JOURNAL READING

Penatalaksanaan fistula ani kompleks dengan

Transanal Opening of The Intersphinteric Space
(TROPIS): hasil jangka pendek
Heinz Cen Pujianto
Nurafidah Fitria Atasyah
Viona Sabrina
 PENDAHULUAN

Fistula anal adalah kelainan anorektal jinak yang ditandai dengan infeksi saluran epitel yang berkembang
antara kulit perianal dan usus. Hal ini terjadi pada 40% pasien selama fase akut sepsis perianal atau bahkan
dapat ditemukan 12 bulan setelah terapi awal.
Fistula ani disebut kompleks jika salurannya melintasi > 30% sfingter eksternal, bersifat berulang,
memiliki banyak saluran, berhubungan dengan inkontinensia anus yang sudah ada sebelumnya, memiliki
riwayat radiasi lokal, merupakan penyakit sekunder dari penyakit Crohn, tuberkulosis. , HIV, dan
keganasan, atau anterior pada wanita. Penatalaksanaan fistula kompleks pada anus masih merupakan
tantangan bedah yang besar dan menimbulkan morbiditas yang signifikan karena kerusakan pada sfingter
anal.
 PENDAHULUAN
Sekarang diketahui bahwa ruang intersphincteric lebih sering terlibat dalam pengembangan fistula ani
kompleks dibandingkan ruang postanal dalam, seperti yang dijelaskan oleh Courtney. Konsep ini telah
membawa kemajuan baru dalam pengobatan fistula ani kompleks Untuk mengobati sepsis di ruang
intersphincteric dalam, harus ada drainase yang memadai pada ruang intersphincteric, diikuti dengan
kuretase saluran eksternal untuk memastikan penyembuhan luka yang tepat.
 PENDAHULUAN
Fistulotomi konvensional mempunyai risiko inkontinensia anus karena pembelahan sfingter dan
kekambuhan akibat eksisi yang tidak lengkap. Modalitas baru, seperti anal fistula plug (AFP), video-
assisted anal fistula treatment (VAAFT), dan over-thescope clips (OTSC), dikaitkan dengan tingkat
kekambuhan yang tinggi pada fistula ani kompleks, karena modalitas ini gagal untuk mengeringkan area
sepsis di ruang intersphincteric. Selain itu, memerlukan peralatan khusus sehingga menambah biaya
pengobatan.
 PENDAHULUAN
Transanal Opening of The Intersphinteric Space (TROPIS) adalah metode baru untuk pengobatan fistula
ani kompleks, di mana ruang intersphincteric dibuka melalui jalur transanal. Ini dengan tepat mengatasi
sepsis di ruang intersfingter. Berbeda dengan prosedur lainnya, ruang intersphincteric tidak ditutup dan
dibiarkan sembuh melalui intensi sekunder. TROPIS adalah prosedur hemat sfingter. TROPIS dapat
dilakukan dengan instrumen konvensional, sehingga dapat dilakukan dalam situasi bedah apa pun.
 METODE
Studi prospektif ini dilakukan di Departemen Bedah, NSCB Medical College dari Desember 2018 hingga Juli 2020
setelah mendapat persetujuan dari Institutional Ethics Review Board. Informed consent diperoleh dari semua pasien. Tiga
puluh lima pasien berturut-turut dengan fistula kompleks di ano (yaitu, dengan fistula yang melibatkan lebih dari
sepertiga kompleks sfingter, sebagaimana dinilai berdasarkan MRI awal dan pemeriksaan klinis) atau dengan
pemeriksaan klinis Fistula tapal kuda dimasukkan dalam penelitian ini. Pasien dengan fistula yang sedikit (melibatkan
kurang dari sepertiga kompleks sfingter) dan pasien dengan kondisi terkait seperti penyakit Crohn, tuberkulosis,
keganasan, dan terapi radiasi tidak diikutsertakan.
 METODE
Skor inkontinensia dasar diperoleh dengan menggunakan St. Mark’s incontinence score (SMIS) pada
semua pasien. Parameternya meliputi jenis dan frekuensi inkontinensia anus (gas, cair, padat) dan
dampaknya terhadap kehidupan sehari-hari, kebutuhan memakai pembalut, penggunaan obat sembelit, dan
ketidakmampuan menunda buang air besar selama 15 menit. Jenis inkontinensia anal dan dampaknya
terhadap kehidupan sehari-hari masing-masing diberi skor 0 (tidak pernah) hingga 4 (setiap hari),
kebutuhan memakai pembalut dan kebutuhan obat masing-masing diberi skor 0 (tidak) atau 2 (ya), dan
urgensi tinja diberi skor 0 (tidak) atau 4 (ya). Ini memberikan rentang dari 0 (kontinensia lengkap) hingga
24 (inkontinensia lengkap).
 METODE
Persiapan usus belum dilakukan. Pasien menjalani operasi dengan anestesi pelana, dalam posisi litotomi,
dengan antibiotik (suntikan ceftriaxone dengan sulbactam, 1,5 g) diberikan pada saat induksi. Anoskop
yang dilumasi dengan jeli lignokain 2% dimasukkan untuk visualisasi. Pembukaan internal ditemukan oleh
ekspresi hidrogen peroksida (H2O2) dan metilen biru dilusi disuntikkan melalui lubang luar. Di bawah
visualisasi menggunakan anoscope, bukaan internal diidentifikasi.
 METODE

Forsep arteri dimasukkan ke dalam lubang internal

dan mukosa dan sfingter internal diinsisi di atasnya,
sepanjang saluran, dengan cara melengkung atau
miring. Ini membuka sepanjang saluran dari lubang
internal hingga sfingter eksternal.
 METODE

Selanjutnya, bagian saluran antara bukaan eksternal dan

sfingter eksternal dikuret Dengan demikian, sfingter
eksternal dipertahankan. Hemostasis tercapai. Sebuah sumbu
ditempatkan pada lubang luar untuk mencegah penutupan
dini dan untuk memungkinkan cairan nanah mengalir. Paket
anal terpisah ditempatkan. Bahan yang dikuret dari saluran
tersebut dikirim untuk pemeriksaan histopatologi
MRI pasien dengan beberapa bukaan eksternal dan bukaan internal
pada posisi jam 6 (fistula transsphincteric grade 3).
 METODE
Pemberian makanan cair dilanjutkan 2 jam setelah operasi. Paket anal dikeluarkan 6 jam
setelah prosedur, dan daerah anal diamati apakah ada perdarahan aktif. Pencahar (sirup laktulosa, 2 sendok
teh dengan setengah gelas air) diberikan pada hari yang sama.
 METODE

Pasien dipulangkan keesokan harinya dengan saran untuk melakukan sitz bath (perawatan
bokong dan perineum) dan salep metronidazol topikal, dan disarankan untuk melanjutkan aktivitas normal.
Inkontinensia dinilai ulang menggunakan SMIS pada minggu ke 2, 4, 8, dan 12 pasca operasi.
Penyembuhan saluran juga dinilai pada minggu ke 2, 4, 8, dan 12. Bila terdapat nanah ditemukan pada
luka terbuka bagian luar, hal ini dianggap gagal. Prosedur kuretase minor dengan anestesi lokal dilakukan,
dan pasien ditindaklanjuti dan dinilai kembali untuk penyembuhan
Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan uji chi-square untuk variabel kategori dan
uji-t Student untuk variabel kontinu. Nilai P <0,05 dianggap signifikan.
 HASIL

Profil demografis dan klasifikasi fistula dari populasi

penelitian ditunjukkan pada Tabel 1. Rata-rata skor
inkontinensia pra operasi adalah 0, dan tidak ada
perubahan signifikan pada skor pasca operasi pada 3
bulan, dengan rata-rata 0,02. Satu pasien mengalami
inkontinensia terhadap gas, dengan skor SMIS 1 pada
tindak lanjut awal 2 minggu. Pasien ini ditindaklanjuti
lebih lanjut dan menjadi kontinen pada akhir 12
minggu
 DISKUSI

Pengobatan fistula ani kompleks telah berkembang selama beberapa dekade terakhir. Metode konvensional
seperti fistulotomi dan seton dikaitkan dengan morbiditas, inkontinensia, dan kekambuhan pasca operasi
yang tinggi. Pentingnya ruang intersphincteric menjadi fokus sepsis pada fistula kompleks ditekankan oleh
Kurihara dkk. [4] dan Zhang dkk. [7]. Modalitas baru seperti AFP, VAAFT, klip OTSC, lem fibrin, dan
FiLaC gagal mengatasi sumber sepsis ini, sehingga mengakibatkan kegagalan penutupan fistula.
 DISKUSI

TROPIS adalah prosedur baru yang diperkenalkan untuk pengobatan fistula kompleks di ano. Studi awal
ini menunjukkan kesembuhan secara keseluruhan. tingkat 90,4% tanpa penurunan kontinensia dalam
median 9 bulan pasca operasi. Penulis yang sama juga menunjukkan tingkat keberhasilan sebesar 87,6%,
dengan tingkat kontinensia yang terjaga, dalam kohort yang lebih besar dengan tindak lanjut jangka
panjang (median, 36 bulan)
 DISKUSI

TROPIS melibatkan drainase ruang intersphincteric, yang kemudian dibiarkan terbuka, tidak seperti
prosedur baru lainnya untuk fistula ani kompleks. Membiarkan luka terbuka di TROPIS memungkinkan
penyembuhan luka dengan intensi sekunder dan juga membantu pembersihan luka dan kuretase jika terjadi
drainase nanah selama masa tindak lanjut. Prosedur fistulotomi juga membuka saluran, yang membantu
drainase, namun menyebabkan inkontinensia pasca operasi pada 24,2% hingga 62,8% pasien, tergantung
pada tingkat pembedahan sfingter eksternal. Namun pada TROPIS, sfingter eksterna tidak ada, sehingga
kontinensia tetap terjaga. TROPIS lebih baik dibandingkan dengan modalitas lain dalam pengelolaan
fistula ani kompleks
 DISKUSI
Tingkat penutupan fistula (91,4%) dan pemeliharaan
kontinensia dalam penelitian kami serupa dengan hasil
TROPIS yang dilaporkan dalam literatur. Selama masa tindak
lanjut, kami melakukan kuretase luka saluran luar sebagai
tambahan pada pasien yang lukanya tidak sehat atau
mengeluarkan nanah. Kuretase menyelamatkan sebagian besar
pasien dari operasi ulang, 3 dari 6 pasien (50%) yang
fistulanya belum menutup sembuh total setelah kuretase.
Namun, kebutuhan kuretase berulang telah dijelaskan pada
beberapa pasien dalam penelitian sebelumnya. Keterbatasan
penelitian kami adalah ukuran sampel yang relatif kecil dan
periode tindak lanjut yang singkat.
 DISKUSI

Ketika mempertimbangkan efikasi pengobatan, meta-analisis terbaru dari 29 penelitian yang

membandingkan hasil dari berbagai teknik spinchter-sparing untuk fistula ani oleh Huang dkk.
menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan antar teknik. Namun, TROPIS memiliki tingkat
keberhasilan tertinggi. Lebih jauh lagi, ketika lubang internal tidak teridentifikasi pada fistula kompleks,
prosedur TROPIS yang menerapkan protokol Garg telah membantu keberhasilan penanganan fistula anal.
Selain itu, risiko penurunan kontinensia anal pasca operasi sangat kecil
DISKUSI
 DISKUSI

Keuntungan lain dari TROPIS adalah tidak memerlukan instrumen khusus, mudah dipelajari dan diajarkan,
dan dapat dilakukan dengan biaya yang efektif dalam bedah kecil di negara-negara berpenghasilan rendah
dan menengah, tidak seperti modalitas pengobatan baru lainnya untuk fistula ani kompleks.
 KONFLIK KEPENTINGAN

Tidak ada potensi konflik kepentingan yang relevan dengan artikel ini yang dilaporkan.
 PENDANAAN

Tidak ada
 TERIMA KASIH
MOHON ARAHAN DAN BIMBINGANNYA DOKTER