Pendekatan Klinis Pada Pasien Karsinoma Rektum

Dwina Irene
102018007
Mahasiswa Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Kristen Krida Wacana
Jalan Arjuna Utara No. 6, Jakarta Barat 11510. Telepon: (021)5694 – 2061
Fax : (021) 563-1731
dwina.2018fk007@civitas.ukrida.ac.id

Abstrak
Kanker rektum adalah salah satu dari keganasan rektum yang khusus menyerang bagian
rektum yang terjadi akibat proliferasi sel epitel yang tidak terkendali. Etiologi dari kanker
rektum sendiri belum bisa dipastikan. 60% pasien dengan kanker rektum disertai adanya
keluhan perdarahan. Diagnosis kanker rektum dapat dilakukan secara bertahap, antara lain
melalui anamnesis yang tepat, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang berupa
pemeriksaan laboratorium, baik dari laboratorium klinik maupun laboratorium patologi
anatomi. Pemeriksaan histopatologi atau hasil biopsi merupakan standar dalam penentuan
diagnosis keganasan. Selain sebagai penentu diagnosis keganasan, gambaran histopatologi
juga berpengaruh besar dalam penentuan prognosis serta adanya rekurensi.
Kata Kunci : kanker rektum, keganasan, biopsy.
Abstract
Rectal cancer is one of the rectal malignancies that specifically attacks the rectum which
occurs due to uncontrolled proliferation of epithelial cells. The etiology of rectal cancer is
uncertain. 60% of patients with rectal cancer who handle complaints of bleeding complaints.
The diagnosis of rectal cancer can be carried out in stages, including through proper history
taking, physical examination, and supporting examinations in the form of laboratory
examinations, both from clinical laboratories and anatomical pathology laboratories.
Histopathological examination or biopsy results are the standard in determining the
diagnosis of malignancy. Apart from being a determinant of the diagnosis of malignancy,
histopathological features also have a major influence in determining prognosis and the
presence of recurrences.
Key : rectal cancer, malignancy, biopsy.

Pendahuluan

Kanker adalah pertumbuhan sel abnormal yang cenderung menyerang jaringan

disekitarnya dan menyebar ke organ tubuh lain yang letaknya jauh. Kanker terjadi karena
proliferasi sel yang tidak terkontrol yang kemudian berubah menjadi sel-sel kanker.1 Setiap
orang memiliki sel kanker di dalam tubuhnya. Namun, pola hidup yang tidak sehat akan
memicu penyakit kanker tersebut untuk muncul. Penyebab munculnya penyakit kanker
sendiri seperti faktor genetik, faktor karsinogen (zat kimia, radiasi, virus, hormon, iritasi
kronis), dan faktor perilaku atau gaya hidup (merokok, pola makan tidak sehat, alkohol, dan
kurangnya aktivitas fisik)2.
 Adapun kanker rectum atau sering disebut dengan kanker kolorektal merupakan suatu
tumor malignan yang muncul dari jaringan epitel dari rektum. Kanker rectum menempati
urutan ketiga sebagai kanker yang paling banyak terjadi, baik pada pria maupun wanita.
Kanker kolorektal merupakan keganasan yang berasal dari jaringan usus besar, terdiri dari
kolon dan atau rektum. Kebanyakan berkembang dari polip, dan secara histopatologik
sebagian besar kanker kolon merupakan adenokarsinoma. Umunya kanker kolorektal jarang
ditemukan sebelum usia 40 tahun namun resiko terjadinya kanker kolorektal akan meningkat
pada usia 50 tahun.
Pemilihan tindakan pengobatan yang dilakukan, tergantung pada stadium kanker yang
ditemukan. Deteksi dini dan diagnosis yang tepat pada kanker rektal memiliki peranan
penting dalam memperoleh hasil yang optimal agar meningkatnya survial dan menurunnya
tingkat morbiditas dan mortalitas para penderita kanker kolorektal. 3 Pemahaman mengenai
penyakit kanker ini masih jarang diketahui oleh masyarakat, maka dari itu tujuan penulisan
makalah ini adalah untuk membahas secara umum mengenai definisi, anatomi, klasifikasi,
patofisiologi, manifestasi klinis, serta penatalaksanaan pada kanker rektum serta dapat juga
memberikan informasi bagi masyarakat dan para klinisi agar mengantisipasi serta
meningkatkan kewaspadaan terhadap kejadian kanker.

Anamnesis

Anamnesis adalah suatu teknik pemeriksaan yang dilakukan lewat suatu percakapan
antara seorang dokter dengan pasiennya secara langsung atau dengan orang lain yang
mengetahui tentang kondisi pasien, untuk mendapatkan data pasien beserta permasalahan
medisnya. Tujuannya, selain untuk menegakkan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis
banding, anamnesis juga berguna untuk menyusun pengobatan pada penderita. 4 Pada
skenario, pasien wanita berusia 40 tahun datang dengan keluhan BAB berdarah sejak 1 bulan
yang lalu. BAB disertai lendir tanpa nyeri, darah warna merah segar, dan mempunyai pola
diare sejak 3 bulan lalu. Pasien tidak ada keluhan lain seperti demam, mual, muntah dan
sebelumnya pasien belum mengkonsumsi obat.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik mempunyai nilai yang sangat penting untuk memperkuat temuan-
temuan dalam anamnesis. Teknik pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan visual termasuk
keadaan umum dan kesadaran. Pada pemeriksaan fisik secara komprehensif seorang dokter
perlu memperhatikan beberapa hal, yaitu keadaan umum pasien apakah dalam keadaan baik,
lemah, tampak sakit ringan, sedang ataupun berat, setelah itu periksa kesadaran pasien,
pemeriksaan tanda-tanda vital.4
Pada kasus ini, perlu juga dilakukan pemeriksaan rectal toucher atau colok dubur
dengan tujuan untuk menetapkan keutuhan sfingter ani dan menetapkan ukuran dan derajat
fiksasi tumor pada rektum 1/3 tengah dan distal, serta menentukan jarak antara tumor dengan
anocutan line. Colok dubur merupakan cara diagnostik sederhana. Pada pemeriksaan ini
dapat dipalpasi dinding lateral, posterior, dan anterior; serta spina iskiadika, sakrum dan
coccygeus dapat diraba dengan mudah. Metastasis intraperitoneal dapat teraba pada bagian
anterior rektum dimana sesuai dengan posisi anatomis cavum douglas sebagai akibat infiltrasi
sel neoplastik. Pada pemeriksaan colok dubur ini yang harus dinilai adalah: Keadaan tumor:
Ekstensi lesi pada dinding rektum serta letak bagian terendah terhadap cincin anorektal,
cervix uteri, bagian atas kelenjar prostat atau ujung os coccyges, mobilitas tumor: Hal ini
sangat penting untuk mengetahui prospek terapi pembedahan dan ekstensi dan ukuran tumor
dengan menilai batas atas, bawah, dan sirkuler.5
Berdasarkan skenario, didapati hasil pemeriksaan fisik pasien meliputi keadaan umum
dan tanda-tanda vital pasien dalam batas normal. Hasil pemeriksaan colok dubur ada
hemorrhoid, teraba massa di rectum, dan terdapat polip sikrumkrip mengisi lumen.

Pemeriksaan Penunjang

Tes Laboratorium

Hitung darah lengkap (CBC). Tes ini melaporkan jumlah jenis sel yang berbeda
dalam darah. CBC menunjukkan apakah jumlah sel darah merah atau eritrosit rendah
(anemia), yang menunjukkan bahwa tumor menyebabkan kehilangan darah. Tingkat sel darah
putih yang tinggi merupakan tanda infeksi, yang merupakan risiko jika tumor rektal tumbuh
melalui dinding rektum.6
Tes darah untuk mengukur fungsi organ. Pemeriksaan kimia darah adalah tes darah
untuk mengukur kadar bahan kimia yang berbeda dalam darah. Tingkat abnormal dari
beberapa bahan kimia ini mungkin menunjukkan bahwa kanker telah menyebar ke hati.
Kadar bahan kimia lain yang tinggi dapat mengindikasikan masalah pada organ lain, seperti
ginjal.6
Tes darah samar feses (faecal occult blood test). Dilakukan dengan cara mendeteksi
darah dalam tinja dibawah mikroskop. Feses biasanya mengandung kurang dari 50 mg
hemoglobin per gram tinja, pada orang dewasa normal umumnya menunjukkan kurang dari 2
sampai 3 mg/gr. Peningkatan jumlah ini dikaitkan dengan berbagai penyakit
gastrointestinal jinak atau keganas, terutama neoplasma kolon. Dengan adanya darah samar
pada feses  menyebabkan gejala lain seperti sakit perut, pendarahan rektum, atau perubahan
kebiasaan buang air besar. Selain itu, beberapa prekursor kanker usus besar, khususnya pada
beberapa jenis polip usus besar, juga terdapat perdarahan yang berlangsung perlahan dan
menyebabkan darah samar pada feses.7
Carcinoembryonic Antigen (CEA). Kanker terkadang menghasilkan zat yang disebut
penanda atau marker tumor yang dapat dideteksi dalam darah. Salah satu penanda tersebut,
antigen karsinoembrionik (CEA), mungkin lebih tinggi dari biasanya pada orang dengan
kanker kolorektal. Pengujian CEA sangat berguna dalam memantau respons terhadap terapi.6

Kolonoskopi

Kolonoskopi dapat digunakan untuk menunjukan gambaran seluruh mukosa kolon

dan rektum. Prosedur kolonoskopi dilakukan saluran pencernaan dengan menggunakan alat
kolonoskop, yaitu selang lentur berdiameter kurang lebih 1,5 cm dan dilengkapi dengan
kamera. Dengan alat ini juga dapat dilakukan tindakan langsung seperti pengambilan
jaringan/biopsi pada bagian yang sakit (tumor, polip, atau kelainan yang dicurigai) sehingga
pengobatan dapat lebih cepat.8 Kolonoskopi merupakan cara yang paling akurat untuk dapat
menunjukkan polip dengan ukuran kurang dari 1 cm dan keakuratan dari pemeriksaan
kolonoskopi sebesar 94%, lebih baik daripada barium enema yang keakuratannya hanya
sebesar 67%. Kolonoskopi juga dapat digunakan untuk biopsi, polipektomi, mengontrol
perdarahan dan dilatasi dari striktur. Kolonoskopi merupakan prosedur yang sangat aman
dimana komplikasi utama (perdarahan, komplikasi anestesi dan perforasi) hanya muncul
kurang dari 0,2% pada pasien. Kolonoskopi merupakan cara yang sangat berguna untuk
mendiagnosis dan manajemen dari inflammatory bowel disease, non akut divertikulitis,
sigmoid volvulus, gastrointestinal bleeding, megakolon non toksik, striktur kolon dan
neoplasma. Komplikasi lebih sering terjadi pada kolonoskopi terapi daripada diagnostik
kolonoskopi, perdarahan merupakan komplikasi utama dari kolonoskopi terapeutik,
sedangkan perforasi merupakan komplikasi utama dari kolonoskopi diagnostic.9

Pemeriksaan Radiologi 
Pemeriksaan radiologi yang dapat dilakukan yaitu foto polos abdomen atau
menggunakan kontras. Teknik yang sering digunakan adalah dengan memakai double kontras
barium enema, yang sensitifitasnya mencapai 90% dalam mendeteksi polip yang berukuran
>1 cm. Computerised Tomography (CT) scan, Magnetic Resonance Imaging (MRI),
Endoscopic Ultrasound (EUS) merupakan bagian dari teknik pencitraan yang digunakan
untuk evaluasi, staging dan tindak lanjut pasien dengan kanker kolon, tetapi teknik ini bukan
merupakan skrining tes.9

Biopsi

Saat melakukan biopsi massa pada rektal, penting untuk dilakukan pengambilan
jaringan yang cukup tidak hanya untuk menegakkan diagnosis, tetapi juga berpotensi untuk
melakukan analisis mutasi yang dapat membantu memandu terapi yang ditargetkan di masa
depan. Sementara tes pengurutan generasi berikutnya yang berbeda membutuhkan jumlah
variabel sel ganas yang dapat hidup, untuk meningkatkan keandalan dan ketepatan, cukup
dari tumor perlu diambil sampelnya untuk mewakili keseluruhan. Dengan demikian,
setidaknya lima hingga enam biopsi harus diambil dari pusat dan tepi lesi bahkan dengan
karsinoma klasik yang muncul pada endoskopi atau kolonoskopi.10 
Ahli patologi penafsiran harus memastikan keganasan sementara mengecualikan dari
diagnosis diferensial seperti lesi premaligna, jaringan parut divertikulitis, dan ulkus rektal
soliter dengan hiperplasia yang terjadi karena prolaps. Karsinoma sel skuamosa pada saluran
anus juga dapat menyerang secara proksimal ke dalam rektum distal, dan penyakit metastasis
dari jenis adenokarsinoma lain (seperti lambung atau payudara) harus dipertimbangkan. Lesi
rektal yang ganas, menurut definisi, menyerang melalui mukosa muskularis. Secara patologi
anatomi, adenocarcinoma merupakan jenis yang paling sering yaitu sekitar 90 sampai 95%
dari kanker usus besar. Jenis lainnya ialah karsinoma sel skuamosa, carcinoid tumors,
adenosquamous carcinomas, dan undifferentiated tumor.10

Anatomi Rektum

Secara anatomi, rektum terbentang dari vertebra sakrum ke-3 sampai garis anorektal.
Secara fungsional dan endoskopik, rektum dibagi menjadi bagian ampula dan sfingter.
Bagian sfingter disebut juga annulus hemoroidalis, dikelilingi oleh muskulus levator ani dan
fasia coli dari fasia supra-ani. Bagian ampula terbentang dari sakrum ke-3 ke difragma pelvis
pada insersi muskulus levator ani. Panjang rektum berkisar 10-15 cm, dengan keliling 15 cm
pada rectosigmoid junction dan 35 cm pada bagian ampula yang terluas. Pada orang dewasa
dinding rektum mempunyai 4 lapisan: mukosa, submukosa, muskularis (sirkuler dan
longitudinal), dan lapisan serosa.11
 Gambar 1. Anatomi Rektum
Sumber :

Perdarahan arteri daerah anorektum berasal dari arteri hemoroidalis superior, media,
dan inferior. Arteri hemoroidalis superior yang merupakan kelanjutan dari a. mesenterika
inferior, arteri ini bercabang 2 kiri dan kanan. Arteri hemoroidalis merupakan cabang a. iliaka
interna, arteri hemoroidalis inferior cabang dari a. pudenda interna. Vena hemoroidalis
superior berasal dari plexus hemoroidalis internus dan berjalan ke arah kranial ke dalam v.
mesenterika inferior dan seterusnya melalui v. lienalis menuju v. porta. Vena ini tidak
berkatup sehingga tekanan dalam rongga perut menentukan tekanan di dalamnya. Karsinoma
rektum dapat menyebar sebagai embolus vena ke dalam hati. Vena hemoroidalis inferior
mengalirkan darah ke v. pudenda interna, v. iliaka interna dan sistem vena kava.11
Pembuluh limfe daerah anorektum membentuk pleksus halus yang mengalirkan isinya
menuju kelenjar limfe inguinal yang selanjutnya mengalir ke kelenjar limfe iliaka. Infeksi
dan tumor ganas pada daerah anorektal dapat mengakibatkan limfadenopati inguinal.
Pembuluh rektum di atas garis anorektum berjalan seiring dengan v. hemoroidalis superior
dan melanjut ke kelenjar limfe mesenterika inferior dan aorta.11
Persarafan rektum terdiri atas sistem simpatik dan parasimpatik. Serabut simpatik
berasal dari pleksus mesenterikus inferior yang berasal dari lumbal 2, 3, dan 4. Serabut
parasimpatis berasal dari sakral 2, 3, dan 4.1
Diagnosis Kerja

Karsinoma Rektum
Kanker rekti didefinisikan sebagai keganasan yang muncul pada rektum yang
sebagian adalah tumor ganas. Kanker rekti merupakan salah satu kanker ganas pada manusia
yang sering terjadi dan jenis kanker paling umum kedua pada kanker usus besar. Kanker
rektum adalah salah satu dari keganasan yang khusus menyerang bagian rektum yang terjadi
akibat proliferasi sel epitel yang tidak terkendali.3,12
Penyebab kanker rektum masih belum diketahui pasti, namun telah dikenali beberapa
faktor predisposisi. Gejala paling menonjol adalah adanya perdarahan dan perubahan
kebiasaan defekasi. Stadium kanker rektum pada pasien dinilai berdasarkan pembagian dari
TNM. Pemeriksaan histopatologi dengan biopsi merupakan standar dalam penentuan
diagnosis keganasan. Penatalaksanaan kanker rektum bersifat multidisiplin. Pilihan dan
rekomendasi terapi tergantung pada beberapa faktor. Terapi bedah merupakan modalitas
utama untuk kanker stadium dini dengan tujuan kuratif. Selain sebagai penentu diagnosis
keganasan, gambaran histopatologi juga berpengaruh besar dalam penentuan prognosis serta
adanya rekurensi pada pasien.3,12
Sistem Pentahapan (Staging) 

Klasifikasi pentahapan kanker digunakan untuk menentukan luas atau ekstensi kanker
dan nilai prognostik pasien. Sistem yang paling banyak digunakan adalah sistem TNM
American Joint Committee on Cancer (AJCC) 2010.3
 T- Tumor primer 
 Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai 
 T0 : Tidak ada evidens adanya tumor primer 
 Tis : Karsinoma in situ: intraepitelial atau invasi lamina propria
 T1 : Tumor invasi submukosa T2 : Tumor invasi muskularis proria 
 T3 : Tumor invasi melewati muskularis propria ke dalam jaringan perikolorektal 
 T4a : Tumor penetrasi ke permukaan peritoneum viseral 
 T4b : Tumor invasi langung atau menempel pada organ atau struktur lain

 N- Kelenjar getah bening regional 

 Nx : Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai 
 N0 : Tidak ada metastasis kelenjar getah bening 
 N1 : Metastasis pada 1-3 kelenjar getah bening regional 
 N1a: Metastasis pada satu kelenjar getah bening regional 
 N1b: Metastasis pada 2-3 kelenjar getah bening regional 
 N1c:Tumor deposit pada subserosa, mesenteri, atau perikolik nonperitoneal atau
jaringan perirektal tanpa metastasis kelenjar getah bening regional 
 N2 : Metastasis pada 4 atau lebih kelenjar getah bening regional N2a : Metastasis
pada 4-6 kelenjar getah bening regional 
 N2b: Metastasis pada 7 atau lebih kelenjar getah bening regional

 M - Metastasis jauh 
 M0 : Tidak ada metastasis jauh 
 M1 : Metastasis jauh 
 M1a : Metastasis terbatas pada satu organ atau bagian (contoh, hati, paru-paru,
ovarium, kelenjar non-regional 
 M1 b : Metastasis pada lebih dari satu oragan/bagian atau peritoneum.

Tabel 1. Pengelompokan Stadium.3

Grading 
Pembagian derajat keganasan tumor berdasar kriteria yang dianjurkan WHO:3 
 Grade I: Tumor berdifferensiasi baik, mengandung struktur glandular >95%
 Grade II: Tumor berdifferensiasi sedang, mengandung komponen glandular 50-95%
Grade III: Tumor berdifferensiasi buruk, mengandung komponen glandular 5-50%,
adenokarsinoma musinosum dan signet ring cell carcinoma termasuk dalam grade III 
 Grade IV: Tumor tidak berdifferensiasi, kandungan komponen glandular <5%,
adenokarsinoma medular termasuk dalam grade IV. 
Diagnosis Banding
Hemorrhoid 

Hemorrhoid adalah pelebaran (dilatasi) dan inflamasi pembuluh darah vena didaerah
anus yang berasal dari plexus hemoroidalis. Hemorrhoid berhubungan dengan konstipasi
kronis disertai penarikan feses. Hemorrhoid dibedakan menjadi dua, yaitu hemorrhoid interna
berupa pelebaran vena submukosa di atas linea dentata dan hemorrhoid eksterna yaitu
terjadinya varises pada pleksus hemorodialis inferior dibawah linea dentata yang tertutup
oleh kulit.13
Pemeriksaan fisik untuk menegakkan hemorrhoid dapat dilakukan dengan inspeksi
dan colok dubur. Pemeriksaan penunjang juga bisa dilakukan seperti anoskopi yang bertujuan
untuk menilai mukosa rectal dan mengevaluasi pembesaran hemorrhoid dan sigmoidoskopi
untuk mengevaluasi perdarahan rektal dan rasa tak nyaman seperti fisura anal, fistula, colitis,
polip rectal dan kanker.13
Gejala utamanya yaitu terdapat perdarahan pada waktu defekasi dan keluar darah
segar yang menetes keluar dari anus beberapa saat sesudah defekasi. Prolapsus suatu massa
pada waktu defekasi merupakan gejala yang kedua, biasanya keluar lendir dialami oleh
beberapa pasien yang menderita hemoroid yang prolapsus. Dapat terjadi iritasi dari kulit
perianal yang disebabkan lembab dan basahnya daerah itu oleh discharge yang hampir selalu
menyertai hemoroid derajat III. Gejala lain seperti gejala anemi sekunder penting untuk
diingat sebagai akibat dari perdarahan hemoroid interna seperti sesak nafas bila bekerja,
pusing bila berdiri, lemah, dan pucat.14
Untuk terapi hemorrhoid bisa dilakukan secara non operatif dengan diet tinggi serat
untuk melancarkan buang air besar. Jika pada hemorrhoid interna mengalami prolapse maka
bisa disusul dengan istirahat baring dan kompres lokal untuk mengurangi pembengkakan.
Terapi bedah bisa dilakukan untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada
penderita hemoroid derajat III dan IV serta pada penderita dengan perdarahan berulang dan
anemia yang tidak sembuh dengan cara terapi lainya yang lebih sederhana. Penderita
hemorrhoid derajat IV yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera
dengan hemoroidektomi.14

Polip Rekti

Polip adalah pertumbuhan abnormal yang naik dari lapisan usus besar (usus besar atau
rektum). Rektum adalah 12 inci terakhir dari usus besar. Polip merupakan salah satu kondisi
paling umum yang mempengaruhi usus besar yang terjadi pada 15-20 persen dari populasi
orang dewasa. Kebanyakan polip bersifat asymptomatik dan tidak berubah menjadi kanker.
Polip berkembang terutama karena mutasi genetik dan sebagian kecil polip perlahan-lahan
dapat tumbuh dan berkembang lebih dari 8-10 tahun menjadi kanker. Hampir semua kanker
berkembang dari polip dan potensi ganas polip dikaitkan dengan adanya displasia atau
perubahan pra-kanker, jenis polip, dan ukuran polip. Polip dapat di diagnosis melalui
sigmoidoscopi  melihat lapisan kolon langsung dengan kolonoskopi. Jenis polip, yaitu
adenoma tubular dengan risiko kanker 5%, tubulo-villous adenom risiko kanker 20%, dan
villous adenoma risiko kanker sebanyak 40%. Jika ukuran polip <1cm risiko kanker sebanyak
<1%, jika 1-2cm risiko kanker  sebesar 10% dan >2cm risiko kanker sebesar 15%.
Polip rekti biasanya tidak adanya gejala, namun jika ada gejala didapatkan adanya
pendarahan, tinja berdarah, keluarnya lendir, massa, tonjolan dari anus, dan sakit perut.
Perubahan kebiasaan usus dapat terjadi termasuk sembelit dan diare. Sebagian besar polip
dapat dihilangkan pada saat kolonoskopi dikarenakan kolonoskopi sebenarnya dapat
mencegah kanker berkembang dengan menghilangkan polip sebelum menjadi kanker. Jika
polip rektal terlalu besar, mungkin memerlukan intervensi bedah. Jika polip rendah di
rektum, itu dapat dihilangkan dengan eksisi transanal. Di bawah anestesi umum, polip
dihilangkan melalui rektum dengan ketidaknyamanan minimal dan pemulihan cepat. Sering
kali ini dapat dilakukan sebagai rawat jalan atau menginap. Jika polip lebih tinggi di rektum,
dapat dihilangkan dengan teknik baru, TAMIS yang merupakan singkatan dari TransAnal
Minimally Invasive Surgery. Pasien dengan riwayat polip memiliki peningkatan risiko
terjadinya polip lagi dalam hidup mereka dan harus kontrol rutin kepada dokter yang dilatih
khusus untuk mengobati penyakit usus besar dan rektum.

Fissura Ani

Fissura ani merupakan robekan mukosa, atau luka epitel memanjang sejajar sumbu
anus. Kadang dapat terjadi infeksi di sebelah oral di kripta antara kolumna rectum pada
muara kelenjar rectum. Fissura ani sering terjadi karena regangan mucosa anus melebihi
kemampuannya. Sekali fissura terjadi, maka akan terbentuk suatu lingkaran setan. Dengan
adanya nyeri ketika defekasi maka penderita akan menjadi takut untuk defekasi, hal ini akan
menyebabkan feses menjadi keras dan feses yang keras akan menambah aktifitas sphincter.
Fissura ani dapat disebabkan oleh berbagai penyebab seperti iritasi akibat diare, idiopatik,
cedera partus, penggunaan laksative, iatogrenik dan bisa disebabkan oleh beberapa penyakit
seperti Inflammatory Bowel Diseases dan Sexually Transmitted Diseases.15
 Manifestasi klinis berupa nyeri didaerah rectum yang biasanya digambarkan seperti
rasa terbakar, rasa terpotong, atau seperti terasa robekan, konstipasi akibat takut nyeri pada
saat defekasi, nyeri setelah defekasi dirasakan penderita selama 3-4 jam, lalu nyeri bersifat
kronis dan intermittent, feses keras, BAB berdarah warna merah terang, darah biasanya tidak
bercampur dengan feses.15
Pemeriksaan untuk menentukan fissura ani dapat dilakukan dengan menarik kedua
pantat secara perlahan-lahan untuk melihat apakah ada skin tag, discharge, atau darah. Terapi
medis yaitu dengan pengental tinja, seperti suplemen serat dan pelunak feses. Pencahar dapat
digunakan untuk mempertahankan gerakan usus secara teratur. Terapi bedah biasanya
diperuntukkan bagi anal fissura akut yang menunjukkan gejala setelah 3-4 minggu
pengobatan medis dan menjadi anal fissura kronis.15

Disentri Amoeba

Disentri amoeba merupakan infeksi usus besar yang disebabkan oleh oleh parasit usus
golongan protozoa yaitu spesies Entamoeba histolytica. Kadang kadang juga dapat
disebabkan oleh Shigella flexneri, Salmonella sp, dan Enteroinvasive E. coli (EIEC).
Penyakit ini ditularkan secara fekal oral baik secara langsung (melalui tangan) maupun tidak
langsung (melalui makanan atau minuman yang tercemar), melalui vector lalat dan kecoa
serta penggunaan kotoran manusia sebagai pupuk.16
Gejala infeksinya terjadi secara perlahan, nyeri pada bagian abdomen paling bawah
dan paling sering pada kuadran kanan bawah, rasa tidak enak pada perut dan seringnya
keinginan untuk buang air besar. Tinja akan berbentuk lunak, berair, dan berisi sejumlah
darah dan lendir. Diare yang terjadi disertai darah dan lendir dan dapat terjadi sampai 10
kali/hari.16
Obat pilihan untuk disentri amoeba yaitu metronidazol karena terbukti efektif
membunuh E. histolytica baik yang berbentuk kista ataupun trofozoit. Metronidazol
memberikan efek samping yang bersifat ringan seperti mual, muntah dan pusing.
Tinidazol juga dapat bisa menjadi pilihan pengobatan dan mempunyai efektivitas yang sama
dengan metronidazol, tapi dengan lama kerja lebih panjang.16

Epidemiologi
 Karsinoma rektum merupakan jenis kanker yang cukup umum terjadi. Penyakit ini
menempati urutan ketiga sebagai kanker yang paling banyak terjadi, baik pada pria maupun
wanita. Penyakit ini banyak dijumpai di beberapa negara seperti Amerika Serikat, Jepang,
Kanada, New Zealand, Israel, dan Australia. Di Amerika Serikat diperkirakan ada 39.910
diagnosis kasus baru kanker rektal pada tahun 2017. Jenis kanker ini lebih umum terjadi pada
pria dibandingkan dengan wanita. Selain itu, sebanyak 90% kasus kanker ini muncul di usia
50 tahun ke atas, meski terdapat banyak pula laporan mengenai kanker rektum pada remaja
dan anak kecil. Jenis kanker rektal yang paling umum adalah adenokarsinoma (98%), yaitu
kanker yang timbul dari mukosa.17,18

Etiologi

Penyebab kanker rektum masih belum diketahui pasti, namun telah dikenali beberapa
faktor predisposisi. Faktor predisposisi lain mungkin berkaitan dengan kebiasaan makan. Hal
ini karena karsinoma rektum terjadi sekitar sepuluh kali lebih banyak pada penduduk wilayah
barat yang mengkonsumsi lebih banyak makanan mengandung karbohidrat murni dan rendah
serat, dibandingkan produk primitif (Misalnya di Afrika) yang mengkonsumsi makanan
tinggi serat. Menurut Brunner & Suddarth, penyebab Karsinoma Recti adalah:19 
a. Polip di usus (colorectal polyps) 
Polip adalah pertumbuhan pada dinding dalam kolon atau rektum, dan sering terjadi
pada orang berusia 50 tahun keatas. Sebagian besar polips bersifat jinak (bukan
kanker), tapi beberapa polip (adenoma) dapat menjadi kanker.
b. Colitis ulcerativa atau penyakit crohn 
Orang dengan kondisi yang menyebabkan peradangan pada kolon (misalnya Colitis
ulcerative atau penyakit crohn) selama bertahun tahun memiliki resiko yang lebih
besar. 
c. Riwayat kanker pribadi 
Orang sudah pernah terkena kanker kolorektal dapat terkena kanker kolorektal untuk
kedua kalinya. Selain itu, wanita dengan riwayat kanker di indung telur, uterus
(endometrium) atau payudara mempunyai tingkat resiko yang lebih tinggi untuk
terkena kanker kolorektal.
d. Riwayat kanker kolorektal pada keluarga 
Jika mempunyai riwayat kanker kolorektal pada keluarga, maka kemungkinan risiko
terkena penyakit ini lebih besar, khususnya jika sudah terkena kanker pada usia muda.
e. Faktor gaya hidup 
 Orang yang merokok, atau menjalani pola makan yang tinggi lemak dan sedikit buah-
buahan dan sayuran memiliki tingkat resiko yang lebih besar terkena kanker
kolorektal pada mereka yang berusia lebih tua. Lebih dari 90% orang yang menderita
penyakit ini didiagnosis setelah usia 50 tahun keatas.

Patofisiologi

Mukosa di usus besar beregenerasi kira-kira setiap 6 hari. Lapisan terdalam yaitu
lapisan mukosa terdapat sel kripta (crypt cells) yang akan bermigrasi dari dasar ke
permukaan, di mana mereka mengalami diferensiasi dan pematangan, dan akhirnya
kehilangan kemampuan untuk bereplikasi. Sekitar 10% adenoma pada akhirnya akan
berkembang menjadi adenokarsinoma. Proses ini bisa memakan waktu hingga 10 tahun.20
Beberapa kasus kanker rektum dapat disebabkan oleh mutasi genetik yang terjadi
pada keluarga penderita yang melibatkan gen Adenomatous polyposis coli (APC). Gen APC
ini merupakan gen penekan tumor yang normalnya akan mengidentifikasi apabila terjadi
penumpukan mutasi dalam jumlah banyak, maka ia akan memaksa sel tersebut untuk
melakukan apoptosis. Oleh karena itu, dimulai dengan adanya inaktivasi gen APC
memungkinkan sel akan membelah atau bereplikasi dengan tidak terkendali. Hal tersebut
yang dapat menimbulkan polip dan dengan berjalannya waktu polip tersebut akan semakin
terakumulasi lebih banyak lagi. Dengan peningkatan pembelahan sel, mutasi lebih lanjut
terjadi, dapat mengakibatkan mutasi ke gen penekan tumor lainnya seperti K-Ras dan
p53.Kehilangan kumulatif dalam fungsi gen penekan tumor ini akan mencegah apoptosis dan
memperpanjang umur sel tanpa batas yang akan menjadi ganas. Sehingga, sel-sel tersebut
dapat menyerang jaringan sekitarnya karena pembelahannya sendiri sudah menjadi malignan
atau keganasan.20

Manifestasi Klinis

Kanker rektal dapat menyebabkan banyak gejala dan tanda yang mengharuskan
seseorang untuk melakukan perawatan medis. Namun, kanker rektal juga dapat muncul tanpa
gejala apa pun, yang menggarisbawahi pentingnya pemeriksaan kesehatan rutin. Gejala dan
tanda yang harus diwaspadai antara lain sebagai berikut:21,22
 Pendarahan adalah gejala kanker rektal yang paling umum, terjadi pada 60% pasien.
Perdarahan sering dikaitkan dengan penyebab lain (misalnya hemorrhoids), terutama
 jika pasien memiliki riwayat masalah rektal lainnya. Perdarahan hebat dan anemia
jarang terjadi. Pendarahan mungkin disertai dengan keluarnya lendir, yang
memerlukan pemeriksaan lebih lanjut. Apabila terjadi perdarahan rektal yang
berkepanjangan (mungkin dalam jumlah kecil yang tidak terlihat pada tinja) dapat
menyebabkan anemia, menyebabkan kelelahan, sesak napas, pusing, atau detak
jantung cepat.
 Perubahan kebiasaan buang air besar (lebih banyak gas atau jumlah gas yang
berlebihan, tinja yang lebih kecil, diare)
 Tumor atau massa rektal dapat tumbuh sangat besar sehingga mencegah buang air
besar secara normal. Tumor besar bisa menyebabkan gejala obstruktif. Penyumbatan
ini dapat menyebabkan rasa sakit atau sembelit parah saat buang air besar. Selain itu,
nyeri perut, ketidaknyamanan, atau kram dapat terjadi karena penyumbatan. Tumor
yang terletak di bagian bawah rektum dapat menyebabkan sensasi bahwa feses tidak
dapat dikeluarkan secara lengkap dan tenesmus.
 Ukuran feses mungkin tampak kecil sehingga dapat melewati massa rektal. Oleh
karena itu, kotoran yang setipis pensil atau kecil mungkin merupakan tanda lain dari
penyumbatan dari kanker rektal.
 Penurunan berat badan. Kanker dapat menyebabkan penurunan berat badan.
Penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan (dengan tidak adanya diet atau
program olahraga baru) memerlukan evaluasi medis.
 Perhatikan bahwa terkadang hemorrhoid atau wasir (pembengkakan pembuluh darah
di area anus) bisa menyerupai rasa sakit, ketidaknyamanan, dan pendarahan yang
terlihat pada kanker dubur. Individu yang memiliki gejala di atas harus menjalani
pemeriksaan medis di area duburnya untuk memastikan diagnosis yang mereka miliki
akurat.
Tatalaksana
Berbagai jenis modalitas pengobatan telah diusulkan untuk pasien dengan kanker
rektal. Pembedahan adalah pengobatan andalan untuk kasus-kasus dengan kanker rektal yang
dapat dioperasi. Sesuai dengan lokasi tumor dan stadiumnya, reseksi bedah dapat dilakukan
sebagai satu-satunya modalitas pengobatan atau dikombinasikan dengan terapi neoadjuvan
dan atau adjuvan lainnya.3

Eksisi Lokal 
 Tumor rektal distal dengan gambaran non-agresif dapat direseksi dengan eksisi lokal;
Namun, tidak dianjurkan untuk tumor yang terletak di bagian proksimal rektum. Eksisi lokal
dilakukan baik untuk polip kolon maupun polip rektum. Polipektomi endoskopik harus
dilakukan apabila struktur morfologik polip memungkinkan. Kontraindikasi relatif
polipektomi kolonoskopik antara lain adalah pasien yang mendapat terapi antikoagulan,
memiliki kecenderungan perdarahan (bleeding diathesis), kolitis akut, dan secara klinis
terdapat bukti yang mengarah pada keganasan invasif, seperti ulserasi sentral, lesi keras dan
terfiksasi, nekrosis, atau lesi tidak dapat dinaikkan dengan injeksi submukosal.3
Eksisi transanal (TAE) 

Prosedur reseksi lokal yang paling umum untuk tumor rektal dini. Syarat untuk
melakukan eksisi transanal, yaitu  <30% dari lingkar rektum, ukuran <3 cm, margin bersih
(>3 mm), dapat digerakkan (mobile), tidak terfiksasi, terletak < 8 cm dari linea dentata, T1
saja, polip yang diangkat secara endoskopik dengan patologi kanker atau tidak dapat
ditentukan, tidak ada invasi limfovaskular atau PNI Diferensiasi baik atau sedang.3

Transanal Endoscopic Microsurgery (TEM) 

Jika lesi dapat diidentifikasi secara adekuat di rektum, dapat dilakukan transanal
endoscopic microsurgery (TEM). Prosedur TEM memudahkan eksisi tumor rektum yang
berukuran kecil melalui anus. Kedua tindakan (eksisi transanal dan TEM) melibatkan eksisi
full thickness yang dilakukan tegak lurus melewati dinding usus dan kedalam lemak
perirektal. Fragmentasi tumor harus dihindarkan, selain itu harus dipastikan pula bahwa garis
tepi mukosal dan batas tepi dalam harus negatif (>3 mm). Keuntungan prosedur lokal adalah
morbiditas dan mortalitas yang minimal serta pemulihan pasca operasi yang cepat.
Keterbatasan eksisi transanal adalah evaluasi penyebaran ke KGB secara patologis tidak
dapat dilakukan. Hal ini menyebabkan angka kekambuhan lokal lebih tinggi dibandingkan
pasien yang menjalani reseksi radikal. Bedah mikro endoskopi transanal (TEM) adalah
alternatif yang dilakukan untuk tumor yang terletak 4-18 cm dari ambang anus. 3,12
Low Anterior Resections
Low anterior resection (LAR) adalah tindakan operasi reseksi rectum sepertiga tengah
dengan melakukan anastomosis colon dan rectum di bawah peritoneal floor, teknik
anastomosis dapat handsewn (lapisan tunggal atau ganda) atau stapled. Dalam operasi ini,
bagian dari rectum yang terdapat tumor diangkat tanpa mengganggu anus. Usus tersebut
kemudian melekat pada bagian yang tersisa dari rectum sehingga setelah operasi, penderita
akan buang air besar seperti biasa.23

Abdomino Perineal Resection

Reseksi abdominoperineal adalah operasi pengangkatan anus, rektum, dan
kolon sigmoid. Prosedur ini paling sering digunakan untuk mengobati kanker yang
terletak sangat rendah di rektum atau di anus. Setelah anus dan rektum diangkat maka
kolostomi dibuat. Kolostomi melibatkan pengambilan sebagian usus besar (usus
besar) ke lubang di permukaan kulit. Bukaan baru yang disebut stoma, memungkinkan
kotoran keluar dari tubuh. Stoma biasanya berdiameter 1 sampai 1½ inci. Kantong
atau alat stoma dipakai untuk mengumpulkan kotoran dan gas dari kolostomi.
Kantong ini dipakai setiap saat karena tidak ada lagi kontrol sadar untuk
menghilangkan produk limbah dari tubuh.12,27

Total Mesorectal Excision (TME)

Mesorektum dan batas sirkumferensial (lateral) adalah hal yang sama pentingnya
dengan batas reseksi distal pada kanker rektum. Total mesorectal excision (TME) untuk
kanker rektum adalah suatu diseksi tajam pada batas ekstrafasial (antara fascia propiarektum
dan fascia presakral), dengan eksisi lengkap mulai dari mesorektum ke dasar pelvis termasuk
batas lateralnya. Angka kekambuhan pada TME untuk kanker rektum tengah dan rendah
dilaporkan sebesar 2,6%. Dari Swedish Rectal Cancer Trials, penurunan kekambuhan lokal
didapatkan turun sebesar 50% setelah pelatihan teknik TME. Saat ini TME merupakan
prosedur baku untuk bedah kanker rektum dengan mengangkat mesorektum secara en bloc,
yang meliputi pembuluh darah, pembuluh getah bening, jaringan lemak, dan fasia mesorektal.
Pada prosedur ini dilakukan diseksi secara tajam under direct vision pada holy plane diluar
mesorektum sampai 5 cm dibawah tumor. Pada rektum bagian atas dilakukan sampai 5 cm di
atas tumor. Dengan teknik ini, saraf otonom daerah pelvis tetap terjaga sehingga mengurangi
kejadian disfungsi seksual dan gangguan berkemih. Ligasi tinggi pada arteri mesenterika
anterior tidak menghasilkan perbedaan ketahanan hidup, tetapi mempermudah teknik
pembedahan. Rectal wash out dapat dipertimbangkan untuk mengurangi kemungkinan
implantasi dari sel- sel kanker pada daerah anastomosis.3,12

Terapi Neoadjuvan 
 Terapi neoadjuvan sangat dianjurkan untuk kanker stadium lanjut yang terletak di
rektum tengah atau distal. Adanya kanker rektal T4 adalah indikasi yang paling penting untuk
pengobatan neoadjuvan. Radioterapi jangka pendek (SCRT) dan kemoradioterapi jangka
panjang (LCCRT) adalah pendekatan yang diterima untuk memberikan terapi neoadjuvan
pra-operasi. Kombinasi terapi radio neoadjuvan (LCCRT dan SCRT) dan eksisi mesorektal
yang optimal telah menghasilkan kekambuhan yang lebih rendah dari tumor rektal, terutama
pada tumor yang terletak 5-10 cm dari tepi anus, dengan keterlibatan kelenjar getah bening
dan batas lingkar negatif. Efek samping jangka panjang termasuk disfungsi usus kronis dan
disfungsi seksual juga telah dilaporkan dalam pengaturan ini. Pasien yang menerima SCRT
sebelum operasi memiliki kekambuhan lokal yang lebih rendah dan kelangsungan hidup 5
tahun yang lebih tinggi dibandingkan dengan pasien yang menjalani operasi saja. Regresi
tumor dan penurunan stadium akibat LCCRT neoadjuvan juga dapat membantu reseksi
lengkap tumor dan memungkinkan prosedur penyelamatan sfingter pada tumor rektal rendah.
Oleh karena itu, SCRT biasanya digunakan pada pasien yang margin tumornya mengancam
fasia mesorektal dan penurunan stadium tumor tidak akan memperbaiki reseksi atau
perlindungan sfingter.23

Terapi Adjuvan 
Terapi adjuvan secara umum sangat dianjurkan untuk pasien stadium III atau kanker
rektal stadium II risiko tinggi. Kemoradioterapi pasca operasi adalah terapi tambahan yang
lebih disukai untuk pasien yang belum menerima terapi neoadjuvan; sementara, kemoterapi
pasca operasi disarankan untuk pasien yang sebelumnya diobati dengan terapi neoadjuvan.
Kemoterapi ajuvan telah terbukti efektif dalam mengurangi kekambuhan lokal dan kematian
akibat kanker rektal. Kerugian penyembuhan luka perineum dan toksisitas usus halus adalah
kerugiannya. Pasien dengan tumor downstaged karena kemoradiasi pra operasi juga dapat
mengambil manfaat dari kemoterapi pasca operasi. Dalam kasus ini, direkomendasikan untuk
mendasarkan keputusan pengobatan adjuvan pada stadium tumor pra operasi.2

Pencegahan

Untuk mengurangi risiko kanker kolorektal, pertimbangkan untuk melakukan:21

1. Skrining kanker secara dini untuk mengurangi risiko kanker dengan mengidentifikasi
polip prakanker di rektum yang dapat berkembang menjadi kanker. Konsultasikan
kepada dokter kapan perlu dilakukan skrining. Sebagian besar organisasi medis
 merekomendasikan untuk memulai skrining sekitar usia 50 tahun, atau lebih awal jika
memiliki faktor risiko kanker rektal.
2. Berolahraga hampir setiap hari dalam seminggu. Cobalah berolahraga setidaknya 30
menit setiap hari. Mulailah perlahan dan tingkatkan secara bertahap hingga 30 menit.
Juga, konsultasikan dengan dokter sebelum memulai program olahraga apa pun.
3. Makan berbagai macam buah-buahan, sayuran dan biji-bijian. Buah-buahan, sayuran
dan biji-bijian mengandung vitamin, mineral, serat dan antioksidan, yang dapat
berperan dalam pencegahan kanker. Pilihlah buah-buahan dan sayuran yang bervariasi
agar mendapatkan berbagai vitamin dan nutrisi.
4. Pertahankan berat badan yang sehat. Jika memiliki berat badan yang sehat,
pertahankan dengan berolahraga secara teratur dan memilih pola makan yang sehat.
Jika terdapat  kelebihan berat badan, berusahalah menurunkan berat badan secara
perlahan dengan meningkatkan olahraga dan mengurangi jumlah kalori yang
dikonsumsi.
5. Berhenti merokok
6. Minumlah alkohol secukupnya. Jika memilih untuk minum alkohol, lakukan dalam
jumlah sedang. Untuk orang dewasa yang sehat, itu berarti satu gelas sehari untuk
wanita dan sampai dua gelas sehari untuk pria.

Komplikasi
Komplikasi yang dapat muncul akibat kanker rektum adalah obstruksi saluran cerna,
perdarahan gastrointestinal, dan perforasi rektum. Komplikasi juga dapat muncul setelah
tindakan operasi, seperti infeksi dan risiko kebocoran anastomosis. Komplikasi lainnya
meliputi metastasis, perdarahan, tromboemboli, dan komplikasi pasca radiasi. Pada pasien
dengan usia semakin lanjut atau stadium kanker yang semakin tinggi, risiko terjadinya
komplikasi akan semakin besar.3, 24

Prognosis

 
Secara keseluruhan 5-year survival rates untuk kanker rektal adalah sebagai berikut :
25

a. Stadium I - 87% 
b. Stadium IIA - 80% 
c. Stadium IIB - 49%
 d. Stadium IIIA - 84% 
e. Stadium IIIB - 71%
f. Stadium IIIC - 58%
g. Stadium IV - 12%
Lima puluh persen dari seluruh pasien mengalami kekambuhan yang dapat berupa
kekambuhan lokal, atau ke area lain tubuh (kekambuhan jauh) maupun keduanya.
Kekambuhan lokal lebih sering terjadi pada kanker rektal dibandingkan pada kanker
kolon/usus besar. Penyakit kambuh pada 5-30% pasien, biasanya pada 2 tahun pertama
setelah operasi. Faktor -faktor yang mempengaruhi terbentuknya rekurensi termasuk
kemampuan ahli bedah, stadium tumor, lokasi, dan kemampuan untuk memperoleh batas-
batas negatif tumor.26

Kesimpulan

Karsinoma rektum merupakan keganasan khusus menyerang bagian rektum yang

terjadi akibat proliferasi sel epitel yang tidak terkendali, dengan keluhan yang paling
menonjol adalah adanya perdarahan dan perubahan kebiasaan defekasi. Pemeriksaan
histopatologi dengan biopsi merupakan standar dalam penentuan diagnosis keganasan.
Pembedahan merupakan pengobatan andalan untuk kasus-kasus dengan kanker rektal yang
dapat dioperasi dan dapat juga dikombinasikan dengan terapi neoadjuvan atau adjuvan
lainnya.
Daftar Pustaka

1. Ariani S. Stop kanker. Yogyakarta: Istana Media; 2015.

2. Rahayuwati L, Rizal I, Pahria T, Lukman M, Juniarti N. Pendidikan Kesehatan tentang Pencegahan
Penyakit Kanker dan Menjaga Kualitas Kesehatan. Media Karya Kesehatan [Internet]. 2021 [cited 9
April 2021];3(1):60. Available from: http://journal.unpad.ac.id/mkk/article/viewFile/26629/13177
3. [Internet]. Kanker.kemkes.go.id. 2021 [cited 9 April 2021]. Available from:
http://kanker.kemkes.go.id/guidelines/PPKKolorektal.pdf
4. Gleadle, Jonathan. Pengambilan Anamnesis. Dalam: At a Glance Anamnesis dan Pemeriksaan
Fisik. Jakarta : Penerbit Erlangga. 2007.
5. Winawer S, Fletcher R, Miller L, et al. Colorectal cancer screening: clinical guidelines and
rationale. Gastroenterology 1997; 112: 594–642.
6. Mayo Clinic. Rectal cancer - Diagnosis and treatment. [Internet]. Mayoclinic.org. 2021 [cited 9
April 2021]. Available from: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/rectal-cancer/diagnosis-
treatment/drc-20352889
7. SMC RS. Telogorejo | Tes Darah Samar Feses [Internet]. Smc-hospital.com. 2021 [cited 9 April
2021]. Available from: https://www.smc-hospital.com/tes-darah-samar-feses/
8. Endoscopy Colonoscopy - RSUD Gambiran [Internet]. RSUD Gambiran. 2021 [cited 9 April
2021]. Available from: http://rsudbangil.pasuruankab.go.id/endoscopy-colonoscopy/index.html
9. Schwartz. Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah. Edisi 6. Jakarta: EGC; 2015.
10. Sepulveda AR, Hamilton SR, Allegra CJ, et al. Molecular biomarkers for the evaluation of
colorectal cancer: guideline from the american society for clinical pathology, college of american
pathologists. Association for Molecular Pathology, and the American Society of Clinical Onclolgy. J
Clin Oncol. 2017;35:1453–86.
11. Van Schaeybroeck S, Lawler M, Johnston B, Salto-Tellez M, Lee J, Loughlin P et al. Colorectal
Cancer. Abeloff's Clinical Oncology. 2014;:1278-1335.e14
12. Fazeli M.S, Keramati MR. Rectal cancer: a review. Med J Islam Repub Iran. 2015;29:171.
Available at : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4431429/
13. Marcellus SK. Hemoroid. In: Aru WS dkk (eds). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi
IV. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI; 2006.
14. Sudarsono D. DIAGNOSIS DAN PENANGANAN HEMOROID DIAGNOSIS
[Internet]. https://juke.kedokteran.unila.ac.id . 2015 [cited 8 April 2021]. Available
from: https://www.google.com/url?
sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjG44LCke7vAhVH
WX0KHaONC7oQFjABegQIAhAD&url=https%3A%2F%2Fjuke.kedokteran.unila.ac.id
%2Findex.php%2Fmajority%2Farticle%2Fdownload
%2F1384%2F1228&usg=AOvVaw0B_bSV86jWY7lIiS4itMja
15. Poritz L. Anal Fissure: Background, Anatomy, Pathophysiology and Etiology
[Internet]. Emedicine.medscape.com. 2020 [cited 8 April 2021]. Available
from: https://emedicine.medscape.com/article/196297-overview#showall
16. Zein, U. Sagala, & K.H. Ginting. 2004. Diare Akut Disebabkan oleh Bakteri. Sumatera :
Universitas Sumatera Utara
17. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2020. American Cancer Society. Available at
https://www.cancer.org/content/dam/cancer-org/research/cancer-facts-and-statistics/annual-cancer-
facts-and-figures/2020/cancer-facts-and-figures-2020.pdf. Accessed: April 8, 2021
18. Siegel R, Miller K, Jemal A. Cancer statistics, 2016. CA: A Cancer Journal for Clinicians.
2016;66(1):7-30.
19. Brunner, Suddarth. Buku ajar keperawatan medikal bedah. Jakarta: EGC; 2002
20. Leggett BA, Devereaux B, Biden K, Searle J, Young J, Jass J. Hyperplastic polyposis:
association with colorectal cancer. Am J Surg Pathol. 2001 Feb. 25(2):177-84.
21. Cagir, B. Rectal Cancer: Practice Essentials, Background, Anatomy [Internet].
Emedicine.medscape.com. 2021 [cited 9 April 2021]. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/281237-overview
22. Goldenberg B, Holliday E, Helewa R, Singh H. Rectal Cancer in 2018: A Primer for the
Gastroenterologist. American Journal of Gastroenterology. 2018;113(12):1763-1771
23. Monson JR, Weiser MR, Buie WD, Chang GJ, Rafferty JF, Buie WD. et al. Practice parameters
for the management of rectal cancer (revised) Diseases of the colon and rectum. 2013;56(5):535–50.
doi: 10.1097/DCR.0b013e31828cb66c
24. Recio-Boiles A, Kashyap S, Tsoris A, et al. Rectal Cancer. [Updated 2020 Dec 17]. In: StatPearls
[Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493202/
25. Colorectal Cancer Survival Rates | Colorectal Cancer Prognosis [Internet]. Cancer.org. 2021 [cited
9 April 2021]. Available from:
http://www.cancer.org/cancer/colonandrectumcancer/detailedguide/colorectal-cancer-survival-rates
26. Eu KW, Seow-Choen F, Ho JM, Ho YH, Leong AF. Local recurrence following rectal
resection for cancer. J R Coll Surg Edinb. 1998 Dec. 43(6):393-6.
27. Abdominoperineal Resection [Internet]. Cleveland Clinic. 2021 [cited 9 April 2021]. Available
from: https://my.clevelandclinic.org/health/treatments/3897-laparoscopic-abdominoperineal-
resection-basic-surgical-steps