ABSTRAK

• LATAR BELAKANG: Apendisitis akut merupakan penyebab tersering nyeri akut abdomen non-obstetrik pada ibu hamil. Pemeriksaan dilakukan pada pasien
yang dirawat di unit gawat darurat dengan nyeri perut dan didiagnosis dengan apendisitis akut berdasarkan literatur.

• METODE: Tujuh belas pasien hamil dengan apendisitis akut yang dirawat di unit gawat darurat Rumah Sakit Pelatihan dan Penelitian Sanliurfa antara tahun
2016-2019 dianalisis secara retrospektif menggunakan sistem rekam medik elektronik. Pasien dievaluasi mengenai usia ibu, usia kehamilan, status klinis,
operasi yang dilakukan, hasil ultrasonografi, hasil patologi, adanya penyakit penyerta lain, hasil laboratorium dan perawatan di rumah sakit.

• HASIL: Usia rata-rata pasien adalah 25,5 (18-41) tahun. Tiga pasien pada trimester pertama (17,6%), 11 pasien pada trimester kedua (64,8%), dan tiga pasien
pada trimester ketiga (17,6%) pada saat masuk. Semua pasien yang diperiksa mengalami nyeri abdomen. Apendisitis akut terdeteksi pada 11 pasien, sedangkan
pada pemeriksaan USG tidak terdeteksi pada enam pasien. Dua pasien yang melahirkan cukup bulan menjalani operasi caesar dengan apendektomi bersamaan.
Rata-rata lama perawatan di rumah sakit adalah 2,9 (2-5) hari. Secara histopatologi, 13 (86,7%) pasien yang operasi didiagnosis dengan apendisitis. Tidak ada
masalah tambahan yang diamati pada ibu dan janin pasca operasi.

• KESIMPULAN: Apendisitis akut dianggap sebagai keadaan patologi non-obstetrik pada pasien ibu hamil yang dirawat di bagian gawat darurat dengan nyeri
abdomen. Pemeriksaan kondisi ini dianggap penting bagi kesehatan ibu dan bayi, yang mana menunjukkan perbedaan mengenai perjalanan klinis dan
pemeriksaan fisik, dengan pendekatan yang teliti dan multidisiplin.
PENDAHULUAN

• Apendisitis akut adalah keadaan patologi paling umum yang menyebabkan nyeri akut abdomen non-obstetrik selama kehamilan. Angka
kejadian apendisitis akut yang menyebabkan nyeri akut abdomen dengan frekuensi yang sama pada ibu hamil dan tidak hamil adalah antara 1/1250
dan 1/2000. Tidak seperti ibu tidak hamil, ibu hamil dengan apendisitis akut biasanya dirawat di klinik kebidanan dan ginekologi, dan penyebab
yang berkaitan dengan kehamilan dipikirkan terlebih dahulu. Perubahan anamnesis dan pemeriksaan fisik tergantung pada ukuran janin dan
perubahan keseimbangan hormonal membuat diagnosis sulit atau terlambat. Dan juga, ketidakmampuan untuk melakukan pencitraan tomografi
karena radiasi ion dan kurangnya spesifikikasi dari pemeriksaan laboratorium menyebabkan keterlambatan diagnosis. Situasi ini penting terkait
mortalitas dan morbiditas ibu dan janin. Ultrasonografi adalah metode radiologi yang paling umum digunakan dalam diagnosis apendisitis akut pada
ibu hamil. Meskipun apendisitis ditemukan pada setiap trimester selama kehamilan, insidennya sedikit lebih tinggi pada trimester kedua
dibandingkan dengan trimester lain. Kasus apendisitis akut pada trimester ketiga dikecohkan dengan tanda-tanda persalinan dan tidak selalu
memberikan hasil positif pada pemeriksaan fisik. Penatalaksanaan operasi dan anestesi menjadi penting terkait morbiditas dan mortalitas ibu dan
janin pada pasien dengan apendisitis selama kehamilan, yang harus dievaluasi dengan pendekatan pada bedah umum dan ginekologi.

• Dalam penelitian ini, bertujuan untuk mengevaluasi secara retrospektif mengenai tindak lanjut dan pengobatan pasien ibu hamil yang
didiagnosis dengan apendisitis akut selama tinggal di rumah sakit berdasarkan literatur.
BAHAN DAN METODE

• Data dari 17 pasien ibu hamil yang dirawat di klinik kami dengan diagnosis apendisitis akut antara tahun 2016-2019 yang diperiksa
secara retrospektif. Persetujuan komite etik tidak diterima untuk penelitian ini karena menggunakan metode retrospektif. Yang di evaluasi
pada penelitian ini yaitu usia ibu, usia kehamilan, adanya penyakit penyerta lain, keluhan masuk, hasil pemeriksaan fisik, hasil
laboratorium, hasil pemeriksaan ultrasonografi pra operasi, laporan anestesi, lama perawatan di rumah sakit dan hasil pemeriksaan
patologi. Semua pasien dikonsultasikan ke klinik kebidanan dan ginekologi, denyut jantung janin dan kelangsungan hidup janin dipantau
dengan ultrasonografi pra operasi dan pasca operasi. Penelitian ini dilakukan mengikuti prinsip "The World Medical Association of
Helsinki: Prinsip Etik pada Penelitian Medis yang Melibatkan Subjek Manusia". Informed consent diperoleh dari semua pasien.

• Analisis statistik

• Social Science Statistical Package (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) merupakan perangkat lunak komputer yang digunakan untuk
analisis bio-statistik. Ketika data disajikan sebagai nilai rata-rata, nilai standar deviasi diberikan dan ketika disajikan sebagai nilai median,
nilai minimum (min)-maksimum (maks) juga ditunjukkan.
HASIL

• Rentang usia pasien kami yang dirawat di klinik kami dengan diagnosis apendisitis akut dalam kondisi darurat dan yang menjalani perawatan medis atau bedah adalah 25,5 ± 6,4 tahun. Tidak
ada penyakit penyerta yang ditemukan pada pasien kami. Waktu masuk rumah sakit adalah antara 12-48 jam. Rata-rata usia kehamilan adalah 18±9,4 minggu, tiga (17,6%) pasien pada trimester
pertama, 11 (64,8%) pasien pada trimester kedua dan tiga (17,6%) pasien pada trimester ketiga (Tabel 1). Semua pasien dirawat dengan keluhan nyeri abdomen. Dari jumlah tersebut, 14 (82,4%)
pasien mengalami mual, lima (29,4%) pasien mengalami muntah, dan empat (23,5%) pasien mengalami kehilangan nafsu makan.

• Nyeri abdomen dievaluasi pada semua pasien pada pemeriksaan fisik. Dua pasien dengan nyeri tekan abdomen (11,8%) dan 12 pasien mengalami nyeri tekan lepas (70,6%). Tidak ada
radiografi langsung dan computed tomography (CT) yang dilakukan karena kehamilan. Enam pasien tidak terdiagnosis appendisitis akut pada pemeriksaan USG, yang dilakukan pada semua pasien.
11 pasien lainnya didiagnosis apendisitis akut pada pemeriksaan USG, dan dengan diameter appendisitis adalah 7,73±1,67 mm. Meskipun tidak dilakukan pemeriksaan radiologis diagnosis pada tiga
pasien, pemeriksaan tambahan tidak dilakukan karena pada anamnesis dan temuan pemeriksaan fisik sudah sesuai dengan apendisitis akut. Seorang pasien yang berada di trimester ketiga didiagnosis
dengan MRI karena memiliki hasil pemeriksaan yang tidak pasti dan nilai leukosit yang tinggi. Jumlah leukosit rata-rata adalah 13,06±3,5. Anestesi umum dilakukan pada 15 pasien yang dioperasi.

• Dua pasien ditindaklanjuti secara medis dengan pemberian dua dosis 1 g ampisilin sulbaktam setiap hari karena hanya ada nyeri perut pada anamnesis, dan tidak ditemukan kelainan lain selain
nyeri tekan pada pemeriksaan fisik. Namun, ada temuan yang sesuai dengan apendisitis akut pada pemeriksaan USG pada pasien ini dan nilai leukositnya kurang dari 10 K/uL. Para pasien
mengatakan keluhannya berkurang setelah dievaluasi setiap hari dan tidak ditemukan hasil positif pada pemeriksaan dan dipulangkan dengan pemberian obat.

• Laparascopi Appendectomi dilakukan pada tiga (17,6%) pasien yang memenuhi syarat yang berada di awal trimester kedua dan volume uterusnya tidak menghambat untuk dilakukannya
laparoskopi. Tekanan insuflasi karbon dioksida (CO2) dipertahankan dibawah 10 mmHg selama operasi. Apendektomi dengan insisi McBurney klasik dilakukan pada 10 (58,8%) pasien, dan pada
dua (11,8%) pasien dilakukan apendektomi bersamaan dengan seksio sesarea atas rekomendasi klinik kebidanan dan ginekologi (Tabel 2). Rata-rata lama perawatan pasca operasi pasien adalah 2,9 ±
0,9 hari. Tidak ada komplikasi pada ibu dan bayi pasca operasi. Secara histopatologi, 13 (86,7%) pasien yang dioperasi didiagnosis dengan apendisitis.
DISKUSI

• Apendisitis akut adalah kondisi yang jarang terjadi selama kehamilan. Ini adalah penyebab paling umum dari nyeri akut abdomen non-obstetrik pada kehamilan, meskipun terjadi pada satu dari 1500-5000 kelahiran selama kehamilan. Keadaan ini lebih
sering terjadi pada trimester kedua kehamilan. Pada penelitian ini terdapat 64% pasien yang berada di trimester kedua.

• Berdasarkan gejala, seperti sakit nyeri abdomen dan mual, juga ada selama kehamilan, kesulitan pemeriksaan abdomen tergantung pada usia kehamilan, pasien dengan nyeri abdomen biasanya terlebih dahulu datang ke dokter obstetri dan ginekologi, dan
dokter obstetri memiliki peran pertama karena status kehamilan, hanya pemeriksaan USG yang dapat dilakukan dan pemeriksaan tomografi tidak dapat dilakukan, letak organ yang berbeda dari posisi anatomi normal yang terjadi karena pembesaran uterus,
menyebabkan kesulitan dalam mendiagnosis apendisitis akut pada ibu hamil. Selain itu, kondisi klinis dikecohkan dengan kondisi lain pada diagnosis banding, seperti torsio kista ovarium, pielonefritis akut, infeksi panggul, degenerasi mioma uteri, abses tuba
ovarium, torsi tuba fallopi, kolesistitis akut, pankreatitis akut, ulkus peptikum perforasi, ileus obstruksi, persalinan prematur, kehamilan ektopik dan preeklamsia meningkatkan resiko perforasi dan komplikasi apendisitis akut pada ibu hamil. Hal ini dapat
menyebabkan meningkatkan mortalitas dan morbiditas pada ibu dan janin. Pasien yang tidak dilakukan apendektomi dilaporkan antara 3%-23% selama kehamilan. Pada penelitian ini didapakan sebesar 13,3%.

• Sebagian besar pasien datang dengan keluhan nyeri abdomen. Disertai keluhan lain seperti, mual, muntah, kehilangan nafsu makan, demam dan, keluhan lain yang jarang terjadi yaitu diare, sembelit, dan disuria. Meskipun pemeriksaan abdomen pasien
apendisitis pada ibu hamil mirip dengan pasien apendisitis yang tidak hamil pada trimester pertama, perbedaan lebih lanjut diamati pada pemeriksaan dengan peningkatan distensi abdomen dan letak apendiks ysng bergeser sesuai dengan usia kehamilan.
Pemeriksaan laboratorium mengungkapkan terjadinya peningkatan leukosit hingga 80% pada pasien apendisitis tidak hamil, tetapi angka ini secara fisiologis tinggi pada tiga trimester pada kehamilan.

• Rata-rata nilai leukosit pasien yang didapatkan yaitu 13,06 ± 3,5 , dan 83% pasien memiliki peningkatan leukosit, sesuai dengan literatur. Ultrasonografi merupakan pencitraan yang paling umum digunakan pada ibu hamil, ini merupakan metode yang
digunakan dalam mendiagnosis apendisitis pada ibu hamil. Sensitivitas dan spesifisitas ultrasonografi lebih tinggi pada trimester pertama, dan menurun sesuai usia kehamilan dibandingkan dengan trimester pertama karena pembesaran rahim dan pergeseran organ
intra-abdominal dari posisi anatomi normal. Apendisitis akut didiagnosis pada 11 pasien dengan ultrasonografi tetapi tidak dapat dievaluasi pada enam pasien. Penggunaan tomografi dalam diagnosis pasien ibu hamil dapat disingkirkan karena radiasi pengion.

• Penggunaan metode laparoskopi, yang baru-baru ini digunakan pada pasien apendisitis pada ibu hamil, lebih sesuai untuk appendicitis pada ibu hamil dan trimester pertama dengan pertimbangan fetal asidosis, persalinan prematur, penurunan suplai darah
uterus karena tekanan dan kerusakan yang mungkin timbul selama prosedur intervensi. Peneliti memilih pendekatan terbuka pada 13 pasien dan dilakukan operasi. Selain itu, tidak ditemukan adanya kematian ibu ataupun janin. Apendektomi laparoskopi
diterapkan pada tiga pasien yang berada di awal trimester kedua. Seksio sesarea dan prosedur apendektomi dilakukan pada dua pasien yang berada di trimester ketiga dan mendekati waktu persalinan, dan prosedur apendektomi dengan insisi McBurney klasik
dilakukan pada 10 pasien. Didapatkan 13 pasien mengalami apendisitis dan dua diantaranya mengalami perforasi akibat nekrosis apendisitis yang diekatahui dari hasil pemeriksaan patologis pada pasien yang menjalani apendektomi.

• Angka perforasi pada apendisitis kehamilan lebih tinggi dari pasien apendisitis normal karena keterlambatan, yang meningkatkan angka kematian dan morbiditas ibu dan janin. Tingkat perforasi apendisitis keseluruhan telah dilaporkan 14% pada pasien ibu
hamil. Dua pasien didiagnosis dengan apendisitis perforasi. Sementara rata-rata lama perawatan di rumah sakit adalah 2,96 (2-5) hari, sedangkan pada pasien yang didiagnosis dengan apendisitis perforasi, rata-rata lama perawatan di rumah sakit adalah lima hari.

•  
Kesimpulan

•Meskipun apendisitis jarang terjadi selama kehamilan, ini adalah penyakit yang memerlukan
pendekatan multidisiplin bagian bedah dan bagian obstetric dan ginekologi dalam diagnosis dan pengobatan.
Pendekatan multidisiplin menjadi lebih penting karena diagnosis dibuat lebih lambat daripada pasien yang
tidak hamil dan pengobatan memerlukan prosedur invasif meskipun hamil. Ini adalah salah satu kondisi awal
yang harus diingat pada pasien yang dirawat di klinik obstetri dan ginekologi atau unit gawat darurat dengan
nyeri abdomen.