APENDISITIS AKUT

Definisi
Apendisitis akut adalah penyebab paling umum inflamasi akut pada kuadran bawah kanan rongga abdomen, penyebab paling umum untuk bedah abdomen darurat. Dapat disebabkan kerena infeksi atau obstruksi pada apendiks. Obstruksi meyebabkan apendiks menjadi bengkak dan mudah diinfeksi oleh bakteri. Jika diagnosis lambat ditegakkan, dapat terjadi rupture pada apendiks. Sehingga akibatnya terjadi Peritonitis atau terbentuknya abses disekitar apendiks. Dalam kasus ringan dapat sembuh tanpa perawatan, tetapi banyak kasus memerlukan laparotomi dengan penyingkiran umbai cacing yang terinfeksi. Bila tidak terawat, angka kematian cukup tinggi, dikarenakan oleh peritonitis dan shock ketika umbai cacing yang terinfeksi hancur.

Etiologi
Appendicitis umumnya terjadi karena infeksi bakteri. Berbagai hal berperan sebagai faktor pencetus. Diantaranya adalah obstruksi yang terjadi pada lumen apendiks. Obstruksi ini biasanya disebabkan karena adanya timbunan tinja yang keras (fekalit), hyperplasia jaringan limfoid, tumor apendiks, benda asing dalam tubuh dan cacing askaris dapat pula menyebabkan terjadinya sumbatan. Namun, diantara penyebab obstruksi lumen yang telah disebutkan di atas, fekalit dan hyperplasia jaringan limfoid merupakan penyebab obstruksi yang paling sering terjadi. Penyebab lain yang diduga menimbulkan apendisitis adalah ulserasi mukosa apendiks oleh parasit E. histolytica. Adanya obstruksi mengakibatkan mucin atau cairan mucosa yang diproduksi tidak dapat keluar dari apendiks, hal ini akan semakin meningkatkan tekanan intraluminal sehingga menyebabkan tekanan intra mucosa juga semakin tinggi. Tekanan yang tinggi akan menyebabkan infiltrasi kuman ke dinding apendiks sehingga terjadi peradangan supuratif yang menghasilkan pus atau nanah pada dinding apendiks. Selain infeksi, appendicitis juga dapat disebabkan oleh penyebaran infeksi dari organ lain yang kemudian menyebar secara Hematogen ke apendiks.

Faktor Resiko
Laki-laki lebih banyak daripada wanita, terbanyak pada umur 15-30 tahun (remaja dewasa). Hal ini disebabkan peningkatan jaringan lymphoid pada masa tersebut. Tergantung pada bentuk apendiks : 1. Apendiks yang terlalu panjang 2. Massa apendiks yang pendek 3. Kelainan katup di pangkal apendiks 4. Penonjolan jaringan lymphoid dalam lumen apendiks

Patogenesis

Apendisitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen appendiks. Obstruksi tersebut menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa appendiks mengalami bendungan. Semakin lama mukus tersebut semakin banyak, namun elasitas dinding appendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intra lumen. Tekanan tersebut akan menghambat aliran limfe yang mengakibatkan edema dan ulaserasi mukosa. Pada saat itu terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai dengan nyeri epigastrium. Bila sekresi mukus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut akan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah dan bakteri akan menembus dinding sehingga peradangan yang timbul meluas dan mengenai peritoneum yang dapat menimbulkan nyeri pada abdomen kanan bawah yang disebut apendisitis supuratif akut. Apabila aliran arteri terganggu maka akan terjadi infrak dinding appendiks yang diikuti ganggren. Stadium ini disebut apendisitis ganggrenosa. Bila dinding appendiks rapuh maka akan terjadi prefesional disebut appendikssitis perforasi. Bila proses berjalan lambat, omentum dan usus yang berdekatan akan bergerak ke arah appendiks hingga muncul infiltrat appendikkularis. Pada anak-anak karena omentum lebih pendek dan appendiks lebih panjang, dinding lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh yang masih kurang memudahkan untuk terjadi perforasi, sedangkan pada orang tua mudah terjadi karena ada gangguan pembuluh darah. NYERI APPENDICITIS Nyeri dari visera seringkali secara bersamaan dilokalisasi di dua daerah permukaan tubuh karena nyeri dijalarkan melalui nyeri alih viseral dan nyeri langsung parietal. Mekanisme : Impuls nyeri yang berasal dari appendix akan melewati serabut-serabut nyeri viseral saraf simpatik dan selanjutnya akan masuk ke medulla spinalis kira-kira setinggi thorakal X sampai thorakal XI dan dialihkan ke daerah sekeliling umbilikus (menimbulkan rasa pegal dan kram)

a)

b)

Dimulai di peritoneum parietal tempat appendix meradang yang melekat pada dinding abdomen. Ini menyebabkan nyeri tajam di peritoneum yang teriritasi di kuadran kanan bawah abdomen.

Klasifikasi/Progresivitas

Manifestasi Klinis
TABLE 2 Significant Likelihood Ratios for Symptoms and Signs of Acute Appendicitis Symptom/sign Right lower quadrant (RLQ) pain Pain migration Pain before vomiting Anorexia, nausea and vomiting* Psoas sign Positive likelihood ratio (LR+) 8.0 3.2 2.8 Much lower LR+ than RLQ pain, pain migration and pain before vomiting 2.38

Symptom/sign Rebound tenderness Fever Guarding and rectal tenderness* Symptom/sign RLQ pain No similar pain previously Pain migration Guarding Rebound tenderness Fever, rigidity and psoas sign

Positive likelihood ratio (LR+) 1.1 to 6.3 1.9 Much lower LR+ than rigidity, psoas sign and rebound tenderness Negative likelihood ratio (LR) 0 to 0.28 0.3 0.5 0 to 0.54 0 to 0.86

Gejala awal yang khas, yang merupakan gejala klasik apendisitis adalah nyeri samar ( nyeri tumpul ) di daerah epigastrium di sekitar umbilicus atau periumbilikus. Keluhan ini biasanya disertai dengan rasa mual, bahkan terkadang muntah, dan pada umumnya nafsu makan menurun. Kemudian dalam beberapa jam, nyeri akan beralih ke kuadran kanan bawah, ke titik Mc Burney. Di titik ini nyeri terasa lebih tajam dan jelas letaknya, sehingga merupakan nyeri somatik setempat. Namun terkadang, tidak dirasakan adanya nyeri di daerah epigastrium, tetapi terdapat konstipasi. Apendisitis kadang juga disertai dengan demam derajat rendah sekitar 37,5 38,5 derajat celcius. Beberapa gejala lain yang dapat timbul akibat apendisitis. Timbulnya gejala ini bergantung pada letak apendiks ketika meradang. Berikut gejala yang timbul: 1. Bila letak apendiks retrosekal retroperitoneal, yaitu di belakang sekum ( terlindungi oleh sekum ), tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada tanda rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih kearah perut kanan atau nyeri timbul pada saat melakukan gerakan seperti berjalan, bernapas dalam, batuk, dan mengedan. Nyeri ini timbul karena adanya kontraksi m.psoas mayor yang menegang dari dorsal. 2. Bila apendiks terletak di rongga pelvis : Bila apendiks terletak di dekat atau menempel pada rectum, akan timbul gejala dan rangsangan sigmoid atau rectum, sehingga peristalsis meningkat, pengosongan rectum akan menjadi lebih cepat dan berulang ulang ( diare ). Bila apendiks terletak di dekat atau menempel pada kandung kemih, dapat terjadi peningkatan frekuensi kemih, karena rangsangan dindingnya. Begitu pula dengan tanda obturator yang meregangkan obturator internus merupakan tanda iritasi didalam pelvis. Tes obturator dilakukan dengan melakukan rotasi internal secara pasif pada tungkai atas kanan yang difleksikan dengan pasien pada posisi supine. Pemeriksaan darah dapat ditemukan leukositosis ringan, yang menandakan pasien dalam kondisi akut dan appendicitis tanpa komplikasi. Pada leukositosis yang lebih dari 18.000 / mm besar kemungkinan untuk terjadi perforasi. Gejala apendisitis terkadang tidak jelas dan tidak khas, sehingga sulit dilakukan diagnosa, dan akibatnya apendisitis tidak ditangani tepat pada waktuya, sehingga biasanya baru diketahui setelah terjadi perforasi.

Psoas Sign

Obturator Sign

Diagnosis Banding Acute Appendicitis

Gastrointestinal Abdominal pain, cause unknown Cholecystitis Crohn's disease Diverticulitis Duodenal ulcer Gastroenteritis Intestinal obstruction Intussusception Meckel's diverticulitis Mesenteric lymphadenitis Necrotizing enterocolitis Neoplasm (carcinoid, carcinoma, lymphoma) Omental torsion Pancreatitis Perforated viscus Volvulus Gynecologic Ectopic pregnancy Endometriosis Ovarian torsion Pelvic inflammatory disease Ruptured ovarian cyst (follicular, corpus luteum) Tubo-ovarian abscess Systemic Diabetic ketoacidosis Porphyria Sickle cell disease Henoch-Schnlein purpura Pulmonary Pleuritis Pneumonia (basilar) Pulmonary infarction

Genitourinary Kidney stone Prostatitis Pyelonephritis Testicular torsion Urinary tract infection Wilms' tumor Other Parasitic infection Psoas abscess Rectus sheath hematoma
Reprinted with permission from Graffeo CS, Counselman FL. Appendicitis. Emerg Med Clin North Am 1996;14:65371.

DIAGNOSIS 1. Anamnesis Nyeri / Sakit perut Ini terjadi karena peristaltic untuk mengatasi obstruksi, dan terjadi pada seluruh saluran cerna, sehingga nyeri visceral dirasakan pada seluruh perut. Mula2 daerah epigastrium kemudian menjalar ke Mc Burney. Apa bila telah terjadi inflamasi ( > 6 jam ) penderita dapat menunjukkan letak nyeri, karena bersifat somatik. Gejala utama apendisitis akut adalah nyeri abdomen. Setiap anak dengan gejala nyeri abdomen yang belum pernah mengalami apendektomi seharusnya dicurigai menderita apendisitis. Anak yang sudah besar dapat menerangkan dengan jelas permulaan gejala nyeri abdomen dan dapat menerangkan lokasi yang tepat. Anak dapat menunjuk dengan satu jari tempat permulaan nyeri, dimana saja yang pernah nyeri dan sekarang dimana yang nyeri. Setelah itu dilanjutkan dengan anamnesis terpimpin seperti misalnya: a. Bagaimana hebatnya nyeri ? b. Apakah nyerinya mengganggu anak sampai tidak mau main atau anak tinggal di tempat tidur saja ? c. Apakah nyerinya sampai menyebabkan anak tidak mau masuk sekolah ? d. Apakah anak dapat tidur seperti biasa semalam ? e. Apakah pagi ini makannya baik dan cukup seperti biasa ? Perasaan nyeri pada apendisitis biasanya datang secara perlahan dan makin lama makin hebat. Nyeri abdomen yang ditimbulkan oleh karena adanya kontraksi apendiks, distensi dari lumen apendiks ataupun karena tarikan dinding apendiks yang mengalami peradangan Pada mulanya terjadi nyeri visceral, yaitu nyeri yang sifatnya hilang timbul seperti kolik yang dirasakan di daerah umbilikus dengan sifat nyeri ringan sampai berat. Hal tersebut timbul oleh karena apendiks dan usus halus mempunyai persarafan yang sama, maka nyeri visceral itu akan dirasakan mula-mula di daerah epigastrium dan periumbilikal Secara klasik, nyeri di daerah epigastrium akan terjadi beberapa jam (4-6 jam) seterusnya akan menetap di kuadran kanan bawah dan pada keadaan tersebut sudah terjadi nyeri somatik yang berarti sudah terjadi rangsangan pada peritoneum parietale dengan sifat nyeri yang lebih tajam, terlokalisir serta nyeri akan lebih hebat bila batuk ataupun berjalan kaki. Muntah (rangsangan viseral) akibat aktivasi n.vagus Anoreksia, nausea dan vomitus yang timbul beberapa jam sesudahnya, merupakan kelanjutan dari rasa nyeri yang timbul saat permulaan. Keadaan anoreksia hampir selalu ada pada setiap penderita apendisitis akut, bila hal ini tidak ada maka diagnosis apendisitis akut perlu dipertanyakan. Hampir 75% penderita disertai dengan vomitus,

namun jarang berlanjut menjadi berat dan kebanyakan vomitus hanya sekali atau dua kali. Gejala disuria juga timbul apabila peradangan apendiks dekat dengan vesika urinaria Obstipasi karena penderita takut mengejan Penderita apendisitis akut juga mengeluh obstipasi sebelum datangnya rasa nyeri dan beberapa penderita mengalami diare, hal tersebut timbul biasanya pada letak apendiks pelvikal yang merangsang daerah rektum Panas (infeksi akut) bila timbul komplikasi Gejala lain adalah demam yang tidak terlalu tinggi, yaitu suhu antara 37,5 38,5 C tetapi bila suhu lebih tinggi, diduga telah terjadi perforasi. Variasi lokasi anatomi apendiks akan menjelaskan keluhan nyeri somatik yang beragam. Sebagai contoh apendiks yang panjang dengan ujung yang mengalami inflamasi di kuadran kiri bawah akan menyebabkan nyeri di daerah tersebut, apendiks retrosekal akan menyebabkan nyeri flank atau punggung, apendiks pelvikal akan menyebabkan nyeri pada supra pubik dan apendiks retroileal bisa menyebabkan nyeri testikuler, mungkin karena iritasi pada arteri spermatika dan ureter 2. Pemeriksaan fisik Inspeksi : pada apendisitis akut sering ditemukan adanya abdominal swelling, sehingga pada pemeriksaan jenis ini biasa ditemukan distensi perut. Palpasi : pada daerah perut kanan bawah apabila ditekan akan terasa nyeri. Dan bila tekanan dilepas juga akan terasa nyeri. Nyeri tekan perut kanan bawah merupakan kunci diagnosis dari apendisitis. Pada penekanan perut kiri bawah akan dirasakan nyeri pada perut kanan bawah. Ini disebut tanda Rovsing ( Rovsing Sign ). Dan apabila tekanan di perut kiri bawah dilepaskan juga akan terasa nyeri pada perut kanan bawah. Ini disebut tanda Blumberg ( Blumberg Sign ). Pemeriksaan colok dubur : pemeriksaan ini dilakukan pada apendisitis, untuk menentukan letak apendiks, apabila letaknya sulit diketahui. Jika saat dilakukan pemeriksaan ini dan terasa nyeri, maka kemungkinan apendiks yang meradang terletak didaerah pelvis. Pemeriksaan ini merupakan kunci diagnosis pada apendiksitis pelvika. Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator : pemeriksaan ini juga dilakukan untuk mengetauhi letak apendiks yang meradang. Uji psoas dilakukan dengan rangsangan otot psoas lewat hiperektensi sendi panggul kanan atau fleksi aktif sendi panggul kanan, kemudian paha kanan ditahan. Bila apendiks yang meradang menempel di m. psoas mayor, maka tindakan tersebut akan menimbulakan nyeri. Sedagkan pada uji obturator dilakukan gerakan flexsi dan endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang. Bila apendiks yang meradang kontak dengan m.abturator internus yang merupakan dinding panggul kecil, maka tindakan ini akan kenimbulkan nyeri. Pemeriksaan ini dilakukan pada apendisitis pelvika (Simpson et.al.,2006; Sjamsuhidajat et.al., 2005 ; Zeller et.al., 2007). 3. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium : terdiri dari pemeriksaan darah lengkap dan tes protein reaktif (CRP). Pada pemeriksaan darah lengkap ditemukan jumlah leukosit antara 10.000 20.000/ml ( leukositosis ) dan neutrofil diatas 75 %, sedangkan pada CRP ditemukan jumlah serum yang meningkat 16
0 0

Radiologi : terdiri dari pemeriksaan radiologis, ultrasonografi dan CT-scan. Pada pemeriksaan ultrasonografi ditemukan bagian memanjang pada tempat yang terjadi inflamasi pada apendiks. Sedangkan pada pemeriksaan CT-scan ditemukan bagian yang menyilang dengan apendikalit serta perluasan dari apendiks yang mengalami inflamasi serta adanya pelebaran sekum ( Mittal et.al.,2005; Zeller et.al., 2007). Rontgen foto polos, tidak spesifik, secara umum tidak cost effective. Kurang dari 5% pasien akan terlihat adanya gambaran opak fekalith yang nampak di kuadran kanan bawah abdomen. USG : pada kasus appendicitis akut akan nampak adanya : adanya struktur yang aperistaltik, blind-ended, keluar dari dasar caecum. Dinding apendiks nampak jelas, dapat dibedakan, diameter luar lebih dari 6mm, adanya gambaran target, adanya appendicolith, adanya timbunan cairan periappendicular, nampak lemak pericecal echogenic prominent. CT scan : diameter appendix akan nampak lebih dari 6mm, ada penebalan dinding appendiks, setelah pemberian kontras akan nampak enhancement gambaran dinding appendix. CT scan juga dapat menampakkan gambaran perubahan inflamasi periappendicular, termasuk diantaranya inflammatory fat stranding, phlegmon, free fluid, free air bubbles, abscess, dan adenopathy CT-Scan mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi yaitu 90 100% dan 96 97%, serta akurasi 94 100%. Ct-Scan sangat baik untuk mendeteksi apendiks dengan abses atau flegmon Perbandingan pemeriksaan penunjanng apendisitis akut: Ultrasonografi CT-Scan Sensitivitas 85% 90 100% Spesifisitas 92% 95 - 97% Akurasi 90 94% 94 100% Keuntungan Aman Lebih akurat relatif tidak mahal Mengidentifikasi abses dan flegmon lebih baik Dapat mendignosis kelainan lainMengidentifikasi apendiks pada wanita normal lebih baik Baik untuk anak-anak Kerugian Tergantung operator Mahal Sulit secara tehnik Radiasi ion Nyeri Kontras Sulit di RS daerah Sulit di RS daerah 4. Histopatologi Pemeriksaan histopatologi adalah standar emas (gold standard) untuk diagnosis apendisitis akut. Ada beberapa perbedaan pendapat mengenai gambaran histopatologi apendisitis akut. Perbedaan ini didasarkan pada kenyataan bahwa belum adanya kriteria gambaran histopatologi apendisitis akut secara universal dan tidak ada gambaran histopatologi apendisitis akut pada orang yang tidak dilakukan opersi Riber et al, pernah meneliti variasi diagnosis histopatologi apendisitis akut (Yopi Simargi et al., 2008 ). Alvarado score Skor 1-4 :Tidak dipertimbangkan mengalami apendisitis akut Skor 5-6 :Dipertimbangkan kemungkinan Dx apendisitis akut tetapi tidak

memerlukan tindakan operasi segera atau dinilai ulang Skor 7-8 :Dipertimbangkan kemungkinan mengalami apendisitis akut Skor 9-10 :Hampir definitif mengalami apendisitis akut dan dibutuhkan tindakan bedah Yang Dinilai Skor Gejala Nyeri ber1 : 1 1 Tanda Nyeri perut kanan bawah Nyerilepas Kenaikkan temperature, 2 1 1 Laboratorium Leukositosis Neutrofil bergeser kekiri 2 1 SkorTotal 10