LAPORAN KASUS

CARSINOMA RECTUM

LONTARA 2 ATAS DEPAN

BEDAH DIGESTIV
RSUP. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO

OLEH

JUMRATUN TRI NOVIANTI

R014172033

CI LAHAN CI INSTITUSI

(Sinriani, S.Kep.,Ns) (Rosyidah Arafat, S.Kep., Ns., M.Kep., Sp.KMB)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2018

1
 BAB I

Konsep Medis

A. Definisi

Rectum adalah bagian dari usus besar yang terletak dipanggul, berakhir
pada anus. Adenokarsinoma recti adalah sel-sel kanker yang berkembang di
bagian rektum. Penyakit ini di tandai dengan perkembangan sel-sel ganas
pada lapisan epitel atau rectum. Sel-sel ganas telah berubah sedemikian rupa
sehingga mereka kehilangan mekanisme kontrol normal yang mengatur
pertumbuhan. Sel-sel ini dapat menyerang jaringan sekitarnya lokal atau
mereka mungkin menyebar ke seluruh tubuh dan menyerang sistem organ
lainnya. Karsinoma Rektum merupakan tumor ganas yang berupa massa
polipoid besar, yang tumbuh ke dalam lumen dan dapat dengan cepat
meluas ke sekitar usus sebagai cincin anular (Price & Wilson, 2015).

Rectum merupakan sebuah ruangan yang berawal dari ujung usus besar
dan brakhir di anus. Biasanya rectum kosong karena tinja disimpan di
tempat yang lebih tinggi, yaitu pada kolon desendens. Jika kolon desenden
penuh dan tinja masuk kedalam rectum, maka timbul keinginan untunk
buang air besar. Orang dewasa dan anak remaja bisa menahan keinginan ini,
tetapi bayi dan anak kecil mengalami kekurangan dalam pengendalian otot
yang penting untuk menunda buang air besar (Praworo, 2011).

2
 Tumor usus halus jarang terjadi, sebaliknya tumor usus besar dan
rektum relatif umum. Pada kenyataannya kanker kolon dan rektum
sekarang adalah tipe paling umum kedua dari kanker interna di Amerika
Serikat. Ini adalah penyakit budaya barat. Diperkirakan bahwa 150.000
kasus baru kanker kolorektar didiagnosis di negara ini setiap tahunnya.
Kanker kolon menyerang individu dua kali lebih besar dibandingkan kanker
rectal (Brunner & Suddarth, 2015).

Insidensnya meningkat sesuai usia (kebanyakan pada pasien yang

berusia lebih dari 55 tahun) dan makin tinggi pada individu dengan riwayat
keluarga mengalami kanker kolon, penyakit usus inflamasi atau polip. Lebih
hari 156.000 orang terdiagnosa setiap tahunnya, kira-kira setengah dari
jumlah tersebut meninggal setiap tahunnya meskipun sekitar tiga dari empat
pasien dapat diselamatkan dengan diagnosis dini dan tindakan segera.
Angka kelangsungan hidup dibawah 5 tahun adalah 40% samapai 50%,
terutama karena lambat dalam diagnosis dan adanya metastase. Kebanyakan
orang asimtomatis dalam jangka waktu lama dan mencari bantuan kesehatan
hanya bila mereka menemukan perubahan pada kebiasaan defekasi atau
perdarahan rectal (Brunner & Suddarth, 2015).

B. Etiologi
Penyebab pasti tumor kolorektal belum diketahui secara pasti. Faktor
resiko yang mungkin adalah riwayat kanker kolon dalam keluarga, riwayat
penyakit usus inflamasi kronis dan tinggi lemak, protein dan daging serta
rendah serat (Brunner & Suddarth, 2015).
Faktor resiko lain kanker rektum menurut (Matalon & et al, 2015) :
1. Usia lebih dari 50 tahun
2. Kegemukan
3. Merokok jangka panjang
4. Sindrom heriditer termasuk poliposis
5. Nonpolyposis dan gangguan hamartomatous

3
C. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinik carsinoma rectum menurut (Pusat Info & Studi kanker,
2016) yaitu :
1. Darah pada feses
2. Anemia
3. Adanya perubahan dalam defekasi (konstipasi dan diare)
4. Feces bentuknya kecil
5. Penurunan berat badan
6. Keletihan

Menurut Alteri, et al (2011) Gejala umum dari kanker rektum ditandai

oleh perubahan kebiasaan buang air besar. Gejala tersebut meliputi:
1. Diare atau sembelit.
2. Merasa bahwa usus tidak kosong.
3. Ditemukannya darah (baik merah terang atau sangat gelap) di feses.
4. Feses yang dikeluarkan lebih sedikit dari biasanya.
5. Sering mengalami sakit perut, kram perut, atau perasaan penuh atau
kembung.
6. Kehilangan berat badan tanpa alasan yang diketahui.
7. Merasa sangat lelah sepanjang waktu.
8. Mual atau muntah.
Menurut (Brunner & Suddarth, 2015) Gejala sangat ditentukan oleh
lokasi kanker, tahap kanker dan fungsi segmen usus tempat kanker
berlokasi. Gejala paling menonjol adalah perubahan kebiasaan defeksi.
Pasase darah dalam feses adalah gejala paling umum kedua. Gejala juga
dapat mencakup anemia yang tidak diketahui penyababnya, anoreksia,
penurunan berat badan dan keletihan. Gejala yang sering dihubungakan
dengan lesi sebelah kanan adalah nyeri dangkal abdomen dan melena (feses
hitam). Gejala yang sering dihubungkan dengan lesi sebelah kiri adalah
yang berhubungan dengan obstruksi (nyeri abdomen dan kram, penipisan
feses, konstipasi dan distensi). Serta adanya darah merah segar dalam feses.

4
 Gejala yang dihubungkan dengan lesi rektal adalah evakuasi feses yang
tidak lengkap setelah defeksi, konstipasi dan diare, serta feses berdarah.

D. Komplikasi
pertumbuhan tumor dapat menyebabkan obstrusi usus parsial atau
lengkap. Pertumbuhan dan ulserasi dapat juga menyerang pembuluh darah
sekitar kolon yang menyebabkan hemoragi. Perforasi dapat terjadi dan dapat
meyebabkan pembentukan abses. Periotonitis atau pepsis dapat
menimbulkan syok (Brunner & Suddarth, 2015).
E. Pemeriksaan Penunjang

Ada beberapa tes pada daerah rektum dan kolon untuk mendeteksi
kanker rektal, diantaranya ialah (American Cancer Society, 2011)
1. Screening tumorrektum adalah proses mencari sel kanker atau pra-kanker
pada orang yang tidak memilki gejala penyakit. Dari waktu sel-sel
abnormal pertama mulai tumbuh menjadi polip, biasanya membutuhkan
waktu sekitar 10 dampai 15 tahun polip tersebut berkembang menjadi
kanker kolorektal. Screening yang dilakukan secara rutin dapat mencegah
tumor berubah menjadi kanker kolorektal. Hal ini dikarenakan polip yang
ditemukan dapat disembuhkan dan dihilangkan sebelum berubah menjadi
sel kanker. Proses screening juga dapat digunakan untuk menemukan sel
kanker sedini mungkin, sehingga kanker berpeluang besar untuk sembuh.
Screening dapat dilakukan secara rutin pada usia 50 tahun, pada orang
yang memiliki riwayat keluarga terkena kanker, dan orang yang memilki
faktor resiko kanker.
2. Pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan CEA (Carcinoma Embrionik
Antigen) dan Uji faecal occult blood test (FOBT) untuk melihat
perdarahan di jaringan. CEA adalah zat yang ditemukan dalam darah
beberapa orang yang sudah terkena kanker kolorektal. Dokter
menggunakan tes ini untuk mengetahui perkembangan penyakit sebelum
pengobatan dimulai. Tes ini memudahkan dokter untuk mengambil
tindakan lanjut dari pengobatan.

5
3. Digital rectal examination (DRE) dapat digunakan sebagai pemeriksaan
skrining awal. Kurang lebih 75 % karsinoma rektum dapat dipalpasi pada
pemeriksaan rektal pemeriksaan digital akan mengenali tumor yang
terletak sekitar 10 cm dari rektum, tumor akan teraba keras dan
menggaung.

4. Dapat pula dengan Barium Enema,. yaitu

Cairan yang mengandung barium
dimasukkan melalui rektum kemudian
dilakukan seri foto x-rays pada traktus
gastrointestinal bawah. Double Contrast
Barium Enema (DCBE) Pendeteksi kanker
menggunakan DCBE ini menggunakan barium dengan kontras udara.
Barium sulfat merupakan cairan berkapur, dan udara digunakan untuk
menguraikan bagian dalam usus besar dan rektum untuk mencari daerah
yang mengandung sel abnormal. Jika terdapat daerah yang mencurigakan
pada tes ini yang dilihat menggunakan sinar X maka dilakukan tes
Colonoscopy untuk mengetahui penyakit lebih lanjut. Dengan kata lain
tes ini hanya dapat membantu dokter untuk mengetahui posisi sel
abnormal.
5. Sigmoidoscopy, yaitu sebuah prosedur untuk melihat bagian dalam
rektum dan sigmoid apakah terdapat polip kakner atau kelainan lainnya.
Alat sigmoidoscope dimasukkan melalui rektum sampai kolon sigmoid,
polip atau sampel jaringan dapat diambil untuk biopsi.
6. Colonoscopy yaitu sebuah prosedur untuk
melihat bagian dalam rektum dan sigmoid
apakah terdapat polip kanker atau kelainan
lainnya. Alat colonoscope dimasukkan

6
 melalui rektum sampai kolon sigmoid, polip atau sampel jaringan dapat
diambil untuk biopsy. Pada tes ini, dokter melihat seluruh panjang usus
besar dan rektum dengan colonoscope. Colonoscope adalah versi lama
dari sigmoidoscopy. Alat ini dimasukkan melalui rektum ke dalam usus
besar. Colonoscope memiliki kamera video di ujung yang terhubung ke
display sehingga dokter dapat melihat dan meneliti bagian dalam usus
besar. Dengan alat colonoscopy dapat dilakukan deteksi dan pembuangan
polip serta biopsi kanker selama pemeriksaan.
7. Jika ditemukan tumor dari salah satu pemeriksaan diatas, biopsi harus
dilakukan. Secara patologi anatomi, adenocarcinoma merupakan jenis
yang paling sering yaitu sekitar 90 sampai 95% dari kanker usus besar.
Jenis lainnya ialah karsinoma sel skuamosa, carcinoid tumors,
adenosquamous carcinomas, dan undifferentiated tumors.
8. Ketika diagnosis rectal cancer sudah dipastikan, maka dilakukan
prosedur untuk menetukan stadium tumor. Hal ini termasuk computed
tomography scan (CT scan) dada, abdomen, dan pelvis, complete blood
count (CBC), tes fungsi hepar dan ginjal, urinanalysis, dan pengukuran
tumor marker CEA (carcinoembryonic antigen).
F. Penatalaksanaan
Pengobatan karsinoma kolon dan rectum adalah pengangkatan tumor
dan pembuluh limfe secara pembedahan. Tindakan yang paling sering
dilakukan adalah hemikolektomi kanan, kolektomi transversal,
hemikolektomi kiri atau reseksi anterior, dan reseksi abdominoperineal.
Pembedahan sangat berhasil bila dilakukan pada pasien yang tidak
mengalami metastasis. Daya tahan hidup 5 tahun adalah sekitar 50%
(National Cancer Institute, 2008).

a. Pembedahan :
1) kanker rektum atas dilakukan rekto sigmoidektoid dan dibuat
anastromosis decending kolorectal
2) kanker rektum bawah dilakukan protakolektum dan dibuat
anastomosis kolocinal

7
 b. Radiasi : dengan melihat berdasarkan kondisi keseluruhan tubuh
pasien dan kondisi lokal dari tumor atau kanker dapat diaplikasikan
metode radiasi. Teknik radiasi dapat digabungkan dengan tindakan
operasi, sebelum dilakukan operasi terlebih dahulu dilakukan
penyinaran dapat meningkatkan operasi reseksi, melakukan radiasi
setelah operasi bisa meminimalisir kekambuhan kanker anal.
c. Kemoterapi : metode pengobatan dengan memberikan obat oral
kepada pasien terkadang juga harus dengan injeksi ke pembuluh darah
ataupun otot. Kemoterapi yang biasa diberikan ialah 5 florourasil (5FU)
dikombinasikan dengan leucovarin bahkan ada juga yang memberikan
kemoterapi dikombinasikan dengan 5FU dan kefamsok.

Menurut (Brunner & Suddarth, 2015) pengobatan tergantung pada

tahap penyakit dan komplikasi yang berhubungan. Endoskopi,
ultrasonografi dam laparaskopi telah terbukti berhasil dalam pentahapan
kanker kolorektal pada periode praoperatif. Metode pentahapan yang dapat
digunakan secara luas adalah:

1. Kelas A-tumor dibatasi pada mukosa dan submukosa

2. Kelas B-penetrasi melalui dinding usus
3. Kelas C-invasi kedalam sistem limfe yang mengalir regional
4. Kelas D-metastasi regional tahap lanjut dan penyabaran yang luas
Pengobatan medis untuk kanker kolorektal paling sering dalam bentuk
pendukung atau terapi ajufan. Terapi ajufan biasanya diberikan selain
pengobatan bedah. Pilihan mencakup kemoterapi, terapi radiasi, atau
imunoterapi. Terapi ajufan standar yang diberikan untuk pasien dengan
kanker kolon kelas C adalah program 5-FU/Levamesole. Pasien dengan
kanker rektal kelas B dan C diberikan 5-FU dan metil CCNU dan dosis
tinggi radiasi pelvis.
Terapi radiasi sekarang digunakan pada periode praoperatif, intraoperatif,
dan pascaoperatif untuk memperkecil tumor, mencapai hasil yang lebih baik
dari pembedahan, dan untuk mengurangi resiko kekambuhan. Untk tumor
yang tidak dioperasi atau tidak dapat disekresi, radiasi digunakan untuk

8
menghilangkan gejala secara bermakna. Alat radiasi intrakavitas yang dapat
diimlantasikan dapat digunakan.

9
 BAB II

KONSEP KEPERAWATAN

A. Pengkajian Keperawatan

1. Aktivitas / istirahat
Gejala :
a) Kelemahan atau keletihan.
b) Perubahan pada pola istirahat dan jam kebiasaan tidur, adanya
faktor – faktor yang mempengaruhi tidur.
2. Sirkulasi
Gejala :
a) Palpitasi, nyeri dada pada pergerajan kerja.
b) Perubahan pada Tekanan Darah.
3. Integritas Ego.
Gejala :
a) Faktor stress dan cara mengatasi stress.
b) Masalah tentang perubahan dalam penampilan.
c) Menyangkal diagnosis, perasaan tidak berdaya.
4. Eliminasi.
Gejala :
a) Perubahan pada pola defekasi.
b) Perubahan eliminasi.
Tanda :
Perubahan pada bising usus, distensi abdomen.
5. Makanan / cairan.
Gejala :
a) Kebiasaan diit buruk.
b) Anoreksia.
c) Intoleransi aktivitas.
d) Perubahan pada berat badan.
Tanda :

10
 Perubahan pada kelembapan atau turgor kulit, edema.
6. Neurosensorik.
Gejala : Pusing, sinkope.
7. Nyeri / kenyamanan.
Gejala : Tidak ada nyeri atau derajat bervariasi.
8. Pernapasan.
Gejala : Merokok.
9. Keamanan.
Gejala :
a) Pemajanan pada kimia toksik, karsinogen.
b) Pemajanan matahari lama.
Tanda :
a) Demam.
b) Ruam kulit, ulserasi
10. Seksualitas.
Gejala :
a) Masalah seksual.
b) Pasangan seks multiple.
11. Interaksi sosial.
Gejala :
a) Ketidakadekuatan / kelemahan sistem pendukung.
b) Riwayat perkawinan.
c) Penyuluhan / pembelajaran.
d) Riwayat kanker pada keluarga.
e) Riwayat pengobatan.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b/d agen cedera fisik (pasca pembedahan)
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d faktor biologis
3. Kerusakan integritas kulit

11
 C. Rencara Intervensi Keperawatan

RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosis Keperawatan: Definisi:
Nyeri akut Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul
akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang digambarkan
sebagai kerusakan (international Association for the Study of Pain);
awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat
dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi
Batasan kerakteristik Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (NIC)
(NOC)
1. Bukti nyeri dengan 1. Kontrol nyeri Manjemen
menggunakan standar 2. Tingkat nyeri lingkungan:kenyamanan
daftar periksa nyeri 3. Kepuasan klien: 1. Ciptakan lingkungan yang tenang
untuk pasien yang manajemen nyeri dan mendukung
tidak dapat 4. Nyeri:respon psikologis 2. Sesuaikan suhu lingkungan yang
mengungkapkannya tambahan nyaman untuk pasien
(mis., Neonatal Infant 5. Nyeri: efek yang 3. Sesuaikan pencahaan ruangan
Pain Assessment menggangggu untuk membantu klien dalam
Checklist for Senior 6. Integritas kulit dan beraktivitas
with Limited abiity tu membran mukkosa 4. Fasilitasi tindakan kebersihan
Communicate) 7. Perfusi jaringan untuk kenyamanan individu.
2. Diaforesis 8. Penyembuhan luka:primer 5. berikan edukasi kepada keluarga
3. Dilatasi pupil 9. Penyembuhan luka : terkait manajemen penyakit
4. Ekspresi wajah nyeri sekunder
(misalkan wajah Setelah dilakukan intervensi Pengaturan posisi
kurang bercahaya, selama 4x24 jam nyeri berkurang 1. Berikan posisi yang tidak
tampak kacau, atau teratasi dengan kriteria hasil: menyebabkan nyeri bertambah
gerakan mata klien dapat 2. Tinggikan kepala tempat tidur
berpencar atau tetap 1. mengenali kapan terjadi nyeri 3. Posisikan pasien ntuk
pada satu fokus, 2. mengenali faktor penyebab meningkatkan drainase urin
meringis) nyeri 4. Meminimalisir gesekan dan
5. Fokus menyempit ( 3. melaporkan nyeri terkontrol cedera ketikan memposisikan
misalkan persepsi 4. melaporkan jika mengalami atau membalikkan tubuh pasien
waktu, proses nyeri 5. Jangan berikan posisi yang dapat
berpikir, interaksi 5. mengambil tindakan untuk menyebabkan penekananpada
dengan orang dan mengurangi nyeri luka.
lingkungan) 6. melakukan manajemen nyeri
6. Fokus pada diri sesuai dengan keyakinan Terapi relaksasi
sendiri budaya 1. minta klien untuk rileks
7. Keluhan tentang 7. mengatasi gangguan hubungan 2. gambarkan rasionalisasi dan
intensitas interpersonal manfaat relaksasi serta jenis
menggunakan standar 8. menikmati hidup relaksasi yang tersebut. (....)
skala nyeri, (mis, 9. mengatasi kekhawatiran terkait 3. ajarkan teknik relaksasi napas
skala Wong-Baker toleransi nyeri dalam
FACES, skala analog 10. mengatasi kekhawatiran 4. Ciptakan lingkungan yang tenang
visual, skala membebani orang lain 5. Berikan waktu yang tidak
penilaian numerik) 11. mengatasi ketakutan terhadap terganggu
8. Keluhan tentang nyeri yang tidak bisa ditahan Pemijatan
karakteristik nyeri 1. Kaji keinginan klien untuk

12
 dengan menggunakan 12. Mengatasi ketakutan terhadap dilakukan pemijatan
standar instrumen prosedur dan alat 2. Cuci tangan dengan air hangat
nyeri ( mis., McGill 13. mengatasi rasa marah terhdapat 3. Gunakan lotion, minyak hangat,
Pain Questionnaire, dampak nyeri yang bedak kering
Brief Pain Inventory) menyebabkan ketidakmampuan4. Pijat secara terus-menerus, halus,
9. Laporan tentang 14. lesi pada kulit dan membran usapan yang panjang, meremas,
perilaku mukosa berkurang atau getakan di telapak kaki
nyeri/perubahan 15. suhu dalam batas normal (36- 5. Sesuaikan area pemijatan, teknik
aktivitas (mis., 37,5 C) dan tekanan sesuai persepsi
anggota keluarga, 16. kulit wajah tidak pucat kenyamanan pasien.
pemberi asuhan) 17. peradangan pada luka 6. Dorong klien melakukan nafas
10. Megekspresikan berkurang dalam dan rileks selama
perilaku (mis., 18. menunjukkan terjadi pemijatan.
gelisah, merengek, pembentukan bekas luka
menangis, waspada) 19. terdapat jaringan granulasi Terapi musik
11. Perilaku distraksi 20. eritema disekitar luka 1. Pertimbangkan minat klien
12. Perubahan pada terhadap musik
parameter fisiologis 2. Identifikasi musik yang disukai
(mis., tekanan darah, 3. Menginformasikan individu
frekuensi jantung, mengenai tujuan
frekuensi pernapasan, 4. Pilih musik yang disukai klien
saturasi oksigen, dan 5. Bantu klien untuk menentukan
end-tidal karbon posisi nyaman
dioksida [CO2]) 6. Paastikan volume musikadekuat
13. Perubahan posisi dan tidak terlalu keras
untuk menghindari 7. Hindari stimuli musik setelah
nyeri cedera kepala
14. Perubahan selera
makan Tindakan kolaborasi:
15. Putus asa Terapi oksigen
16. Sikap melindungi 1. Bersihkan mulut, hidung dan
area nyeri sekresi
17. Sikap tubuh 2. Batasi kegiatan (merokok)
melindungi 3. Pertahankan kepatenan jalan
18. Agen cedera biologis napas
(mis., infeksi, 4. Siapkan peralatan oksigen dan
iskemia, neoplasma) berikan melalui sitem humidifier
19. Agen cedera fisik ( 5. Berikan oksigen tambahan sesuai
mis., abses, amputasi, instruksi
luka bakar, terpotong, 6. Monitoring aliran oksigen
mengangkat berat, 7. Pantau adanya tanda-tanda
prosedur bedah, keracunan oksigen
trauma, olah raga 8. Monitor kerusakan kulit terhadap
belebihan) gesekan perangkat oksigen.
20. Agen cedera kimiawi 9. Konsultasi dengan tenaga
(mis., luka bakar, kesehatan lain mengenai
kapsaisin, metilen penggunaan oksigen tambahas
klorida, agen
mustard)
21. Faktor yang Pemberian obat

13
 berhurbungan 1. Kaji adanya riwayat alergi
22. Ancaman kematian terhadap obat tertentu
23. ancaman pada status 2. Pastikan mengikuti prinsip 6
terkini benar pemberian obat
24. hereditas 3. Cek tanggal kadaluarsa obat
25. hubungan 4. Monitor respon klien
interpersonal
26. kebutuhan yang tidak
dipenuhi
27. konflik nilai
28. konflik tentang
tujuan hidup
29. krisis maturasi
30. krisis situasi
31. pajanan pada toksin
32. penularan
interpersonal
33. penyalahgunaan zat
34. perbahan besar (mis.,
status ekonomi,
lingkungan, status
kesehatan, fungsi
peran, status peran)
35. riwayat keluarga
tentang ansietas
36. stresor

RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan: Definisi:

Ketidakseimbangan Asupan Nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolic.
nutrisi kurang dari
kebutuhan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Batasan Karakteristik Intervensi (NIC)
(NOC)

Status nutrisi: Asupan Manajemen gangguan makan:

makanan dan cairan:
1. Berat badan 20% 1. asupan makanan secara oral 1. kolaborasi dengan tim
atau lebih di bawah 2. asupan makan secara tube kesehatan lain untuk
rentang berat badan feeding mengembangkan rencana
ideal 3. asupan cairan secara oral perawatan dengan melibatkan
2. Bising usus 4. asupan nutrisi parenteral klien dan orang-orang
heperaktif terdekatnya dengan tepat
3. Ketidakmampuan Status nutrisi: Asupan nutrisi: 2. bandingkan dengan tim dank
memakan makanan 1. asupan kalori lien untuk mengatur target
4. Kurang minat pada 2. asupan protein pencapaian berat badan jika
makanan 3. asupan lemak berat badan klien tidak berada

14
5. Nyeri abdomen 4. asupan karbohidrat dalam rentang berat badan yang
6. Penurunan berat 5. asupan serat direkomendasikan sesuai umur
badan dengan 6. asupan vitamin dan bentuk
asupan makan 7. asupan mineral 3. tentukan pencapaian berat
adekuat 8. asupan zat besi badan harian sesuai keinginan
7. Cepat kenyang 9. asupan kalsium 4. rundingkan dengan ahli gizi
setelah makan 10. asupan natrium dalam menentukan asupan
8. Diare kalori harian yang diperlukan
9. Gangguan sensasi untuk mempertahankan berat
rasa badan yang sudah ditentukan
10. Kehilangan rambut 5. ajarkan dan dukung konsep
berlebihan nutrisi yang baik dengan klien
11. Kelemahan otot (dan orang terdekat klien
pengunyah dengan tepat)
12. Kelemahan otot 6. dorong klien untuk
menelan mendiskusikan makanan yang
13. Kerapuhan kapiler disukai bersama dengan ahli
14. Kesalahan gizi
informasi 7. kembangkan hubungan yang
15. Kesalahan persepsi mendukung dengan klien
16. Kram abdomen 8. monitor tanda-tanda fisiologis
17. Kurang informasi (tanda-tanda vital, elektrolit),
18. Membrane mukosa jika diperlukan
pucat 9. timbang berat badan klien
19. Sariawan rongga secara rutin (pada hari yang
mulut sama dan setelah BAB/BAK)
20. Tonus otot 10. monitor intake/asupan dan
menurun asupan cairan secara tepat
11. dorong klien untuk memonitor
Faktor yang sendiri asupan makanan harian
berhubungan : dan menimbang berat badan
secara tepat
1. Faktor biologis 12. bangun harapan terkait dengan
2. Faktor ekonomi perilaku makan yang baik,
3. Gangguan intake/asupan makanan//cairan
psikososial dan jumlah aktivitas fisik
4. Ketidakmampuan 13. batasi makanan sesuai dengan
makan jadwal, makanan pembuka dan
5. Ketidakmampuan makanan ringan
mencerna makanan 14. batasi waktu klien dikamar
6. Ketidakmampuan mandi selama waktu klien tidak
mengabsorbsi dalam observasi
nutrient 15. monitor perilaku klien yang
7. Kurang asupan berhubungan dengan pola
makanan makan, penambahan dan
kehilangan berat badan
16. gunakan teknik modifikasi
perilaku untuk meningkatkan
perilaku yang berkontribusi
terhadap penambahan berat

15
 badan dan batasi perilaku yang
mengurangi berat badan,
dengan tepat

Manajemen nutrisi
1. tentukan status gizi pasien dan
kemampuan (pasien) untuk
memenuhi kebutuhan gizi
2. identifikasi adanya alergi atau
intoleransi makanan yang
dimiliki pasien
3. tentukan apa yang menjadi
preferensi makanan bagi pasien
4. instruksikan pasien mengenai
kebutuhan nutrisi (yaitu:
membahas pedoman diet dan
piramida makanan
5. bantu pasien dalam menentukan
pedoman atau piramida
makanan yang paling cocok
dalam memenuhi kebutuhan
nutrisi dan preferensi (misalnya,
piramida makanan vegetarian,
piramida panduan makanan, dan
piramida makanan unuk lanjut
usia lebih dari 70 )
6. tentukan jumlah kalori dan jenis
nutrisi yang dibutuhkan untuk
memenuhi persyaratan gizi
7. berikan pilihan makanan sambil
menawarkan bimbingan
terhadap pilihan makanan yang
lebih sehat, jika diperlukan
8. atur diet yang diperlukan (yaitu:
menyediakan makanan protein
tinggi, menyarankan
menggunakan bumbu dan
rempah-rempah sebagai
alternatif untuk garam,
menyediakan pengganti gula,
menambah atau mengurangi
kalori, menambah atau
mengurangi vitamin, mineral,
atau suplemen)
9. lakukan atau bantu pasien
terkait dengan perawatan mulut
sebelum makan
10. pastikan pasien menggunakan
gigi palsu yang pas, dengan cara
16
 yang tepat
11. beri obat-obatan sebelum makan
(misalnya, penghilang rasa
sakit, antiemetik), jika
diperlukan
12. anjurkan pasien untuk duduk
posisi tegak di kursi, jika
memungkinkan
13. anjurkan keluarga untuk
membawa makanan favorit
pasien sementara pasien berada
di rumah sakit atau fasilitas
perawatan, yang sesuai
14. anjurkan pasien mengenai
modifikasi diet yang diperlukan
(misalnya, NPO, cairan bening,
cairan penuh, lembut, dan diet
sesuai toleransi)
15. anjurkan pasien terkait dengan
kebutuhan diet untuk kondisi
sakit (yaitu: untuk pasien
dengan penyakit gimjal,
pembatasan natrium, kalium,
protein, dan cairan)
16. pastikan diet mencakup
makanan tinggi kandungan serat
untuk mencegah konstipasi
17. monitor kalori dan asupan
makanan
18. monitor kecenderungan
terjadinya penurunan dan
kenaikan berat badan
19. anjurkan pasien untuk
memantau kalori dan intake
makanan (misalnya, buku
harian makanan)
20. dorong untuk melakukan
bagaimana cara menyiapkan
makanan dengan aman dan
teknik-teknik pengawetan
makanan

Bantuan peningkatan berat

badan
1. jika diperlukan lakukan
pemeriksaan diagnostic untuk
mengetahui penyebab
penurunan berat badan
2. timbang pasien pada jam yang
17
 sama setiap hari
3. diskusikan kemungkinan
penyebab berat badan berkurang
4. monitor mual muntah
5. kaji penyebab mual muntah dan
tangani dengan tepat
6. berikan obat-obatan untuk
meredakan nyeri mual dan nyeri
sebelum makan
7. monitor asupan kalori setiap
hari
8. monitor nilai albumin, limosit,
dan nilai elektrolit
9. dukung peningkatan asupan
kalori
10. instruksikan cara meningkatkan
asupan kalori
11. sediakan variasi makanan yang
tinggi kalori dan bernutrisi
tinggi
12. kaji makanan kesukaan pasien,
baik itu kesukaan pribadi atau
yang dianjurkan budaya dan
agamanya
13. lakukan perawatan mulut
sebelum makan
1. Berikan istirahat yang cukup
14. yakinkan bahwa pasien duduk
sebelum makan atau disuapi
makan
15. bantu pasien untuk makan atau
suapi pasien
16. berikan makanan yang sesuai
dengan instruksi dokter untuk
pasien, diet umum, teksturnya
lembut, memblender atau
menghaluskan makana melalui
selang NGT atau PEG, atau
memberikan makanan totoal
parenteral
17. ciptakan lingkungan yang
menyenangkan dan
menenangkan
18. sajikan makan dengan menarik
19. diskusikan dengan pasien dan
keluarga faktor bahwa faktor
social ekonomi mempengaruhi
nutrisi yang tidak adekuat
20. diskusikan dengan pasien dan
keluarga mengenai persepsi atau

18
 faktor penghambat kemampuan
atau keiniginan untuk makan
21. rujuk pada lembaga di
komunitas yang dapat
membantu dalam memenuhi
makanan
22. ajarkan pasien dan keluarga
merencanakan makan
23. kenali apakah penurunan berat
badan yang dialami pasien
merupakan tanda penyakit
terminal (misalnya, kanker)
24. instruksikan pasien dan
keluarga mengenai target yang
realistis terkait penyakit dan
peningkatan berat badannya
25. kaji makanan kesukaan pasien,
bumbu kesukaan, apakah pasien
suka makanan yang hangat atau
dingin
26. sediakan suplemen makanan
jika diperlukan
27. ciptakan suasana social yang
tepat untuk makan
28. ajarkan pasien dan keluarga
bagaimana cara membeli
makanan murah tetapi bergizi
tinggi
29. berikan hadiah jika pasien
mengalami kenaikan berat
badan
30. gambarkan dalam grafik
kenaikan berat badan pasien
dan buat rencana yang sesuai
31. dorong kehadiran pasien dalam
komunitas pendukung.

RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan: Definisi Nanda International :

Kerusakan Integritas Perubahan pada epidermis dan atau dermis

Kulit

Tujuan dan Kriteria Hasil

Batasan Karakteristik Intervensi (NIC)
(NOC)

1. kerusakan integritas Integritas jaringan: Kulit Perawatan Luka:

kulit dan Membran Mukosa:
1. Angkat balutan dan plester

19
2. foreing matter 1. suhu kulit
piercing skin 2. sensasi
3. elastisitas
4. hidrasi
Related Factors 5. keringat
6. tekstur
External
7. ketebalan
1. chemical injury agen 8. perfusi jaringan
t (e,g., terbakar, 9. pertumbuhan rambut pada
capsaicin, methylene kulit
chloride, mustard 10. integritas kulit
agent) 11. pigmentasi upnormal
2. extremes of age 12. lesi pada kulit
3. kelembapan 13. lesi mukosa membran
4. Hyperthermia 14. jaringan parut
5. Hypothermia 15. eritema
6. Faktor mekanis 16. nekrosis
(seperti gaya geser, 17. pengelupasan kulit
tekanan, imobilitas
fisik)
7. Moisture Respon alergi: Lokal
8. Agen farmaseutikal
1. Nyeri sinus
9. Terapi radiasi
2. Nyeri kepala
3. Konjungtivitis
4. Lakrimasi (pengeluaran air
Internal
mata berlebihan)
1. Perubahan volume 5. Rhinitis
cairan 6. Bersin
2. Perubahan 7. Sekresi mukosa
metabolism 8. Edema sirkumoral
3. Perubahan pigmentasi 9. Edema periorbital
4. Perubahan sensasi 10. Rasa gatal setempat (lokal)
(akibat dari spinal 11. Ruang kulit setempat
cord injury, diabetes (lokal)
mellitus, etc) 12. Eritema setempat (lokal)
5. Perubahan turgor 13. Peningkatan suhu kulit
kulit setempat
6. Perubahan hormone 14. Nyeri setempat
7. Imunodefisiensi 15. Granuloma setempat
8. Kerusakan sirkulasi
9. Nutrisi tidak adekuat
10. Tekanan berlebihan Penyembuhan Luka: Primer
pada bagian tubuh 1. Memperkirakan kondisi
yang menonjol kulit
2. Memperkirakan kondisi
tepi luka
3. Pembentukan bekas luka
4. Drainase purulent
5. Drainase serosa
perekat.
2. Cukur rambut di sekitar daerah
yang terkena, sesuai kebutuhan
3. Monitor karakteristik luka,
termasuk drainase, warna,
ukuran, dan bau.
4. ukur luas luka, yang sesuai.
5. Singkirkan benda-benda yang
tertanam [pada luka] (misalnya,
serpihan, kutu, kaca, kerikil,
logam).
6. Bersihkan dengan normal saline
atau pembersih yang tidak
beracun, dengan tepat.
7. Berikan rawatan insisi pada
luka, yang diperlukan.
8. Berikan perawatan ulkus pada
kulit, yang diperlukan.
9. Oleskan salep yang sesuai
dengan kulit/lesi.
10. Berikan balutan yang sesuai
dengan jenis luka.
11. Perkuat balutan [luka], sesuai
kebutuhan.
12. Pertahankkann teknik balutan
steril ketika melakukan
perawatan luka, dengan tepat.
13. Ganti balutan sesuai
denganjumlah eksudat dan
drainase.
14. Periksa luka setiap kali
perubahan balutan.
15. Bandingkan dan catat setiap
perubahan luka.
16. Posisikan untuk menghindari
menempatkan ketegangan pada
luka, dengan tepat.
17. Reposisi pasien setidaknya
setiap 2 jam, dengan tepat.
18. Dorong cairan, yang sesuai.
19. Rujuk pada praktisi ostomy,
dengan tepat.
20. Rujuk pada ahli diet, dengan
tepat.
21. Beri unit TENS (stimulasi saraf
transkutan listrik) untuk
meningkatkan peyembuhan
luka, dengan tepat.
22. Tempatkan alat-alat untuk
mengurangi tekanan (yaitu,
20
6. Drainase sanguinis
7. Drainase serosanguinis
8. Drainase sanguinis dari
drain
9. Drainase sero sanguinis
dari drain
10. Eritema kulit di sekitarnya
11. Lembab di kulit di
sekitarnya
12. Periwound edema
13. Peningkatan suhu kulit
14. Bau luka busuk
Penyembuhan Luka:
Sekunder
1. Graulasi
2. Pembentukan bekas luka
3. Ukuran luka berkurang
4. Drainase purulent
5. Drainase serosa
6. Drainase sanguinis
7. Drainase serosanguinis
8. Eritema di kulit sekitarnya
9. Periwound edema
10. Peradangan luka
11. Kulit melepuh
12. Kulit maserasi
13. Nekrosis
14. Pelepasan sel (sloughing)
15. Lubang pada luka
16. Kantung luka
17. Pembentukan saluran sinus
18. Bau busuk luka
Perawatan ostomi sendiri
1. Menjelaskan fungsi ostomy
2. Menjelaskan tujuan ostomy
3. Terlihat nyaman dengan
adanya stoma
4. Mengukur stoma untuk alat
yang tepat
5. Menjaga perawatan kulit
disekitar ostomy
6. Menggunakan teknik
irigasi yang benar
7. Mengosongkan kantung
ostomy
tempat tidur isi udara, busa, atau
kasur gel; bantalan tumit atau
siku; bantal kursi), dengan
tepat.
23. Bantu pasien dan keluarga
mengenai cara penyimpanan
dan pembuangan balutan dan
pasokan/suplai.
24. Anjurkan pasien atau anggota
keluarga pada prosedur
perawatan luka.
25. Anjurkan pasien dan keluarga
untuk mengenal tanda dan
gejala infeksi.
26. Dokumentasikan lokasi luka,
ukuran, dan tampilan.
Perawatan Luka Tekan
1. Catat karakteristik luka tekan
setiap hari, meliputi ukuran
(panjang x lebar x dalam),
tingkatkan luka (I – IV), lokasi,
eksudat, granulasi, atau jaringan
nekrotik, dan epitelisasi.
2. Monitor warna, suhu, udem,
kelembaman, dan kondisi area
sekitar luka.
3. Jaga agar luka tetap lembab
untuk membantu proses
penyembuhan.
4. Berikan pelembab yang hangat
disekitar area luka untuk
meningkatkan perfusi darah dan
suplai oksigen.
5. Bersihkan kulit sekitar luka
dengan sabun yang lembut dan
air.
6. Lakukan debridement jika
diperlukan.
7. bersihkan luka dengan cairan
yang tidak berbahaya, lakukan
pembersihan dengan gerakan
sirkuler dari dalam keluar.
8. Gunakan jarum suntik ukuran
19 dan suntikkan 35 cc untuk
membersihkan luka dalam.
9. Catat karakteristik cairan luka.
10. Pasang balutan adesif yang
elastik pada luka, jika
21
8. Monitor komplikasi yang memungkinkan.
berhubungan dengan stoma 11. Berikan saline untuk
9. Memonitor jumlah dan menggosok jika diperlukan.
konsistensi feses 12. Berikan salep jika dibutuhkan.
10. Mengikuti jadwal untuk 13. Lakukan pembalutan dengan
mengganti kantung ostomy tepat.
11. Mendapatkan pasokan 14. Berikan obat-obatan oral.
ostomy 15. Monitor tanda dan gejala infeksi
12. Menghindari makanan dan di area luka.
cairan yang bisa 16. Ubah posisi setiap 1-2 jam
menyebabkan flatus sekali untuk mencegah
13. Menjaga asupan cairan penekanan.
yang adekuat 17. Gunakan tempat tidur khusus
14. Mengikuti diet yang anti decubitus.
dianjurkan 18. Gunakan alat-alat pada tempat
15. Menghindari makanan tidur untuk melindungi pasien.
yang bisa menimbulkan 19. Yakinkan asupan nutrisi yang
bau adekuat.
16. Mamodfikasi kegiatan 20. Monitor status nutrisi.
sehari-hari untuk 21. Pastikan bahwa pasien
mengoptimalkan perawatan mendapat diit tinggi kalori
diri tinggi protein.
17. Memperoleh bantuan dari 22. Ajarkan pasien dan keluarga
professional kesehatan akan adanya tanda kulit pecah-
18. Mengungkapkan pecah.
penerimaan terhadap 23. Ajarkan pasien dan keluarga
ostomy mengenai perawatan luka.
24. Fasilitasi pasien agar dapat
berkonsultasi dengan perawat
ahli luka, jika dibutuhkan.

Pengecekan Kulit
1. Periksa kulit dan selaput lendir
terkait dengan adanya
kemerahan, kehangatan ekstrim,
edema, atau drainase.
2. Amati warna, kehangatan,
bengkak, pulsasi, tekstur,
edema, dan ulserasi pada
ekstremitas.
3. Periksa kondisi luka operasi,
dengan tepat.
4. Gunakan alat pengkajian untuk
mengidentifikasi pasien yang
berisiko mengalami kerusakan
kulit (misalnya, skala braden)
5. Monitor warna dan suhu kulit.
6. Monitor kulit dan selaput lendir
terhadap area perubahan warna,
22
 memar, dan pecah.
7. Monitor kulit untuk adanya
ruam dan lecet.
8. Monitor kulit untuk adanya
kekeringan yang berlebihan dan
kelembaban.
9. Monitor sumber tekanan dan
gesekan.
10. Monitor infeksi, terutama di
daerah edema.
11. Periksa pakaian yang terlalu
ketat.
12. Dokumentasikan perubahan
membrane mukosa.
13. Lakukan langkah-langkah untuk
mencegah kerusakan lebih
lanjut (misalnya, melapisi kasur,
menjadwalkan reposisi)
14. Ajarkan anggota
keluarga/pemberi asuhan
mengenai tanda-tanda
kerusakan kulit, dengan tepat.

Perawatan Tirah Baring

1. Jelaskan alasan diperlukannya
tirah baring
2. Tempatkan matras atau kasur
terapeutik dengan cara yang
tepat.
3. posisikan sesuai body alignment
yang tepat.
4. Hindari menggunakan kain
linen kasur yang teksturnya
kasar.
5. Jaga kain linen kasur tetap
bersih, kering dan bebas
kerutan.
6. Aplikasikan papan untuk kaki di
tempat tidur pasien.
7. Gunakan alat di tempat tidur
yang melindungi pasien.
8. Aplikasikan alat untuk
mencegah terjadinya footdrop.
9. Tinggikan teralis tempat tidur,
dengan cara yang tepat.
10. Letakkan alat untuk
memposisikan tempat tidur
dalam jangkauan yang mudah.
11. Letakkan lampu panggilan
23
 berada dalam jangkauan pasien.
12. Letakkan meja di samping
tempat tidur berada dalam
jangkauan pasien.
13. Tempelkan trapeze [segi tiga] di
tempat tidur, dengan cara yang
tepat.
14. Balikkan pasien, sesuai kondisi
kulit.
15. Balikkan pasien yang tidak
dapat mobilisasi paling tidak
setiap 2 jam, sesuai dengan
jadwal yang spesifik.
16. Monitor kondisi kulit pasien.
17. Ajarkan latihan di tempat tidur,
dengan cara yang tepat.
18. Fasilitasi penggiliran kecil dari
berat badan.
19. Bantu menjaga kebersihan
(misalnya, dengan
menggunakan deodorant atau
parfum)
20. Aplikasikan aktifitas sehari-
hari.
21. Berikan stoking antiembolo.
22. Monitor komplikasi dari tirah
baring (misalnya, kehilangan
tonus otot, nyeri punggung,
konstipasi, peningkatan stress,
depresi, kebingungan,
perubahan siklus tidur, infeksi
saluran kemih, kesulitan dalam
berkemih, pneumonia).

Perlindungan infeksi
1. Monitor adanya tanda dan
gejala infeksi sistematik dan
lokal.
2. Monitor kerentanan terhadap
energi.
3. Tinjau riwayat dilakukannya
perjalanan internasional dan
global.
4. Monitor hitung mutlak
granulosit, WBC, dan hasil-
hasil diferensial.
5. Ikuti tindakan pencegahan
neutropenia, yang sesuai.
6. Batasi jumlah pengunjung, yang
24
 sesuai.
7. Hindari kontak dekat dengan
hewan peliharaan dan penjamu
dengan imunitas yang
membahayakan (immune-
compromised).
8. Skrining semua pengunjung
terkait penyakit menular.
9. Pertahankan asepsis untuk
pasien berisiko.
10. Pertahankan teknik-teknik
isolasi, yang sesuai.
11. Berikan perawatan kulit yang
tepat untuk area yang
mengalami edema.
12. Periksa kulit dan selaput lendir
untuk adanya kemerahan,
kehangatan ekstrim, atau
drainase.
13. Periksa kondisi setiap sayatan
bedah atau luka.
14. Dapatkan kultur yang
diperlukan.
15. tingkatkan asupan nutrisi yang
cukup.
16. Anjurkan asupan cairan, dengan
tepat.
17. Anjurkan istrahat.
18. Pantau adanya perubahan
tingkat energi atau malaise.
19. Anjurkan peningkatan mobilitas
dan latihan, dengan tepat.
20. Anjurkan pernapasan dalam dan
batuk, dengan tepat.
21. Berikan agen imusisasi, dengan
tepat.
22. Instruksikan pasien untuk
minum antibiotic untuk infeksi-
infeksi virus.
23. Ajarkan pasien dan keluarga
mengenai tanda dan gejala
infeksi dan kapan harus
melaporkannya kepada pemberi
layanan kesehatan.
24. Ajarkan pasien dan anggota
keluarga bagaimana cara
menghindari infeksi.
25. Kurangi buah-buahan segar,
sayur-sayuran, dan merica
dalam diet pasien dengan

25
 neutropenia.
26. Singkirkan bunga-bunga segar
dan tanaman-tanaman di area
pasien, dengan tepat.
27. Berikan ruang pribadi, yang
diperlukan.
28. Pastikan keamanan air dengan
mengajukan hiperklorinasi dan
pemanasan lebih, dengan tepat.
29. Lapor dugaan ineksi pada
personil pengendali infeksi.
30. Lapor kultur positif pada
personil pengendali infeksi.

Pengurangan Perdarahan: Luka

1. Gunakan tekanan manual pada
area perdarahan atau area yang
berpotensi perdarahan.
2. Gunakan kantong es pada area
yang sakit.
3. Gunakan balutan tekan pada
bagian yang berdarah.
4. Gunakan alat mekanik
(misalnya, klem tipe C) untuk
menberikan tekanan dengan
jangka waktu yang lebih lama,
jika diperlukan.
5. Ganti atau tambahkan balutan
tekan, jika diperlukan.
6. Monitor tanda-tanda vital, jika
diperlukan.
7. Monitor intake dan output
secara akurat.
8. Tempatkan area yang
mengalami perdarahan pada
posisi yang lebih tinggi.
9. Lakukan irigasi kandung kemih
berkala jika diperlukan.
10. Monitor ukuran dan karakter
dari bekuan darah, jika ada.
11. Monitor nadi di bagian distal
lokasi perdarahan.
12. Instruksikan pasien untuk
memberikan tekanan pada area
yang sakit keika bersin, batuk,
dan lainnya.
13. Instruksikan pasien untuk
membatasi aktifitas, jika
diperlukan.
26
14. instruksikan pasien dan atau
keluarga mengenai tanda-tanda
perdarahan dan hal yang harus
dilakukan (misalnya,
memberitahu perawat) jika
perdarahan berlanjut.

Perawatan Luka: Tidak Sembuh

1. Berikan control nyeri yang
memadai (misalnya, relaksasi,
distraksi, terapi analgesik harus
diberikan sebelum dan sesudah
membalut luka)
2. setuju untuk mengambil waktu
istirahat saat melakukan
prosedur pada ulkus.
3. Rendam bantalan balutan dalam
larutan saline sebelum
mengangkat balutan, pada saat
yang tepat.
4. Gambarkan karakteristik ulkus,
catar ukuran, lokasi, cairan yang
keluar, warna, perdarahan,
nyeri, bau, dan edema.
5. Catat perubahan evolusi ulkus
yang diamati.
6. Catat tanda dan gejala infeksi
luka.
7. Catat tanda-tanda dermatitis
pada kulit pada tepian ulkus,
gunakan krim pembatas, dengan
tepat.
8. Irigasi ulkus dengan air atau
larutan saline, hindari tekanan
yang berlebihan.
9. Hindari menyeka ketika
membersihkan.
10. Hindari penggunaan antiseptik.
11. Bersihkan ulkus, dimulai
dengan area terbersih bergerak
menuju area yang kotor.
12. Tepuk lembut kulit pada pada
tepian ulkus yang kering.
13. Hindari pengangkatan jaringan
secara mekanik atau dengan
bahan kimia.
14. Oleskan obat tipikal
(sitoskastik, antibiotic,
analgesik) seperti yang diminta.
27
15. Gunakan balutan karbon aktif,
jika sesuai.
16. Gunakan balutan berdaya serap
tinggi pada kasus-dengan cairan
[luka] yang sangat banyak.
17. Tempatkan perangkat drainase,
jika diperlukan.
18. Lakukan tekanan manual pada
tempat perdarahan atau area
yang potensial untuk terjadinya
perdarahan.
19. Diskusikan dengan pasien aspek
yang paling mengkhawatirkan
dari ulkus.
20. Pastikan dampak ulkus pada
kualitas hidup pasien (misalnya,
tidur, nafsu makan, aktivitas,
humor, hubungan).
21. Demonstrasikan kepada pasien
atau anggota keluarga mengenai
prosedur untuk merawat ulkus,
yang sesuai.
22. Instruksikan pasien dan
keluarga mengenai tanda-tanda
infeksi.
23. Bantu pasien dan keluarga
untuk mendapatkan bahan
balutan yang diperlukan.
24. Demonstrasikan kepada pasien
dan keluarga bagaimana
membuang balutan bekas.
25. Demonstrasikan metode untuk
melindungi luka dari pukulan,
tekanan, dan gesekan (misalnya,
penggunaan bantal, alas duduk,
bantalan).
26. Dorong pasien untuk terlibat
dalam kegiatan sosial, olahraga,
dan relaksasi, yang sesuai.
27. Dorong pasien untuk melihat
bagian tubuh yang telah
mengalami perubahan.
28. Memberikan pasien dan
keluarga pengasuh dengan
dukungan emosional.
29. Identifikasi metode untuk
mengurangi dampak yang
disebabkan oleh cacat apapun
melalui penggunaan pakaian,
jika sesuai.

28
30. Bantu pasien untuk mengambil
tanggung jawab yang lebih
besat terhadap perawatan diri,
sejauh mungkin.
31. Dorong pasien dan keluarga
untuk berperan aktif dalam
perawatan dan rehabilitasi, yang
sesuai.

Perawatan Ostomi
1. Anjurkan pasien/orang terdekat
lainnya terkait dengan
penggunaan alat perawatan
ostomi.
2. Suruh pasien/orang terdekat
untuk menunjukkan bagaimana
penggunaan alat ostomy.
3. Bantu pasien untuk memeroleh
peralatan yang dibutuhkan.
4. Letakkan perangkat ostomi
dengan tepat sebagaimana
mestinya.
5. Monitor luka
sayatan/penyembuhan stoma.
6. Monitor komplikasi paska
operasi dengan tepat seperti
obstruksi usus, ileus paralitik,
kebocoran anastomosis, atau
pemisahan mukokutaenus.
7. Monitor stoma/penyembuhan
jaringan sekitarnya serta
adaptasi terhadap alat ostomy
dengan tepat.
8. Bantu pasien dalam perawatan
diri.
9. Dorong pasien/orang terdekat
lainnya untuk mengekspresikan
perasaan dan kekhawatiran
mengenai citra tubuh.
10. eksplorasi perawatan ostomy
pasien.
11. Jelaskan kepada pasien arti
perawatan ostomy dalam
rutinitasnya sehari-hari.
12. Bantu pasien untuk
merencanakan waktu untuk
rutinitas perawatannya.
13. Anjurkan pasien bagaimana
memonitor komplikasi
29
 (misalnya, kerusakan mekanis,
kerusakan kimia, ruam,
kebocoran, dehidrasi, infeksi).
14. Anjurkan pasien terkait
bagaimana mekanisme untuk
mengurangi aroma/bau.
15. Monitor pola eliminasi.
16. Bantu pasien untuk
mengidentifikasi faktor-faktor
yang menyebabkan pola
eliminasi.
17. Instruksikan pasien/orang
terdekat lainnya mengenai diet
yang tepat dan diharapkan
dalam fungsi eliminasi.
18. Berikan dukungan dan bantuan
saat pasien mengembangkan
ketetampilan dalam merawat
stoma/jaringan sekitarnya.
19. Ajarkan pasien untuk
mengunyah secara menyeluruh,
hindari makanan yang
menyebabkan gangguan
pencernaan di masa lalu,
menambah makanan baru satu
per satu, dan minum banyak
cairan.
20. Instruksikan latihan kegel jika
pasien memiliki kantung
ileoanal.
21. Anjurkan pasien untuk
melakukan intubasi dan
menguras kantong Indiana
setiap kali terasa penuh ( setiap
4 sampai 6 jam)
22. Diskusikan dengan tepat
mengenai kekhawatiran terkait
dengan fungsi seksual.
23. Dorong kunjungan oranf-orang
dari kelompok pendukung yang
memiliki konndisi yang sama.
24. Ungkapkan keyakinan bahwa
pasien dapat melanjutkan
kehidupan normal dengan
ostomi.
25. Dorong partisipasi dalam
kelompok dukungan ostomy
setelah pulang.

30
 RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Definisi Nanda International :

Risiko infeksi Rentang mengalami invasi dn multiplikasiprganisme patogenik yang

dapat menggaggu kesehatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Batasan Karakteristik Intervensi (NIC)
(NOC)

1. Mencari informasi terkait
control infeksi
2. Mengidentifikasi faktor
resiko infeksi
3. Mengenali faktor risiko
individu terkait infeksi
4. Kengetahui konsekuensi
terkait infeksi
5. Mengetahui perilaku yang
berhubungan dengan risiko
infeksi
6. Mengidentifikasi risiko
infeksi dalam aktivitas
1. Kurang pengetahuan sehari-hari
untuk memnghindari 7. Mengidentifikasi tanda dan
pemanajanan patogen gejala infeksi
2. Malnutrisi 8. Mengidentifikasi trategi
3. Obesitas untuk melindungi diri dari
4. Menyakit kronis orang lain yang terkena
(mislanya diabetes infeksi
mellitus) 9. Monitor perilaku diri yang
5. Prosedur invasif berhubungan dengan risiko
infeksi
Pemajanan terhadap 10. Mempertahankan
patogen lingkungan lingkungan yang bersih
meningkat 11. Menggunakan strategi
Tepajan pada wabah untuk disinfeksi barang-
barang
12. Menggunakan alat
pelindung diri
13. Mencuci tangan
14. Monitor perubahan
status kesehatan
15. Melakukan tindakan
segera untuk mengurangi
risiko
16. Melakukan imuniasi
yang direkomendasikan
kontrol infeksi:
1. bersihkan lingkuna dengan
baik setelah digunakan untuk
setiappasien
2. ganti peralatan perawatan
perpasien sesuai protocol
institusi
3. isolasi orang yang terkena
penyakit menular
4. batasi jumlah pengunjung
5. ajarkan cara cuci tangan bagi
petugas kesehatan
6. ajarkan pasien mengenai cara
cuci tangan yang tepat
7. cuci tangan sebelum dan
sesudah kegiatan perawatan
pasien
8. pakai sarung tangan
sebagaimana dianjukan oleh
kebijakan pencegahan
universal
9. pakai sarung tangan streil
denga tepat
10. pastikan teknik perawatan luka
yang tepat
11. gunakan kateterisasi
intermitten untuk mengurangi
kejadian infeksi kandung
kemih
12. dorong batuk dan nafas dalam
yang tepat
13. tingkatkan intake nutrisi yang
tepat
14. dorong untuk beristirahat
perlindungan infeksi:
1. monitor adanya tanda dan
gejala infeksi sistemik dan
lokal
2. monitor tehadap kerentanan

31
 infeksi
3. batasi julah pengunjung
4. pertahankan asepsi untuk
pasien berisiko
5. pertahankan teknik isolasi
yangs sesuai
6. berikan perawatan kulit yang
tepat untuk area yang
mengalami edema
7. periksa kondisi setiap sayatan
bedah atau luka
8. tingkatkan asupan nutrisi yang
cukup
9. anjurkan asupan cairan yang
tepat
10. anjurkan istrahat
11. pantau adanya perubahan
tingkat energi
12. anjurkan untuk meningkatkan
mobilitas dan latihan dengan
tepat
13. anjurkan pernapasan dalam dan
batuk efektif
14. instruksikan pasien untuk
minum antibiotic yang telah
diresepkan
15. ajarkan pasien dan anggota
keluarga mengenai cara
menghindari infeksi

RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Definisi Nanda International :

Konstipasi Kesulitan atau tidak teratur dalam evakuasi feses, yang sudah terjadi
selama sedikitnya 12 bulan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Batasan Karakteristik Intervensi (NIC)
(NOC)

1. Eliminasi usus Konsipasi: eliminasi urin Manajemen saluran cerna:

2. Pengetahuan: perilaku 1. Pola eliminasi 1. Catat buang air besar terakhir
kesehatan 2. Control gerakan usus 2. Monitor buang air besar temasuk
3. Kepercayaan 3. Warna feses frekuesin, konsistensi, bentuk,
mengenai kesehatan 4. Jumlah feses untuk diet volume, dan warna dengan cara
4. Kepercayaan 5. Feses lembut dan berbentuk yang tepat
mengenai kesehatan: 6. Kemudahan BAB 3. Monitor bising usus
ancaman yang 7. Tekanan sfingter 4. Monitor adanya tanda dan gejala

32
 dirasakan 8. Otot untuk mengeluarkan diare, konstipasi dan implikasi
5. Respon pengobatan feses 5. Catat masalah BAB yang sudah
6. Tingkat stres 9. Pengeluaran feses tanpa ada sebelumnya, BAB rutin, dan
Faktor yang bantuan penggunaan laktasif
berhubungan: 10. Suara bising usus 6. Ajarkan pasien mengenai
1. Tingkat kecemasan 11. Lemak dalam feses makanan-makanan tertentu yang
2. Tingkat dilirium 12. Darah dalam feses membantu mendukung
3. Tingkat demensia 13. Mukus dalam feses keteraturan aktivitas usus
4. Pengetahuan: diet 14. Konstipasi 7. Anjurkan anggota keluarga
sehat 15. Diare pasien untuk mencatat warna,
5. Pengetahuan: 16. Penyalahgunaan alat bantu volume, frekuensi, dan
pengobatan eliminasi konsistensi tinja
6. Perawatan diri: 17. Nyeri pada saat BAB 8. Instruksikan pasien mengenai
pengobatan non makanan tinggi serat, dangna
paranteral cara yang tepat
Pengetahuan: perilaku Manajen konstipasi:
kesehatan: 1. Ciptakan lingkungan yang aman
bagi pasien
1. Praktik gizi yang sehat
2. Identifikasi kebutuhan
2. Manfaat olahraga teratur
keselamatan pasien berdasarkan
3. Strategi mengelola stress
fungsi fisik dan koognitif serta
4. Pola tidur bangun yang
riwayat perilaku dimasa lalu
normal
3. Singkirkan benda-benda
5. Metode keluarga berancana
berbahaya dari lingkungan
6. Efek kesehatan yang
4. Lindungi pasien dengan
merugikan dari penggunaan
pegangan pada sisi/bantalan
tembakau
disis rungan yang sesuai
7. Efek kesehatan yang
5. Sediakan tempat tidur yang
merugikan akibat
tinggi dan rendah yang sesuai
penggunaan obat terlarang
6. Sediakan selang yang panjang
8. Pekaian yang aman dari
untuk memunkinkan kebiasaan
obat yang diresepkan
pasien untuk bergerak yang
9. Efek penggunaan kafein
sesuai
10. Strategi untuk mengurangi
7. Pertimbangkan estetika
resiko karena kecelakaan
lingkungan ketika memilih
11. Strategi untuk
teman sekamar
menghilangkan paparan
8. Sedikan tempat tidur yang bersih
bahaya lingkungan
dan nyaman
12. Strategi untuk mencegah
9. Sediakan kasur yang kokoh
penyebaran penyakit
10. Sediakan linen dan pakaian
menular
dalam kondisi yany baik, bebas
13. Teknik skrining sendiri
dari residu dan noda
11. Atur persediaan dan linen denga
rapi yang harus tatap ada pada
jangkauan pandang pasien
12. Halangi pandangan pasien pada
kamar mandi, toilet atau
peralatan lainnya untuk
eliminasi
13. Singkirkan bahan-bahan yang

33
 digunkan selama penggantian
pakaian dan eliminasi, serta bau
apapun yang tersisa, sebelum
kunjungan dan waktu makan
14. Sesuaikan suhu lingkugan
dengan kadaan pasien
15. Bersihkan tempat dan peralatan
sebelum digunakan pasien
16. Izinkan keluarga/orang terdekat
untuk tiggal dengan pasien

RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Definisi Nanda International :

Ansietas Perasaaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar disertai respons
autonom (sumber sering kali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh
individu) perasaan takut yang disebabkan antisipasi terhadap bahaya.
Perasaan ini merupakan isyarat kewaspadaan yang memperingatkan
bahaya yang akan terjadi dan memampukan individu melakukan
tindakan untuk menghadapi ancaman.

Tujuan dan Kriteria Hasil

Batasan Karakteristik Intervensi (NIC)
(NOC)

1. Penurunan Setelah diberikan intervensi Aktivitas Keperawatan

produktivitas keperawatan
2. Mengekspresikan selama……………pasien akan 1. Kaji dan dokumentasikan
kekhawatiran akibat menunjukan ansietas tingkat kecemasan pasien,
perubahan dalam berkurang, kriteria hasil: termasuk reaksi fisik setiap......
peristiwa hidup tingkat ansietas hanya ringan 2. Kaji untuk faktor budaya
3. Gerakan yang tidak sampai sedang dan selalu (misalnya, konflik nilai) yang
relavan (mis, mengeret menunjukan pengendalian diri menjadi penyebab ansietas
kaki, gerakan lengan) terhadap ansietas ,konsentrasi 3. Gali bersama pasien tentang
4. Gelisah dan koping. tekhnik yang berhasil dan tidak
5. Memandang sekilas berhasil menurunkan ansietas
6. Insomnia Setelah dilakukan tindakan dimasa lalu
7. Kontak mata buruk keperawatan 4. Reduksi ansietas (NIC):
8. Resah selama……….pasien akan menentukan kemampuan
9. Menyelidik dan tidak menunjukkan pengendalian diri pengambilan keputusan pasien.
waspada terhadap ansietas, yang di
buktikan dengan indicator
Penyuluhan untuk
sebagai berikut (sebutkan 1-5:
Afektif pasien/keluarga
tidak pernah, jarang, kadang-

34
1. Gelisah kadang, sering, atau selalu) 1. Buat rencana dengan tujuan
2. kesedihan yang 1. Merencanakan strategi yang realistis, termasauk
mendalam koping untuk situasi penuh kebutuhan untuk pengulangan,
3. distres tekanan dukungan dan pujian terhadap
4. ketakutan 2. Mempertahankan tugas-tugas yang telah dipelajari
5. perasaan tidak adekuat performaperan 2. Beriakan informasi mengenai
6. fokus pada diri sendiri 3. Memantau distorsi persepsi sumber komunitas yang tersedia,
7. peningkatan sensori seperti taman, tetangga,
kekhawatiran 4. Memantau manifestasi kelompok, swabantu,tempat
8. iritabilitas perilaku ansietas ibadah, lembaga sukarelawan
9. gugup 5. Menggunakan teknik dan pusat rekreasi
10. gembira relaksasi untuk meredahkan 3. Informasi tentang gejala ansietas
berlebihan ansietas 4. Ajarkan anggota keluarga
11. nyeri dan bagaimana membedakan antara
peningkatan ketidak sertangan panik dan gejalap
berdayaan yang Setelah dilakukan tindakan enyakit fisik
persisten keperawatan 5. PenurunanAnsietas (NIC):
12. marah selama……….pasien akan:  Sediakan informasi aktual
13. menyesal menyangkut diagnosis, terapi
1. Meneruskan aktivitas yang
14. perasaan takut dan prognosis.
dibutuhkan meskipun
15. ketidak pastian
mengalami kecemasan  Instruksikan pasien tentang
16. khawatir penggunaan teknik relaksasi
2. Menunjukan kemampuan
untuk berfokus pada  Jelaskan semua prosedur,
pengetahuan dan termasuk sensasi yang
Fisiologis
keterampilan yang baru biasanya dialami selama
1. Wajah tegang 3. Mengidentifikasi gejala yang prosedur.
2. Insomnia (non merupakan indikator ansietas
NANDA) pasien sendiri
Aktivitas kolaboratif
3. Peningkatan keringat 6. Mengomunikasikan
4. Peningkatan tegangan kebutuhan dan perasaan Penurunan ansietas (NIC): berikan
5. Terguncang negatif secara tepat obat untuk menurunankan ansietas,
6. Gemetar atau tremor 7. Memiliki tanda-tanda vital jika perlu.
ditangan dalam batas normal.
7. Suara bergetar
Aktivitaslain

Parasimpatis 1. Pada saat ansietas berat,

dampingi pasien, bicara dengan
1. Nyeri abdomen tenang, dan berikan ketenagan
2. Penurunan tekanan serta rasa nyaman
darah 2. Beri dorongan kepada pasien
3. Penurunan nadi untuk mengungkapkan secara
4. Diare verbal pikiran dan perasaan
5. Pingsan untuk mengeksternalisasikan
6. Keletihan ansietas
7. Mual 3. Bantu pasien untuk
8. Gangguan tidur memfokuskan pada situasi saat
9. Kesemutan pada ini, sebagai cara untuk
ekstremitas mengidentifikasi mekanisme
10. Sering berkemih koping yang dibutuhkan untuk

35
11. Berkemih tidak mengurangi ansietas
lampias 4. Sediakan pengalihan melalui
12. Urgensi berkemih televisi,radio, pemainan serta
terapi okupasi untuk
menurunkan ansietas dan
Simpatis memperluas fokus
5. Coba teknik seperti imajinasi
1. Anoreksia
seperti bimbing dan relaksasi
2. Eksitasi
progresif
kardiovaskuler
6. Berikan penguatan positif ketika
3. Diare
pasien mampu meneruskan
4. Mulut kering
aktivitas sehari-hari dan aktivitas
5. Wajah kemerahan
lainya meskipun mengalami
6. Jantung berdebar-
ansietas
debar
7. Yakinkan kembali pasien
7. Peningkatan tekanan
melalui sentuhan, dan sikap
darah
empatik secara verbal dan
8. Peningkatan nadi
nonverbal secara bergantian
9. Peningkatan refleks
8. Dorong pasien untuk
10. Peningkatan
mengekspresikan kemarahan dan
pernapasan
iritasi serta izinkan pasien untuk
11. Dilatasi pupil
menangis
12. Kesulitan
9. Kurangi rangsangan yang
bernapas
berlebihan dengan menyediakan
13. Vasokontriksi
lingkungan yang tenang, kontak
superfisial
yang terbatas dengan orang lain
14. Kedutan otot
jika dibutuhkan, serta
15. Kelemahan
pembatasan penggunaan kafein
dan stimulan lain
Kognitif 10. Sarankan terapi alternative
untuk mengurangi ansietas yang
1. Kesadaran terhadap dapat di terima oleh pasien
gejala-gejala fisiologis 11. Singkirkan sumber-sumber
2. Blocking pikiran ansietas jika memungkinkan
3. Konfusi 12. Penurunanansietas (NIC):
4. Penurunan lapang  Gunakan pendekatan yang
pandang tenang dan meyakinkan
5. Kesulitan untuk  Nyatakan dengan jelas
berkosentrasi tentang harapan terhadap
6. Keterbatasan prilaku pasien
kemampuan untuk  Damping pasien (mis, selama
menyelesaikan prosedur) untuk
masalah meningkatkan keamanan dan
7. Keterbatasan mengurangi rasa takut
kemampuan untuk  Berikan pijatan
belajar punggung/pijatan leher jika
8. Mengekspresikan perlu
kekhawatiran akibat  Jaga peralatan perawatan
perubahan dalam jauh dari pandangan
peristiwa hidup (non-
 Bantu pasien untuk

36
 Nanda) mengidentifikasi situasi yang
9. Takut terhadap mencetuskan ansietas.
konsekuensi yang
tidak spesifik Untuk Lansia
10. Fokus pada diri 1. Kaji depresi yang sering
sendiri (non-Nanda) tersamarkan oleh ansietas pada
11. Mudah lupa lansia
12. Gangguan 2. Gunakan pendekatan yang
perhatian tenang dan tidak terburu-buru
13. Tenggelam dalam 3. Upayakan sentrasi diantara
dunia sendiri pemberi asuhan dan di dalam
14. Melamun lingkungan
15. Kecenderungan
untuk menyalahkan
orang lain.
Faktor yang
Berhubungan:
1. Terpajan toksin
2. Hubungan
keluarga/hereditas
3. Transmisi dan
penularan
interpersonal
4. Krisis situasi dan
maturasi
5. Stres
6. Penyalahgunaan zat
7. Ancaman kematian
8. Ancaman atau
perubahan pada status
peran, fungsi peran,
lingkungan, status
kesehatan, status
ekonomi, atau pola
interaksi.
9. Ancaman terhadap
konsep diri
10. Konflik yang
tidak disadari tentang
nilai dan tujuan hidup
yang esensial
11. Kebutuhan yang
tidak terpenuhi

37
 RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Definisi Nanda International :

Intoleransi aktivitas Ketidakcukupan energy psikologis atau fisiologis untuk

mempertahankan atau menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-hari
yang harus atau ingin dilakuka

Tujuan dan Kriteria Hasil

Batasan Karakteristik Intervensi (NIC)
(NOC)

Tingkat ketidaknyamanan: Manajemen energi:

1. Nyeri 1. Kaji status fisiologis pasien
2. Cemas yang menyebabkan kelelahan
3. Menderita sesaui dengan konteks usia dan
4. Stress perkembangan
1. Dispnea setelah 5. Rasa takut 2. Anjurkan pasien untuk
beraktivitas 6. Depresi mengungkapkan perasaan
2. Keletihan 7. Halusinasi secara vernal mengenai
3. Ketidaknyamanan 8. Depresi keterbatasan yang dialami
setelah beraktivitas 9. Halusinasi 3. Pilih intervensi untuk
4. Perubahan 10. Tidak dapat istrahat mengurangi kelelahan baik
elektrokardiogram 11. Hiperaktivitas secara farmakologi maupun
(EKG) (mis. 12. Rasa gatal non farmakologis dengan tepat
Aritmia, 13. Otot pegal 4. Tentukan jenis dan banyaknya
abnormalitas 14. Meringis aktivitas yang dibutuhkan
konduksi, iskemia) 15. Ketengangan wajah untuk menjaga ketahanan
5. Respon frekuesi 16. Nyeri lepas 5. Monitor intake/asupan nutrisi
janutung abnornal 17. Posisi tubuh yang buruk untuk mengetahi sumber
terhadap aktivitas 18. Sesak napas energy yang adekuat
6. Respon tekanan 19. Merasa kesulitan bernapas 6. Monitor lokasi dan sumber
darah abnormal 20. Kehilangan nafsu makan ketidaknyamanan /nyeri yang
terhadap aktivitas 21. Menggigil dialami pasien selama aktivitas
22. Hipotermia 7. Mengurangi ketidaknyamanan
Faktor yang 23. Mual fisik yang dialami pasien yang
berhubungan: 24. Muntah bisa mempengaruhi fungsi
1. Gaya hidup kurang 25. Diare kognitif, pemantauan diri dan
gerak 26. Inkontinensia urin aturan aktivitas pasien
2. Imobilisasi 27. Ketidak mampuan untuk 8. Batasi jumlah dan gangguan
3. Ketidakseimbangan berkomunikasi pengunjung
antara suplai dengan 9. Tingkatkan tirah baring/
kebutuhan oksigen Istirahat: pembatasan kegiatan (misalnya
4. Tirah baring 1. Jumlah istirahat dengan meningkatkan waktu
2. Pola istirahat istrahat pasien)
3. Kualitas istirahat 10. Rakukan rom aktif/pasif untuk
4. Beristirahat secara fisik menghilangkan ketegangan
5. Beristirahat secara mental otot
6. Beristirahat secara 11. Berikan kegiatan pengalihan
emosional yang menenangkan untuk
7. Energy pulih setelah meningkatkan relaksasi

38
 istirahat 12. Anjurkan pasien untuk
8. Tampak segar setelah aktivitas fisik misalnya
istirahat mabulasi sesuai dengan
kemampuan pasien
Perawatan diri: aktivitas
sehari-hari
1. Makan
2. Memakai baju
3. Ke toilet
4. Mandi
5. Berpakaian
6. Kebersihan
7. Kebersihan mulut
8. Berjalan
9. Mobilitas dikursi roda
10. Memposisikan diri

39
 BAB III

WEB OF CAUTION (WOC)

Riwayat polip dan

Makanan berlemak, protein hewani
penyakit inflamasi
tinggi kalori dan rendah serat

Reaksi peradangan Penurunan massa feses

sistem imun

Polimerasi Pemecahan garam

karsinogen empedu

Penggabungan DNA
Mutasi DNA Sistensi RNA Mitosis
asing denga DNA
baru dipercepat
induk

Kerusakan Ca recti Pertumbuhan sel

Insisi pembedahan
ganas
integritas
kulit Poliferasi sel
Terputusnya kanker Perubahan status
kontinuitas Ansietas
kesehatan
Penekanan pada jaringan
daerah sekitar
Peningkatan Penurunan
rectum
metabilisme sel fungsi reabsorsi
kanker Nutrisi jaringan usus
Resiko
Rangsangan normal diambil oleh
infeksi
pada perseptor sel kanker
nyeri Perubahan
ATP menurun pola defekasi
(konstipasi)
hipotalamus

Sel kekurangan
energi
nyeri

kelemahan Ketidakseimbangan
nutrisi

Intoleransi
aktivitas

40
 DAFTAR PUSTAKA

Alteri, R. et al. (2011). Colorectal Cancer Facts & Figure 2011-2013. Atlanta: American
Cancer Society.

Brunner, & Suddarth. (2015). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC.

National Cancer Institute. 2008. Rectal Cancer Treatment.

www.cancer.gov/cancertoipics/pdf/treatment/rectal/healthprofessional. [diakses 16
April 2016]

NANDA. (2015). Diagnosis Keperawatan: Definisi & Klasifikasi (10 ed.). Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran EGC.

Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2015). Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa
media & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: Mediaction.

Price, S. A., & Wilson, L. M. (2015). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit (6
ed., Vol. 1). Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Pusat Info & Studi kanker. (2016, July 11). Retrieved from faktakanker.com:
http://faktakanker.com/kanker-anal/gejala-kanker-anal

Praworo, K. (2011). Terapi Medipic- Medical Picture. Jakarta: Penebar Buku +.

Society, A. C. (2011). Cancer Facts & Figures. Cancer Facts & Figures .

41
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama/RM : Tn. A.H (838359)

Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 65 tahun
Ruangan : Lontara 2 atas depan (digestiv) kamar 3 bed 2

Data Pengkajian
Tanggal : 16/4/2018 S : 36,9 0C P : 18 x/mnt N : 68 x/mnt SaO2 : 96%
Jam : 11:00
Cara dengan : TD : 114/66 mmHg
⃝ Jalan kaki ⃝ Kursiroda Cara Ukur : ⃝ Berdiri ⃝ Berbaring ⃝ Duduk
⃝ Brankard ⃝ Lainnya :
Datang melalui : TB : 150 BB : 55 IMT : 24
⃝ UGD ⃝ Poli klinik
⃝ OK ⃝ Lainnya :
Diagnosa Masuk : A. Deno carnoma recti
Diagnosis Medis : A. Deno carnoma recti post ular
Keluhan utama :
Perut terasa kembung (post operasi)

Riwayat Alergi : Ada/ Tidak

⃝ Makanan laut : ⃝ Udara dingin ⃝ Lainnya :
⃝ Obat : ⃝ Debu
Penggunaan alat bantu : Ya/ Tidak
⃝ Kacamata/lensa kontak ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya :
⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk/walker/kursiroda
Riwayat Pasien
Riwayat penyakit : Ya/tidak
⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma : ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya : gangguan pada
abdomen
Riwayat operasi : Ya/tidak
Merokok : Ya/ tidak
Konsumsi alcohol : Ya/tidak
Riwayat Penyakit Keluarga
⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝ Kanker:
⃝ Penyakitjantung : ⃝ Asma : ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya : tidak ada
Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝ Menikah ⃝ Janda/duda
Keluarga : ⃝ tinggal bersama ⃝ tinggal sendiri
Tempat tinggal : ⃝ Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :
Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan ⃝ Lainnya : Petani
Status emosi : ⃝ Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif
Pengalaman hospitalisasi : Ya/ tidak
Keterangan : masuk rumah sakit dengan operasi abdomen
Sumber informasi : ⃝ Pasien ⃝ Keluarga ⃝ Lainnya :
Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)
N

N
U
G

G
H

D
A

⃝Gangguan Penglihatan :
T
E
L
I

I
,

42
 ⃝Gangguan pendengaran :
⃝ Gangguan penciuman :
⃝Kemerahan : ⃝Bengkak: ⃝Drainase:
⃝Nyeri : ⃝Lesi:
Catatan:
Tidak ada gangguan

⃝ Asimetri: ⃝ Takipnea : ⃝ Crackles :

⃝Kanan atas/bawah ⃝Kiriatas/bawah
⃝ Bentuk dada : ⃝ Bradipnea : ⃝ Sputum-warna :
RESPIRASI

⃝ Batuk ⃝ Dispnea
⃝ Wheezing: ⃝Kiriatas/bawah
⃝Kananatas/bawah ⃝ Modulasi O2 : lpm via
Catatan :

⃝ Takikardi : ⃝ Iregular:
⃝ Tingling: ⃝ Edema:
VASKULAR

⃝ Bradikardi: ⃝ Murmur:
KARDIO

⃝ Mati rasa : ⃝ Nadi tidak teraba:

Catatan :

Tidak ada gangguan

⃝ Distensi ⃝ Hipoperistaltik :
⃝ Anoreksia: ⃝ Diare: ⃝ Inkontinensia:
INTESTINAL
GASTRO

⃝ Rigiditas: ⃝ Hiperperistaltik : ⃝ Disfagia: ⃝ Konstipasi: ⃝ Ostomi:

⃝ Diet khusus: ⃝ Intoleransi diit:
Catatan :
Tidak ada gangguan

⃝ penurunan BB > 10% satu bulan terakhir: ⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4

NUTRISI

⃝ perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari : ⃝ TPN/PPN/tube feeding

⃝Diare-frekuensi : /hari ⃝ Malnutrisi
Catatan :
⃝ Disuria ⃝ Hesitansi ⃝ Nokturia ⃝ Folley ⃝ Menopause ⃝ Lendir
GENITOURIN

GINEKOLOGI

⃝ Frekuensi ⃝ Inkontinensia ⃝ hematuria ⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan

ARI/

Catatan :
Tidak ada gangguan

⃝ Konfusi ⃝ Sedasi ⃝ Pupil non reaktif ⃝ vertigo ⃝ Tremor ⃝ tidak seimbang

NEUROLOGI

⃝ Koma ⃝ letargi ⃝ afasia⃝ Sakitkepala ⃝ mati rasa ⃝ Paralise

⃝ Semi-koma ⃝ Suara serak ⃝ Seizure ⃝ Tingling ⃝ Kelemahan
Catatan

⃝ Bengkak ⃝ Diaforesis ⃝ Lembab

UMEN
INTEG

⃝ prosthesis ⃝ Warna kulit : ⃝ teraba panas

⃝ atrofi/deformitas ⃝ turgor buruk ⃝ teraba dingin ⃝ Drainase :

43
 Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)

Catatan :
Luka post operasi ca recti

Kondisi fisik 1. Sangatburuk 2. Buruk 3. Sedang 4. Baik 3

Kondisi 1. Stupor 2. Konfusi 3. Apatis 4. Sadar 4
mental
NORTON SCALE (Skin Risk

Aktivitas 1. Ditempat 2. Kursi roda 3. Jalan dengan 4. Jalan Sendiri 1

tidur bantuan
Mobilitas 1. Tidak 2. Sangat 3. Agak terbatas 4. Bebas bergerak 1
Assessment)

mampu terbatas
bergerak
Inkontinensia 1. Inkontinen 2. Selalu 3. Kadang-kadang 4. Inkontinen 4
urin dan alvi inkontinen inkontinen urin
urin

Ket : Skor 13
< 12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang decubitus, 16-20 :
resiko rendah

Mengendalikan rangsang 0. Perlu pencahar 1. Kadang perlu pencahar 2. Mandiri 2

BAB
Mengendalikan rangsang 0. Pakai kateter/ 1. Kadang takter kendali 2. Mandiri 0
BAK tak terkendali
Membersihkan diri 0. Butuh bantuan 1. Mandiri 0
BARTEL INDEX (Function

Melepas dan memakai 0. Tergantung 1. Tergantung pada 2. Mandiri 0

al Status Assassment)

celana, membersihkan, orang lain pada beberapa kegiatan

menyiram jamban setiap kegiatan
Makan 0. Tidak mampu 1. Perlu dibantu 2. Mandiri 1
memotong makanan
Berubah posisi dari 0. Tidak mampu 1. Dibantu lebih dari 2 2. Dibantu 1 atau 2 2
berbaring keduduk orang orang
Berpindah/berjalan 0. Tidak mampu 1. Dengan kursiroda 2. dibantu 1 orang 2
Memakai baju 0. tergantung 1. sebagian dibantu 2. mandiri 0
Naik turun tangga 0. tidak mampu 1. sebagian dibantu 2. mandiri 0
Mandi 0. tergantung 1. mandiri 0
Total Skor 7
Keterangan :
20 : Mandiri, 12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang, 5-8 : ketergantungan berat,
0-4 : ketergantungan total
Riwayat jatuh 3 bulan terakhir Tidak = 0 Ya = 25 0
Diagnosis medis skunder> 1 Tidak = 0 Ya = 15 0
Alat bantu jalan Dibantu orang = 0 Penopang = 15 Menopang =15 0
FALL RISK

Menggunakan infus Tidak = 0 Ya = 25 25

Cara berjalan/berpindah Bed rest = 0 Lemah = 15 lemah = 15 15
Status mental Orientasi sesuai = 0 Orientasi tidak sesuai = 0
15
Total Skor 40
Keterangan :

44
 0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resiko rendah, > 50 : resiko tinggi
Skala nyeri : 4 ⃝ Skala angka ⃝ Face scale
Lokasi : abdomen (post operasi)
Onset : 1 jam
Paliatif :
NYERI

Kualitas : tertusuk-tusuk
Medikasi :
Efeknyeri :
⃝ Hubungan relasi ⃝ tidur ⃝ Nafsu makan ⃝ aktivitas ⃝ Emosi ⃝ Lainnya :
Obat Dosis/Rute Tujuan Cara Kerja Obat
PCT 1 gr (IV) Pereda nyeri
MEDIKASI

EKG :
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Koagulasi
PT 12,9 10-14 detik
INR 1,20 --
APPT 253 22.0-30,0 detik
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

--
KIMIA DARAH 24,0 22,0-30,0 Detik
Glukosa
GDS 146 140 mg/dl

FUNGSI GINJAL
Ureum 26
Kreatinin 0,50 10-50 mg/dl
L(<1,3), P(<1,1) mg/dl
FUNGSI HATI
SGOT 33 <33 U/L
SGPT 28 <41 U/L

45
46
47
No Data Fokus Masalah
1. DS: - Pasien mengatakan nyeri daerah
abdomen
- klien mengatakan nyeri seperti
ditusuk-tusuk
Nyeri akut
DO: - wajah tampak meringis
- Pasien tampak menunjukkan area
abdomen
- Skala nyeri 4
2. DS: - keluarga mengatakan aktivitas
dibantu oleh keluarga
DO: - pasien tampak lemah Intoleransi aktivitas
- Pasien bedrest
- Pergerakan kaki terbatas
3. DS: - keluarga mengatakan pasien tidak
dapat menghabiskan makanan
DO: - pasien tampak tidak menghabiskan Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
makanan kebutuhan tubuh
- Pasien tampak kesulitan untuk
menelan
4 DS:
DO: - Nampak ada luka operasi
- Nampak luka tertutup kasa Kerusakan integritas kulit
- Kulit tampak kering

5 DS
DO: - Nampak terpasang kateter
Resiko infeksi
- Nampak ada luka post operasi
- Nampak terpasang drainase

48
 CATATAN PERKEMBANGAN DAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama/NO. RM :Tn. A.H/838359

Diagnosa medis : A. deno carnoma recti
Ruang Rawat : Lontara 2 Atas Depan (Digestiv)

Diagnosa Keperawatan: Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (prosedur pembedahan)
No Hari, tanggal, Implementasi Evaluasi
jam (WITA)
1 Senin, 16 April Pukul 11:00 Pukul 13:00
2018
07:00-14.00 1. Lakukan pengkajian karakteristik S: - klien mengatakan masih nyeri
nyeri O:- P : pada saat bergerak, Q: tertusuk-tusuk, R: abdomen S: skala 4, T
Hari pertama
P: saat bergerak, :keseringan.
Q: tertusuk-tusuk, A: - nyeri belum teratasi
R: abdomen, P: - pertahankan intervensi
S: skala 4, - Mengajarkan teknik nonfarmakologi relaksasi napas dalam
T: keseringan - Memberikan posisi nyaman
2. Mengajarkan penggunaan teknik - Meningkatkan istirahat
non farmakologi: relaksasi napas
dalam
 Klien mampu melakukan teknik
relaksasi napas dalam dengan
baik dan benar
3. Penatalaksanaan pemberian
analgetik untuk mengurangi nyeri:
Ketorolac, ranitin /IV 8 jam

2 Selasa 17 April Pukul 15:00 Pukul 20:00

49
 2018
14:00-21:00 1. Melakukan pengkajian nyeri secara S: - klien mengatakan masih nyeri
Hari kedua komperehensif termasuk lokasi, O:- klien tampak memegang perut
karakteristik, durasi, frekuensi, - Skala nyeri 4
kualitas dan faktor presipitasi - Vital sign
P: saat bergerak, TD: 114/66
Q: tertusuk-tusuk, S: 36,9
R: abdomen, N: 68
S: skala 4, P: 18
T: keseringan A: nyeri belum teratasi
2. Monitor tanda-tanda vital P: - pertahankan intervensi
 TD: 110/60 - Mengajarkan teknik nonfarmakologi relaksasi napas dalam
 S: 36,4 - Memberikan posisi nyaman
 N: 92 - Meningkatkan istirahat
 P: 28 - Penatalaksanaan pemberian analgesic untuk mengurangi nyeri
3. Mengajarkan tentang teknik
nonfarmakologi relaksasi napas
dalam
4. Mengobsevasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan
5. Memberikan posisi nyaman
6. Klien mampu melakukan relaksasi
napas dalam
7. Penatalaksanaan pemberian
analgesic untuk mengurangi nyeri:
paracetamol 1 gr/IV jika
diperlukan

3 Rabu, 18 April Pukul 15:00 Pukul 20:00

2018
Pukul 14:00-21:00 1. Melakukan pengkajian nyeri S: - klien mengatakan masih nyeri
Hari ketiga secara komperehensif termasuk O:- klien tampak memegang perut

50
 lokasi, karakteristik, durasi, - Skala nyeri 4
frekuensi, kualitas dan faktor A: nyeri belum teratasi
presipitasi P: - pertahankan intervensi
P: saat bergerak, - Mengajarkan teknik nonfarmakologi relaksasi napas dalam
Q: tertusuk-tusuk, - Memberikan posisi nyaman
R: abdomen, - Meningkatkan istirahat
S: skala 4,
T: keseringan Penatalaksanaan pemberian analgesic untuk mengurangi nyeri
2. Memberikan posisi nyaman
3. Mengajarkan teknik relaksasi
napas dalam
4. Penatalaksanaan pemberian
analgesic untuk mengurangi nyeri:
paracetamol 1 gr/IV jika
diperlukan

4 Kamis, 19 April Pukul 21:30 Pukul 07:00

2017
Pukul 21:00-08:00 1. Melakukan pengkajian nyeri S: - klien mengatakan masih nyeri
Hari keempat secara komperehensif termasuk O:- klien tampak memegang perut
lokasi, karakteristik, durasi, - Skala nyeri 4
frekuensi, kualitas dan faktor A: nyeri belum teratasi
presipitasi P: - pertahankan intervensi
P: saat bergerak, - Mengajarkan teknik nonfarmakologi relaksasi napas dalam
Q: tertusuk-tusuk, - Memberikan posisi nyaman
R: abdomen, - Meningkatkan istirahat
S: skala 4, - Penatalaksanaan pemberian analgesic untuk mengurangi nyeri
T: keseringan
2. Memberikan posisi nyaman
3. Mengajarkan teknik relaksasi
napas dalam

51
 4. Penatalaksanaan pemberian
analgesic untuk mengurangi nyeri:
paracetamol 1 gr/IV jika
diperlukan
5 Sabtu, 21 April Pukul 08:30 Pukul 13:00
2018
Pukul 07:00-14:00 1. Melakukan pengkajian nyeri S- klien mengatakan masih nyeri
Hari kelima secara komperehensi f termasuk O:- klien tampak memegang perut
lokasi, karakteristik, durasi, - Skala nyeri 4
frekuensi, kualitas dan faktor A: nyeri belum teratasi
presipitasi P: - pertahankan intervensi
P: saat bergerak, - Mengajarkan teknik nonfarmakologi relaksasi napas dalam
Q: tertusuk-tusuk, - Memberikan posisi nyaman
R: abdomen, - Meningkatkan istirahat
S: skala 4, - Penatalaksanaan pemberian analgesic untuk mengurangi nyeri
T: keseringan
2. Memberikan posisi nyaman
3. Mengajarkan teknik relaksasi
napas dalam
4. Penatalaksanaan pemberian
analgesic untuk mengurangi nyeri:
paracetamol 1 gr/IV jika
diperlukan

52
Diagnosa Keperawatan: Intoleran aktivitas berhubungan dengan tirah baring
No Hari, tanggal, Implementasi Evaluasi
jam (WITA)
1 Senin, 16 April Pukul 12:00 Pukul 13:00
2018 1. Mengajarkan mobilisasi dan
07:00-14.00 ambulasi S: - klien mengatakan takut bergerak karena terpasang alat
2. Mengajarkan miring kanan-miring O:- klien tampak posisi telentang
Hari pertama
kiri tiap 2 jam A: intoleransi aktivitas belum teratasi
P: - pertahankan intervensi
2 Selasa 17 April Pukul 13:00 Pukul 20:00
2018
14:00-21:00 1. Mengajarkan mobilisasi dan S: - klien mengatakan takut bergerak karena terpasang alat
ambulasi O:- klien tampak posisi telentang
Hari kedua
2. Mengajarkan miring kanan-miring A: intoleransi aktivitas belum teratasi
kiri tiap 2 jam P: - pertahankan intervensi
3. Kolaborasi dengan fisioterapi jika
diperlukan

3 Rabu, 18 April Pukul 14:30 Pukul 20:00

2018
Pukul 14:00- 1. Mengajarkan mobilisasi dan S: - klien mengatakan takut bergerak karena terpasang alat
21:00 ambulasi O:- klien tampak posisi telentang
Hari ketiga 2. Mengajarkan miring kanan-miring A: intoleransi aktivitas belum teratasi
kiri tiap 2 jam P: - pertahankan intervensi
3. Kolaborasi dengan fisioterapi jika - Observasi kembali peningkatan aktivitas fisik
diperlukan - Mengajarkan pasien ROM aktif dan pasif
4. Observasi adanya keterbatasan
dalam bergerak
5. Monitor pola tidur atau istirahat
pasien
4 Kamis, 19 April Pukul 21:00 Pukul 07:00

53
 2017
Pukul 21:00- 1. Mengajarkan mobilisasi dan S: - klien mengatakan takut bergerak karena terpasang alat
08:00 ambulasi O:- klien tampak posisi telentang
Hari keempat 2. Mengajarkan miring kanan-miring A: intoleransi aktivitas belum teratasi
kiri tiap 2 jam P: - pertahankan intervensi
3. Observasi adanya keterbatasan - Observasi kembali peningkatan aktivitas fisik
dalam bergerak - Mengajarkan pasien ROM aktif dan pasif
4. Monitor pola tidur atau istirahat - Memonitor pola tidur atau istiahat pasien
pasien - Memberikan lingkungan tenang dan batasi jumlah pengunjung
5. Mengobservasi kembali peningkatan - Mengajurkan pasien melakukan aktivitas semampunya
aktivitas fisik
6. Mengajarkan ROM aktif dan pasif
5 Sabtu, 21 April Pukul 08:30 Pukul 13:20
2018
Pukul 07:00- 1. Mengajarkan mobilisasi dan S: - klien mengatakan takut bergerak karena terpasang alat
14:00 ambulasi O:- klien tampak posisi telentang
Hari kelima 2. Mengajarkan miring kanan-miring A: intoleransi aktivitas belum teratasi
kiri tiap 2 jam P: - pertahankan intervensi
3. Observasi adanya keterbatasan - Observasi kembali peningkatan aktivitas fisik
dalam bergerak - Mengajarkan pasien ROM aktif dan pasif
4. Monitor pola tidur atau istirahat - Memonitor pola tidur atau istiahat pasien
pasien - Memberikan lingkungan tenang dan batasi jumlah pengunjung
5. Mengobservasi kembali peningkatan - Mengajurkan pasien melakukan aktivitas semampunya
aktivitas fisik
6. Mengajarkan ROM aktif dan pasif
7. Memberikan lingkungan tenang dan
batasu jumlah pengunjung

54
Diagnosa Keperawatan: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan untuk
memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis
No Hari, Implementasi Evaluasi
tanggal,
jam
(WITA)
1 Senin, 16 Pukul 07:40 Pukul 13:20
April 2018
07:00-14.00 1. Memberikan pendidikan kesehatan S: - keluarga klien mengatakan klien tidak dapat menghabiskan makanan
mengenai pentingnya memenuhi O:- klien tidak menghabiskan makanannya
Hari
kebutuhan nutrisi A: nutrisi belum terpenuhi
pertama 2. Anjurkan pasien untuk makan dan P: - jaga kebersihan mulut klien
minum dalam porsi kecil tetapi sering - Anjurkan makan sedikit tapi sering
- Kolaborasi dengan ahli gizi akan diet dan makanan tambahan yang
disukai bila ada
- Ciptakan lingkungan tempat makan yang nyaman

2 Pukul 14:40 Pukul 19:50

Selasa 17
April 2018 1. Memberikan pendidikan kesehatan S: - keluarga klien mengatakan klien tidak dapat menghabiskan makanan
mengenai pentingnya memenuhi O:- klien tidak menghabiskan makanannya
14:00-21:00
kebutuhan nutrisi A: nutrisi belum terpenuhi
Hari kedua 2. Anjurkan pasien untuk makan dan P: - jaga kebersihan mulut klien
minum dalam porsi kecil tetapi sering - Anjurkan makan sedikit tapi sering
3. Kolaborasi dengan ahli gizi akan diet - Kolaborasi dengan ahli gizi akan diet dan makanan tambahan yang
dan makanan tambahan yang disukai disukai bila ada
bila ada - Ciptakan lingkungan tempat makan yang nyaman
3 Rabu, 18 Pukul 15:00 Pukul 21:00
April 2018
Pukul 1.Memberikan pendidikan kesehatan S: - keluarga klien mengatakan klien tidak dapat menghabiskan makanan
14:00-21:00 mengenai pentingnya memenuhi O:- klien tidak menghabiskan makanannya
55
 Hari ketiga kebutuhan nutrisi A: nutrisi belum terpenuhi
2. Anjurkan pasien untuk makan dan P: - jaga kebersihan mulut klien
minum dalam porsi kecil tetapi sering - Anjurkan makan sedikit tapi sering
3. Kolaborasi dengan ahli gizi akan diet - Kolaborasi dengan ahli gizi akan diet dan makanan tambahan yang
dan makanan tambahan yang disukai disukai bila ada
bila ada - Ciptakan lingkungan tempat makan yang nyaman
4. Ciptakan lingkungan tempat makan - Monitor turgor kulit
yang nyaman
4 Kamis, 19 Pukul 21:20 Pukul 07:40
April 2017
Pukul 1.Anjurkan pasien untuk makan dan S: - keluarga klien mengatakan klien tidak dapat menghabiskan makanan
21:00-08:00 minum dalam porsi kecil tetapi sering O:- klien tidak menghabiskan makanannya
Hari 2. Kolaborasi dengan ahli gizi akan diet A: nutrisi belum terpenuhi
keempat dan makanan tambahan yang disukai P: - jaga kebersihan mulut klien
bila ada - Anjurkan makan sedikit tapi sering
3. Ciptakan lingkungan tempat makan - Kolaborasi dengan ahli gizi akan diet dan makanan tambahan yang
yang nyaman disukai bila ada
4. Monitor turgor kulit - Ciptakan lingkungan tempat makan yang nyaman
- Monitor turgor kulit
5 Sabtu, 21 Pukul 08:00 Pukul 13:20
April 2018
Pukul 1.Anjurkan pasien untuk makan dan S: - keluarga klien mengatakan klien tidak dapat menghabiskan makanan
07:00-14:00 minum dalam porsi kecil tetapi sering O:- klien tidak menghabiskan makanannya
Hari kelima 2. Kolaborasi dengan ahli gizi akan diet A: nutrisi belum terpenuhi
dan makanan tambahan yang disukai P: - jaga kebersihan mulut klien
bila ada - Anjurkan makan sedikit tapi sering
3. Ciptakan lingkungan tempat makan - Kolaborasi dengan ahli gizi akan diet dan makanan tambahan yang
yang nyaman disukai bila ada
4. Monitor turgor kulit - Ciptakan lingkungan tempat makan yang nyaman
- Monitor turgor kulit

56
Diagnosa Keperawatan: Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pembedahan
No Hari, Implementasi Evaluasi
tanggal,
jam
(WITA)
1 Senin, 16 Pukul 08:30 Pukul 13:10
April 2018
07:00-14.00 1. Mobilisasi klien tiap 2 jam S: - keluarga klien mengatakan kulit klien kering
2. Memberikan situasi lingkungan yang O:- kulit klien tampak kering
Hari
kondusif A: kerusakan integritas kulit belum diatasi
pertama
P: - mobilisasi klien tiap 2 jam
- Memberikan situasi lingkungan yang kondusif
- Melakukan perawatan luka dengan tehnik aseptik
2 Pukul 14:20 Pukul 20:10
Selasa 17
April 2018 1. Mobilisasi klien tiap 2 jam S: - keluarga klien mengatakan kulit klien kering
2. Memberikan situasi lingkungan yang O:- kulit klien tampak kering
14:00-21:00
kondusif A: kerusakan integritas kulit belum diatasi
Hari kedua 3. Melakukan perawatan luka dengan P: - mobilisasi klien tiap 2 jam
tehnik aseptik - Memberikan situasi lingkungan yang kondusif

3 Rabu, 18 Pukul 14:40 Pukul 20:30

April 2018 S: - keluarga klien mengatakan kulit klien kering
Pukul 1. Mobilisasi klien tiap 2 jam O:- kulit klien tampak kering

57
 14:00-21:00 2. Memberikan situasi lingkungan yang A: kerusakan integritas kulit belum diatasi
Hari ketiga kondusif P: - mobilisasi klien tiap 2 jam
3. Menjaga linen agar tetap bersih, kering - Memberikan situasi lingkungan yang kondusif
dan tidak mengkerut - Menganjurkan klien dan keluarga untuk menjaga kebersihan
4 Kamis, 19 Pukul 21:05 Pukul 07:45
April 2017
Pukul 1. Mobilisasi klien tiap 2 jam S: - keluarga klien mengatakan kulit klien kering
21:00-08:00 2. Memberikan situasi lingkungan yang O:- kulit klien tampak kering
Hari kondusif A: kerusakan integritas kulit belum diatasi
keempat 3. Menjaga linen agar tetap bersih, kering P: - mobilisasi klien tiap 2 jam
dan tidak mengkerut - Memberikan situasi lingkungan yang kondusif
4. Menganjurkan klien dan keluarga - Menganjurkan klien untuk menjaga kebersihan
untuk menjaga kebersihan
5 Sabtu, 21 Pukul 08:10 Pukul 13:20
April 2018
Pukul 1. Mobilisasi klien tiap 2 jam S: - keluarga klien mengatakan kulit klien kering
07:00-14:00 2. Memberikan situasi lingkungan yang O:- kulit klien tampak kering
Hari kelima kondusif A: kerusakan integritas kulit belum diatasi
3. Menjaga linen agar tetap bersih, kering P: - mobilisasi klien tiap 2 jam
dan tidak mengkerut - Memberikan situasi lingkungan yang kondusif
4. Menganjurkan klien dan keluarga - Menganjurkan klien untuk menjaga kebersihan
untuk menjaga kebersihan

Diagnosa Keperawatan: Risiko Infeksi

No Hari, Implementasi Evaluasi
tanggal,
jam
(WITA)

58
1 Senin, 16 Pukul 08:20 Pukul 13:40
April 2018
07:00-14.00 1. Lakukan perawatan luka dengan teknik S: keluarga klien mengatakan seprei telah diganti
aseptic O: tempat tidur tampak bersih
Hari
2. Anjurkan pasien dan keluarga pasien A: Risiko infeksi teratasi
pertama untuk cuci tangan sebelum dan sesudah P: - pertahankan intervensi
melakukan tindakan - Pertahankan lingkungan bersih
3. Anjurkan klien untuk mengganti seprei
bila kotor

2 Pukul 14:50 Pukul 20:40

Selasa 17
April 2018 1. Pertahankan lingkungan bersih S: keluarga klien mengatakan telah membersihkan lingkungan sekitar pasien
2. Batasi jumlah pengunjung O: tempat tidur tampak bersih
14:00-21:00
A: Risiko infeksi teratasi
Hari kedua P: - pertahankan intervensi
- Pertahankan lingkungan bersih
- Batasi jumlah pengunjung
- Mengajarkan batuk efektif
3 Rabu, 18 Puku; 14:15 Pukul 18:25
April 2018
Pukul 1. Pertahankan lingkungan bersih S: keluarga klien mengatakan telah melakukan batuk efektif
14:00-21:00 2. Batasi jumlah pengunjung O: tempat tidur tampak bersih
Hari ketiga 3. Mengajarkan batuk efektif A: Risiko infeksi teratasi
P: - pertahankan intervensi
- Pertahankan lingkungan bersih
- Mengajarkan mobilisasi
4 Kamis, 19 Pukul 20:10 Pukul 07:25
April 2017
Pukul 1. Pertahankan lingkungan bersih S: keluarga klien mengatakan telah membersihkan lingkungan sekitar pasien
21:00-08:00 2. Batasi jumlah pengunjung O: tempat tidur tampak bersih
Hari A: Risiko infeksi teratasi

59
 keempat 3. Mengajarkan mobilisasi P: - pertahankan intervensi
- Pertahankan lingkungan bersih
- Menganjurkan pasien batuk efektif
5 Sabtu, 21 Pukul 08:00 Pukul 13:27
April 2018 S: keluarga klien mengatakan telah membersihkan lingkungan sekitar pasien
Pukul 1. Pertahankan lingkungan bersih O: tempat tidur tampak bersih
07:00-14:00 2. Batasi jumlah pengunjung A: Risiko infeksi teratasi
Hari kelima 3. Menganjurkan batuk efekti P: - pertahankan intervensi
4. Mengganti seprei yang kotor - Pertahankan lingkungan bersih

60