Tumor Stroma Gastrointestinal:

Laporan dari Departemen Bedah Gawat Darurat

Fausto Catena Eddi Pasqualini Orazio Campione
Departemen Bedah Darurat, Rumah Sakit Universitas S. Orsola-Malpighi,
Bologna, Italia

Kata kunci
Tumor stroma gastrointestinal . Operasi darurat

Abstrak
Latar belakang / tujuan: Tumor stroma gastrointestinal/Gastrointestinal
Stromal Tumors (GIST) adalah kelompok neoplasma jarang pada saluran
pencernaan yang belum sepenuhnya diinvestigasi. Pada artikel ini penulis
menyajikan pengalaman departemen bedah darurat dalam diagnosis dan
penatalaksanaan pasien dengan neoplasma dan membahas pendekatan untuk tumor
‘aneh’ ini. Metode: Tinjauan pengalaman 4 tahun penulis dalam operasi gawat
darurat dilakukan dan 9 pasien ditemukan dengan diagnosis GIST. Median follow-
up adalah 32,3 (kisaran 18-45) bulan. Hasil: 7 pasien memiliki bukti kehilangan
darah gastrointestinal, 1 pasien mengalami sakit perut, dan pasien terakhir
mengalami anoreksia, muntah dan demam. Lima tumor terletak di perut dan 4 di
usus halus. Semua pasien menjalani reseksi lengkap. Pada pemeriksaan histologis
5 tumor berasal dari myogenik, 1 kasus merupakan tumor saraf otonom
gastrointestinal dan 1 kasus merupakan tumor neural-myoid campuran. 2 kasus
sisanya tidak dapat dibedakan. Dari 9 pasien yang menjalani reseksi kuratif, 1
pasien mengalami kekambuhan dan meninggal. Kesimpulan: Penatalaksanaan
GIST terutama melibatkan reseksi bedah dengan tujuan pengangkatan total yang
bersifat kuratif. Derajat histologis dan ukuran tumor merupakan faktor prognostik
yang paling penting.
 Pendahuluan

Tumor stroma gastrointestinal / Gastrointestinal Stromal Tumors (GISTs),

yang membentuk kelompok neoplasia langka pada saluran gastrointestinal (GI),
belum sepenuhnya diinvestigasi. GIST termasuk sebagian besar tumor yang
sebelumnya disebut leiomyoma, leiomyoma seluler, leiomyoblastoma, dan
leiomyosarcoma.
Seri pertama GISTs yang cukup besar dilaporkan oleh Golden dan Stout [1].
GISTs adalah tumor mesenkim yang spesifik untuk saluran GI (60% di lambung,
30% usus kecil, 10% di tempat lain). 10-30% dari GISTs merupakan tumor ganas,
menunjukkan penyebaran intra-abdominal atau metastasis liver: GISTs hanya
mewakili 3% dari keseluruhan tumor GI ganas [2].
GISTs dan tumor saraf otonom GI/GISTs and GI Autonomic Nerve Tumors
(GANTs) saling tumpang tindih. GANTs adalah subpopulasi GISTs yang ditandai
dengan fitur ultrastruktural yang menyerupai sel saraf otonom enterik. Telah
disarankan bahwa perjalanan klinis dari tumor tipe GANT mungkin lebih agresif
[3].
Gejala utama adalah nyeri perut, pendarahan saluran cerna, massa abdomen,
perforasi, obstruksi: dalam banyak kasus diagnosis ditegakkan secara insidental [4].
Terapi yang ada saat ini terbatas untuk menyelesaikan reseksi bedah tumor
primer dan metastasisnya. Pendekatan kemoterapi adjuvan atau neoadjuvan telah
gagal [5].
Evaluasi keganasan GISTs didasarkan pada jumlah mitosis, ukuran tumor
dan penyebaran ekstra-GI [6].
Pada artikel ini penulis menyajikan laporan departemen bedah gawat
darurat pada diagnosis dan penatalaksanaan pasien dengan neoplasma dan
membahas pendekatan untuk tumor 'aneh' ini.
 Pasien dan metode

Institusi bedah gawat darurat penulis dibentuk pada Oktober 1995. Tinjauan
kasus penulis dilakukan dan 9 pasien ditemukan dengan diagnosis GIST. Sarkoma
retroperitoneal tidak diinklusi.
Parameter klinis yang ditinjau meliputi presentasi klinis, operasi yang
dilakukan, lokasi tumor, keberadaan metastasis regional atau jauh. Perdarahan GI
akut didefinisikan sebagai kehilangan darah signifikan yang membutuhkan
transfusi atau kehilangan darah signifikan secara hemodinamik. Kriteria untuk
pendarahan GI kronis adalah melena intermiten, tinja positif guaiac atau anemia
defisiensi besi.
Berbagai tes diagnostik digunakan pada pasien ini. Tes-tes ini melibatkan
evaluasi saluran GI atas dengan kontras seperti barium, endoskopi, atau
ultrasonografi. Selain itu pemindaian Computed Tomography Scanning dan
arteriografi mesenterika digunakan. Histologi dan keberadaan kelenjar getah bening
juga dicatat.
Ukuran tumor berdasarkan pengukuran aktual dari gross specimen
ditabulasi. Beberapa area dari setiap slide dievaluasi. Subtipe histologis ditentukan
oleh pengecatan spesimen dengan hematoxylin dan eosin kemudian
divisualisasikan melalui mikroskop cahaya. Reaksi imunohistokimia dengan
vimentin, aktin otot polos-α, desmin, Neuron-Spesifik Enolase (NSE), protein S-
100 dan CD34 digunakan. Mikroskop elektron juga digunakan.
Tumor dinilai derajat tinggi atau rendah berdasarkan jumlah mitosis per 50
High-Power Fields (HPF): derajat tinggi memiliki 10 mitosis atau lebih per HPF,
sedangkan derajat rendah memiliki kurang dari 10 (klasifikasi Appelman) [7].
Data follow-up diperoleh melalui telepon atau wawancara. Median follow-
up adalah 32,3 (kisaran 18-45) bulan.

Hasil

Terdapat pasien yang terdiri dari 4 wanita dan 5 pria, berusia 43-72 (rata-
rata 59,5) tahun. Tumor stroma usus memiliki presentasi klinis dengan gejala pada
semua pasien. Tujuh pasien memiliki bukti perdarahan GI, 1 pasien mengalami
nyeri perut dan 1 pasien mengalami anoreksia, mual, muntah dan demam. Satu
pasien dengan perdarahan GI mengalami perdarahan akut. Pasien ini membutuhkan
transfusi dan laparotomi darurat untuk mengendalikan perdarahan. Massa
abdominal teraba pada pemeriksaan fisik pada 2 pasien.
Diagnosis pra operasi benar (GIST) dibuat hanya dalam 2 kasus. Tumor ini
didiagnosis dengan endoskopi ditandai adanya massa polipoid submukosa yang
keras: bukti konfirmasi tambahan diperoleh dengan ultrasonografi endoskopi.
Lima tumor terletak di perut dan 4 di usus halus. Tidak ada tumor yang
bermetastasis ke kelenjar getah bening. Jumlah kelenjar getah bening yang
terekstirpasi ditunjukkan pada tabel 1. Rata-rata diameter tumor adalah 6,6 (interval
3,5-11) cm.
Semua pasien menjalani reseksi total yang dimaksudkan untuk
menghasilkan penyembuhan, yaitu tumor yang dikelilingi dengan gross surgical
margin. Pada 1 pasien pembedahan mengharuskan reseksi organ yang berdekatan
(kolon transversal) untuk memastikan margin yang adekuat. Tidak ada mortalitas
atau morbiditas pasca operasi. Tidak ada pasien yang menerima radiasi ajuvan atau
kemoterapi.
Pada pemeriksaan histologis 5 tumor berasal dari myogenik, 1 adalah tumor
saraf otonom GI dan 1 adalah tumor campuran neural-myoid. 2 sisanya tidak dapat
dibedakan.
Dua dari keseluruhan pasien penulis memiliki keganasan derajat tinggi
(lebih dari 10 mitosis / 50 HPF). Semua tumor adalah vimentin-positif yang sesuai
dengan asal mesenkimal. Diferensiasi neural seperti yang dinilai oleh ekspresi S-
100, dan NSE didapatkan pada 1 pasien. Aktin dan desmin otot polos digunakan
sebagai penanda untuk diferensiasi leiomiomatosa, dan ditemukan pada 5 pasien.
Satu pasien menunjukkan diferensiasi saraf dan otot. Semua tumor menunjukkan
antigen CD34.
Pada 9 pasien yang menjalani reseksi kuratif, 1 memiliki kekambuhan
setelah 24 bulan di kolon sigmoid tanpa bukti penyakit pada tempat yang jauh, dan
memungkinkan untuk dilakukan reseksi total. Setelah 7 bulan, pasien yang sama
mengalami kekambuhan kandung kemih yang juga direseksi. Pasien meninggal 12
bulan setelah operasi ketiga oleh karena progresi dari sarkoma. Median
kelangsungan hidup bebas penyakit untuk pasien dengan tumor tingkat tinggi
dengan reseksi kuratif adalah 44 bulan. Delapan pasien masih hidup dalam 18-45
(median 32,3) bulan setelah operasi.
Pemeriksaan intraoperatif dan ekografi mengeksklusikan metastasis liver,
dan ultrasonografi dilakukan dalam follow-up rutin. Laporan penulis dirangkum
dalam tabel 1.

Tabel 1. Tumor stroma gastrointestinal: Laporan Departemen Bedah Gawat

Darurat Universitas Bologna

Diskusi

Ulasan laporan bedah darurat penilis selama 4 tahun dilakukan dan 9 pasien
ditemukan dengan diagnosis GIST.
 Diagnosis
GIST seharusnya selalu ada dalam diagnosis banding untuk perdarahan GI
dan hal ini sangat penting dalam pembedahan gawat darurat. Pada literatur sekitar
50% pasien mengalami perdarahan GI akut atau subakut sebagai gejala utama yang
mengarah ke diagnosis [8]. Pada seri laporan penulis juga gejala yang paling umum
adalah pendarahan GI (78%). Selain itu, salah satu dari pasien ini mengalami
perdarahan akut dan membutuhkan laparotomi darurat untuk mengendalikan
perdarahan akut. Hal yang menyebabkan bentuk presentasi klinis yang sering ini
adalah kenyataan bahwa pada departemen penulis, penulis hanya melakukan
pembedahan darurat.
Ukuran tumor dapat memprediksi adanya gejala: pada kenyataannya nodul
intramural (<2 cm) umumnya asimtomatik sedangkan tumor yang berukuran >4 cm
biasanya dikaitkan dengan berbagai gejala. Semua pasien yang dilaprokan penulis
memiliki tumor simptomatik yang berukuran > dari 2 cm [9].
Meskipun terdapat kemajuan dalam teknologi, diagnosis pra operasi GIST
(terutama usus halus) seringkali sulit dan kadang-kadang membutuhkan
laparotomi. Penulis hanya dapat mendiagnosis tumor ini secara pre-operasi pada 2
kasus. Tes yang bermanfaat termasuk endoskopi, CT scan, studi kontras,
Ultrasonografi konvensional dan Ultrasonografi endoskopi [10]. Ultrasonografi
endoskopi digunakan pada 2 pasien dalam seri penulis, dan pada pola echografi
tampak presentasi khas dari massa submukosa hypoechoic berbatas tegas yang
berdampingan dengan muscolaris propria yang diamati dan memungkinkan
perencanaan pra operasi.
Beberapa penulis menganjurkan biopsi perkutan terpandu, tetapi tidak
menghasilkan gradasi jaringan yang memadai dan dikaitkan dengan bahaya
penyebaran transperitoneal atau diseminasi rute jarum sel kanker [11].

Terapi
Reseksi bedah merupakan terapi pilihan untuk GIST [12, 13]. Semua tumor
harus dilakukan pendekatan dengan tujuan melakukan reseksi tumor secara
complete en bloc. Penulis merekomendasikan eksisi bedah yang memungkinkan
margin histologis negatif. Pada seri GIST penulis, 2 pasien menjalani reseksi irisan
tumor, 2 menjalani gastrektomi parsial, dan 1 menjalani reseksi kolon transversus
selain gastrektomi subtotal. Semua pasien dengan tumor stroma usus halus
menjalani reseksi usus halus terbatas. Jadi hanya 1 pasien yang membutuhkan
reseksi lebih dari satu organ intraabdomen yang memungkinkan reseksi total.
Evans [14] tidak menemukan hubungan statistik antara tingkat eksisi bedah
dan kelangsungan hidup. Evans juga mencatat hubungan antara eksisi tumor
inkomplit dan rekurensi tumor. Lev dkk. [11] juga menyatakan bahwa ekstensi
reseksi tidak memberikan manfaat dalam kelangsungan hidup bila dibandingkan
dengan eksisi lokal luas. Beberapa ulasan telah menunjukkan bahwa tumor
abdomen < 5 cm dapat diterapi dengan reseksi gastrik dengan margin dinding
lambung normal seperti yang penulis lakukan pada 2 kasus penulis [15]. Jadi ketika
reseksi terbatas memadai. Sebaliknya tumor stroma lambung yang lebih besar
mungkin memerlukan gastrektomi parsial atau subtotal, seperti yang dilakukan
dalam kasus penulis yang tersisa.
Terdapat perbedaan dalam literatur tentang prevalensi penyebaran nodal
GISTs [16,17]. Pada seri penulis tidak terdapat pasien yang memiliki keterlibatan
kelenjar getah bening dan oleh karena itu penulis tidak merekomendasikan diseksi
kelenjar getah bening yang luas. Banyak penulis lain menyatakan bahwa metastasis
ke kelenjar getah bening lokal tidak terjadi, sehingga tampaknya tidak ada
kebutuhan untuk diseksi kelenjar getah bening regional [14]. Hal ini mendasari fitur
yang berbeda dari leiomyosarcomas GI dibandingkan dengan adenokarsinoma yang
lebih umum.
GISTs biasanya resisten terhadap radiasi dan tidak sensitif terhadap agen
kemoterapi sehingga satu-satunya terapi kuratif adalah eksisi bedah [18]. Tidak
terdapat data untuk mendukung administrasi kemoterapi adjuvan atau radioterapi
setelah pengangkatan lengkap GIST. Tidak ada pasien penulis yang dikirim ke
terapi adjuvant: mengingat data yang tersedia penulis tidak merekomendasikan
kemoterapi atau radioterapi tambahan untuk GIST.

Patologi dan Prognosis

Secara histologis perbedaan antara tumor jinak dan ganas sulit untuk dibuat
dan klasifikasi sering tidak reliabel, seperti dalam 2 kasus penulis [19].
 Dua prediktor patologis terakurat dari tumor ganas adalah ukuran
(umumnya >5 cm) dan jumlah mitosis (umumnya >10 mitosis / 50 HPF) [19, 20].
Ludwig dan Traverso [9] serta Roy dan Sommers [21] menyatakan bahwa
ukuran tumor lebih penting dibandingkan histologi pada saat reseksi dalam
memprediksi perilaku agresif. Korelasi langsung ditemukan antara ukuran tumor
dan metastasis atau kematian karena ukuran tumor 5-10 cm dikaitkan dengan
tingkat metastasis 30-65%. Jadi pasien dengan ukuran GIST yang sangat besar (>5
cm) harus follow-up seumur hidup termasuk CT scan berkala karena risiko
kekambuhan atau metastasis [9]. Sebaliknya Dougherty dkk. [8] melaporkan bahwa
ukuran tumor tidak reliabel baik dalam memprediksi derajat tumor atau prognosis.
Banyak penulis lain menyatakan bahwa aktivitas mitosis yang tinggi adalah
faktor yang paling reliabel dalam memprediksi tumor agresif secara klinis [22].
Tumor dengan jumlah mitosis > 10 mitosis / 50 HPF atau berukuran > 10 cm
memiliki risiko signifikan untuk kekambuhan dan metastasis dan dianggap ganas
secara histologis; namun, beberapa tumor dengan aktivitas mitosis < 1/10 HPF
dapat bermetastasis yang mengindikasikan beberapa ketidakpastian mengenai
potensi keganasan GISTs, terutama yang berukuran > 5 cm [6]. Dengan demikian
semua GIST harus dianggap sebagai keganasan derajat rendah dengan risiko kecil
untuk kambuh lokal atau metastasis [18, 23].
Seperti yang dianjurkan oleh Appelman [7, 24] penulis menggunakan 10
mitosis / 50 HPF sebagai penentu minimum untuk lesi tingkat tinggi. Hanya 2 dari
GIST penulis yang diklasifikasikan sebagai lesi tingkat tinggi: 1 pasien meninggal
setelah 43 bulan dan yang lainnya hidup tanpa kekambuhan selama 45 bulan.
Derajat patologis mungkin merupakan faktor prognostik tunggal yang
paling penting pada pasien dengan penyakit yang dapat dioperasi pada saat pasien
datang: terdapat perbedaan signifikan dalam kelangsungan hidup bebas penyakit
antara lesi derajat tinggi dan rendah [14, 25]. Tingkat kekambuhan lokal telah
dilaporkan tinggi untuk tumor ganas. Pada satu studi tumor yang diklasifikasikan
sebagai leiomyosarcomas dan dipisahkan menjadi derajat rendah dan tinggi
berdasarkan tingkat mitosis, pasien dilakukan follow-up selama minimal 10 tahun.
Kekambuhan lokal dan penyakit metastasis ditemukan pada 46 dan 62% dari
kelompok derajat rendah dan 83 dan 83%, dari tumor tingkat tinggi, masing-masing
[14].

Luaran
Data kelangsungan hidup yang dilaporkan setelah pembedahan untuk GIST
sangat bervariasi. Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun setelah reseksi kuratif
sarkoma gaster adalah 32-63%. Laporan tentang sarkoma usus halus dan besar telah
lebih konsisten dengan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun antara 40% dan 50%
untuk seluruh pasien setelah eksisi total [26].
Dalam batas follow-up yang tersedia (32,3 bulan), hanya 1 dari seluruh
pasien penulis yang kambuh dan meninggal; semua pasien lainnya hidup tanpa
kekambuhan.

Kesimpulan

Singkatnya diagnosis GIST mungkin problematik: klinis keluhan utama

dapat berupa perdarahan GI terutama pada pasien yang dirujuk ke departemen
bedah gawat darurat [27]. Penatalaksanaan utamanya melibatkan reseksi bedah
dengan tujuan reseksi total yang bersifat kuratif. Pada akhirnya derajat histologis
dan ukuran tumor adalah faktor prognostik yang paling penting.