Hemorrhagic Postpartum

Penyebab Kematian Ibu di Dunia

Problem Referral
procedure

manajemen APN

HPP
diagnosis Complication

faktor resiko
/ unmeet
needs
 Referral Procedure
• Bidan/ Dokter,
B

• Alat (partus set, Doppler, spuit, tensimeter, oksigen)

A

• Kendaraan (ideal digunakan ambulans yang terstandar, kelemahan : kendaraan ambulans yang ada
K masih dilengkapi dengan peralatan yang minimalis kadang hanya berupa bed saja),

• Surat (kelengkap anasuransi/ BPJS),

S

• Obat (obat2 emergency : SM, oksitosin, misoprostol, metergin, adrenalin),

O

• Keluarga (pastikan mengajak keluarga yang memiliki kewenangan, seperti suami lebih dipilih untuk
K ikut di bnding ibu pasien),

• Uang (jika tidak ada pada saat itu pastikan keluarga yang lain untuk tetap menyediakan sejumlah
U uang untuk keperluan di Rumahsakit yang tidak tercover oleh asuransi),

• Darah (minimal membawa keluarga dengan golongan darah yang sama, karena semua persalinan
Da dapat berakhir dengan perdarahan)
 3 Terlambat, 4 Terlalu
3 Terlambat :
 Terlambat
mengenali tanda
kegawatan dalam
kehamilan
 Terlambat
melakukan
rujukan
 Terlambat
mendapatkan
pertolongan di
fasilitas kesehatan

4 terlalu :
 Terlalu muda
 Terlalu tua
 Terlalu banyak
 Terlalu sering
Teddeus Maine, terdapat determinan sosial yang
mempengaruhi keterlambatan rujukan
 Diagnosis HPP
 Kehilangan drh pasca persalinan
 > 500 ml stlh lahirnya plasenta pada persalinan
pervaginam, dan
 > 1000 ml pada persalinan perabdominam
 Yang berpotensi mempengaruhi hemodinamik ibu

HPP Early • HPP < 24 jam paskapersalinan

(primer)
HPP Late • HPP yang terjadi > 24 jam
(sekunder) paskapersalinan
 Faktor Resiko
Antepartum Intrapartum Postpartum
• Riwayat HAP • Persalinan operatif – s.c • Laserasi atau episiotomi
sebelumnya atau atau pervaginam • retensi
plasenta manual dengan alat plasenta/plasenta
• Solusio plasenta, • Persalinan lama abnormal
terutama jika tidak • Persalinan cepat • Ruptura uteri
terdeteksi • induksi atau augmentasi • Inversi uteri
• Kematian fetus • Korioamnionitis • Koagulopati yang
intrauterine didapat (mis. DIC)
• Distosia bahu
• plasenta previa
• Versi podalik internal
• Hipertensi dalam dan ekstraksi bayi
kehamilan dengan kembar yang kedua
proteinuria
• Koagulopati yang
• Regangan berlebihan didapat (mis. HELLP,
pada uterus (mis. DIC)
gemelli, polihidramnion)
• Kelainan perdarahan
sebelum kehamilan
(mis. ITP)
 Penyebab HPP
4T

Tonus • atoni uterI (70%)

Tissue • sisa jaringan/bekuan darah

Trauma • laserasi, ruptur, inversi

Thrombin • koagulopati
 Pencegahan
 Waspada
 Manajemen aktif kala tiga
 Oxytocin profilaksis
 10 U I.m atau 5 U-iv. bolus
 20 U/L NaCl drip tetesan cepat
 Penjepitan dan Pemotongan tali pusat dini
 Penegangan tali pusat terkendali dengan
penekanan suprapubik arah berlawanan
 Penatalaksanaan Umum
 Kenali dan Diagnosis segera
 Tatalaksana umum - ABC ’s
 Minta PERTOLONGAN! Panggil bantuan tim
 Ajak Bicara dan observasi pasien
 Oksigen
 Jalur IV besar (No 16 gauge)
 Kristaloid- jumlah banyak!
 Hitung Darah lengkap (DPL)
 Golongan darah dan Cross-matched
 Infus dilanjutkan, jika perlu dilakukan pemasangan double IV line. Resusitasi dilakukan
sesui perkiraan blood loss (EBL : estimated blood loss) dengan menggunakan cairan
kristaloid
 Masase uterus
 Kosongkan kandung kemih, pasang kateter jika perlu
 Uterotonika :
 Oksitosin injeksi 5 IU IV bolus, 20 IU in NS iv tetes cepat, 10 IU intramyometrial
transabdominal
 Metergin injeksi : 0.25 mg IM or 0.125 mg IV, Dosis maksimum 1.25 mg (hati-hati
hipertensi)
 Misoprostol per-rektal 400 – 800 mcg (hati-hati asma)
 ATONIA UTERI
 Lakukan pemijatan uterus.
 Pastikan plasenta lahir lengkap
 Berikan 20-40 unitoksitosin dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9%/Ringer Laktat
dengan kecepatan 60 tetes/menit dan 10 unitIM. Lanjutkan infus oksitosin 20
unitdalam 1000 ml larutan NaCl 0,9%/Ringer Laktat dengan kecepatan 40
tetes/menit hingga perdarahan berhenti (Jangan berikan lebih dari 3 liter
larutan intravena yang mengandung oksitosin)
 Bila tidak tersedia oksitosin atau bila perdarahan tidak berhenti, berikan
ergometrin 0,2 mg IM atau IV (lambat), dapat diikuti pemberian 0,2 mg IM
setelah 15 menit, dan pemberian 0,2 mg IM/IV (lambat) setiap 4 jam bila
diperlukan. JANGAN BERIKAN LEBIH DARI 5 DOSIS (1 mg) Jangan berikan
ergometrin kepada ibu dengan hipertensi berat/ tidak terkontrol, penderita sakit jantung
dan penyakit pembuluh darah tepi. Jangan berikan lebih dari 3 liter larutan intravena
yang mengandung oksitosin.
 Lakukan pasang kondom kateter atau kompresi bimanual internal selama 5
menit untuk Siapkan tindakan operatif atau rujuk ke fasilitas yang lebih
memadai sebagai antisipasi bila perdarahan tidak berhenti
 Kompresi Bimanual Interna
 Tangan 1 diperut ibu,
membuat uterus antefleksi
 Tangan yang lain dijalan lahir
dengan posisi menggenggam
 Uterus dijepit diantara 2
tangan
 Evaluasi :
 Perdarahan (-)  pertahankan
s/d kontraksi utrus (+)
 Perdarahan (+)  tindakan
lanjutan
 Kompresi Bimanual Eksterna

 Cengkeram rahim dengan kedua

tangan dari dinding abdomen
 Sukar bila perut tebal / kaku /
tidak kooperatif
 Evaluasi :
 Perdarahan (-)  pertahankan
s/d kontraksi uterus (+)
 Perdarahan (+)  tindakan
lanjutan
Kompresi aorta abdominalis

 Tangan 1 meraba Arteri Femoralis

 Pertahankan perabaan
 Tangan yang lain dalam posisi menggenggam
 Menekan aorta Abdominalis setinggi umbilikus
 Evaluasi :
 Perdarahan (-)  pertahankan s/d kontraksi uterus (+)
 Perdarahan (+)  tindakanlanjutan
Kondom kateter
 Mudah
 Murah
 Sesuai bentuk uterus
 Drainage (?)
 Efektivitas baik
 Pelepasan tidak sakit
 Risiko perdarahan <
 Dapat diisi : 250-500cc
 Keberhasilan : 23/23 kasus (Sayeba,2003), 12/13 kasus
(Sulistyono,2005)
Alat :
- Kondom
- Spekulum Sim
- Kateter
- Ovum Tang
- Benang pengikat
- Korentang
- Kassa Gulung
- Set Infus
- Cairan antiseptik
- Cairan PZ

1. Kateter dimasukkan kondom, diikat

2. Bagian ujung kateter didalam kondom
3. Pasang cairan PZ dengan set infus
4. Posisi litotomi
5. Kosongkan kandung seni
6. Kondom + kateter dimasukkan
cavum uteri
7. Pangkal kateter
disambungkan infus set
8. Pegang portio Cx anterior dg
Ovum tang
9. Masukkan kateter + kondom
10. Isi dengan cairan PZ sampai
kondom tampak sedikit
menggelembung di Portio
11. Stop pengisian PZ
12. Pasang tampon di vagina
13. Lepas kateter dari set infus
14. Tekuk dan ikat kateter
 ATONIA UTERI
 Di rumah sakit
rujukan, lakukan
tindakan operatif bila
kontraksi uterus tidak
membaik, dimulai
dari yang konservatif.
 Pilihan-pilihan
tindakan operatif :
 prosedur jahitan B-
lynch
 embolisasi arteri
uterina
 ligasi arteri uterina dan
arteri ovarika
 histerektomi subtotal
 TISSUE
Retensio Plasenta

• Berikan 20-40 unitoksitosin dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9%/Ringer Laktat dengan
kecepatan 60 tetes/menitdan 10 UNIT IM. Lanjutkan infus oksitosin 20 UNIT dalam 1000
ml larutan NaCl 0,9%/Ringer Laktat dengan kecepatan 40 tetes/menit hingga perdarahan
berhenti
• Lakukan tarikan tali pusat terkendali
• Bila tarikan tali pusat terkendali tidak berhasil, lakukan plasenta manual secara hati-hati
• Berikan antibiotika profilaksis dosis tunggal (ampisilin 2 g IV, metronidazol 500 mg IV).
• Segera atasi atau rujuk ke fasilitas yang lebih lengkap bila terjadi komplikasi perdarahan
hebat atau infeksi

SISA PLASENTA

• Berikan 20-40 unitoksitosin dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9%/Ringer Laktat dengan
kecepatan 60 tetes/menitdan 10 unitIM. Lanjutkan infus oksitosin 20 unitdalam 1000 ml
larutan NaCl 0,9%/Ringer Laktat dengan kecepatan 40 tetes/menit hingga perdarahan
berhenti.
• Lakukan eksplorasi digital (bila serviks terbuka) dan keluarkan bekuan darah dan
jaringan. Bila serviks hanya dapat dilalui oleh instrumen, lakukan evakuasi sisa plasenta
dengan aspirasi vakum manual atau dilatasi dan kuretase.
• Berikan antibiotika profilaksis dosis tunggal (ampisillin 2 g IV dan metronidazole 500 mg).
• Jika perdarahan berlanjut, tatalaksana seperti kasus atonia uteri.

Ruptura Perineum dan
Robekan Dinding Vagina
• Lakukan eksplorasi untuk
mengidentifikasi sumber
perdarahan.
• Lakukan irigasi pada
tempat luka dan bersihkan
dengan antiseptik.
• Hentikan sumber
perdarahan dengan klem
kemudian ikat dengan
benang yang dapat
diserap.
• Lakukan penjahitan
• Bila perdarahan masih
berlanjut, berikan 1 g asam
traneksamat IV (bolus
selama 1 menit, dapat
diulang setelah 30 menit)
lalu rujuk pasien.
TRAUMA
Robekan Serviks
• Paling sering terjadi pada
bagian lateral bawah kiri
dan kanan dari porsio.
• Jepitkan klem ovum pada
lokasi perdarahan.
• Jahitan dilakukan secara
kontinu dimulai dari ujung
atas robekan kemudian ke
arah luar sehingga semua
robekan dapat dijahit
• Bila perdarahan masih
berlanjut, berikan 1 g asam
traneksamat IV (bolus
selama 1 menit, dapat
diulang setelah 30 menit)
lalu rujuk pasien
INVERSIO UTERI
• Segera reposisi uterus.
Namun jika reposisi
tampak sulit, apalagi jika
inversio telah terjadi cukup
lama, bersiaplah untuk
merujuk ibu.
• Jika ibu sangat kesakitan,
berikan petidin 1 mg/kgBB
(jangan melebihi 100 mg)
IM atau IV secara perlahan
atau berikan morfin 0,1
mg/kgBB IM.
• Jika usaha reposisi tidak
berhasil, lakukan
laparotomi.
• Jika laparotomi tidak
berhasil, lakukan
histerektomi
 TROMBIN
 Pada banyak kasus kehilangan darah yang akut, koagulopati dapat dicegah
jika volume darah dipulihkan segera.
 Tangani kemungkinan penyebab (solusio plasenta, eklampsia).
 Berikan darah lengkap segar, jika tersedia, untuk menggantikan faktor
pembekuan dan sel darah merah.
 Jika darah lengkap segar tidak tersedia, pilih salah satu di bawah ini:
 Plasma beku segar untuk menggantikan faktor pembekuan (15 ml/ kg
berat badan) jika APTT dan PT melebihi 1,5 kali kontrol pada perdarahan
lanjut atau pada keadaan perdarahan berat walaupun hasil dari
pembekuan belum ada.
 Sel darah merah (packed red cells) untuk penggantian sel darah merah.
 Kriopresipitat untuk menggantikan fibrinogen.
 Konsentrasi trombosit (perdarahan berlanjut dan trombosit < 20.000).
 Apabila kesulitan mendapatkan darah yang sesuai, berikan darah golongan
O untuk penyelamatan jiwa.
Panic
Panic
Hysterectomy
Pitocin
Prostaglandins
Happiness

 waspada
 Praktekkan pencegahan
 nilai kehilangan darah
 nilai status maternal
 Resusitasi aktif
 diagnosis penyebab
 Tatalaksana penyebab