Ca Rekti
dr. M. Ikhya Ulumuddin
dr. Mesyana Wibowo
Pendahuluan
Kasus ini adalah asli
Alasan : memberikan terapi secara holistik (memberikan
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. M
Usia
: 40 th
Jenis Kelamin : perempuan
Pekerjaan
: Buruh tani
Tanggal MRS : 21 Desember 2015
PEMERIKSAAN FISIK:
Vital Sign
GCS: 4-5-6
Tekanan Darah: 130/80 mmHg
Nadi: 88x/menit, teratur, kuat
angkat
Suhu: 36,70C
Respiratory rate : 20x/menit
Kepala/Leher
Inspeksi : anemi - /
ikterus - / sianosis - /
dyspnea Reflek cahaya +/+,
pupil isokor 3mm +/+
Thorax
Paru
Inspeksi
Bentuk: simetris
Pergerakan: simetris
Retraksi sela iga: Palpasi
Pergerakan: simetris
Fremitus raba: simetris
Perkusi
Suara ketok: sonor di semua bagian lobus
kanan & kiri paru
Auskultasi
Suara nafas: vesikuler di seluruh bagian
lobus kanan & kiri paru
Suara tambahan: tidak didapat (wheezing
(-), ronkhi (-)
Jantung
Inspeksi
Iktus cordis: tidak tampak
Palpasi
Iktus: teraba, di ICS V MCL sinistra (Apex)
Thrill: tidak didapat
Perkusi
Batas kanan: ICS III-IV Parasternal line
dextra
Batas kiri: ICS V, 1 cm lateral MCL sinistra
Auskultasi
S1, S2: tunggal
Suara Tambahan: tidak didapat (murmur (-),
gallop (-) )
Auskultasi
Bising Usus (+) Normal
Palpasi
Turgor kulit cukup
Perkusi
Timpani
Extrimitas
Akral : hangat, kering
Lateralisasi : -|-
Status Lokalis
regio rectum
Inspeksi : ulkus (+) diameter 2cm, pus(-) darah(+) odem(-)
Palpasi : nyeri tekan (+). Berdungkul(+) permukaan licin.
Berbatas tegas
Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap
WBC 7.600/mm (nilai normal 4.800-10.800/mm)
RBC 4,1x 106/mm (nilai normal 4,5x106 6,5x106)
HGB 1,1 g/dL(nilai normal 13,5-18)
HCT 3.3% (nilai normal40-48)
Trombosit 336000 (nilai normal200000-500000/mm)
GDS 106 dl/gr
USG
Kesimpulan : kemungkinan CA rectum
Medikamentosa:
Ceftriaxone 2 x 1 g
Ketorolax 3x 30mg
Mecobal 2 x 1
Ranitidin 2 x 1
Transfuse PRC (target Hb 10 mg/dl)
Anatomi - saraf
Persarafan: sistem simpatik dan parasimpatik.
Serabut simpatik berasal dari pleksus mesenterikus inferior
Fungsi rektum
Tempat penyimpanan sementara feses.
Biasanya rektum ini kosong karena tinja disimpan di tempat
Epidemiologi
Di dunia peringkat ketiga . Tahun 2002 : terdapat > 1 juta insiden dengan
Etiologi
Belum diketahui
Faktor predisposisi: polyposis familial, defisiensi imunologi,
Faktor risiko
1. Faktor genetik : familial adenomatous polyposis (FAP) dan hereditary
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Patofisiologi
Mukosa rektum normal (regenerasi setiap 6 hari) Patologis seperti adenoma, perubahan genetik
mengganggu proses differensiasi dan maturasi dari sel-sel inaktivasi gen adenomatous polyposis coli (APC)
replikasi sel tak terkontrol mutasi akan mengaktivasi K-ras onkogen dan mutasi gen p53 mencegah
apoptosis dan memperpanjang hidup sel.
Deteksi Dini
Kategori Risiko
Risiko rata-rata
Metode Screening
1. Tes feses darah tahunan
Pilihan metode:
1. Kolonoskopi tiap 10 tahun
Herediter nonpoliposis
21 tahun
Sigmoidoskopi fleksibel atau kolonoskopi setiap satu atau dua tahun, Konsultasi genetik
Pubertas
Kolonoskopi dengan biopsi untuk displasia setiap satu atau dua tahun
Diagnosis Klinis
Anamnesis
Diare palsu atau spurious diarrhea
BAB berlendir
Feses pipih seperti kotoran kambing
Penurunan berat badan
Perdarahan bercampur tinja
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan penunjang
1. Biopsi.
2. Tumor marker : CEA (Carcinoma Embryonic Antigen), CA 242, CA 19-9.
3. Uji FOBT (Faecal Occult Blood Test) untuk melihat perdarahan dijaringan.
4. Digital rectal examination atau biasa disebut rectal touche (colok dubur).
Mengenali tumor yang terletak sekitar10 cm dari rektum, massa akan teraba
keras dan menggaung.
Pada pemeriksaan colok dubur ini yang harus dinilai adalah: Keadaan tumor,
Mobilitas tumor, Ekstensi penjalaran.
5. Foto rontgen dengan barium enema
6. Endoskopi : Sigmoidoskopi dan Kolonoskopi
7. Virtual colonoscopy (CT colonography)
8. Imaging Teknik : MRI, CT Scan, EUS (Endoskopi Ultra Sound) atau
transrectal ultrasound
Pemeriksaan penunjang
Klasifikasi Ca rektum
Menurut Dukes
TNM Stadium
Deskripsi
T1 N0 M0
T2 N0 M0
B1
T3 N0 M0
B2
Penyebaran transmural
T2 N1 M0
C1
T3 N1 M0
C2
T4
C2
Any T, M1
Metastasis jauh
Penatalaksanaan
1. Pembedahan :
a. Eksisi lokal
Stadium paling dini.
Tumordalam bentuk polip dilakukanpolypectomy.
Eksisi lokal melalui rektoskop pada karsinoma terbatas.
Seleksipenderita dengan endoskopi ultrasonografik untuk menentukan tingkat
penyebaran di dalam dinding rektum dan adanya kelenjar ganas pararektal.
Indikasi :
Tumor bebas, berada 8 cm dari garis dentate
T1 atau T2 yang dipastikan dengan pemeriksaan ultrasound
Termasuk well-diffrentiated atau moderately well diffrentiated secara histologi
Ukuran kurang dari 3-4 cm
Kontraindikasi :
Tumor tidak jelas
Termasuk T3 yang dipastikan dengan ultrasound
Termasuk Poorly diffrentiated secara histologi
2. Radiasi
Stadium 2 dan 3 mengecilkan ukuran tumorsebelum pembedahan (preoperative
treatment).
Terapi tambahan untuk kasus tumor lokal yang telah diangkat melalui pembedahan dan
untuk penanganan kasus metastase jauh terutama otak.
Jika radioterapi pascapembedahan dikombinasikan dengan kemoterapi menurunkan
resiko kekambuhan sebesar 46% dan menurunkan angka kematian sebesar 29%.
Radioterapi umumnya digunakan sebagai terapi paliatif pada pasien dengan tumor
lokal yang unresectable.
Terdapat dua cara pemberian: eksternal radiasi dan internal radiasi.
Pemilihan cara radiasi tergantung tipe dan stadium dari kanker.
Eksternal radiasi (external beam therapy) radiasi tingkat tinggi secara tepat
diarahkanpada sel kanker. Dibutuhkan pelindung khusus untuk melindungi jaringan
yang sehat disekitarnya. Tidak menyakitkan dan berlangsung beberapa menit.
Internal radiasi (brachytherapy, implantradiation) radiasi yang diberikan ke dalam
tubuh sedekat mungkin pada sel kanker. Substansi yang menghasilkan radiasi disebut
radioisotop, bisa dimasukkan dengan cara oral, parenteral atau implant langsung pada
tumor. Memberikan tingkat radiasi yang lebih tinggi dengan waktu yang relatif singkat.
3. Kemoterapi
Adjuvant chemotherapy untuk menangani pasien yang
tidakterbukti memiliki penyakit residual tetapi beresiko tinggi
mengalami kekambuhan.
Terapi ini digunakan pada tumor yang menembus sangat
dalam atau tumor lokal yang bergerombol (stadium 2 dan 3).
Terapi standarkemoterapi fluorouracil (5-FU) yang
dikombinasikan dengan leucovorin dalam waktu 6-12 bulan.
Obat lain yaitu levamisole dapat menjadipengganti
leucovorin jika tidak tersedia.
Telah terbukti menurunkan angka kekambuhan sebesar 15%
dan menurunkan angka kematian sebesar 10%.
2. Rontgen
3. Kolonoskopi
Pasien mempunyai lesi obstruksi pada kolon 3 sampai 6 bulan setelah
pembedahan, untuk meyakinkan tidak adanya neoplasma yang tertinggal di kolon.
Tujuan mendeteksi adanya metachronous tumor, suture line rekurensi atau
kolorektal adenoma.
Jika obstruksi tidak ada satu sampai tiga tahun setelah pembedahan,jika negatif
maka endoskopi dilakukan lagi dengan interval 2-3 tahun.
4. CEA
Meningkatnya perlu pemeriksaaan lebihjauh untuk mengidentifikasi tempat
rekurensi, dan membantu dalam mengidentifikasi metastasis ke hepar. Jika dicurigai
adanya metastasis ke pelvis, maka MRI lebih membantu diagnosa daripada CT scan.
Prognosis
Stage faktor prognosis yang paling penting
Secara keseluruhan 5-year survival rates untuk kanker rektal sebagai
berikut :
Stadium I - 72%
Stadium II - 54%
Stadium III - 39%
Stadium IV - 7%