Epidemiologi dan Manajemen Peritonitis di Rumah Sakit

Pedesaan di Zambia

Abstrak
Latar belakang: Peritonitis adalah kegawatdaruratan bedah yang umum terjadi dengan
etiologi yang bervariasi di seluruh dunia. Hal ini dikaitkan dengan morbiditas dan
mortalitas yang signifikan meskipun terdapat penelitian yang mendalam dan
perkembangan manajemen. Metode: Data 119 pasien yang dioperasi untuk peritonitis
di rumah sakit bedah pedesaan di Zambia selama periode 10 tahun ditinjau secara
retrospektif. Hasil: Penyebab umum peritonitis adalah ulkus peptikum perforasi, radang
usus buntu akut, penyakit radang panggul, dan ileum terminal perforasi. Periode pasca
operasi menjadi kompleks pada 42 pasien (32,3%). Empat belas pasien (11,8%)
meninggal pasca operasi; tingkat kematian tertinggi adalah pada pasien dengan ulkus
peptikum perforasi (26%). Kegagalan organ ditemukan pada 29 pasien (24,4%) dan
dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian. Kesimpulan: Pendekatan individual
dengan mengidentifikasi tanda-tanda kegagalan organ sangat penting untuk
menentukan prognosis pasien dan memutuskan tingkat perawatan. Pasien tanpa
disfungsi organ dapat ditangani dengan baik di rumah sakit bedah pedesaan.

Pendahuluan
Peritonitis terus menimbulkan perdebatan dalam bidang bedah di seluruh dunia, karena
morbiditas dan mortalitasnya masih sangat tinggi. Hal ini terutama terjadi di negara
berkembang dengan beban yang sangat besar terhadap kondisi bedah darurat yang
didapat oleh masyarakat dan akses yang terbatas terhadap fasilitas diagnostik dan
terapeutik yang modern. Meskipun penting, masalah peritonitis masih jauh dari
penyelesaian dan beberapa area manajemen belum tercakup.

Pertama, spektrum penyakit di negara-negara berkembang berbeda dengan yang

ditemukan di dunia barat dan dapat bervariasi dari satu negara ke negara lain. Terdapat
kekurangan penelitian mengenai infeksi intra-abdominal yang rumit di Afrika bagian
tengah dan selatan. Kedua, penelitian yang berasal dari negara berkembang
menghasilkan data yang sebagian besar berasal dari rumah sakit rujukan tersier di
daerah metropolitan. Akibatnya, populasi pedesaan, yang mendominasi di negara
berkembang, menjadi kurang terwakili dalam penelitian dengan hanya beberapa artikel
yang dipublikasikan. Ketiga, dan terkait dengan hal di atas, peran dokter bedah
pedesaan ahli bedah pedesaan dalam pengelolaan peritonitis masih tetap masih belum
jelas, bahkan setelah publikasi Komisi Lancet rekomendasi 'Bedah Global 2030'.
Oleh karena itu, penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi etiologi peritonitis di antara
populasi pedesaan Zambia dan untuk menilai faktor risiko yang menyebabkan hasil
yang mematikan. Temuan-temuannya dapat bermanfaat bagi para ahli bedah di daerah
pedesaan yang menghadapi dilema untuk mengoperasi pasien dengan segera, atau
merujuk mereka ke pusat tersier untuk penanganan lebih lanjut. Penulis percaya bahwa
komponen epidemiologi dan risiko dari penelitian ini akan membantu dalam
pengambilan keputusan dan menunjukkan cara-cara untuk mengurangi morbiditas dan
mortalitas, yang merupakan tujuan akhir dari penelitian ini.

Bahan dan Metode

Semua pasien dengan peritonitis yang dirawat di Rumah Sakit Umum Roan Antelope,
Zambia, dari 16 Maret 2009 hingga 24 September 2019 diidentifikasi secara retrospektif
dari catatan pasien. Rumah sakit ini merupakan rumah sakit rujukan tingkat kedua yang
memiliki kapasitas 350 tempat tidur dan beroperasi sebagai pusat medis utama di
daerah dengan populasi sekitar 200.000 orang. Izin untuk melakukan penelitian dan
mempublikasikan hasil penelitian diperoleh dari Komite Etik Rumah Sakit.

Dari 128 pasien, enam pasien yang dirujuk untuk melanjutkan perawatan di tempat lain
dan tiga pasien dengan dugaan peritonitis yang meninggal sebelum operasi tidak
diikutsertakan dalam penelitian ini. Tiga pasien yang dioperasi di institusi lain dan
dipindahkan ke rumah sakit kami diikutsertakan dalam penelitian ini.

Data demografis, riwayat penyakit, nilai fisiologis, nilai laboratorium, pemeriksaan

diagnostik, dan hasil akhir dikumpulkan dari rekam medis. Temuan abdomen yang
positif termasuk nyeri perut, kekakuan otot dinding perut dan tanda rebound positif.
Seorang pasien yang dianggap mengalami disfungsi organ menunjukkan tanda-tanda
perubahan status mental (agitasi, somnolen, disorientasi), tekanan darah sistolik <100
mmHg, frekuensi napas >22/menit, output urin <20 mL/jam, dan temuan laboratorium
kreatinin ≥177 μmol/L dan ureum ≥16,7 mmol/L. Foto X-ray dan ultrasonografi abdomen
dilakukan untuk membantu diagnosis sesuai kebutuhan. Gas bebas dalam rongga
peritoneum yang ditemukan pada x-ray secara khas menunjukkan adanya viskus
berongga yang berlubang. Adanya lingkaran usus yang membuncit merupakan tanda
tambahan dari ileus paralitik sekunder. Temuan positif pada USG abdomen termasuk
cairan intraperitoneal bebas, tidak adanya aktivitas usus, dan pelebaran usus.
Resusitasi cairan intravena (IV), pemberian antibiotik spektrum luas dan dekompresi
nasogastrik dimulai sejak awal masuk. Data hasil meliputi morbiditas dan mortalitas
yang terkait dengan pembedahan dalam waktu satu bulan setelah prosedur.
Data disajikan dalam tabel frekuensi dan persentase serta representasi grafis. Hasil
yang terkait dengan etiologi yang berbeda dibandingkan. Variabel kontinu dinyatakan
sebagai rata-rata ± standar deviasi (SD) dan median termasuk rentang; data kategorik
dinyatakan sebagai angka absolut dan persentase. Evaluasi statistik data
menggunakan uji t Student, uji eksak Fisher dan uji ANOVA satu arah, jika diperlukan.
Nilai p-value <.05 dianggap signifikan.

Hasil
Dari 119 pasien, 73 adalah laki-laki (61,4%) dan 46 adalah perempuan (38,6%).
Rentang usia adalah 8 hingga 72 tahun, dengan puncak kejadian pada kelompok usia
21-30 tahun. Tabel 1 menunjukkan distribusi usia berdasarkan jenis kelamin dan
sumber peritonitis.

Faktor etiologi utama peritonitis dan morbiditas serta mortalitas yang terkait adalah
ulkus peptikum perforasi (27 pasien) dan apendisitis akut (26 pasien), selanjutnya
adalah penyakit radang panggul (22 pasien), perforasi usus halus (16 pasien), dan
trauma abdomen (9 pasien) (Tabel 1). Usia rata-rata berbeda di seluruh kelompok;
kelompok termuda terdiri dari trauma abdomen sedangkan kelompok tertua terdiri dari
ulkus peptikum perforasi. Perbedaan usia rata-rata antara kelompok ditentukan dengan
uji ANOVA satu arah dan terbukti signifikan secara statistik (F5,113=5.95, p <.0005).
Dari sembilan pasien dengan trauma abdomen, tujuh di antaranya mengalami cedera
benda tumpul dan dua lainnya dioperasi untuk luka tusuk. Luka pada usus halus
ditemukan pada enam pasien, pada dua pasien, pada lambung, satu pasien, pada usus
besar, satu pasien, dan pada kantung empedu. Dua pasien mengalami trauma
gabungan: lambung+usus halus dan lambung+usus besar. Sumber peritonitis lainnya
adalah sebagai berikut: obstruksi usus (n=6), pankreatitis akut (n=3), abses limpa (n=2),
kolesistitis perforasi akut (n=1), hernia inguinalis (n=1), iskemia mesenterika akut
dengan nekrosis ileum (n=1), karsinoma perforasi kolon sigmoid (n=1), limfadenitis
inguinalis dan abses pararektal dengan pembentukan abses panggul (n=2). Pada dua
pasien, laparotomi menunjukkan peritonitis primer akibat tuberkulosis abdomen yang
meluas dan tumor ovarium stadium lanjut. Faktor risiko untuk kejadian yang berakibat
fatal ditentukan dengan menggunakan indeks peritonitis Mannheim (MPI), yang dihitung
untuk setiap pasien (Tabel 2).

Prosedur dilakukan setelah kondisi pasien dioptimalkan sebelum operasi, yang dimulai
tak lama setelah survei utama di Unit Gawat Darurat. Pada kasus ketidakstabilan
hemodinamik, pasien diberikan resusitasi IV intensif dengan bolus cairan berulang dan
kontrol output urin setiap jam.
Semua ulkus peptikum perforasi terletak di dinding anterior duodenum proksimal atau
area pre-pilorus lambung (tipe III, menurut klasifikasi Johnson yang dimodifikasi).
Operasi yang umum dilakukan adalah penutupan primer (n=15). Pada 11 pasien, flap
pedikel omental digunakan untuk mengamankan garis jahitan. Pada satu pasien, tukak
lambung dieksisi dengan pyloroplasty Heineke-Mikulitz. Pasien dengan apendisitis
perforasi dioperasi menggunakan prosedur terbuka dengan laparotomi garis tengah
bawah. Lima operasi usus buntu juga dilakukan sebagai bagian dari prosedur lainnya.
Pasien dengan peritonitis umum yang disebabkan oleh penyakit radang panggul (PID)
ditangani dengan menghilangkan sumber infeksi (ooforektomi, tubektomi) dan
pembilasan dengan larutan garam normal. Perforasi spontan pada usus halus secara
khas terletak dalam jarak 90 cm dari ileum terminal.
Perforasi tunggal ditemukan pada 13 pasien, dua dari 1 pasien, dan tiga dari 1 pasien.
Penjahitan sederhana adalah modalitas pengobatan yang paling sering digunakan pada
perforasi spontan serta ruptur traumatik usus halus. Pada kasus nekrosis atau
keberlangsungan segmen dinding usus yang meragukan, segmen yang terkena
dilakukan reseksi.
Tabel 3 menunjukkan prosedur yang dilakukan. Tiga pasien yang menjalani enterostomi
sebagai langkah pertama pengobatan kemudian dioperasi 2-6 bulan setelahnya untuk
mengembalikan kontinuitas saluran pencernaan dengan anastomosis ileocecal (n=1)
dan kolorektal (n=2). Periode pasca operasi menjadi rumit pada 42 pasien (32,3%).
Komplikasi yang paling sering terjadi adalah infeksi pada luka operasi (n=22, 16,9%)
dan peritonitis progresif (n=6, 4,7%). Komplikasi yang lebih jarang terjadi adalah infeksi
saluran pernapasan (n=2), fistula enterokutaneus (n=1), obstruksi usus pasca operasi
dini (n=1), dan ensefalopati yang diinduksi oleh HIV (n=1). Empat belas pasien (11,8%)
meninggal dunia.

Diskusi
Penelitian observasional retrospektif ini mengkarakterisasi 119 episode peritonitis yang
didapat dari masyarakat di daerah pedesaan di Zambia. Data yang diperoleh
menggambarkan faktor etiologi utama untuk pengembangan peritonitis dan faktor risiko
kematian pasca operasi.

Peritonitis merupakan keadaan darurat bedah yang umum terjadi di benua Afrika dan
juga di negara-negara lain. Dalam penelitian ini, faktor etiologi utama yang
menyebabkan terjadinya peritonitis adalah perforasi tukak lambung (22,7%), apendisitis
akut (21,9%), PID (18,5%), dan perforasi spontan pada usus halus (13,5%). Data ini
mencerminkan hasil tinjauan literatur yang diberikan oleh Sanjay Gupta dkk. (2006),
dengan pengecualian PID. PID adalah kondisi yang umum terjadi di negara-negara
berkembang. Sebagai contoh, di Zambia, 10% dari pasien rawat jalan yang datang ke
institusi kesehatan disebabkan oleh infeksi menular seksual. Dalam kasus pengobatan
yang tidak efektif di klinik lokal, radang panggul dapat dengan cepat menyebabkan
perkembangan sepsis intra abdominal dengan morbiditas dan mortalitas yang sesuai.
Dengan memasukkan kohort ini dalam penelitian ini, penulis bertujuan untuk
menunjukkan epidemiologi peritonitis yang sebenarnya di antara populasi pedesaan,
yang merupakan mayoritas orang yang tinggal di negara ini. Sebagian besar pasien
datang terlambat ke rumah sakit, menunjukkan tanda-tanda peritonitis yang sudah
parah. Keterlambatan penanganan kondisi bedah akut sudah sangat dikenal di
kalangan dokter bedah yang bekerja di negara berkembang, dan Zambia tidak
terkecuali. Keterlambatan dalam pengobatan peritonitis dikaitkan dengan peningkatan
morbiditas dan mortalitas di sebagian besar makalah penelitian. Lamanya riwayat
gejala berbeda pada kelompok pasien, dengan penundaan terpendek terjadi pada
trauma abdomen dan yang terpanjang pada ulkus peptikum perforasi. Faktor-faktor
yang terkait dengan keterlambatan mencari perawatan yang diselidiki oleh Munyaneza
dkk. (2020) dalam penelitian terbaru yang dilakukan di Rwanda termasuk karakteristik
sosio demografis, biaya perawatan dan waktu tempuh. Faktor lain yang juga diketahui
sebagai penyebab keterlambatan adalah rujukan yang terlambat dari klinik lokal dan
rumah sakit distrik. Dalam penelitian ini, hanya sembilan pasien (7,6%) yang dirawat
selama 24 jam pertama penyakit, dan semuanya selamat. Semua pasien yang
meninggal dirawat dengan durasi gejala di atas 24 jam. Fakta ini menunjukkan
pentingnya penerimaan tepat waktu dan nilai prediktif yang tinggi dari panjangnya
riwayat medis untuk kematian.

Sistem penilaian yang berbeda untuk menilai tingkat keparahan dan prognosis
peritonitis dapat ditemukan dalam literatur. Dikembangkan pada tahun 1987, indeks
peritonitis Mannheim (MPI) tetap sangat direkomendasikan. Karena kesederhanaan
dan nilai prediktifnya yang tinggi, sistem ini digunakan dalam penelitian ini. MPI berkisar
antara 10 hingga 32 poin, dengan rata-rata 22,1±5,2. Pasien dibagi menjadi tiga
kelompok: pasien dengan MPI <21, pasien dengan MPI berkisar antara 21-27, dan
pasien dengan MPI >27. MPI yang dihitung untuk pasien yang berhasil diobati
tampaknya secara signifikan lebih rendah daripada indeks yang ditetapkan untuk
pasien yang meninggal (21,2±4,5, 95% CI 20,3-22,1 dan 29,9±2,4, 95% CI 28,6-31,2
masing-masing, p <.00001). Semua 62 pasien dengan MPI di bawah 21 selamat,
sementara mereka yang di atas 27 tampaknya memiliki risiko kematian yang serius (9
pasien meninggal dan 6 selamat). Pada kelompok 21-27, peluang indeks untuk hasil
yang baik cukup tinggi (37 pasien sembuh dan 5 meninggal). Semua pasien yang
meninggal memiliki MPI 27 atau lebih dan dengan demikian nilai ini dapat dianggap
sebagai batas yang penting dalam menilai prognosis individu pasien.

Disfungsi organ tampaknya menjadi faktor prognostik yang penting pada peritonitis.
Dalam penelitian ini, tanda-tanda kegagalan organ positif pada 29 pasien (24,4%), dan
pasien-pasien ini memiliki peningkatan risiko kematian yang signifikan secara statistik
dibandingkan pasien tanpa disfungsi organ. Sebaliknya, komponen lain dari MPI seperti
usia di atas 50 tahun, keganasan dan tingkat penyebaran proses inflamasi di rongga
peritoneum tidak signifikan secara statistik terhadap hasil yang mematikan, meskipun
menunjukkan peningkatan risiko relatif. Temuan ini bertentangan dengan data yang
dipublikasikan oleh Sanjeev dkk. (2016), yang telah menunjukkan hubungan yang
signifikan secara statistik antara mortalitas dengan jenis kelamin perempuan, durasi
gejala di atas 24 jam, dan adanya eksudat fekal. Di sini kita harus mempertimbangkan
hal-hal berikut. Pertama, kekuatan statistik dari penelitian saat ini tampaknya dikurangi
oleh ukuran kelompok yang kecil dan adanya pasangan yang tidak proporsional di
dalam kelompok. Kedua, di antara 16 pasien yang berusia 50 tahun atau lebih, hanya 3
orang yang memiliki kondisi medis yang menyertai, yaitu hipertensi arteri yang masih
dalam kendali pengobatan (American Society of Anesthesiologists grade II). Dengan
demikian, tidak adanya komorbiditas medis sistemik memainkan peran protektif,
mengurangi nilai peningkatan usia. Selanjutnya, kesembilan pasien yang dirawat dalam
24 jam pertama penyakit selamat. Oleh karena itu, riwayat penyakit yang singkat
memiliki signifikansi klinis dalam mengurangi risiko kematian di sini. Kita juga harus
menyadari bahwa dengan meningkatnya durasi peritonitis, risiko disfungsi organ
meningkat, yang ditunjukkan oleh satu studi prospektif tentang peritonitis perforasi
enterik dari India (2011). Tanda-tanda kegagalan organ yang akan terjadi atau yang
telah berkembang dapat menjadi sangat penting dalam lingkungan pedesaan dengan
sumber daya rendah dalam menentukan tingkat perawatan. Pasien-pasien yang
dicurigai mengalami disfungsi organ seharusnya memiliki tingkat ambang batas yang
sangat rendah untuk dirujuk ke rumah sakit tersier untuk mendapatkan perawatan
intensif dan perawatan operatif. Di sisi lain, pasien dengan kriteria negatif untuk
kegagalan organ dan MPI tidak lebih dari 27 dapat dengan aman tinggal di rumah sakit
berskala rendah untuk manajemen bedah definitif. Praktik ini dapat mencegah
komplikasi yang mengancam jiwa yang berkembang selama pemindahan, akan
meringankan rumah sakit tersier dari beban bedah yang berat, dan pasti akan
berkontribusi pada pemeliharaan keahlian bedah pada ahli bedah yang bekerja di
rumah sakit pedesaan. Dalam hal ini, studi saat ini mendukung rekomendasi yang
diuraikan oleh Komisi Lancet untuk bedah global pada tahun 2030 dalam hal target
akses ke bedah yang tepat waktu, bedah esensial, dan kapasitas bedah.

Tindakan pembedahan untuk mengendalikan sepsis intra-abdominal dilakukan lebih

awal setelah resusitasi IV secara intensif. Lamanya manajemen pra operasi berkisar
antara 2 hingga 24 jam dan tidak berbeda secara statistik antara kelompok pasien. Hal
ini bergantung pada kondisi klinis pasien, diagnosis yang tidak pasti, dan ketersediaan
staf medis. Jika keterlambatan berdasarkan status sistem mengancam kondisi pasien,
maka pasien segera dirujuk ke rumah sakit tersier. Kelompok ini tidak terlalu besar dan
dikeluarkan dari penelitian. Pendekatan individual kepada pasien dengan perhatian
khusus pada optimalisasi pra operasi memungkinkan sebagian besar pasien (94,9%)
untuk menjalani operasi tanpa komplikasi intraoperatif dan pasca operasi.

Penyakit radang panggul merupakan spektrum penyakit mulai dari servisitis hingga
pyosalping dan abses tubo-ovarium merupakan infeksi yang umum terjadi pada wanita
usia reproduksi di negara-negara industri dan negara berkembang. Meskipun sebagian
besar pasien dengan PID dapat berhasil ditangani dengan pengobatan antibakteri,
namun terdapat situasi ketika proses peradangan menyebar ke seluruh rongga
peritoneum. Dalam kasus ini, pembedahan menjadi perlu dilakukan untuk
mengendalikan sumber sepsis perut; pembedahan dilakukan pada 22 pasien dalam
penelitian ini. Dalam perawatan bedah perforasi usus halus dengan etiologi spontan
dan traumatik, penulis menganggap tindakan penjahitan primer dan anastomosis
langsung aman dilakukan meskipun dengan adanya peritonitis yang menyebar, karena
tidak ada kejadian kebocoran. Kami tidak dapat memastikan secara histologis dan
hematologis semua penyebab perforasi ileum spontan yang tidak berhubungan dengan
obstruksi usus, tetapi secara klinis terlihat seperti perforasi tifoid.
Infeksi pada luka adalah komplikasi pasca operasi yang paling umum terjadi pada
pasien peritonitis, dan ini berkisar dari pengumpulan nanah yang dangkal hingga infeksi
nekrosis yang parah. Angka sepsis luka sangat bervariasi dari satu negara ke negara
lain, dari 8 hingga 71,4%. Dalam penelitian ini, sepsis pasca operasi terjadi pada 16,9%
pasien (22/130). Pada 19 pasien, ditemukan kumpulan nanah di bawah garis jahitan.
Dua pasien mengalami sepsis luka dalam dan pada satu kasus terjadi infeksi nekrosis
pada dinding perut (Meleney's gangrene). Pasien-pasien ini membutuhkan pengobatan
antibiotik yang tepat dan debridemen serial dengan anestesi umum. Ketiga pasien
berhasil dipulangkan, yang terakhir pada hari ke-43 pasca operasi.

Dalam tujuh kasus peritonitis pasca operasi yang sedang berlangsung, lima di
antaranya berkembang karena eksudat inflamasi yang terkumpul kembali dan abses
intraabdomen yang terbentuk selama masa rawat inap di rumah sakit (n=6) atau
setelah keluar dari rumah sakit (n=1). Pada dua pasien dengan ulkus peptikum
perforasi, periode pasca operasi menjadi rumit karena kebocoran pada garis jahitan.
Kedua pasien ini diobservasi ulang, salah satunya dua kali. Penulis menggunakan
strategi relaparotomi sesuai permintaan yang sejalan dengan praktik klinis saat ini dan
literatur internasional, serta direkomendasikan sebagai pilihan yang layak oleh World
Society of Emergency Surgery (2017). Satu relaparotomi lagi dilakukan untuk obstruksi
usus pasca operasi dini. Dua dari tujuh pasien yang dioperasi ulang meninggal dunia.

Angka kematian yang dilaporkan akibat peritonitis di seluruh dunia sangat bervariasi,
mulai dari 6,4% hingga 25%. Angka kematian dalam penelitian ini adalah 11,8%.
Analisis diferensial menunjukkan bahwa penyebab kematian tertinggi adalah perforasi
ulkus peptikum (7 dari total 14 kematian). Angka kematian dari sumber peritonitis ini
dalam penelitian ini adalah 26% (7/27), yang berada dalam rentang yang ditemukan
dalam literatur, dari 5,8% di Turki (2015) (24) hingga 37% di rumah sakit tersier di
Zambia (2011).

Keterbatasan
Penelitian ini merupakan penelitian retrospektif observasional dengan ukuran kelompok
pasien yang relatif kecil yang dilakukan di rumah sakit dengan kapasitas rendah.
Diasumsikan bahwa pasien yang dimasukkan dalam penelitian ini menerima perawatan
standar yang cukup sesuai dengan rekomendasi berbasis bukti terbaru. Namun,
masalah terkait sistem yang berhubungan dengan kurangnya sumber daya dan fasilitas
mungkin telah menyebabkan manajemen yang tidak memadai, sehingga berkontribusi
negatif terhadap hasil. Di sisi lain, beberapa pasien sebelum operasi dan tujuh pasien
yang telah dioperasi tidak diikutsertakan dalam penelitian ini karena mereka
dipindahkan ke rumah sakit tersier dalam kondisi yang kompleks dengan
perkembangan kegagalan multi-organ, untuk manajemen lebih lanjut. Hilangnya pasien-
pasien ini untuk analisis statistik dapat meningkatkan efek pengobatan secara
berlebihan dan mengurangi validitas penelitian.

Kesimpulan
Sumber utama peritonitis di antara populasi pedesaan Zambia, menurut penelitian ini,
adalah ulkus peptikum perforasi, radang usus buntu akut, dan PID, selanjutnya adalah
perforasi usus halus. Ulkus peptikum perforasi tampaknya menjadi kontributor paling
signifikan terhadap kematian di rumah sakit pada pasien dengan peritonitis.

Studi ini menekankan arti penting dari kegagalan organ untuk hasil yang fatal pada
peritonitis. Pasien dengan riwayat singkat dan tanpa tanda-tanda kegagalan organ
dapat berhasil dirawat di rumah sakit bedah pedesaan dengan kapasitas rendah yang
memiliki akses tanpa gangguan ke ruang operasi. MPI adalah alat yang sangat berguna
dan informatif untuk memprediksi hasil akhir pasien.

Diperlukan penelitian yang lebih besar dan prospektif untuk memvalidasi lebih lanjut
temuan dalam penelitian ini, dan untuk mengembangkan rekomendasi bagi ahli bedah
yang bekerja di daerah pedesaan.