APENDISITIS1

Apendisitis akuta sebab terlazim abdomen akuta bedah pada pasien di bawah usia 30 tahun. Satu
dari 15 pasien dapat diharapkan menderita apendisitis akuta selama seumur hidupnya.
Apendisitis akuta sebenarnya lebih dari masalah penyakit tunggal. Dalam bentuk tanda dan
gejala fisik, apendisitis suatu penyakit prototipe yang berlanjut meialui peradangan,obstruksi dan
iskemia di dalam rangka waktu berva-riasi. Gejala pasien mencerminkan keadaan proses
penyakit dalam perjalanan waktu penyakit.

RIWAYAT ALAMIAH

Pada kebanyakan pasien dan khususnya dalam kelompok usia lebih muda, apendisitis
karena hiper-plasia folikel limfoid submukosa, yang menyebabkan obstruksi lumen appendix
vermiformis. Sekresi mukosa kontinu, walaupun ada lumen tersumbat dan tekanan di dalam
appendix meningkat. Karena tekanan intra-lumen meningkat, maka aliran limfe tersumbat, yang
menyebabkan edema appendix. Ia stadium apendisitis fokal akuta yang ditandai oleh ekstravasasi
bakteri yang dini. Karena appendix vermiformis dan usus halus mempunyai persarafan yang,
sama maka mula-mula nyeri visera diterima sebagai nyeri tumpul samar-samar dalam area
periumbilicus.

Stadium kedua apendisitis (apendisitis supurativa-akuta) ditandai oleh peningkatan lebih

lanjut tekanan intralumen, obstuksi vena, iskemia fokal dan iritasi serosa. Bila tunica serosa
appendix yang meradang dekat dengan peritoneum paritonalis, maka pasien mengalami
perpindahan nyeri periumbilicus ke kuadran kanan bawah. Nyeri somatik terlokalisasi baik ini
menunjukkan ancaman penyediaan darah arteri dan iskemia menyebabkan infark kecil sepanjang
batas antintesenterica appendix. Stadium apendisitis gang-renosa ini disertai dengan peningkatan
ekstravasasi bakteri dan kontaminasi lokalisasi cavitas peritonealis. Progresivitas menyebabkan
perforasi dan massa peri-appendix lokalisata atau peritonitis generalisata.

Sehingga apendisitis berlanjut melalui stadium peradangan, stadium obstruktif, stadium

iskemi dan stadium perforatif, semuanya mencerminkan tanda dan gejala fisik berbeda.
Sayangnya kerangka waktu untuk progresivitas kejadian klinik ini sangat ber-variasi. Apendisitis
jarang pada masa bayi. Sekitar 10 persen pasien apendisitis berusia kurang dari l0 tahun atau
berusia lebih dari 50 tahun. Usia sangat muda dan sangat tua berisiko lebih tinggi bagi perfo-rasi
karena presentasi atipik lazim terjadi dalam kedua kelompok ini serta bayi mempunyaj sedikit
cara mengkomunikasikan mulainya masalah. Apendisitis akuta mempunyai puncak dalam usia
belasan dan awal 20-an dengae penunrnan setelah usia 30 tahun.

Pasien apendisftis akuta tampil dengan nyeri abdomen serta lokasi nyeri tergantung atas
stadium penyakit dan lokasi appendix vermiformis. Apendisitis khas tampil dengan riwayat nyeri
epigastrium atau periumbilicus tumpul samar-samiu yang disertai oleh anoreksia (90 persen),
mual (80 persen) muntah (65 persen) (Gambar 7).13 Insidens kompleks gejala ini hampir identik
dalam apendisitis akuta, adenitis.mesenterica, gastroenteritis dan nyeri abdomen yang sebabnya
tak diketahui.

Diagnosis apendisitis pada stadium ini sulit di-tegakkan. Pasien yang nyerinya tidak
terlokalisasi dan yang lama gejalanya kurang dari 8 jam biasanya dapat dihidrasi dan diamati.
Karena penyakit ini ber-lanjut dari apendisitis fokal akuta ke apendisitis supura-tive akuta, maka
khas nyeri terlolakisasi dalam kua-dran kanan bawah. Tetapi jika appendix vermiformis
 retrocaecum, maka nyeri terlokalisasi dalam 'flank' kanan, yang meniru kolik ginjal.
Jika pasien dalam trimester ketiga kehamilan, maka appendix bisa tergeser ke kepala dan nyeri
bisa terlokalisasi pada kuadran kanan atas.

PEMERIKSAAN FISIK
Pasien apendisitis jarang memperlihatkan tanda toksisitas sistemik. Ia bisa berjalan
dalam cara agak membungkuk. Sikapnya di ranjang cenderung tak bergerak, sering dengan
tungkai kanan fleksi (Gambar 8). Inspeksi langsung abdomen biasanya tak jelas serta Auskultasi
atau perkusi tidak sangat bermanfaat dalam pasien apendisitis. Palpasi abdomen yang lembut
kritis dalam membuat keputusan, apakah operasi diindikasikan pada pasien yang dicurigai
apendisitis. Palpasi seharusnya dimulai dalam kuadran kiri bawah, yang dilanjutkan ke kuadran
kiri atas, kuadran kanan atas dan diakhiri dengar pemeriksaan kuadran kanan bawah. Kadang-
kadang pada apendisitis yang lanjut, dapat dideteksi suatu massa. Adanya nyeri tekan kuadran
kanan bawah dengan qpasme otot kuadran kanan bawah merupakan indikasi untuk operasi,
kecuali ada sejumlah petunjuk lain bahwa apendisitis mungkin bukan diagnosis primer.

Pemeriksaan rectum dan pelvis harus dilakukan dalam semua pasien apendisitis.
Pada apendisitis atipik, nyeri mungkin tidak terlokalisasi dari daerah periumbilicus, tetapi nyeri
tekan rectum kuadran kanan bawah dapat dibangkitkan. Adanya nyeri tekan atau sekret cervix
pada wanita muda dengan nyeri kuadran kanan bawah membawa ke arah diagnosis penyakit
peradangan pelvis. Tanda Rovsing bisa positif dengan adanya apendisitis supurativa. Tanda
psoas dan obturator bisa juga ada dalam apendisitis, tetapi ia kurang dapat diandalkan
dibandingkan tanda Rovsing

TES KONFIRMASI

Seri abdomen akuta tidak berrnanfaat pada pasien yang diagnosis apendisitisnya jelas. Tetapi
pada pasien.

dengan presentasi atipik yang bisa ada kemungkinan ulkus perforasi, obstruksi usus atau
nefrolitiasis, maka sinar-x mungkin bermanfaat. Pielogram intravena bisa menunjukkan kelainan
tractus urinarius seperti kolik ginjal. Di masa lampau enema barium telah diusulkan sebagai
tambahan bermanfaat bagi diagnosis apendisitis dalam kasus berkomplikasi. Karena modalitas
ini memakan waktu dan sering menyebabkan hasil yang sarnar-samar, maka sekarang ia jarang
digunakan.

Khas sejumlah tiga perempat pasien apendisitis akuta tampil dengan hitung leukosit lebih
dari 10.000. Hitung leukosit medium sekitar 12.000; tetapi hitung leukosit lebih dari 20.000
menyebabkan reevaluasi diagnosis. Kurang dari 4 persen pasien apendisitis akuta mempunyai
hitung jenis normal dan hitung leukosit total normal. Pemeriksaan urina bermanfaat dalam
menyingkirkan sebab lain nyeri kuadran kanan bawah. Adanya bakteri atau hematuria bermakna
menggambarkan etiologi urina umum untuk nyeri. Tetapi pria muda dalam jumlah bermakna
dengan apendisitis akan tampil dengan kadang-kadang leukosit di dalam urina.

DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding apendisitis suatu fungsi usia dan jenis kelamin. Pasien bisa dibagi ke
dalam tiga kelompok usia: anak (didefinisikan sebagai usia 10 tahun ke bawah), orang tua
(didefinisikan usia 50 tahun ke atas) serta remaja dan dewasa (didefinisikan sebagai usia l0
sampai 50 tahun). Karena apendisitis jarang dalam kelompok usia lebih muda, maka sering dia
dianggap penyakit lebih serius. Tidak hanya diagnosisnya lambat, tetapi pada anak, omentum
cenderung pendek dan bisa gagal membungkus perforasi appendix vermiformis. Apendisitis
jarang di bawah usia 3 tahun, tetapi meningkat progresif antara usia 3 dan 10 tahun. Diagnosis
banding nyeri abdomen akuta dalam masa bayi mencakup kolik, gastroenteritis akuta,
intususepsi, hernia inkarserata dan volvulus. Serangan berulang obstruksi usus sebagian pada
bayi dapat sekunder terhadap sebab kongenital seperti stenosis usus, pancreas anularis dan
malrotasi 'midgut'

Dalam kelompok usia prasekolah (2 sampai 5 tahun), apendisitis tetap jarang. Sebab lain
nyeri abdomen akuta dalam kelompok usia ini mencakup gastroenteritis akuta, pielonefritis,
divertikulum Meckel dan intususepsi. Anak usia sekolah (5 sampai l0 tahun) memperlihatkan
peningkatan mantap dalam insidens apendisitis bersama usia. Gastroenteritis dan limfadenitis
mesenterica merupakan kelainan peradangan terlazim dalam kelompok usia ini. Khas
gastroenteritis tampil sebagai muntah yang mendahului mulainya nyeri dan sering disertai
dengan diare. Ia jarang disertai dengan tanda lokalisasi atau spasme otot. Bising usus biasanya
hiperaktif dan pemeriksaan rectum jarang positif dalam gastroenteritis, walaupun sering ia
dilaporkan positif dalam kelompok usia ini pada pasien apendisitis.

Adenitis mesenterica sering didahului oleh infeksi tractus respiratorius atas dan disertai
dengan ketaknyamanan abdomen samar-samar yang sering dimulai pada kuadran kanan bawah.
Pemeriksaan abdomen hanya menunjukkan nyeri tekan kuadran kanan bawah ringan yang sering
tidak terlokalisasi baik.
 Diagnosis apendisitis pada orang tua sering sulit. Sering pasien ini tampil lanjut dengan
gambaran fisik siunar-samar dan sering (30 persen) hitung leukosit di bawah 10.000 18.
Kedinginan dan demam lebih sering menyertai apendisitis pada pasien lebih tua. Suhu tubuh
abnormal disertai dengan abses atau peritonitis generalisata. lebih dari 30 persen pasien tua
menderita appendix vermiformis ruptura pada waktu operasi. Diagnosis banding dalam
kelompok pasien ini mencakup divertikulitis, ulkus perforata, kolesistitis akuta, karsinoma,
obstruksi usus dan penyakit vaskular mesenterica.

Pada remaja dan dewasa muda, diagnosis banding apendisitis berhubungan dengan jenis
kelamin. Diagnosis banding pada pria dengan nyeri kuadran kanan bawah lokalisata mencakup
empat sebab genitourinarius: pielonefritis akuta, batu ginjal, torsio testis dan epididimitis.
Pielonefritis akuta dan batu ginjal dapat dicurigai atas dasar urinalisis serta torsio testis dan
epididimitis harus dicurigai atas dasar pemeriksaan fisik. Diagnosis yang mengacaukan lainnya
pada pria muda mencakup adenitis mesenterica dan gastroenteritis akuta. Masalah ini
bertanggung jawab bagi sekitar 10 persen insidens ekplorasi negatif untuk pria muda.

Sementara insidens apendisitis pada wanita antara usia 10 dan 30 tahun sekitar setengah
pria, namun insidens eksplorasi negatif tetap di atas 20 persen. Ketidak-mantapan ini karena
tingginya insidens penyakit genitourinarius pada wanita. Dalam urutan frekuensi menurun,
kesalahan diagnostik pada wanita muda mencakup (1) penyakit peradangan pelvis (30 persen),
(2) diagnosis ginekologi lain (15 persen), (3) adenitis mesenterica (13 persen), (4) gastroenteri tis
(6 persen), (5) infeksi tractus urinarius (6 persen), (7) kolelitiasis (3 persen) dan (8) tak diketahui
(15 persen).

Insidens penyakit peradangan pelvis pada wanita muda dengan nyeri abdomen membuat
diagnosis apendisitis lebih sulit. Lewis dan sejawat menemukan bahwa jika mulainya nyeri
abdomen timbul dalam 7 hari haid, maka insidens penyakit peradangan pelvis dua kali
apendisitis. Tetapi jika masa haid dimulai 8 hari atau lebih setelah mulainya nyeri abdomen,
maka apendisitis dua kali kemungkinan penyakit peradangan pelvis. Anamnesis demikian
bersama dengan pemeriksaan oelvis yang tepat dapat membantu menggambarkan kelompok
pasien wanita yang sulit ini.
TES KHUSUS DAN TANDA

Dua tes mempunyai kepentingan klinik primer dalam mengkonfirmasi diagnosis yang telah
dibuat dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Tes ini mencakup tes ilbpxtas dan tes obturator.
Tes iliopsoas digunakan untuk mengkonfirmasi adanya fokus peradangan dalam musculus psoas
berhubungan (Gambar 3). Pasien ditempatkan dengan sisi tak nyeri di bawah serta dengan satu
tangan menstabilkan pelvis dan tangan lain ditempatkan pada lutut; tungkai pada sisi yang nyeri
digerakkan dalam arah anteroposterior. Nyeri akan disebabkan oleh perasat ini, jika musculus
psoas kaku akibat refleks atau iritasi langsung. Tes ini tidak bermanfaat, jika telah ada rigi ditas
abdomen.

Dengan tes obturator, pasien ditempatkan dalam posisi terlentang dengan lutut difleksi dan
articulatio coxae ditempatkan dalam rotasi interna dan kemudian externa (Gambar 4). Jika tes ini
positif, maka rotasi eksterna akan menyebabkan nyeri hypogastrium. Tanda positif menyertai
appendix vermiformis perforata, abses lokalisata atau adanya hernia obturator. Ada tiga tanda
yang lazim menyertai pemeriksaan abdomen akuta:

1. Tanda Cullen mentpakan pewarnaan periumbilicus, yang ada dalam pasien

hemoperitoneum luas.

Walaupun tanda ini dramatis bila ada, sering ia tidak terbukti walaupun ada perdarahan
intraperitoneum yang serius.

2. Tanda Murphy bermanfaat dalam mendiagnosis vesica biliaris meradang akut. pemeriksa
menekan pada kuadran kanan atas dan pasien diminta menginhalasi dalam. lnspirasi
menyebabkan hati turun, yang menyebabkan vesica bilirais yang meradang menabrak jan tangan
pemeriksa. Akibatnya pasien mengalami nyeridan usaha inspirasi berhenti.

3. Tanda Rovsing ada bila nyeri kuadran kanan bawah disebabkan oleh palpasi kuadran kiri
bawah (Gambar 5). Sering ia menyertai apendisitis.
John A, Morris JR, Jhon L. Abdomen Akuta. In: Buku Ajar Bedah Sabiston. Jakarta:
EGC; 2002:490-500.
 Obturator sign :
nyeri karena apendiks radang dan membesar, apendiks dapat bersentuhan dengan otot obturator
internus yang akan diregangkan saat manuver tes obturator dilakukan pada kaki kanan . Hal ini
menyebabkan rasa sakit dan mendukung inflamasi apendiks pelvis.

Psoas sign :
Nyeri terjadi karena psoas bebrbatasan dengan rongga peritoneum sehingga peregangan
( hiperekresi di pinggul) atau kontraksi (oleh fleksi pinggul) otot menyebabkan gesekan terhadap
jaringan yang meradang didekatnya. Secara khusus otot illiopsoas kanan terletak dibawah
apendiks ketika pasien terlentang sehingga tanda psoas + disebelah kanan menunjukkan
apendisitis.

Rovsing sign :
Nyeri abdomen dikuadran kanan bawah apabila kita melakukan pada abdomen bagian kiri bawah
diakibatkan adanya tekanan yang merangsang peristaltik dan udara usus sehingga menggerakkan
peritoneum sekitar appendix yang meradang , nyeri dijalarkan karena iritasi peritonel pada sisi
yang berlawanan ( somatik pain)

o Defens musculer (+)

Defence muscular adalah nyeri tekan seluruh lapangan abdomen yang menunjukkan adanya
rangsangan peritoneum parietale.