SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

RSUD DR RM DOELHAM BINJAI SUSI HARTUTI

ALIRAN DARAH PADA UTERUS PADA KEHAMLAN DENGAN PLYCYSTIC OVARIUM SYNDROME (PCOS) : HUBUNGANNYA DENGAN DAMPAK KLINIS TUJUAN Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui hambatan aliran darah yang melalui arteri uterina pada kehamilan dengan polycystic ovarium syndrome (PCOS), dan untuk mengevaluasi nilai dugaan untuk kehamilan yang merugikan dan dampak terhadap perinatal pada populasi ini. JENIS PENELITIAN Penelitian prospektif pengendalian kasus. POPULASI Tujuh puluh tiga ibu hamil dengan PCOS ovulasi (kelompok PCOS) dan usia 73 dan indeks masa tubuh sesuai dengan kehamilan yang terkontrol (kelompk terkontrol). METODE Serial velocimetri doppler pengukuran arteri uterina. PENGUKURAN UTAMA Hambatan aliran darah dan dampak terhadap kehamilan dan perinatal. HASIL Tingkat nyata (P <0,05) lebih tinggi dari subyek dengan temuan velocimetry abnormal diamati pada kelompok PCOS dibandingkan dengan kelompok yang terkontrol. Pada

kelompok PCOS, indeks pulsatility (PI) pada awalnya (P = 0,042) dan pertengahan kedua (P = 0,039) trimester kehamilan, dan lekukan bilateral pada awalnya (P = 0,025) dan pertengahan kedua (P = 0,007) trimester kehamilan, adalah prediktor independen terkuat hasil yang merugikan. Sebaliknya, pada kelompok terkontrol, PI pada trimester pertama kehamilan adalah prediktor hasil buruk hanya bila dikombinasikan dengan lekukan bilateral (P = 0,042),

SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

RSUD DR RM DOELHAM BINJAI SUSI HARTUTI

sedangkan pada trimester pertengahan kedua kehamilan PI (P = 0,033) dan lekukan bilateral (P = 0.048) merupakan prediktor independen terhadap hasil yang merugikan. KESIMPULAN Indek dopler arteri uterina lebih sering berubah pada pasien dengan kehamilan disertai PCOS dibandingkan dengan yang terkontrol, memperlihatkan nilai prediktif tinggi terhadap dampak kehamilan dan perinatal yang abnormal. KATA KUNCI PCOS, dampak terhadap perinatal, dampak terhadap kehamilan, USG, aliran darah uterus , velocimetry.

PENDAHULUAN Polycystic ovarium syndrom (PCOS) adalah salah satu gangguan endokrin yang paling sering pada wanita usia subur. Dampak sindrom terhadap alat reproduksi manusia tidak hanya mencakup infertilitas anovulasi, tetapi juga efek merugikan pada oosit dan kualitas embrio, reseptivitas endometrium, dan pengembangan kehamilan. Data yang menunjukkan PCOS sebagai faktor risiko kejadian meningkatnya komplikasi selama kehamilan. Sebuah meta-analisis ini dikonfirmasi peningkatan risiko gestational diabetes mellitus (DM), pre-eklampsia (PE), pregnancy induced hipertensi (PIH), dan kelahiran prematur. Selain itu, bayi yang lahir dari ibu dengan PCOS tampaknya memiliki risiko lebih tinggi secara bermakna masuk ke unit perawatan intensif neonatal dan kematian perinatal, tidak terkait dengan kelahiran kembar. Kehamilan komplikasi tampaknya akan ditandai oleh kegagalan invasi trofoblas ke dalam musculoelastic dari arteri spiral, mengakibatkan transformasi vaskular tidak lengkap dan peningkatan hambatan arteri uterina. Bahkan, hubungan terbalik antara hambatan pembuluh darah di arteri uterina dan persentase pembuluh darah trofoblas telah dibuktikan, dan invasi arteri spiral tidak lengkap telah jelas dikaitkan dengan PE dan pembatasan pertumbuhan janin (FGR). 2

SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

RSUD DR RM DOELHAM BINJAI SUSI HARTUTI

Peningkatan ketahanan aliran darah di arteri uterina dan penurunan vaskularisasi endometrium subendometrial dan baru-baru ini ditunjukkan dalam kehamilan muda wanita dengan PCOS. Meskipun tidak ada data yang jelas tersedia dalam literatur mengenai mekanisme patogen potensial, kegagalan invasi trofoblas dari musculoelastic spiral arteri uterina dan hambatan abnormal di arteri uterina mungkin disarankan pada wanita yang terkena PCOS dalam rangka untuk menjelaskan komplikasi kehamilan yang lebih tinggi tingkat diamatinya. Berdasarkan pertimbangan ini, tujuan dari studi prospektif saat ini, kasus terkontrol yang pertama untuk mempelajari hambatan aliran darah melalui arteri uterina selama trimester pertama dan pertengahan kedua kehamilan pada wanita dengan PCOS, dan kedua untuk mengkorelasikan indeks ultrasonografi hambatan aliran darah melalui arteri uterina dengan dampak terhadap kehamilan / perinatal mereka. METODE Etika Prosedur yang digunakan dalam penelitian ini telah sesuai dengan Deklarasi Helsinki pada pedoman percobaan manusia. Studi ini disetujui oleh Institutional Review Board. Tujuan dari protokol dengan hati-hati menjelaskan kepada semua wanita sebelum memasuki penelitian, dan telah memperoleh persetujuan tertulis dari mereka. Subjek Antara Februari 2003 dan April 2008, 97 primigravida wanita yang menderita PCOS adalah berurutan ditayangkan di dua Departemen akademik Obstetri dan Ginekologi (di Italia) dalam rangka studi dapak terhadap kehamilan dan neonatal pada populasi PCOS. Dari jumlah tersebut, 73 subjek dengan PCOS ovulasi (kelompok PCOS) yang terdaftar dalam protokol penelitian. Wanita dengan PCOS non-ovulasi dikeluarkan dari penelitian ini, sedangkan mereka termasuk dalam protokol lain dilaporkan di tempat lain. PCOS ovulasi didiagnosis sebelum kehamilan sesuai dengan keberadaan ovarium polikistik dan klinis /

hiperandrogenisme biokimia tanpa oligo anovulasi kronis. Diagnosis PCOS juga dikonfirmasi pada awal penelitian.

SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

RSUD DR RM DOELHAM BINJAI SUSI HARTUTI

Selain itu, 73

dan indeks massa tubuh (BMI) cocok primigravida sehat, terlihat di

departemen kami untuk konseling pra-konseptual, telah terdaftar dan dianggap sebagai kontrol (kelompok kontrol). Prosedur pencocokan satu persatu dan perempuan didefinisikan sebagai usia dan BMI-cocok ketika perbedaan antara mereka kurang dari 2 tahun dan 1 kg/m2 untuk usia dan BMI, masing-masing. Kelompok yang sama dianggap sebagai kelompok kontrol dalam penelitian lain. Kesehatan perempuan pada kelompok kontrol ditentukan oleh riwayat medis, pemeriksaan fisik dan panggul, dan kimia darah lengkap. Semua pasien dalam kelompok kontrol mempunyai siklus haid teratur (26-32 hari lamanya), tidak ada tanda-tanda klinis hiperandrogenisme, kisaran normal kadar androgen serum, dan tidak ada morfologi ovarium polikistik pada USG transvaginal. Untuk kasus dan kontrol, kriteria eksklusi berikut dipertimbangkan: usia> 35 tahun; obesitas (BMI> 30 kg/m2), kehamilan ganda, usia kehamilan lebih dari 7 minggu, sebagaimana dinilai oleh pengukuran crown-rump length (CRL) ; premalignancies atau keganasan; kondisi medis atau penyakit medis konkuren; merokok ; obat obatan / alkohol digunakan; penyakit panggul organik; malformasi uterus, operasi panggul sebelumnya; perempuan patuh dengan protokol penelitian kami, dan saat ini atau sebelumnya (dalam 6 bulan terakhir) Penggunaan hormonal dan / atau obat-obatan antidiabetes. Perawatan kesuburan sebelumnya dianggap sebagai kriteria pengecualian pilihan untuk menghindari efek yang timbul dari penggunaan narkoba sebelumnya atau dari kelainan sperma. Kami juga tidak termasuk wanita yang dimaksudkan untuk memulai diet atau program khusus aktivitas fisik. Protokol Pada awal penelitian dan selama periode penelitian, semua wanita menerima asam folat (0,4 mg setiap hari), dan diperintahkan untuk mengikuti diet yang biasa mereka lakukan dan aktivitas fisik. Setiap wanita dimonitor selama kehamilan dengan klinis, biokimia, dan penilaian ultrasonografi, sebagai berikut.

SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

RSUD DR RM DOELHAM BINJAI SUSI HARTUTI

Penilaian umum Penilaian Klinis dan ultrasonografi dilakukan pada awal penelitian (hingga 7 minggu kehamilan), setiap 2 minggu selama tiga kali (pada minggu ke 8, 10 dan 12 dari kehamilan), dan setiap 4 minggu sampai melahirkan. Usia kehamilan dihitung dari periode menstruasi terakhir, dan telah dikonfirmasi oleh (pengukuran CRL) trimester pertama. Evaluasi klinis terdiri dari pemeriksaan obstetri, uji Papanicolaou smear (pada awal penelitian sendiri), skor Ferriman-Gallwey, pengukuran antropometri (termasuk tinggi, berat badan, BMI, dan rasio pinggang-panggul, WHR), dan denyut jantung dan tekanan darah penilaian. Selama kunjungan yang sama, kuesioner semi-kuantitatif untuk mengevaluasi aktivitas fisik, dan pekerjaan dan kegiatan sehari-hari diselesaikan oleh setiap wanita. Sosial-ekonomi, pekerjaan, dan status pendidikan, etnisitas, dan terkait kondisi medis dinilai dengan hati-hati untuk setiap wanita. Akhirnya, perempuan diminta untuk melengkapi kuisioner mengenai riwayat keluarga PE, DM, atau kehamilan rumit. Biokimia penilaian dilakukan untuk setiap wanita. Secara spesifik, fungsi hati dan ginjal, hitung darah lengkap, dan serum glukosa dinilai bulanan, sedangkan alat tes hormon lengkap dievaluasi pada awal penelitian. Sebuah uji urin lengkap juga dilakukan. Pada entry studi, konsentrasi glukosa dan insulin diukur pada basal dan setelah tes toleransi 2 jam glukosa oral (OGTT). Tanggapan glukosa dan insulin untuk OGTT dianalisis dengan menghitung luas area di bawah kurva (AUC), dan AUCglucose / AUCinsulin rasio dihitung untuk setiap wanita. Model homeostasis penilaian (HOMA) [glukosa puasa (mmol / l) insulin puasa (lu / ml) / 22.5], rasio glukosa-sampai -insulin puasa (Gir) (mg/10) 4 U), 30 dan indeks androgen bebas (FAI) [testosteron total (nmol / l) / hormon seks -binding globulin (SHBG) 100] juga dihitung untuk setiap wanita. Selama penelitian, semua subyek menjalani evaluasi ultrasonografi. Semua ujian dilakukan menggunakan Aplio (Toshiba Medical System, Roma, Italia) dilengkapi dengan 7,5-MHz transvaginal dan 5-MHz lengkung transabdominal. Ultrasonografi dilakukan secara transvaginal sampai 12 minggu kehamilan, dan kemudian, dilakukan secara transabdominal. 5

SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

RSUD DR RM DOELHAM BINJAI SUSI HARTUTI

Selama 12 minggu pertama kehamilan, denyut jantung janin dapat terdengar, CRL diukur dengan hati - hati, dan aliran darah melalui arteri uterina dapat dinilai. Secara berurutan, evaluasi ultrasonografis terdiri dari pengukuran pertumbuhan janin, lokasi dan grade plasenta (digambarkan sebagai grade 0, I, II, atau III, sesuai dengan skema Grannum), indeks cairan amnion, indek pulsality (PI) arteri umbilical, ketika diperlukan. Pada setiap pasien, rincian ultrasound scan untuk mendeteksi malformasi janin dilakukan pada 20 minggu kehamilan, dan pemeriksaan untuk DM gestasional dilakukan pada 26 minggu kehamilan, menurut panduan dari American Diabetes Association. Dampak terhadp kehamilan dan perinatal juga di evaluasi. Terutama, untuk setiap wanita keguguran, DM gestational, PIH, PE, perdarahan antepartum, usia kehamilan pada saat persalinan, jenis persalinan (instrumental, termasuk forceps dan / atau ekstraksi vakum, atau operasi caesar), pertumbuhan janin (dievaluasi dengan penilaian ultrasonografi serial dan mengklasifikasikan janin yang sesuai untuk usia kehamilan, kecil untuk usia kehamilan , dan besar untuk usia kehamilan, menurut standar referensi), berat lahir, Apgar skor, malformasi janin, dan kematian intrauterine dicatat. Penilaian hambatan untuk aliran darah melalui arteri uterina Velocimetry arteri uterine dinilai secara berurut selama trimester pertama(pada minggu 8, 10, dan 12 dari kehamilan) dan pertengahan trimester kedua (pada 20 minggu kehamilan), menurut prosedur standar. Untuk penilaian ultrasonografis transvaginal, perempuan ditempatkan dalam posisi lithotomy, dengan kandung kemih yang kosong. Bagian sagital dari uterus dan canalis servikalis didapatkan, dan canalis servikalis telah diidentifikasi. Pemeriksaan kemudian dipindahkan perlahan ke arah lateral sampai pleksus vaskuler paraservikal terlihat.Warna aliran dihidupkan dan arteri uterin diidentifikasi pada tingkat persimpangan korporeal cervicalis. Untuk pemeriksaan transabdominal, wanita ditempatkan pada posisi lithotomy, dengan kandung kemih penuh, dan sebuah transduser transabdominal ditempatkan melintang di kuadran bawah perut. Sebuah corong Doppler berdenyut ditempatkan di atas pembuluh darah untuk mengidentifikasi jelas penyeberangan arteril iliaka eksternal dan arteri uterina untuk mendapatkan kecepatan aliran bentuk gelombang dari cabang atas dari arteri uterina, sebelum 6

SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

RSUD DR RM DOELHAM BINJAI SUSI HARTUTI

cabang masuk ke arteri arkuata. koreksi Sudut kemudian diterapkan, memastikan bahwa sudut itu <60, dan sinyal yang telah diupdate sampai setidaknya tiga kecepatan aliran yang sama berturut-turut bentuk gelombang yang berkualitas baik diperoleh. Selama setiap pemeriksaan USG, ada atau tidak adanya diastolik awal, didefinisikan sebagai perubahan atas definitif dalam kecepatan setelah kemiringan perlambatan awal dari gelombang primer, harus dicatat. PI dan indeks resistensi (RI) juga secara otomatis dihasilkan untuk masing-masing pihak, dan rata-rata dari dua pengukuran dihitung untuk setiap wanita. Kasus dan kontrol didefinisikan sebagai memiliki aliran darah arteri uterina yang abnormal di hadapan lekukan unilateral atau bilateral dan / atau nilai PI lebih tinggi dari persentil ke-95 dari kisaran referensi bagi penduduk kami di usia kehamilan. Semua scan dilakukan oleh operator berpengalaman yang sama (TR), dan karenanya hanya variabilitas intra-operator untuk setiap pengukuran dihitung. Secara khusus,

intra-operator koefisien variasi (CV) dihitung membandingkan satu serangkaian pengukuran dari 20 perempuan dan mengulangi mereka dalam kondisi yang sama setelah 10 menit. The CV intra-operator kurang dari 10% dan 0% untuk nilai PI dan deteksi lekukan, masingmasing. Hubungan antara hambatan pada arteri uterina dan dampak terhadap kehamilan dan perinatal Dampak terhadap kehamilan dan persalinan dikategorikan dalam normal dan patologis . suatu dampak normal didefinisikan sebagai persalinan at term tanpa DM gestational , PIH, PE, dan atau perdarahan antepartum. Seperti dijelaskan di bagian 'Analisis statistik', regresi logistik digunakan untuk analisis hubungan multivariat kehamilan buruk / hasil perinatal oleh satu atau lebih parameter dari bentuk gelombang aliran darah dalam arteri rahim, dinilai selama pertama (12 minggu kehamilan ) dan pertengahan kedua (20 minggu kehamilan) trimester kehamilan.

SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

RSUD DR RM DOELHAM BINJAI SUSI HARTUTI

Analisis statistik Variabel kategoris dibandingkan dengan menggunakan uji Pearson chi-kuadrat; Fisher exact test digunakan untuk tabel frekuensi ketika lebih dari 20% dari nilai yang diharapkan kurang dari lima.

Distribusi normal data variabel kontinyu dievaluasi dengan uji Kolmogrov-Smirnov. Dengan demikian, data kami yang dinyatakan sebagai median dan berkisar interkuartil (IQRs), dengan nilai minimum dan maksimum, dan perbedaan antara kelompok dianalisis dengan menggunakan Mann-Whitney U-test. Uji Friedman digunakan untuk analisis tindakan berulang dengan uji Dunn sebagai analisis post hoc.

Regresi logistik digunakan untuk analisis hubungan multivariat dari satu variabel dependen dengan satu atau lebih faktor.model ini termasuk ada atau tidak dampak terhadap kehamilan dan neonatus yang merugikan , terdiri dari keguguran, DM gesatatonal, PIH, PE,perdarahan antepartum , FGR, persalinan dengan instrumental dan caesar, persalinan sebelum 37

minggu kehamilan, 5-menit Apgar skor <6, malformasi janin, dan kematian intrauterine, sebagai variabel dependen. Secara khusus, kami mengevaluasi setiap kehamilan yang merugikan / hasil perinatal per perempuan dengan mempertimbangkan setiap wanita sebagai unit dikodekan dengan 1, atau 0 masing-masing, untuk menunjukkan apakah mereka telah maupun tidak, masing-masing, hasil yang buruk selama periode observasi.

Eliminasi bertahap ke belakang digunakan untuk analisis logistik multivariat prediksi dari setiap kejadian buruk untuk variabel independen yang terdiri dari nilai PI arteri uterina pada trimester pertama (12 minggu kehamilan) dan pertengahan kedua (20 minggu kehamilan), dan untuk adanya lekukan unilateral atau bilateral pada penilaian yang sama.

Sebagai PI arteri uterina tidak biasanya didistribusikan dengan uji Kolmogorov-Smirnov, nilai PI adalah log-transformasi sebelum masuk mereka ke dalam model logistik. P <0.05 di gunakan pada tingkat tertinggi untuk mengeliminasi perkiraan tidak significan dari model. 8

SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

RSUD DR RM DOELHAM BINJAI SUSI HARTUTI

Sensitivitas, spesifitas, dan positive predictive value (PPV), dan relative risk (RR), negative predictive value (NPV), di hitung untuk setiap predictor significant. Sensitivitas di definisikan sebagai sebagai percentase wanita dengan dampak buruk yang mempunyai hasil tes positif. Spesifitas di definisikan sebagai persentase wanita dengan dampak terhadap kehamilan dan perinatal normal yang memiliki hasil tes negatif. PPV dan NPV di definisikan sebagi pesentase wanita dengan hasil tes positif dan negatif, yang masing masing di diagnisis dengan akurat. Statistik significans ditetapkan dengan P <0.05. kencendrungan statitik tidak sesuai dibentuk nilai P antara 0.05 dan 0.07. Kami menggunakan spss 14.0.1 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA) untuk semua analisis statistik. Sensitivitas, spesifisitas, PPV, NPV, dan RR dihitung dengan StatsDirect 2.4.3. HASIL Diagram flow penelitian ini digambarkan pada gambar 1 Angka droop-out sama pada kedua kelompok (tiga dan empat wanita dengan PCOS dan kelompok terkontrol, masing masing). Wanita ini dikeluarkan karena mereka kehilangan kunjungan follow-up pertama mereka dan data klinis mereka tidak tersedia untuk analisis akhir. Data kinis dan biokimia utama pada awal dari PCOS dan kelompok terkontrol di tunjukkan pada tabel 1 dan 2 . khususnya dua kelompok secara significans berbeda dengan WHR dan ferriman-Gallwey scores. Demikian pula perbedaan yang significan yang di observasi antara kelompok dalam testosterone, androstenedine, dehydroepiandrosterone sulfate, SHBG, dan level insulin puasa. Nilai FAI, GIR, HOMA, AUC glucose, AUC insulin, dan AUC glucosa,dinilai untuk setiap wanita dan juga perbedaan antara kelompok. Tidak perbedaan yang significan yang lain dalam setiap data klinis dan biokimia yang terdeteksi antara kelompok PCOS dengan kelompok terkontrol. Sebanyak 22 dari 70, dan delapan dari 69 dari PCOS dan kelompok ter kontrol, masingmasing, memiliki dampak terhadap kehamilan dan perinatal yang merugikan. Anka kumulatif

SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

RSUD DR RM DOELHAM BINJAI SUSI HARTUTI

perempuan dengan dampak yang merugikan secara signifikan lebih tinggi pada kelompok PCOS dibandingkan dengan kelompok terkontrol (31,4 vs 11,6%, P = 0,005).

Keguguran, PIH, PE, DM gestational, dan perdarahan antepartum secara signifikan lebih sering pada kelompok PCOS dibandingkan dengan kelompok terkontrol (Tabel 3). Sebuah perbedaan yang signifikan (P <0,001) antara kelompok terdeteksi pada distribusi SGA, LGA, dan AGA. Dalam hal ini, berat lahir secara siknifikan lebih rendah pada wanita dengan PCOS dibandingkan dengan yang terkontrol (Tabel 3; P = 0,006). Kecenderungan (P = 0,059) terhadap angkapersalinan secara instrumental dan caesar lebih tinggi pada kelompok PCOS dibandingkan dengan kelompok terkontrol yang terdeteksi. Secara khusus, pada PCOS dan kelompok terkontrol, angka operasi caesar adalah 31,4 (22/70) dan 23,2% (16/69), dan penggunaan forsep dan / atau ekstraksi vakum adalah 7.1 (5 / 70) dan 1,4% (1 / 69), masingmasing (Tabel 3).

10

SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

RSUD DR RM DOELHAM BINJAI SUSI HARTUTI

Tidak ada perbedaan antara kelompok-kelompok diamati pada usia kehamilan pada saat kelahiran, persalinan prematur, FGR, skor Apgar, dan malformasi janin. Dalam satu kasus (kelompok PCOS; 1 / 70, 1,4%), sebuah plasenta diamati, dimana tidak ada kematian intrauterine dan / atau kematian neonatal yang diamati dalam kedua kelompok.

hasilnya, tidak ada perbedaan antara kelompok yang direkam pada lokasi plasenta dan distribusi kelas, indeks cairan ketuban, dan PI arteri umbilikalis (data tidak ditunjukkan).

Hambatan pada arteri uterina Tidak ada perbedaan yang diamati antara nilai nilai PI dan RI, sehingga hanya nilai-nilai PI yang ditampilkan.

Nilai-nilai PI secara signifikan lebih tinggi pada kelompok PCOS dibandingkan dengan kelompok yang terkontrol pada setiap follow-up visit (P <0,001). Pada kelompok PCOS, penurunan yang signifikan pada PI yang diamati pada 20 minggu kehamilan, dibandingkan dengan follow-up visit sebelumnya. Di sisi lain, kelompok kontrol sudah disajikan penurunan yang signifikan (P <0,001) dalam PI pada 12 minggu kehamilan dibandingkan dengan penilaian sebelumnya, dan penurunan lebih signifikan (P <0,001) pada 20 minggu kehamilan yang diamati (Gambar 2).

11

SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

RSUD DR RM DOELHAM BINJAI SUSI HARTUTI

Secara siknifikan persentase lebih tinggi pada wanita kelompok PCOS yang mempunyai nilai PI yang abnormal dibandingkan dengan wanita pada kelompok yang terkontrol pada setiap waktu (tabel 4). Sebuah perbedaan yang siknifikan (p<0.001) antara kelompok yang terdeteksi pada wanita tanpa sebuah lekukan bilateral pada setiap penilaian. Pada 20 minggu kehamilan, adanya lekukan unilateral atau bilateral secara siknifikan (p<0.001) lebih tinggi pada kelompok PCOS dari pada kelompok yang terkontrol (tabel 4).

12

SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

RSUD DR RM DOELHAM BINJAI SUSI HARTUTI

Proporsi wanita dalam kelompok yang terkontrol dengan lekukan unilateral atau bilateral berubah sepanjang kehamilan, sedangkan persentase signifikan lebih rendah dari subyek tanpa lekukan terdeteksi pada kelompok PCOS pada setiap penilaian. Secara khusus, proporsi yang terkontrol dengan lekukan unilateral atau bilateral yang nyata (P <0,05) lebih rendah pada 20 minggu kehamilan dibandingkan dengan semua pemeriksaan ultrasonografi sebelumnya (Tabel 4).

Hubungan dengan dampak terhadap kehamilan dan perinatal Menggunakan prosedur eliminasi ke belakang, nilai nilai PI di arteri uterina pada trimester pertama kehamilan dan adanya lekukan unilateral atau bilateral pada penilaian yang sama dipilih sebagai variabel yang signifikan untuk dimasukkan dalam model akhir.

Langkah terakhir dari analisis multivariat menunjukkan bahwa, pada kelompok PCOS, PI pada trimester pertama (OR:, 2,98 95% CI: 1,12-5,39, P = 0,042) dan pertengahan kedua (OR: 3,2, 95% CI: 1,41 -7,69; P = 0,039), dan adanya lekukan bilateral pada trimester pertama (OR: 2,21, 95% CI: 1,63-6,98, P = 0,025) dan pertengahan kedua (OR: CI: 6,64, 95% 4,87-13,32, P = 0,007), adalah prediktor independen yang kuat untuk hasil yang merugikan.

Di sisi lain, pada kelompok kontrol, PI pada trimester pertama kehamilan adalah prediktor hasil buruk hanya bila dikombinasikan dengan adanya lekukan bilateral (OR: 1,83, 95% CI: 1,39-3,17, P = 0,042) , sedangkan PI pada trimester pertengahan kedua kehamilan (OR: 2,31, 95% CI: 1,87-4,34, P = 0,033) lekukan dan bilateral (OR: 5,22, 95% CI, 1,99-9,23, P = 0.048) yang independen prediktor hasil yang merugikan.

13

SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

RSUD DR RM DOELHAM BINJAI SUSI HARTUTI

Uji karakteristik untuk memprediksi dampak buruk terhadap kehamilan / perinatal secara rinci pada Tabel 5.

14

SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

RSUD DR RM DOELHAM BINJAI SUSI HARTUTI

PEMBAHASAN Untuk pengetahuan kami, ini adalah studi klinis pertama mengevaluasi hambatan aliran darah uterus pada wanita hamil dengan PCOS. Secara khusus, kami mempelajari perubahan dalam aliran darah uterus selama trimester pertama dan pertengahan kedua kehamilan pada populasi yang terpilih dengan baik dari wanita hamil dengan PCOS. Bahkan, untuk menghindari bias yang mungkin terkait dengan sindrom, seperti kesuburan / terapi hormon atau obesitas, kami sangat selektif memilih perempuan hanya dengan PCOS ovulasi, yang dibandingkan dengan yang terkontrol sehat usia dan BMI-cocok, dan tidak termasuk wanita gemuk.

Data awal kamisebelumnya menunjukkan perubahan hambatan dalam arteri uterina pada wanita anovulasi dengan PCOS, menunjukkan gangguan morfologis endometrium fungsional dan kemungkinan bisa merusak praimplantasi dan fase implantasi awal.

Dalam studi saat ini, kami menunjukkan bahwa pada wanita dengan PCOS yang mengalami perubahan dalam hambatana aliran darah melalui arteri uterina yang berkelanjutan pertama dan pertengahan trimester kedua kehamilan. Bahkan, PI signifikan lebih tinggi pada wanita yang terkena PCOS daripada kelompok yang terkontrol sehat pada setiap kunjungan tindak lanjut. Selain itu, persentase subyek dengan PI abnormal tetap secara signifikan lebih tinggi pada kelompok PCOS dibandingkan dengan kelompok yang terkontrol pada setiap kunjungan tindak lanjut. Demikian pula, tingkat perempuan tanpa lekukan secara signifikan lebih rendah pada wanita PCOS dibandingkan dengan yang terkontrol sehat pada setiap penilaian tindak lanjut.

Sebuah penelitian eksperimental baru pada populasi kecil wanita yang mengalami terminasi kehamilan untuk alasan nonmedis, menunjukkan hubungan yang signifikan antara pembuluh darah decidual dengan invasi trofoblas endovascular dan indeks resistensi di arteri rahim, lebih rendah bila dibandingkan dengan wanita dengan resistansi rendah. Data ini menunjukkan bahwa pada wanita dengan pola rendah hambatan aliran arteri rahim pada tahap awal kehamilan ada invasi trofoblas lebih luas dari pembuluh darah decidual, dibandingkan dengan wanita dengan pola resistensi tinggi. 15

SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

RSUD DR RM DOELHAM BINJAI SUSI HARTUTI

Menarik temuan yang diperoleh dalam penelitian ini adalah pola yang berbeda dari perubahan impedansi dalam arteri rahim antara wanita dengan PCOS dan wanita hamil sehat diamati selama tahap awal kehamilan, dan perubahan impedansi arteri rahim yang terdeteksi kemudian pada kehamilan di yang PCOS grup. Bahkan, penurunan yang signifikan dalam impedansi arteri rahim terdeteksi pada setiap kunjungan tindak lanjut di kontrol sehat, sedangkan penurunan kurang signifikan dalam perlawanan arteri uterus diamati hanya pada trimester pertengahan kedua pada wanita yang terkena PCOS. Perubahan ini tampaknya penting untuk perkembangan unit janin-plasenta, seperti yang ditunjukkan

previously.Unfortunately, dalam rangka meningkatkan kepatuhan pasien dengan protokol, kami melakukan velocimetry Doppler terakhir arteri rahim pada 20 minggu kehamilan, meskipun perubahan impedansi dalam arteri uterus biasanya diselesaikan hanya dengan 24 minggu kehamilan.

Tingkat subyek tanpa lekukan arteri uterina pada penilaian masing-masing secara signifikan lebih rendah pada kelompok PCOS dibandingkan pada terkontrol sehat, sedangkan, pada trimester pertengahan kedua kehamilan, tingkat lekukan unilateral dan bilateral secara signifikan lebih tinggi pada wanita dengan PCOS dibandingkan yang terkontrol. Pada saat yang sama, proporsi kontrol yang sehat dengan lekukan unilateral dan bilateral berubah sepanjang waktu, sedangkan tidak ada perubahan yang nyata pada wanita PCOS: pada trimester pertengahan kedua kehamilan, proporsi kontrol yang sehat dengan lekukan unilateral dan bilateral secara signifikan lebih rendah dibandingkan dengan sebelumnya tindak lanjut kunjungan. Perubahan hemodinamik dalam sirkulasi uterus selama paruh pertama kehamilan cenderung untuk mencerminkan perubahan dramatis yang terjadi selama proses placentation. Selain itu, perbedaan dalam urutan perubahan impedansi dalam arteri rahim antara kehamilan normal dan rumit telah dibuktikan sebelumnya. Dalam hal ini, beberapa penulis memiliki hipotesis bahwa invasi trofoblas cacat kapal sulung pada trimester pertama mungkin terkait dengan konversi trofoblas penurunan cabang spiral pembuluh darah arteri uteroplasenter pada kehamilan lanjut, menunjukkan hubungan antara aliran darah arteri uterina diperoleh pada awal kehamilan dan selanjutnya pengembangan PE dan FGR, yang dapat hasil dari placentation rusak.

16

SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

RSUD DR RM DOELHAM BINJAI SUSI HARTUTI

Dalam studi saat ini, kami menyelidiki apakah ada korelasi kuat antara indeks ultrasonografi impedansi mengalir darah melalui arteri uterus, diperoleh pada trimester pertama dan pertengahan kedua kehamilan, dan kehamilan / hasil perinatal pada wanita dengan PCOS dibandingkan dengan sehat kontrol. Hasil penelitian kami menegaskan bahwa wanita dengan PCOS memiliki tingkat lebih tinggi kehamilan dan komplikasi perinatal dari kontrol sehat. Secara khusus, meskipun kami tidak termasuk wanita yang gemuk, berusia 35 tahun atau lebih, atau memiliki kehamilan multipel, total kejadian hasil yang merugikan secara signifikan lebih tinggi pada kelompok PCOS dibandingkan pada wanita sehat (31,4 vs 11,6%). Bahkan, perbedaan signifikan dalam keguguran, PIH, PE, perdarahan kehamilan DM, antepartum, dan berat lahir yang diamati antara PCOS dan kelompok kontrol. Selain itu, untuk saat ini tidak diketahui faktor mana, sendiri atau dikombinasikan, negatif dapat mempengaruhi perkembangan kehamilan di PCOS. Data sebelumnya kami klinis dari populasi heterogen wanita dengan PCOS menunjukkan bahwa risiko relatif untuk obstetri merugikan dan / atau neonatal hasil bervariasi menurut fenotipe PCOS, dengan resiko lebih tinggi untuk fenotipe ovarium penuh ditiup dan nonpolycystic dibandingkan dengan orang lain, dan untuk wanita dengan PCOS oligo-anovulasi dibandingkan dengan PCOS ovulasi. Selain itu, risiko hasil yang merugikan dipengaruhi secara signifikan oleh disfungsi ovarium dan hiperandrogenisme biokimia, sedangkan tidak berpengaruh signifikan pada

hiperandrogenisme klinis dan ovarium polikistik.

Analisis multivariat dilakukan untuk mengidentifikasi prediktor kuat untuk kehamilan yang merugikan keseluruhan / hasil perinatal di PCOS. Secara khusus, kami diselidiki jika impedansi arteri uterus abnormal bisa berkorelasi dengan hasil buruk pada populasi ini. Pada trimester pertama kehamilan, PI dikombinasikan dengan hadirnya lekukan bilateral adalah prediktor hasil yang merugikan dalam kontrol (ibu hamil yang berisiko rendah tanpa PCOS), sedangkan pada trimester pertengahan kedua kehamilan, PI dan takik bilateral adalah prediktor independen hasil yang merugikan. Di sisi lain, PI dan takik bilateral di pertama dan pada trimester pertengahan kedua kehamilan adalah prediktor independen yang kuat untuk hasil yang merugikan dalam PCOS. Temuan ini tidak berubah dengan pengecualian hasil tidak terkait dengan penilaian Doppler rahim, seperti malformasi janin dan kehamilan DM, dari model regresi logistik. 17

SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

RSUD DR RM DOELHAM BINJAI SUSI HARTUTI

Dalam analisis-meta baru-baru ini, naik PI dengan kehadiran takik uni-atau bi-lateral dan bilateral pada trimester pertengahan kedua kehamilan terbaik PE keseluruhan diperkirakan pada wanita rendah dan berisiko tinggi, masing-masing. Di sisi lain, pertama-trimester Doppler indeks menunjukkan peran klinis terbatas dalam mengidentifikasi kehamilan dengan peningkatan risiko mengembangkan PE atau FGR pada populasi Mediterania yang tidak dipilih. Namun demikian, skrining Doppler arteri rahim pada kehamilan awal terbukti bermanfaat dalam prediksi hasil kehamilan buruk pada populasi berisiko tinggi. Sensitivitas tinggi dan spesifisitas yang lebih rendah indeks impedansi dalam arteri rahim pada trimester pertama dan midsecond kehamilan, untuk mendeteksi kehamilan yang merugikan / hasil perinatal, terdeteksi lebih sering pada wanita dengan PCOS dibandingkan dengan kontrol sehat. Temuan ini menunjukkan bahwa penilaian kecepatan Doppler dalam arteri uterus dapat berguna dalam praktek klinis sebagai tes skrining awal untuk memprediksi hasil yang merugikan pada populasi resiko tinggi, seperti wanita dengan PCOS, pada trimester pertama kehamilan.

Sampai saat ini, ada pengobatan farmakologi telah terbukti efektif dalam mencegah komplikasi kehamilan pada wanita dengan PCOS. Meskipun tidak ada indikasi untuk penggunaan antenatal metformin pada wanita dengan PCOS, mungkin sudah saatnya untuk mengambil PCOS dalam kehamilan serius, seperti yang disarankan oleh Siassakos dan Wardle. Bahkan jika studi pendahuluan tampaknya menunjukkan efek yang menguntungkan dari metformin, kami menunggu hasil dari dua studi yang dirancang dengan baik terkontrol secara acak sebelum mengambil kesimpulan definitif.

18

SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

RSUD DR RM DOELHAM BINJAI SUSI HARTUTI

KESIMPULAN Wanita dengan PCOS umumnya menunjukkan lebih abnormal arteri rahim indeks Doppler selama fase awal kehamilan, dan ini mungkin disarankan sebagai salah satu penjelasan atas peningkatan risiko untuk kehamilan buruk dan hasil perinatal diamati pada pasien ini. Bahkan jika data kami menunjukkan nilai prediktif tinggi Doppler velocimetry impedansi artery rahim pada wanita dengan PCOS, dan memiliki sensitivitas yang tinggi dalam deteksi kehamilan buruk dan hasil perinatal, kegunaan sebenarnya dalam praktek klinis tidak diketahui, dan akan perlu untuk menyelidiki apakah pemeriksaan rutin dari arteri rahim pada populasi tertentu dapat meningkatkan morbiditas ibu dan perinatal.

19

SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

RSUD DR RM DOELHAM BINJAI SUSI HARTUTI

REFERENSI 1. Frank S. Polycystic ovary syndrome. N Engl J Med 1995;333:85361. 2. Huang A, Brennan K, Azziz R Prevalence of hyperandrogenemia in the polycystic ovary syndrome diagnosed by the National Institutes of Health 1990 criteria. Fertil Steril 2009 [Epub ahead of print]. 3. Liu S, Jiang JJ, Feng HL, Ma SY, Li M, Li Y Evaluation of the immature human oocytes from unstimulated cycles in polycystic ovary syndrome patients using a novel scoring system. Fertil Steril 2009 [Epub ahead of print]. 4. Wood JR, Dumesic DA, Abbott DH, Strauss JF 3rd. Molecular abnormalities in oocytes from women with polycystic ovary syndrome revealed by microarray analysis. J Clin Endocrinol Metab 2007;92: 70513. 5. Patel SS, Carr BR. Oocyte quality in adult polycystic ovary syndrome. Semin Reprod Med 2008;26:196203. 6. Palomba S, Orio F Jr, Falbo A, Russo T, Tolino A, Zullo F. Effects of metformin and clomiphene citrate on ovarian vascularity in patients with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2006;86:1694701. 7. Kodama H, Fukuda J, Karube H, Matsui T, Shimizu Y, Tanaka T. High incidence of embryo transfer cancellations in patients with polycystic ovarian syndrome. Hum Reprod 1995;10:19627. 8. Palomba S, Russo T, Orio F Jr, Falbo A, Manguso F, Cascella T, et al. Uterine effects of metformin administration in anovulatory women with polycystic ovary syndrome. Hum Reprod 2006;21:45765. 9. Palomba S, Russo T, Orio F Jr, Falbo A, Manguso F, Sammartino A, et al. Uterine effects of clomiphene citrate in women with polycystic ovary syndrome: a prospective controlled study. Hum Reprod 2006;21:28239. 10. Boomsma CM, Eijkemans MJ, Hughes EG, Visser GH, Fauser BC, Macklon NS. A metaanalysis of pregnancy outcomes in women with polycystic ovary syndrome. Hum Reprod Update 2006;12:673 83. 11. Wortsman J, de Angeles S, Futterweit W, Singh KB, Kaufmann RC. Gestational diabetes and neonatal macrosomia in the polycystic ovary syndrome. J Reprod Med 1991;36:659 61. 20

SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

RSUD DR RM DOELHAM BINJAI SUSI HARTUTI

12. Fridstrom M, Nisell H, Sjoblom P, Hillensjo T. Are women with polycystic ovary syndrome at an increased risk of pregnancy-induced hypertension and/or preeclampsia? Hypertens Pregnancy 1999;18: 7380. 13. Radon PA, McMahon MJ, Meyer WR. Impaired glucose tolerance in pregnant women with polycystic ovary syndrome. Obstet Gynecol 1999;94:1947. 14. Mikola M, Hiilesmaa V, Halttunen M, Suhonen L, Tiitinen A. Obstetric outcome in women with polycystic ovarian syndrome. Hum Reprod 2001;16:2269. 15. Haakova L, Cibula D, Rezabek K, Hill M, Fanta M, Zivny J. Pregnancy outcome in women with PCOS and in controls matched by age and weight. Hum Reprod 2003;18:143841. 16. Bjercke S, Dale PO, Tanbo T, Storeng R, Ertzeid G, Abyholm T. Impact of insulin resistance on pregnancy complications and outcome in women with polycystic ovary syndrome. Gynecol Obstet Invest 2002;54:948. 17. Weerakiet S, Srisombut C, Rojanasakul A, Panburana P, Thakkinstian A, Herabutya Y. Prevalence of gestational diabetes mellitus and pregnancy outcomes in Asian women with polycystic ovary syndrome. Gynecol Endocrinol 2004;19:13440. 18. Sir-Petermann T, Hitchsfeld C, Maliqueo M, Codner E, Echiburu B, Gazitua R, et al. Birth weight in offspring of mothers with polycystic ovarian syndrome. Hum Reprod 2005;20:21226. 19. Brosens IA. Morphological changes in the utero-placental bed in pregnancy hypertension. Clin Obstet Gynaecol 1977;4:57393. 20. Prefumo F, Sebire NJ, Thilaganathan B. Decreased endovascular trophoblast invasion in first trimester pregnancies with high-resistance uterine artery Doppler indices. Hum Reprod 2004;19:2069. 21. Mayhew TM, Charnock-Jones DS, Kaufmann P. Aspects of human fetoplacental vasculogenesis and angiogenesis. III. Changes in complicated pregnancies. Placenta 2004;25:12739. 22. Espinoza J, Romero R, Mee Kim Y, Kusanovic JP, Hassan S, Erez O, et al. Normal and abnormal transformation of the spiral arteries during pregnancy. J Perinat Med 2006;34:44758.

21

SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

RSUD DR RM DOELHAM BINJAI SUSI HARTUTI

23. Pijnenborg R, Vercruysse L, Hanssens M. The uterine spiral arteries in human pregnancy: facts and controversies. Placenta 2006;27:93958. 24. Palomba S, Falbo A, Russo T, Tolino A, Orio F, Zullo F Pregnancy in women with polycystic ovary syndrome: the effect of different phenotypes and features on obstetric and neonatal outcomes. Fertil Steril. [Epub ahead of print] 25. Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2004;81:1925. 26. Ferriman D, Gallwey JD. Clinical assessment of body hair growth in women. J Clin Endocrinol Metab 1961;21:14407. 27. Palomba S, Orio F Jr, Colao A, Di Carlo C, Sena T, Lombardi G, et al. Effect of estrogen replacement plus low-dose alendronate treatment on bone density in surgically postmenopausal women with osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:15028. 28. Legro RS, Fineggod D, Dunaif A. A fasting glucose to insulin ratio is a useful measure of insulin sensitivity in women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:26948. 29. Matthews DR, Hosker JP, Rudenski AS, Naylor BA, Treacher DF, Turner RC. Homeostasis model assessment: insulin resistance and b-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man. Diabetologia 1985;28:4129. 30. Ducluzeau PH, Cousin P, Malvoisin E, Bornet H, Vidal H, Laville M, et al. Glucose-toinsulin ratio rather than sex hormone-binding globulin and adiponectin levels is the best predictor of insulin resistance in nonobese women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:362631. 31. Morley JE, Patrick P, Perry HM III. Evaluation of assays available to measure free testosterone. Metabolism 2002;51:5549. 32. American Diabetes Association. Gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2003;26:S1035. 33. Brown MA, Lindheimer MD, de Swiet M, van Assche A, Moutquin JM. The classification and diagnosis of the hypertensive disorders of pregnancy: statement from the International Society of the Study of Hypertension in pregnancy (ISSHP). Hypertens Pregnancy 2001;20:IXXIV. 22

SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

RSUD DR RM DOELHAM BINJAI SUSI HARTUTI

34. Go mez O. Sequential changes in uterine artery blood flow pattern between the first and second trimesters of gestation in relation to pregnancy outcome. Ultrasound Obstet Gynecol 2006;28:8028. 35. Martin AM, Bindra R, Curcio P, Cicero S, Nicolaides KH. Screening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by uterine artery Doppler at 11-14 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:5836. 36. Khong TY, De Wolf F, Robertson WB, Brosens I. Inadequate maternal vascular response to placentation in pregnancies complicated by pre-eclampsia and by small-for-gestational age infants. Br J Obstet Gynaecol 1986;93:104959. 37. Cnossen JS, Morris RK, ter Riet G, Mol BW, van der Post JA, Coomarasamy A. Use of uterine artery Doppler ultrasonography to predict pre-eclampsia and intrauterine growth restriction: a systematic review and bivariable meta-analysis. CMAJ 2008;178:70111. 38. Go mez O, Martnez JM, Figueras F, Del Ro M, Borobio V, Puerto B, et al. Uterine artery Doppler at 11-14 weeks of gestation to screen for hypertensive disorders and associated complications in an unselected population. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;26: 4904. 39. Coleman MAG, McCowan LME, North RA. Mid-trimester uterine artery Doppler screening as a predictor of adverse pregnancy outcome in high-risk women. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;15: 712. 40. Siassakos D, Wardle P. Polycystic ovary syndrome and pregnancy outcome: red herring or red flag? BJOG 2007;114:92232. 41. Palomba S, Falbo A, Zullo F, Orio F Jr. Evidence-based and potential benefits of metformin in the polycystic ovary syndrome: a comprehensive review. Endocr Rev 2009;30:150. 42. Metformin in pregnant PCOS women. ClinicalTrials.gov Identifier: NCT00159536. 43. Uterine artery blood flow in pregnant women with polycystic ovary syndrome treated with metformin. ClinicalTrials.gov Identifier: NCT00466622.

23