Apendisitis akut: proposal baru sistem penilaian komprehensif

berdasarkan temuan klinis, pencitraan dan laparoskopi

Carlos Augusto Gomes1*, Massimo Sartelli2, Salomone Di Saverio3, Luca Ansaloni4, Fausto Catena5, Federico
Coccolini4, Kenji Inaba6, Demetrios Demetriades6,7, Felipe Couto Gomes8 and Camila Couto Gomes9

Abstract:
Kemajuan dalam teknologi dan peningkatan akses ke modalitas pencitraan seperti
Computed Tomography dan laparoskopi telah mengubah diagnostik dan penatalaksanaan
apendisitis akut saat ini. Apendisitis complicated (phlegmon, abses dan / atau peritonitis
difus), sekarang dapat dibedakan dari kasus uncomplicated. Oleh karena itu, sistem penilaian
komprehensif baru untuk apendisitis akut diperlukan. Tujuannya adalah meninjau dan
memperbarui sistem penilaian laparoskopi apendisitis akut dan untuk menyediakan sistem
klasifikasi standar baru untuk memungkinkan stratifikasi pasien yang lebih seragam. Selama
Kongres World Society of Emergency Surgery di Israel (Juli 2015), panel yang melibatkan
Ahli Apendisitis Akut dan penulis membahas banyak aspek saat ini tentang apendisitis akut
antara saat itu, maka akan diajukan sistem penilaian penyakit komprehensif yang baru. Itu
diidealkan berdasarkan tiga aspek penyakit (presentasi klinis dan pencitraan dan temuan
laparoskopi). Sistem penilaian baru dapat menyediakan sistem standar untuk memungkinkan
stratifikasi pasien yang lebih seragam untuk penelitian radang usus buntu. Selain itu, dapat
membantu dalam menentukan manajemen yang optimal sesuai dengan kelas. Terakhir, yang
kami inginkan adalah menggambar penelitian observasional multisenter dalam World Society
of Emergency Surgery (WSES) berdasarkan desain ini.
Kata kunci: Apendisitis, Apendektomi, Laparoskopi, Perawatan, Klasifikasi

Latar Belakang
Radang usus buntu adalah penyebab paling umum dari perut bedah akut,
dengan perkiraan prevalensi seumur hidup 7-8%. Meskipun kemajuan dalam diagnosis
dan pengobatan, masih dikaitkan dengan morbiditas yang signifikan (10%) dan
mortalitas (1-5%) [1]. Riwayat klinis dan pemeriksaan fisik merupakan alat yang
paling penting untuk diagnosis dini penyakit ini.
Akurasi keseluruhan untuk mendiagnosis apendisitis akut adalah sekitar 90%,
dengan tingkat apendektomi false negatif 10%. Ini lebih sering pada kasus atipikal,
terutama pada wanita usia subur, karena gejala sering tumpang tindih dengan kondisi
lain [2, 3]. Baru-baru ini 182 pasien dengan kecurigaan apendisitis akut dikelompokan
menjadi probabilitas apendisitis rendah, menengah, dan tinggi dengan dua skor klinis
yang berbeda (AIR / Alvarado) dan oleh ahli bedah yang berpengalaman. Skor AIR
sangat baik dalam mengidentifikasi pasien dengan kemungkinan tinggi apendisitis
dengan spesifisitas 0,97 untuk semua appendisitis dan 0,92 untuk appendisitis lanjut,
dibandingkan dengan 0,91 dan 0,77, masing-masing, untuk skor ahli bedah dan
Alvarado. Oleh karena itu, dalam seri ini, skor AIR memiliki sensitivitas dan
spesifisitas yang lebih tinggi daripada skor Alvarado dan ahli bedah yang
berpengalaman dalam diagnosis klinis penyakit.

Imaging
Skor klinis merupakan alat yang sangat baik dan berguna untuk diagnosis pre-
operatif appendisitis akut, tetapi terlepas dari keakuratannya tidak dapat diterapkan
sebagai sistem penilaian untuk apendisitis akut, terutama mencoba untuk membedakan
tingkat komplikasi yang berbeda dari penyakit [5]. Seperti yang kita ketahui, sistem
penilaian baru sedang dijelaskan dan diperkenalkan ke dalam praktik klinis,
berdasarkan klinis dan pencitraan (CT dan / atau US).
Selain itu pilihan manajemen yang kurang invasif termasuk drainase perkutan,
perawatan non-operatif dan bedah minimal invasif tersedia [6].
Tiga modalitas pencitraan tersedia dalam kasus sulit apendisitis akut: USG
(AS), Computed Tomography (CT), dan Magnetic Resonance Imaging (MRI). USG
trans-abdominal harus menjadi tes pencitraan lini pertama. Meskipun ada beban
radiasi yang lebih tinggi, CT abdomen lebih unggul dari AS dan mungkin diperlukan
pada pasien dengan AS samar-samar atau jika perforasi dicurigai. CT tanpa dosis
rendah setara dengan CT dosis standar dengan agen kontras intravena dalam deteksi
lima tanda apendisitis akut (dinding apendiks menebal lebih dari 2 mm, diameter
cross-sectional lebih besar dari 6 mm, peningkatan densitas lemak perikolik, abses,
dan appendicolith) [7]. Namun, seperti yang ditunjukkan oleh Saar, terlepas dari
semua teknologi yang tersedia, tetap sangat sulit untuk mencapai tingkat apendektomi
negatif palsu kurang dari 10% [8]

Perawatan operatif dibandingkan non-operatif

Apendektomi terbuka dan usus buntu laparoskopi merupakan teknik yang
dapat diterima dan dapat digunakan secara bergantian. Perawatan laparoskopi dari
apendisitis akut tanpa komplikasi sudah ditentukan dengan baik dan mewakili
pendekatan pilihan pertama beberapa waktu lalu. Namun, uji yang dilakukan dengan
baik untuk membantu memandu pengobatan untuk semua tingkat komplikasi
apendisitis akut terbatas, terutama oleh adanya bias dan cacat metodologis. Namun,
keamanan dan kemanjuran laparoskopi dalam perawatan kasus-kasus ini juga telah
terbukti [9-13]. Sebuah meta-analisis terbaru oleh Varadhan et al. 2015 [14] menilai
empat percobaan terkontrol andomized tentang keamanan dan kemanjuran antibiotik
dibandingkan dengan operasi usus buntu untuk pengobatan appendicitis akut tanpa
komplikasi [15-18]. Ukuran hasil primer adalah kejadian komplikasi dan hasil
sekunder adalah kemanjuran pengobatan. 900 pasien (470 perawatan antibiotik, 430
apendektomi) memenuhi kriteria inklusi.
Pengobatan antibiotik dikaitkan dengan tingkat keberhasilan 63% (277/438)
pada 1 tahun. Metaanalisis komplikasi menunjukkan pengurangan risiko relatif 31%
untuk pengobatan antibiotik dibandingkan dengan operasi usus buntu. Para penulis
menyimpulkan bahwa antibiotik keduanya efektif dan aman sebagai pengobatan utama
untuk pasien dengan apendisitis akut tanpa komplikasi. Perawatan antibiotik awal
layak dipertimbangkan sebagai pilihan pengobatan utama untuk appendicitis yang
tidak rumit.
Demikian pula, studi NOTA (Non Operative Treatment for Acute
Appendicitis), menilai keamanan dan kemanjuran pengobatan antibiotik untuk
dicurigai apendisitis akut tanpa komplikasi dan memantau tindak lanjut jangka
panjang pasien yang tidak dioperasi. Seratus lima puluh sembilan pasien dengan
dugaan radang usus buntu yang terdaftar dan menjalani manajemen non-operasi
dengan amoxicillin / klavulanat. Masa tindak lanjut adalah 2 tahun. Jangka pendek (7
hari) tingkat kegagalan non-operatif adalah 11,9%. Semua pasien dengan kegagalan
awal dioperasikan dalam 7 hari. Pada 15 hari, tidak ada rekuren yang dicatat. Setelah 2
tahun, tingkat kekambuhan keseluruhan adalah 13,8%. Para penulis menyimpulkan
bahwa antibiotik untuk dugaan apendisitis akut aman dan efektif dan dapat
menghindari apendektomi yang tidak perlu, mengurangi tingkat operasi, risiko bedah,
dan biaya keseluruhan [19].
Meskipun menarik dan mengurangi tingkat apendektomi negatif palsu, kedua
studi juga mengandung kekurangan metodologis, seperti rekrutmen pasien,
pendekatan operasi (laparotomi / laparoskopi), metode resep antibiotik dan gambar
diagnostik yang berbeda. kriteria (CT scan / Ultrasound). Selain itu, tingkat
keberhasilan 63% sangat rendah dan risiko relatif dari pengurangan komplikasi sangat
tinggi. Oleh karena itu, perawatan laparoskopi pada apendisitis akut yang tidak rumit
dapat menunjukkan tingkat komplikasi yang jauh lebih sedikit danmewakili
pengobatan pilihan dengan tingkat apendektomi negatif palsu yang dapat diterima
sekitar 10% [11, 20].

Mengapa mengusulkan sistem penilaian apendisitis akut yang baru?

Sistem penilaian laparoskopi apendisitis akut yang diusulkan oleh Gomes et al.
[20] dibatasi oleh fokus eksklusifnya hanya pada aspek intraoperatif (Tabel 1). Nilai
yang rumit (phlegmon, abses dan / atau peritonitis difus), sekarang dapat dibedakan
dengan jelas dari kasus yang tidak rumit oleh temuan klinis dan pencitraan. Karena
pilihan pengobatan untuk kasus apendisitis akut yang rumit ini termasuk modalitas
non-operatif, diperlukan sistem penilaian komprehensif baru untuk apendisitis akut
(Tabel 2).
Itu idealisasi sistem penilaian untuk apendisitis akut yang menggabungkan
presentasi klinis, pencitraan dan temuan laparoskopi. Tujuan dari sistem penilaian
baru ini adalah untuk menyediakan klasifikasi standar untuk memungkinkan
stratifikasi pasien yang lebih seragam untuk penelitian radang usus buntu dan untuk
membantu dalam menentukan manajemen yang optimal sesuai dengan kelas (Tabel 2).

Sistem penilaian apendisitis akut baru :

Nilai
Grade- 0 (tampak normal)
Nilai 0 mengacu pada ahli bedah situasi yang tidak langka mungkin
akan dihadapi, ketika pasien memiliki diagnosis klinis apendisitis akut dan
laparoskopi menunjukkan “appendiks yang tampak normal” secara
makroskopik. Dalam kasus seperti itu, jika apendiks terlihat normal pada
laparoskopi tetapi penyakit lain ditemukan menjadi penyebab gejala pasien,
maka apendiks harus dibiarkan di situ [22]. Follow-up 10 tahun oleh van Dalen
dkk. [23], menunjukkan keamanan pendekatan ini pada wanita. Situasinya
lebih rumit ketika usus buntu tidak menunjukkan tanda-tanda peradangan dan
tidak ada penyakit lain yang dapat ditemukan (Gbr. 1). Memberatkan kerugian
dari appendisitis negatif terhadap risiko overestimate kasus apendisitis sulit.
Jika gejala dan tanda-tanda khas untuk radang usus buntu, kebanyakan ahli
bedah masih mempertimbangkan disarankan untuk melakukan operasi usus
buntu, karena pada apendisitis awal, peradangan mungkin terbatas pada lapisan
intramural [11]. Dalam kasus-kasus bedah endometriosis panggul, ahli bedah
perlu sebelum operasi menginformasikan bahwa usus buntu ditemukan sering
terlibat, terlepas dari adanya gejala bersamaan atau temuan bruto dari usus
buntu. Selain itu, ahli bedah harus mempertimbangkan kemungkinan
melakukan appendektomi insidental [24].

Grade-1 (meradang)
Gomes et al. pada tahun 2012, menerbitkan serangkaian 186 pasien
yang menjalani laparoskopi usus buntu, menurut Sistem Grading Laparoskopi
untuk Apendisitis Akut (Tabel 1). Sistem penilaian ini telah dikembangkan
untuk menentukan stratifikasi penyakit berdasarkan temuan inflamasi yang
terjadi di dalam usus buntu dan rongga perut. Dampak dari grade pada infeksi
situs bedah juga diperiksa [20]. Skor ini secara eksternal divalidasi dalam
kohort dari 112 kasus berturut-turut pasien apendisitis akut yang rumit oleh Di
Saverio et al, di mana semua pasien memiliki skor Gomes II-V dan skor
berkorelasi dengan hasil [25]. Berdasarkan seri ini keamanan dan kemanjuran
laparoskopi dibandingkan dengan apendektomi terbuka juga diperiksa. Sistem
penilaian laparoskopi berguna untuk menentukan stratifikasi penyakit;
berkontribusi dan menyoroti beberapa aspek, yang laparotomi tidak bisa
menunjukkan pada amplitudo yang sama (Gbr. 2) [20]
Selain itu, Gomes et al. mendokumentasikan situasi yang tidak biasa.
Sekitar 10% dari pasien di mana appendiks disajikan dengan hiperemia, edema
dan eksudat fibrin memiliki eksudasi plasma yang signifikan ke dalam rongga
perut. Studi tentang eksudat mendiagnosis adanya bakteri gram negatif pada
10% sampel yang dianalisis. Data ini dapat menjelaskan, setidaknya sebagian,
bahwa apendisitis akut mungkin menjadi rumit dengan perkembangan
peritonitis pasca operasi dan abses intraabdominal setelah appendektomi
sederhana, terutama ketika profilaksis antimikroba tidak diadministrasikan.
Eksudasi plasma yang berlebihan tanpa adanya nekrosis dan / atau perforasi
apendiks yang reseksi dapat dijelaskan dengan translokasi bakteri dan
transudasi plasma [20].
Grade- 2A dan 2B (nekrosis)
Apendisitis rumit mengacu pada apendiks gangren dan / atau
berlubang, yang dapat menyebabkan pembentukan abses dan derajat peritonitis
[26]. Oleh karena itu, nilai-nilai ini oleh definisi adalah kasus rumit apendisitis
akut. Namun demikian, studi kelas spesifik, menunjukkan bahwa di kelas 2A,
nekrosis adalah fenomena yang terisolasi, terbatas pada apendiks, tanpa atau
dengan eksudasi lokal minimal (Gambar 3). Mayoritas pasien mengalami
pemulihan lancar dan keluar pada hari berikutnya pasca operasi. Lebih penting
lagi, mereka memiliki kursus klinis yang mirip dengan mereka yang tidak
radang usus buntu (grade 0, 1). Mereka menerima terapi antimikroba jangka
pendek (3 hingga 5 hari) dan komplikasi pasca-operasi jarang terjadi peristiwa.
By the way, studi pengamatan kohort terbaru dari van Rossem et al.
menunjukkan bahwa setelah appendiktomi untuk usus buntu yang rumit, 3 hari
pengobatan antibiotik sama efektifnya dengan 5 hari dalam mengurangi infeksi
pasca operasi [27].
Sekitar 3,2% ada adanya nekrosis yang melibatkan pangkal
appendicular, pada tingkat insersi pada dinding cecal (grade 2B). Kondisi ini
membuat operasi lebih sulit dan membutuhkan pengalaman dari tim bedah
dengan penjahitan intra-korporeal, terutama ketika endostapler tidak digunakan
secara rutin, membenarkan tingkat spesifik baru, yang jarang dipelajari selama
usus buntu laparoskopi. Saat ini, kelas ini mewakili situasi yang paling
penting, di mana endostapler digunakan untuk menutup baki appendiceal
dalam Layanan. Pada tingkatan yang lain tunggul appendikuler dapat ditutup
dengan cara yang berbeda (endostapler, endoloop, klip metalik dan polimerik
dan yang lain satu). Kami lebih memilih manajemennya dengan endoklip
logam T-400, yang lebih murah dan telah menunjukkan keamanan dan
efektivitas dalam studi observasional prospektif [20]. Selain itu, berorientasi
operasi pasien di bawah cara Rumah Sakit Hari. Studi tentang Alvarez dan
Voitk [28], harus disorot karena, menurut penulis, dalam manajemen rawat
inap apendisitis akut (Rumah Sakit Hari), pasien yang keluarnya kurang dari
24 jam setelah operasi usus buntu dan rekomendasi ini diadopsi untuk nilai 0 ,
1, 2 [28].
Grade- 3A - 3B - 3C (berlubang - tumor peradangan).
Karena sudah diketahui dengan baik, kadang-kadang peradangan pada
usus buntu dapat tertutup oleh mekanisme pertahanan pasien sendiri, oleh
pembentukan phlegmon inflamasi atau abses terbatas dengan diameter yang
berbeda, seringkali menunjukkan beberapa hari setelah timbulnya gejala [29] .
Bahkan, tumor peradangan di kuadran kanan bawah mewakili spektrum,
setidaknya dari tiga tahapan fisiopatologi apendisitis akut, sangat mirip dengan
apa yang terjadi pada diverticulitis akut kolon sigmoid: phlegmon, tumor
inflamasi dengan <5-cm abses dan tumor inflamasi> abses 5 cm (Gbr. 4).
Dengan demikian, sekali lagi, pasien tersebut tidak boleh dianggap sebagai
keseluruhan, tanpa perbedaan, karena mereka memiliki aspek yang berbeda
berkaitan dengan, fisiopatologi, pengobatan, komplikasi, kekambuhan penyakit
dan prognosis. Selain itu, menurut Stefanidis dkk 2008, nyeri perut akut
berlangsung kurang dari 7 hari [30]. Oleh karena itu, dengan asumsi bahwa
kami mengevaluasi pasien dengan penyakit akut dan subakut, karena
kebanyakan pasien diklasifikasikan dalam nilai ini, memiliki timbulnya gejala
yang terjadi dalam tujuh hari atau lebih. Pasien-pasien ini menerima terapi
antimikroba jangka panjang (5–10 hari) sesuai dengan pemulihan pasca-
operasi klinis mereka (Gambar 5).
 Grade-4 (perforasi periton - difus)
Kontroversi ada mengenai pendekatan laparoskopi dalam pengobatan
apendisitis akut yang rumit dengan peritonitis difus. Kemungkinan komplikasi
bedah potensial tinggi dan akibatnya hasilnya didokumentasikan dengan buruk.
Tinjauan pustaka kami hanya menemukan dua artikel yang menyelidiki
masalah [31, 32]. Meskipun hasilnya tampaknya mendukung penggunaan
laparoskopi, hanya penelitian multisitus besar dengan desain yang sesuai akan
dapat menjawab pertanyaan ini (Gbr. 6).

Ringkasan
Singkatnya, sistem penilaian apendisitis baru didasarkan pada tiga aspek
penyakit. Temuan klinis, pencitraan dan laparoskopi dan dapat diuji dalam studi
observasional multisenter dalam World Society of Emergency Surgery, untuk menilai
kepraktisan yang sebenarnya. Ini akan memungkinkan penciptaan kelompok pasien
yang homogen dengan penyakit pada tahap yang terdefinisi dengan baik. Pada
akhirnya, tujuan dari sistem penilaian ini adalah untuk membantu dalam menentukan
manajemen yang optimal sesuai dengan kelas, dan untuk menyediakan sistem
klasifikasi standar untuk memungkinkan stratifikasi pasien yang lebih seragam untuk
penelitian radang usus buntu.