Apendisitis kronis: proses dari pre-diagnosis ke patologi

Abstrak

Pendahuluan: Apendisitis kronis (CA) adalah kondisi medis yang langka. CA

ditandai dengan nyeri abdomen yang tidak terlalu parah dan hampir terus menerus.
Ini memiliki gambaran klinis yang berlangsung lebih lama dari 1-2 hari dan
berlangsung selama berminggu-minggu, berbulan-bulan, bahkan bertahun-tahun.
Etiologi pasti CA tidak jelas. Sumber-sumber tertentu telah melaporkannya sebagai
penyebab obstruksi parsial pada lumen apendiks.
Metode Penelitian: Penelitian peneliti dilakukan dengan persetujuan dari Komite
Etika Penelitian Klinis. Analisis retrospektif dilakukan antara Agustus 2018 dan Maret
2020.
Hasil Penelitian: Ditetapkan bahwa 207 operasi usus buntu dilakukan selama
periode pemindaian retrospektif. Data dari 182 pasien ini dapat diakses secara
lengkap dan peneliti bisa mendapatkan jawaban atas kriteria yang peneliti pikirkan.
Hanya 8 dari pasien yang diskrining kemungkinan didiagnosis dengan apendisitis
kronis pada periode pra operasi. CA ditemukan pada 1 dari 8 pasien (12,5%) yang
menjalani operasi setelah diagnosis awal CA. Dua pasien dilaporkan sebagai ganas
(25%), 3 pasien (37,5%) sebagai hiperplasia limfoid reaktif, dan 1 pasien sebagai
peri appendicitis (12,5%). Perdarahan dan kongesti dilaporkan pada pasien terakhir
(12,5%).
Kesimpulan: Diagnosis apendisitis kronis ditegakkan dengan pemeriksaan
patologis. Mungkin tidak selalu mungkin untuk mempertimbangkan "apendisitis
kronis" sebagai diagnosis awal. Hal ini harus tetap dipertimbangkan. Menurut
pendapat peneliti, agak sulit untuk membuat diagnosis awal apendisitis kronis dan
membuat keputusan bedah. Peneliti yakin bahwa penelitian terkontrol dan prospektif
dapat menjelaskan lebih lanjut tentang apendisitis kronis.

Kata kunci: Apendisitis kronis, Serangan nyeri rekuren, Apendisitis akut.

Pendahuluan
Salah satu operasi emergensi yang paling umum dilakukan di poliklinik bedah
adalah apendisitis akut. Etiologi, patofisiologi dan terapi apendisitis akut didefinisikan
dengan baik. Apendisitis kronis (Chronic Appendicitis, CA), yang merupakan judul
penelitian ini, didefinisikan lebih dari satu abad yang lalu; namun, itu belum
diklarifikasi. CA adalah kondisi medis yang langka. Pertama-tama, konsep CA harus
diklarifikasi. Kondisi medis tertentu mungkin tampak seperti CA; namun, mereka
semua adalah gambaran klinis yang berbeda. Misalnya, terapi antibiotik telah
mengemuka dalam terapi apendisitis akut dalam beberapa tahun terakhir, terutama
pada pasien tanpa komplikasi. Beberapa dari pasien ini kemudian dapat
mengembangkan serangan rekuren. Kondisi ini dan kondisi lain yang serupa,
dengan kata lain, konsep apendisitis rekuren, biasanya didefinisikan sebagai satu
atau lebih episode apendisitis akut yang berlangsung 24-48 jam, dan merupakan
kondisi medis tersendiri. Di sisi lain, CA dapat muncul terutama dengan nyeri
abdomen yang nyeri sedang dan hampir terus menerus, biasanya berlangsung lebih
lama dari 1-2 hari, dan sering meluas hingga berminggu-minggu, berbulan-bulan,
atau bahkan bertahun-tahun. Etiologi pasti CA tidak jelas. Sementara apendisitis
rekuren dianggap sekunder akibat oklusi sementara apendiks atau produksi mukus
yang berlebihan, CA diasumsikan sekunder akibat obstruksi parsial dan permanen
pada lumen apendiks. atau bahkan bertahun-tahun. Etiologi pasti CA tidak jelas.
Sementara apendisitis rekuren dianggap sekunder akibat oklusi sementara apendiks
atau produksi mukus yang berlebihan, CA diasumsikan sekunder akibat obstruksi
parsial dan permanen pada lumen apendiks. atau bahkan bertahun-tahun. Etiologi
pasti CA tidak jelas. Sementara apendisitis rekuren dianggap sekunder akibat oklusi
sementara apendiks atau produksi mukus yang berlebihan, CA diasumsikan
sekunder akibat obstruksi parsial dan permanen pada lumen apendiks.

Metode Penelitian
Penelitian dilakukan atas persetujuan yang diperoleh dari Komite Etik
Penelitian Klinis Rumah Sakit Kota dengan Keputusan No. 784 yang diambil dalam
Rapat No. 54 pada tanggal 08 April 2020. Penelitian peneliti dilakukan sesuai
dengan prinsip-prinsip Deklarasi Helsinki. Pasien yang menjalani operasi usus buntu
di poliklinik peneliti antara Agustus 2018 dan Maret 2020 dianalisis secara
retrospektif. Dari pasien yang file dan epikrisisnya diperiksa sebelum operasi,
diperkirakan bahwa mereka yang memenuhi kriteria berikut mungkin memiliki
pradiagnosis apendisitis kronis:
1. Para pasien tidak memiliki riwayat medis serangan apendisitis, dan oleh karena
itu tidak ada riwayat perawatan medis apa pun;
2. kadang-kadang ada nyeri di kuadran kanan bawah selama minimal 6 bulan,
berlangsung selama 1-2 hari;
3. keputusan dibuat berdasarkan gambaran radiologis (Gambar 1) jika ada dan
anamnesis.
Data pasien diperoleh dari catatan digital dan arsip laboratorium patologi.
Rincian demografis pasien, manifestasi laporan patologi dan lamanya keluhan
mereka dinilai. Secara patologis, peningkatan jaringan fibrosa dengan sel plasma,
limfosit, eosinofil dan PNL pada dinding apendiks penting untuk apendisitis kronis.
Setelah operasi, pasien dipanggil melalui telepon dan ditanya apakah mereka
pernah mengalami serangan nyeri sebelumnya.

Gambar 1. Gambar tomografi terkomputasi

Analisis statistik
Perangkat lunak IBM SPSS for Windows, Version 17.0 (IBM Statistics for
Windows Version 17, Chicago, IL, USA) digunakan untuk uji statistik. Data
dinyatakan sebagai mean + standar deviasi (O + SD) atau n (%).

Hasil Penelitian
Ditetapkan bahwa 207 operasi usus buntu dilakukan selama periode
pemindaian retrospektif. Data dari 182 pasien ini dapat diakses secara lengkap dan
peneliti bisa mendapatkan jawaban atas kriteria yang peneliti pikirkan. Hanya 8 dari
pasien yang diskrining kemungkinan didiagnosis dengan apendisitis kronis pada
periode pra operasi. Data dari 8 pasien yang termasuk dalam penelitian ini
ditunjukkan pada Tabel I. Selama periode ini, tingkat pasien yang dapat
dipertimbangkan untuk CA (n=8) adalah 3,8% dari semua pasien. 25% dari pasien
ini adalah wanita. Usia rata-rata pasien adalah 31,75 ± 8,94 (min-maks: 19-44)
tahun. Dalam evaluasi patologis pasien yang mungkin didiagnosis dengan
apendisitis kronis, hanya 1 (12,5%) dari 8 pasien yang dilaporkan sebagai
apendisitis kronis. Hasil patologi dilaporkan ganas pada 25% (n=2) pasien. Pasien
yang dilaporkan ganas menurut hasil patologi dilaporkan sebagai neoplasma
musinosa derajat rendah. Tiga pasien (37,5%) memiliki gejala hiperplasia limfoid
reaktif, satu pasien (12,5%) memiliki gejala periappendicitis, dan pasien lainnya
(12,5%) memiliki gejala perdarahan dan kongesti patologi.

pembahasan
Pasien dengan CA mewakili sebagian kecil pasien dengan penyakit usus
buntu. Faktanya, keberadaan konsep seperti itu masih kontroversial. Sementara
beberapa peneliti yakin itu adalah kelanjutan dari fase akut, yang lain yakin itu
adalah penyakit yang berbeda. Dalam penelitian mereka, Mattei et al menyajikan
serangkaian 9 pasien dengan usia rata-rata 30 (15-63 tahun), yang menjalani
operasi usus buntu untuk usus buntu kronis atau rekuren selama periode delapan
tahun.
Terdapat 7 pasien perempuan dan 2 pasien laki-laki:
- semua pasien dengan nyeri di kuadran kanan bawah atau abdomen
bagian bawah selama tiga minggu atau lebih (rata-rata 16,0 ± 8,4 bulan,
tiga minggu hingga tujuh tahun);
- tidak ada diagnosis alternatif untuk menjelaskan gejala;
- bukti peradangan kronis atau fibrosis pada apendiks pada pemeriksaan
patologis;
- dan perbaikan lengkap dalam gejala setelah operasi usus buntu
dilaporkan didiagnosis dengan CA, berdasarkan empat parameter ini.
CA tidak berkembang dengan manifestasi klinis apendisitis akut dan sering
didiagnosis secara tidak langsung dengan evaluasi histopatologi. Rasa nyeri yang
sering dan terus-menerus biasanya mengarah pada operasi. Seorang ahli patologi,
bukan ahli bedah umum, sering menjadi orang yang membuat diagnosis ini. Hanya
satu dari pasien yang peneliti presentasikan memiliki jaringan fibrosa yang
meningkat secara patologis di dinding apendiks, bersama dengan sel plasma,
limfosit, eosinofil, dan PNL yang langka.

Stroh et al melaporkan dalam penelitian mereka bahwa diagnosis histologis

CA meningkat setelah peningkatan laparoskopi diagnostik dan laparoskopi
apendektomi. Dalam sebuah penelitian yang dilakukan oleh Savrin dkk 16% dari 225
pasien didiagnosis dengan CA atau apendisitis subakut; namun, konfirmasi
histopatologi dibuat hanya pada 4 pasien. Selain itu, mengenai episode nyeri
abdomen yang rekuren, 9 pasien didiagnosis dengan apendisitis supuratif akut
setelah pemeriksaan histopatologi.
Dalam penelitian peneliti, meskipun 8 pasien memiliki diagnosis awal CA,
penyakit ini dikonfirmasi secara patologis hanya pada satu pasien. Menariknya,
dalam sebuah penelitian yang dilakukan di poliklinik ginekologi, ditemukan bahwa
10% pasien, yang menjalani operasi usus buntu untuk nyeri kuadran kanan bawah,
memiliki CA rekuren; dan 1% memiliki CA sebelum operasi. Manifestasi klinis CA
dapat dikacaukan dengan banyak patologi lainnya. Penyakit ovarium kanan dan tuba
pada pasien wanita adalah patologi utama yang dipertimbangkan dalam diagnosis
banding apendisitis. Diagnosis apendisitis sangat menonjol dalam hal gambaran
klinisnya.
Di sisi lain, diagnosis pasti menjadi sulit karena semua penyakit ini
menyebabkan peritonitis. Ultrasonografi dan tomografi, yang diharapkan dapat
membantu, tidak berguna pada peradangan kronis, dan mereka tidak dapat
memberikan banyak informasi kepada dokter. Ketika Crabbe et al meninjau catatan
205 pasien, yang menjalani operasi usus buntu, mereka melaporkan bahwa 21
pasien (10%) memenuhi kriteria diagnostik untuk apendisitis rekuren, 3 pasien
(1,5%) didiagnosis dengan CA berdasarkan riwayat klinis dan manifestasi patologis.
infiltrasi limfositik atau eosinofilik pada dinding apendiks. Akibatnya, mereka
menyebutkan bahwa diagnosis CA harus dipertimbangkan pada pasien dengan
nyeri rekuren di kuadran abdomen kanan bawah.
Mussack dkk juga memeriksa 322 pasien, yang telah dioperasi karena gejala
khas apendisitis. Semua spesimen patologi dianalisis secara makroskopis oleh ahli
bedah, dan secara histologis oleh dua ahli patologi independen. Sebanyak 112
pasien menunjukkan tanda-tanda klinis apendisitis non-akut. Di sisi lain, 26,8% dari
spesimen patologi secara histologis mengungkapkan peradangan akut. Pada
subkelompok apendisitis non-akut yang tidak ditemukan akut menurut manifestasi
histologis, 4,9% dari lampiran tidak mencolok, 42,0% memiliki peradangan kronis
dan 50,6% adalah fibrotik.
Meskipun demikian, pemeriksaan makroskopik yang dilakukan oleh ahli
bedah menghasilkan spesifisitas 93,5% dan sensitivitas 77,8%. Durasi nyeri
sebelum operasi lebih lama pada pasien CA (7 hari) dibandingkan pasien dengan
apendisitis akut (0,5 hari). Jumlah WBC (13.400 vs 8.700) dan skor Alvarado pra
operasi (7 vs 4) lebih rendah, dan durasi rawat inap secara signifikan lebih pendek
(3 vs 4 hari). Kehadiran nyeri 7 hari pra operasi dihitung dengan spesifisitas 89,9%,
dan rasio odds positif 4,64. Selain itu, 93,1% pasien tidak menunjukkan gejala, dan
lima pasien melaporkan nyeri persisten di kuadran kanan bawah, rata-rata 50,2
bulan setelah operasi. CA harus dipertimbangkan dalam kasus nyeri rekuren atau
berkepanjangan yang berlangsung lebih dari 7 hari, dan apendektomi elektif harus
dilakukan,
Metode pencitraan sering digunakan untuk mengkonfirmasi diagnosis pada
kasus suspek apendisitis. Metode pencitraan yang dapat mendukung diagnosis
pada kasus CA adalah USG dan CT abdomen. USG digunakan sebagai metode
pencitraan lini pertama karena tidak mengandung radiasi, kurang sensitif (83%), dan
memberikan hasil yang sangat spesifik (93%). CT adalah metode pencitraan pilihan
untuk apendiks, dengan spesifisitas (89%) dan sensitivitas superior (96%).
Rao et al menemukan bahwa manifestasi CA pada CT mirip dengan
apendisitis akut. Pada kasus CA, manifestasi CA di CT termasuk terdampar di
jaringan lemak pericecal (100%), dilatasi apendiks (88,9%), penebalan fokal
(66,7%), pembesaran kelenjar getah bening abdomen (66,7%), dan appendicolith
yang terkalsifikasi. (50%), abses dan phlegmon. Gambar computed tomography dari
pasien peneliti ditunjukkan pada Gambar 1 yang ditemukan di jaringan adiposa
pericecal dan dilatasi (6,83 mm) di apendiks.

Kesimpulan
Diagnosis apendisitis kronis dibuat dengan pemeriksaan patologis. Dengan
kata lain, diagnosis dibuat oleh ahli patologi daripada dokter. Dalam penelitian ini,
peneliti memisahkan pasien yang dapat didiagnosis dengan apendisitis kronis sesuai
dengan kriteria yang ditentukan dalam literatur (dengan mengevaluasi keluhan pra
operasi dan metode pencitraan secara retrospektif). Mungkin tidak selalu mungkin
untuk mempertimbangkan apendisitis kronis sebagai diagnosis awal. Ini harus tetap
diingat. Menurut pendapat peneliti, agak sulit untuk membuat diagnosis awal
apendisitis kronis dan membuat keputusan bedah. Namun, dalam kasus seperti itu,
harus dibagikan kepada pasien bahwa rasa nyeri mereka mungkin tidak sepenuhnya
hilang. Sebelum operasi, pasien harus diberitahu bahwa rasa nyeri ini dapat
bertahan, meskipun jarang. Keputusan tentang operasi harus diambil bersama
dengan pasien. Keputusan tentang pasien tidak boleh diambil secara tergesa-gesa.
Anamnesis harus rinci, dan serangan nyeri rekuren harus ditanyakan. Durasi dan
pola nyeri harus ditanyakan. Perhatian harus diberikan pada tanda-tanda yang
ditandai dengan nyeri yang lebih tahan lama dan tidak terlalu parah, daripada nyeri
inflamasi. Penyakit lain yang dapat menyebabkan nyeri abdomen kronis harus
dipertimbangkan secara individual, dan harus dipertimbangkan dalam diagnosis
banding. Pasien harus diperiksa dengan cermat dengan mempertimbangkan
manifestasi. Diagnosis awal CA hanya dapat dilakukan dengan pemeriksaan yang
teliti. Hal ini dapat dicapai dengan membangun komunikasi yang tepat dengan
pasien. Peneliti mendukung untuk melakukan operasi secara laparoskopi. Melalui
mekanisme ini, peristiwa lain yang dapat menyebabkan nyeri kronis akan
dieksplorasi. Peneliti yakin bahwa penelitian terkontrol dan prospektif dapat
menjelaskan lebih lanjut tentang apendisitis kronis.