dan kematian atau kehidupan antara 2 kelompok dengan uji chi-square Pearson atau uji eksak Fisher. Perbedaan komposisional penyakit penyebab antara 2 kelompok ini dibandingkan secara sederhana. Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan SPSS 11.5 (SPSS inc, Chicago, Illinois, USA) dan SAS 9.1.3 (SAS Institute, Cary, NC, USA). Kami menetapkan tingkat signifikansi sebesar p<0,05.

Hasil Dari Januari 2008 hingga Juni 2008, 1355 pasien dewasa dengan nyeri abdomen mengunjungi unit gawat darurat rumah sakit. 741 pasien menjalani PAR (baik posisi tegak maupun supinasi) dan abdominal computed tomography dalam 48 jam. Dari 741 pasien, 216 pasien yang mengalami distensi usus halus pada PAR dimasukkan dalam populasi penelitian akhir. Dari 216 pasien yang dilibatkan dalam penelitian ini, 127 pasien adalah laki-laki, dan 89 sisanya adalah wanita. Usia rata-rata pasien adalah 58 tahun (rentang usia 16-88 tahun, deviasi standar = 16,4 tahun). Pada PAR, 47 pasien didiagnosa SBO dan 169 pasien didiagnosa SBI. Diagnosa akhir ditegakkan dengan menganalisa gambaran klinis dan temuan abdominal computed
9

tomography pada 142 pasien; gambaran klinis, temuan abdominal computed tomography, dan temuan pembedahan pada 73 pasien; gambaran klinis, temuan abdominal computed tomography, dan temuan penelitian usus halus pada 1 pasien. 50 pasien akhirnya didiagnosa SBO dan 166 pasien didiagnosa sebagai SBI (Gambar 3). Di antara 50 pasien yang akhirnya didiagnosa sebagai SBO, 41 pasien terdiagnosa sebagai SBO pada PAR. Di antara 166 pasien yang akhirnya terdiagnosa sebagai SBI, 160 pasien terdiagnosa SBI pada PAR. Berdasarkan hal tersebut, maka sensitivitas dan spesifisitas PAR masing-masing sebesar 82% dan 96,4%. Semua tanda, kecuali diameter colon maksimal, menunjukkan hubungan statistik yang signifikan dengan diagnosa akhir (p<0,001) (tabel 2). AUC kurva ROC 0,884 untuk angka air fluid level, 0,805 untuk angka differential air fluid level, 0,881 untuk lebar maksimal air fluid level, dan 0,871 untuk diameter maksimal usus halus (Gambar 4). Sebagaimana ditentukan oleh analisa kurva ROC terhadap tanda bentuk numerik yang signifikan secara statistik, nilai ambang untuk memisahkan SBO adalah sebagai berikut: lebih dari 2 tingkat pada jumlah air fluid level, lebih dari 1 tingkat pada jumlah differential air fluid level, lebih dari 31,5 mm pada lebar maksimal air fluid level, dan lebih dari 37,5 mm pada diameter maksimal usus halus (Tabel 3). Pada analisis regresi logistik biner yang bertahap, adanya differential air fluid level dan adanya stretch sign, lebar maksimal air fluid level lebih dari 31,5 mm, diameter maksimal usus halus lebih dari 37,5 mm merupakan faktor prediksi independen yang signifikan untuk diagnosa akhir (Tabel 4).

10

Gambar 3. Flow-chart yang Menunjukkan Ringkasan Hasil Penelitian

Gambar 4. Kurva Receiver Operation Characteristic (ROC) Tanda-Tanda Numerik dengan Perbedaan Statistik antara Small Bowel Obstruction (SBO) dan Small Bowel Ileus (SBI)

11

Tabel 2. Hasil dari analisa tanda radiografi untuk membedakan small bowel obstruction menggunakan metode tes regresi logistik

Tabel 3. Nilai Cut-off tanda-tanda numerik terbaik pada foto polos abdomen untuk membedakan small bowel obstruction

Tabel 4. Hasil seleksi bertahap dari uji regresi logistik untuk memilih tanda-tanda radiografi yang lebih efektif untuk membedakan small bowel obstruction

Tabel 5. Perbandingan faktor klinis antara small bowel obstruction dan small bowel ileus

Ada tidaknya riwayat operasi abdomen dan dilakukan atau tidak dilakukannya operasi bedah abdomen saat kegawatan menunjukkan perbedaan statistik yang

12

signifikan (p=0.001, 0.002).

Sebagai perbandingan, hidup atau mati tidak

menunjukkan perbedaan yang signifikan secara statistik (p=0.624) (Tabel 5). Kasus post operasi ileus adesiva merupakan penyebab utama dari penyakit SBO (56%), sedangkan hernia inguinalis, henia umbilikalis, intususepsi, dan inflammatory bowel disesase, tumor, abses, dan adanya benda asing yang menyebabkan obstruksi mekanik pada rongga usus merupakan penyebab yang lebih jarang. Penyebab penyakit SBI terdistribusi rata meskipun penyakit yang mengenai sistem hepato bilier, apendisitis, gastroenteritis sedikit lebih lebih sering daripada yang lain (Tabel 6).

Pembahasan Definisi dan klasifikasi dari penyakit usus halus dengan gangguan transit pada intestinal selama ini masih membingungkan. Beberapa klinisi menyebut ileus hanya pada kerusakan fungsional dan beberapa menyebut sebagai kerusakan struktural dan fungsional.1,2,8,28,29 SBO, obstruksi mekanis, ileus mekanis, dan ileus obstruktif telah digunakan sebagai definisi dari kerusakan usus halus dengan gangguan transit isi intestinal yang disebabkan obstruksi luminal interinsik atau kompresi eksterinsik. Sedangkan SBI, non ileus obstruktif,

adynamic ileus, ileus paraltik, dan ileus post operasi digunakan sebagai istilah untuk mendefinisikan kerusakan usus halus dengan gangguan transit isi intentinal akibat kerusakan fungsional.1,2,7,8,28,29 Beberapa penulis membagi SBI menjadi ileus spastik, ileus hipotonis, dan ileus paralitik berdasarkan mekanisme keabnormalan motilitas. Beberapa penulis tidak menggunakan konsep SBI maupun SBO, tetapi menggunakan klasifikasi gradual dari bentukan gas usus halus yang normal, bentukan gas usus halus yang abnormal tapi tidak spesifik,

13

bentukan gas dengan kemungkinan small bowel obstruction, bentukan gas yang pasti small bowel obstruction.7,30,31 Walaupun terdapat beberapa kontroverasi terhadap definisi seperti yang disebutkan diatas tetapi klasifikasi SBI dan SBO nampak rasional. Hal ini disebabkan ada tidaknya obstruksi struktural merupakan pertimbangan utama dalam penentuan tindakan medis, dan penggunaan klasifikasi ini banyak digunakan di lapangan dan dapat menghindari kebingungan yang sering terjadi dalam penggunaan istilah ileus di kalangan para dokter. Dari penelitian yang kami lakukan di unit gawat darurat, pasien dengan nyeri abdomen dan distensi dari usus halus yang dilakukan PAR, sensitivitas dan spesifitas dari PAR untuk kejadian SBO sebesar 82,02% dan 96,4%. Hasil ini jauh lebih baik dibandingkan hasil penelitian serupa pada pasien dengan gejala klinis curiga SBO (sensitivitas 63-77%, spesifitas 50-78%).4,9,12 Terlebih lagi hasil ini mendekati sensitivitas dan spesifisitas abdominal computed tomography dari beberapa penelitian yang dilaporkan.4,9,12,32 Berdasarkan hasil ini, PAR sebaiknya digunakan sebagai alat diagnosis awal pada keadaan emergensi dalam membedakan kelainan usus halus dengan gangguan transit dari isi intestinal. PAR sendiri lebih baik dalam mengeksklusi SBO (mendiagnosa SBI) daripada mendiagnosa SBO karena tingginya angka spesifitas dibandingkan angka sensitivitasnya.

14

tanda yang spesifik.2 Beberapa waktu yang lalu Lappas et al2 serta Thompson et al16 mengevaluasi keefektifan berbagai tanda klasik pada PAR melalui pembagian dan konversi numeric dari tanda-tanda tersebut. Subjek penelitian ini terbatas pada pasien dengan kecurigaan mengalami SBO saja, berbeda dengan penelitian kami yang menyertakan semua pasien unit gawat darurat dengan distensi usus halus dengan PAR dan yeri abdomen. Penelitian yang dilakukan Lappas et al2 juga berbeda dengan penelitian kami karena mereka membagi kelainan usus halus menjadi High Grade SBO , Low Grade SBO dan SBI. Pada penelitian ini, sebagian besar tanda klasik pada foto polos cenderung lebih banyak pada grup SBO dibandingkan grup SBI. Perbedaan ini lebih nampak pada penelitian kami dibandingkan hasil penelitian lainnya.2,15,16 Dalam penelitian kami, hanya diameter colon maksimal di antara kedua kelompok tidak memiliki perbedaan yang bermakna (p = 0,2516); hasil ini bertentangan dengan penelitian Thompson et al16 di mana pelebaran colon yang bermakna lebih sering ditemukan pada SBI dibandingkan dengan SBO. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menentukan efektivitas dari penggunaan gambaran colon yang kolaps sebagai faktor diagnostik untuk SBO.
Tabel 6. Perbandingan Penyakit Penyebab Small Bowel Obstruction dan Small Bowel Ileus

Small Bowel Obstruction Penyakit Penyebab Persentase Pasien (%)

Small Bowel Ileus Penyakit Penyebab Persentase Pasien (%)

15

1. Perlekatan Post Operasi 28 (56%) 2. Hernia Inguinalis 3 (6%) 3. Hernia Umbilikus 2 (4%) Intersusepsi 2 (4%) Inflammatory Bowel Disease 2 (4%) Karsinoma Peritoneal 2 (4%) Karsinoma Colon 2 (4%) 4. Apendisitis 1 (2%) Bezoar 1 (2%) Enterokolitis 1 (2%) Benda Asing 1 (2%) Perlekatan pada Intestinal 1 (2%) Abses Intraperitoneal 1 (2%) Peritonitis Post Operasi 1 (2%) Enteritis akibat Radiasi 1 (2%) Kanker Usus Halus 1 (2%)

1. Batu Kandung Kemih 22 (13.3%) 2. Apendisitis 13 (7.9%) Batu Empedu 13 (7.9%) 3. Enterokolitis 11 (5.7%) 4. Karsinoma Hepatoseluler 10 (5.1%) 5. Cholangiocarcinoma 9 (5.5%) Sirosis Hepatikum 9 (5.5%) 6. Ulkus Peptikum 7 (4.3%) Abses Hepar - 7 (4.3%) 7. Nyeri Abdomen Non Spesifik 6 (3.7%) 8. Pielonefritis Akut 5 (3.1%) Pankreatitis 5 (3.1%) 9. Batu Intrahepatik 4 (2.5%) Perforasi Ulkus Peptikum 4 (2.5%) 10. Kanker Ampulla Vaterini

3 (1.8%) Kanker Pankreas 3 (1.8%) Pelvic Inflammatory disease 3 (1.8%) 11. (1.2%) Kanker kolon - 2 (1.2%)
16

Peritonitis Bilier - 2

Lappas et al2 melaporkan bahwa insiden string-of-beads sign tidak berbeda secara signifikan antara high-grade SBO dibandingkan low-grade SBO dan lowgrade SBI (39% dan 23%, masing-masing; p = 0,15). Thompson et al16 juga melaporkan bahwa insiden string-of-beads sign hanya sebesar 10% pada SBO dan 1,7% pada SBI meskipun terdapat perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok (p <0,001). Bertentangan dengan hasil tersebut, dalam penelitian kami, perbedaan dalam insiden string-of-beads sign cukup signifikan dan menonjol (26% pada kelompok SBO akhir, dan 1,2% pada kelompok SBI akhir; p<0,001). Harlow et al15 melaporkan bahwa perbedaan dari frekuensi terjadinya air-fluid level sebesar 52% pada kelompok SBO dan 29% pada kelompok SBI. Dalam penelitian kami, perbedaan dari frekuensi terjadinya air-fluid level lebih jelas ditunjukkan antara kedua kelompok (64% untuk SBO dan 4,2% untuk SBI, p <0,001). Angka spesifisitas dari masing-masing tanda numerik melebihi angka sensitivitas pada nilai cut-off point pada kurva ROC. Hal ini menunjukkan bahwa tanda-tanda numerik lebih efektif digunakan sebagai kriteria eksklusi daripada kriteria inklusi SBO. Kesimpulan ini konsisten dengan spesifisitas secara keseluruhan yang berjumlah lebih besar dari sensitivitas dalam membaca PAR di dalam penelitian kami. Insiden riwayat operasi abdomen sebelumnya dan riwayat dilakukannya operasi abdomen darurat secara signifikan lebih sering pada kelompok SBO daripada di kelompok SBI. Hal ini tampaknya menunjukkkan fakta bahwa sejumlah besar pasien dari kelompok SBO akhir mengalami adhesionolysis karena perlekatan post operasi. Insiden kematian tidak berbeda secara bermakna antara kedua
17

kelompok, yang mungkin menyiratkan adanya hubungan langsung antara kondisi umum pasien dan ada tidaknya obstruksi usus. Miller et al33 melaporkan penyakit penyebab tersering dari SBO, yaitu: perlekatan post operasi, Inflammatory Bowel Dissease, dan tumor ganas. Laws dan Aldrete et al34 melaporkan frekuensi tersering berupa perlekatan post operasi, tumor ganas, dan hernia. Dalam penelitian kami, perlekatan post operasi adalah penyakit penyebab paling umum dari SBO, walaupun frekuensinya (56%) lebih rendah daripada frekuensi yang ditemukan dalam penelitian sebelumnya (74% dan 69%). Penelitian kami menemukan tumor ganas dan hernia merupakan penyakit penyebab berikutnya yang paling sering terjadi (masing-masing 10%). Frekuensi Inflammatory Bowel Disease relatif rendah dibandingkan dengan hasil studi sebelumnya. Ini mungkin disebabkan oleh perbedaan ras dalam distribusi penyakit ini antara pasien Oriental dan Barat. SBI disebabkan oleh disfungsi sistem saraf otonom usus karena peradangan pada peritoneum, asites, nyeri, ketidakstabilan hemodinamik, efek samping obat, ketidakseimbangan elektrolit, trauma, atau penyebab lain.1,2,35 Frekuensi terjadinya SBI pada pasien dengan nyeri perut, usus buntu, dan kolesistitis telah disebutkan dalam studi sebelumnya,18,36,37 tapi kami meyakini bahwa penelitian kami adalah penelitian pertama yang dilakukan untuk menyelidiki jenis dan frekuensi penyakit penyebab SBI. Dalam penelitian kami, terdapat distribusi penyakit abdomen yang ditemukan sebagai penyebab SBI. Hal ini dapat dijelaskan oleh fakta bahwa sebagian besar penyakit abdomen disertai dengan satu atau lebih faktor-faktor yang dapat menyebabkan disfungsi dari sistem saraf otonom usus, termasuk peradangan peritoneum, asites, nyeri, ketidakstabilan hemodinamik, dan ketidakseimbangan elektrolit. Insiden penyakit empedu dan tumor dalam

18

penelitian kami relatif tinggi, sedangkan insiden nyeri perut non-spesifik relatif rendah. Hal ini mungkin disebabkan dari tingkat keparahan penyakit yang umumnya tinggi dari kelompok penelitian yang berasal dari ruang gawat darurat sebuah rumah sakit rujukan tersier. Meskipun penelitian mengenai usus kecil seperti enteroclysis telah dianggap sebagai salah satu pemeriksaan radiografik yang paling akurat untuk mendiagnosis SBO, enteroclysis tidak cocok untuk digunakan dalam pelayanan gawat darurat karena memakan waktu.7,24-27 Dengan meluasnya penggunaan multi-detector computed tomography, sensitivitas computed tomography dalam diagnosis SBO telah dilaporkan sebesar hampir 100% .6,38 Mengingat bahwa computed tomography juga dapat mengidentifikasi penyebab dari SBO, maka computed tomography dianggap sebagai pemeriksaan radiografi akhir yang paling tepat digunakan dalam pelayanan gawat darurat.5,7-10,12,13,20-22,39,40 Diantara kasus non bedah pada penelitian kami, computed tomography digunakan sebagai standar aktual untuk diagnosis akhir, dengan pengecualian dari satu pasien yang menjalani studi usus halus. Meskipun PAR merupakan pemeriksaan radiografi yang paling cepat dan paling nyaman dalam evaluasi awal pada nyeri abdomen, namun banyak sekali kontroversi mengenai efektivitas alat tersebut. Beberapa pengarang menyarankan computed tomography sebagai pemeriksaan radiografi awal yang lebih efektif dibandingkan PAR pada pasien dengan nyeri abdomen.
18,40-42

Meskipun demikian, pemeriksaan computed tomography rutin

pada semua pasien dengan nyeri abdomen sangat sulit untuk dilaksanakan, hal ini dikarenakan keterbatasan praktikal seperti penundaan proses terapi, peningkatan paparan radiasi, dan peningkatan biaya medis. Penggunaan PAR untuk memeriksa komponen yang paling bagus dalam mendeteksi atau

19

membedakan hal-hal tertentu efektif dalam mengurangi permintaan Abdominal CT. Terdapat beberapa kekurangan dalam penelitian kami. Pertama, karena desain retrospektif, bias seleksi tidak dapat dihindari. Lebih jauh, bias seleksi dapat timbul dari kriteria inklusi kesuksesan abdominal CT, yang mungkin terlihat pada studi polpulasi kami yang menunjukkan peningkatan derajat keparahan penyakit. Kedua, hanya ahli radiologi yang dapat berpartisipasi sebagai peninjau. Walaupun demikian, menambahkan pengalaman klinis dari dokter emergensi dalam interpretasi mungkin mengarahkan pada hasil yang lebih relevan bagi tujuan tujuan pada penelitian ini daripada penilaian oleh banyak ahli radiologi, mengingat penelitian kami ditargetkan untuk seting ruangan emergensi. Ketiga, tidak ada penilaian derajat dari obstruksi usus. Dari sudut pandang penanganan emergensi, skrining akurat pada pasien dengan SBO dan rujukan cepat kepada ahli bedah lebih penting daripada pemilahan antara SBO derajat tinggi dan SBO parsial. Kesimpulannya, PAR adalah pemeriksaan radiografi awal yang berguna dalam membedakan SBO dari SBI, dan keakuratan diagnosis PAR mendekati computed tomography. Sebagian besar tanda radiografi klasik (kecuali penurunan diameter kolon) berguna dalam membedakan antara SBO dan SBI diantara pasien yang menderita dilatasi usus halus yang tampak pada X-ray. Referensi 1. Messmer JM. Gas and soft tissue abnormalities. In: Gore RM, Levine MS, eds. Textbook of gastrointestinal radiology. 3rd ed. Philadelphia: Saunders; 2008: 208-5.

20

2. Lappas JC, Reyes BL, Maglinte DD. Abdominal radiography findings in smallbowel obstruction: relevance to triage for additional diagnostic imaging. AJR Am J Roentgenol 2001;176(1):167-74. 3. Maglinte DD, Reyes BL, Harmon BH, Kelvin FM, Turner WW, Hage JE, et al. Reliability and role of plain film radiography and CT in the diagnosis of small-bowel obstruction. AJR Am J Roentgenol 1996;167(6): 1451-5. 4. Gazelle GS, Goldberg MA, Wittenberg J, Halpern EF, Pinkney L, Mueller PR. Efficacy of CT in distinguishing small-bowel obstruction from other causes of smallbowel dilatation. AJR Am J Roentgenol 1994;162(1): 43-7. 5. Frager D, Medwid SW, Baer JW, Mollinelli B, Friedman M. CT of small-bowel obstruction: value in establishing the diagnosis and determining the degree and cause. AJR Am J Roentgenol 1994;162:37-41. 6. Maglinte DD, Heitkamp DE, Howard TJ, Kelvin FM, Lappas JC. Current concepts in imaging of small bowel obstruction. Radiol Clin North Am 2003;41(2):263-83, vi. 7. Frager DH, Baer JW, Rothpearl A, Bossart PA.Distinction between postoperative ileus and mechanical small-bowel obstruction: value of CT compared with clinical and other radiographic findings. AJR Am J Roentgenol 1995;164(4):891-4. 8. Batke M, Cappell MS. Adynamic ileus and acute colonic pseudo-obstruction. Med Clin North Am 2008;92(3): 649-70, ix. 9. Suri S, Gupta S, Sudhakar PJ, Venkataramu NK, Sood B, Wig JD. Comparative evaluation of plain films, ultrasound and CT in the diagnosis of intestinal obstruction. Acta Radiol 1999;40(4):422-8.

21

10. Torreggiani WC, Harris AC, Lyburn ID, al-Nakshabandi NA, Zwirewich CV, Brenner C, et al. Computed tomography of acute small bowel obstruction: pictorial essay. Can Assoc Radiol J 2003; 54(2):93-9. 11. Maglinte DD, Balthazar EJ, Kelvin FM, Megibow AJ. The role of radiology in the diagnosis of small-bowel obstruction. AJR Am J Roentgenol 1997;168(5):1171-80. 12. Miyazaki O. Efficacy of abdominal plain film and CT in bowel obstruction. Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi 1995;55(4):233-9. 13. Taourel PG, Fabre JM, Pradel JA, Seneterre EJ, Megibow AJ, Bruel JM. Value of CT in the diagnosis and management of patients with suspected acute smallbowel obstruction. AJR Am J Roentgenol 1995;165(5): 1187-92. 14. Frimann-Dahl J. Roentgen findings in intestinal knots. Acta Radiol 1942;23:22-33. 15. Harlow CL, Stears RL, Zeligman BE, Archer PG. Diagnosis of bowel obstruction on plain abdominal radiographs: significance of air-fluid levels at different heights in the same loop of bowel. AJR Am J Roentgenol 1993;161(2):291-5. 16. Thompson WM, Kilani RK, Smith BB, Thomas J, Jaffe TA, Delong DM, et al. Accuracy of abdominal radiography in acute small-bowel obstruction: does reviewer experience matter? AJR Am J Roentgenol 2007; 188(3):W233-8. 17. Vicario SJ, Price TG. Intestinal obstruction. In: Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, eds. Emergency medicine: a comprehensive study guide. 6th ed. New York: McGraw-Hill 2004:523-6.

22

18. Eisenberg RL, Heineken P, Hedgcock MW, Federle M, Goldberg HI. Evaluation of plain abdominal radiographs in the diagnosis of abdominal pain. Ann Surg 1983;197(4):464-9. 19. Thompson WM. Gasless abdomen in the adult: what does it mean? AJR Am J Roentgenol 2008;191(4):1093-9. 20. Fukuya T, Hawes DR, Lu CC, Chang PJ, Barloon TJ. CT diagnosis of smallbowel obstruction: efficacy in 60 patients. AJR Am J Roentgenol 1992;158(4):765-9. 21. Ha HK, Park CH, Kim SK, Chun CS, Kim IC, Lee HK, et al. CT analysis of intestinal obstruction due to adhesions: early detection of strangulation. J Comput Assist Tomogr 1993;17(3):386-9. 22. Obuz F, Terzi C, Sokmen S, Yilmaz E, Yildiz D, Fuzun M. The efficacy of helical CT in the diagnosis of small bowel obstruction. Eur J Radiol 2003;48(3):299-304. 23. Rubesin SE, Gore RM. Small bowel obstruction. In: Gore RM, Levine MS, eds. Textbook of gastrointestinal radiology. 3rd ed. Philadelphia: Saunders; 2008:871-99. 24. Maglinte DD, Herlinger H, Nolan DJ. Radiologic features of closed loop obstruction: analysis of 25 confirmed cases. Radiology 1991;179(2):383-7. 25. Maglinte DD, Kelvin FM, OConnor K, Lappas JC, Chernish SM. Current status of small bowel radiography. Abdom Imaging 1996;21(3):247-57. 26. Maglinte DD, Lappas JC, Kelvin FM, Rex D, Chernish SM. Small bowel radiography: how, when, and why? Radiology 1987;163(2):297-305. 27. Shrake PD, Rex DK, Lappas JC, Maglinte DD. Radiographic evaluation of suspected small bowel obstruction. Am J Gastroenterol 1991;86(2):175-8.

23

28. Galanis I, Dragoumis D, Tsolakis M, Zarampoukas K, Zarampoukas T, Atmatzidis K. Obstructive ileus due to a giant fibroepithelial polyp of the anus. World J Gastroenterol 2009;15(29):3687-90. 29. Papavramidis TS, Potsi S, Paramythiotis D, Michalopoulos A, Papadopoulos VN, Douros V, et al. Gallstone obstructive ileus 3 years postcholecystectomy to a patient with an old ileoileal anastomosis. J Korean Med Sci 2009;24(6):1216-9. 30. Grassi R, Di Mizio R, Pinto A, Romano L, Rotondo A. Serial plain abdominal film findings in the assessment of acute abdomen: spastic ileus, hypotonic ileus, mechanical ileus and paralytic ileus. Radiol Med 2004; 108(1-2):5670. 31. Patel NH, Lauber PR. The meaning of a nonspecific abdominal gas pattern. Acad Radiol 1995;2(8):667-9. 32. Maglinte DD, Gage SN, Harmon BH, Kelvin FM, Hage JP, Chua GT, et al. Obstruction of the small intestine: accuracy and role of CT in diagnosis. Radiology 1993;188(1):61-4. 33. Miller G, Boman J, Shrier I, Gordon PH. Etiology of small bowel obstruction. Am J Surg 2000;180(1):33-6. 34. Laws HL, Aldrete JS. Small-bowel obstruction: a review of 465 cases. South Med J 1976;69(6):733-4. 35. Delgado-Aros S, Camilleri M. Pseudo-obstruction in the critically ill. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2003; 17(3):427-44. 36. Olutola PS. Plain film radiographic diagnosis of acute appendicitis: an evaluation of the signs. Can Assoc Radiol J 1988;39(4):254-6.

24

37. Rothrock SG, Gorrhuis H, Howard RM. Efficacy of plain abdominal radiography in patients with biliary tract disease. J Emerg Med 1990;8(3):271-5. 38. Yaghmai V, Nikolaidis P, Hammond NA, Petrovic B, Gore RM, Miller FH. Multidetector-row computed tomography diagnosis of small bowel

obstruction: can coronal reformations replace axial images? Emerg Radiol 2006;13(2):69-72. 39. Balthazar EJ, Birnbaum BA, Megibow AJ, Gordon RB, Whelan CA, Hulnick DH. Closed-loop and strangulating intestinal obstruction: CT signs. Radiology 1992;185(3):769-75. 40. Mindelzun RE, Jeffrey RB. Unenhanced helical CT for evaluating acute abdominal pain: a little more cost, a lot more information. Radiology 1997;205(1):43-5. 41. Baker SR. Unenhanced helical CT versus plain abdominal radiography: a dissenting opinion. Radiology 1997;205(1):45-7. 42. MacKersie AB, Lane MJ, Gerhardt RT, Claypool HA, Keenan S, Katz DS, et al. Nontraumatic acute abdominal pain: unenhanced helical CT compared with three-view acute abdominal series. Radiology 2005;237 (1):114-22.

25