TUMOR WILMS

Garry Kumaat Alfa Toar Sri Wulan Pusungulena Marshal Rambing Dewi Purwanti Maria M. Paty Gamaria Ibrahim Gerard Lolongan Supervisor Pembimbing Dr. Harsali Lampus, SpBA

Pendahuluan
Tumor ginjal mrpkn 6,3% dari seluruh diagnosis kanker pd anak yg berusia <15 thn, dengan insidens dilaporkan sebesar 7,9 per satu juta

Tumor ginjal meliputi:

tumor Wilms (yg juga disebut nefroblastoma embrioma renal)
karsinome sel renal (KSR) sarkoma sel jernih pada ginjal (CCSK)
tumor rhabdoid ginjal (RTK)

nefroma mesoblastik kongenital

tumor kistik renal angiomiolipoma
WT sejauh ini merupakan bentuk yang paling sering ditemukan, merupakan 91% dari seluruh tumor ginjal pada anak

Tumor Wilms
Laporan anak dengan WT meningkat selama 50 thn terakhir, dgn angka harapan hidup jangka panjang yang diperoleh dalam uji trial yang dilakukan di Amerika Utara dan Eropa mendekati 85% (Gambar 30-1).

Protokol penanganan terkini untuk anak dengan WT dikembangkan melalui serial uji trial kelompok kooperatif multidisipliner di Amerika Utara dan Eropa oleh Childrens Oncology Group (COG), yang sebelumnya dikenal dengan nama National Wilms Tumor Study Group (NWTSG), dan Societe Internationale dOncologie Pediatrique (SIOP).

Sejarah
Nama WT diambil dari nama Carl Max Wilhelm Wilms, seorang ahli bedah dan ahli patologi dari Jerman yg pertama mengusulkan bahwa sel-sel tumor berasal dari perkembangan embrio. Ia mempublikasikan temuannya pada tahun 1897 dan 1899 Pada akhir tahun 1930an, Ladd menggambarkan pengangkatan tumor pada beberapa anak. Teknik yang ia gunakan meliputi pendekatan transabdominal transversa berukuran besar, dengan ligasi dini pada pembuluh darah ginjal serta pengangkatan fascia dan jaringan lemak Gerota di sekitarnya.

Modifikasi ini memperbaiki kasus pada anak dengan nefroblastoma non-metastatik menjadi angka harapan hidup 3 tahun sebesar 32,2%, dengan angka mortalitas operatif menurun dari 23% menjadi 7%.

Prinsip dasar dari prosedur operatif yang dijabarkan oleh Ladd ini masih digunakan sampai sekarang, dengan mengecualikan ligasi dini pada pembuluh darah ginjal.

Epidemiologi

Di Amerika Serikat, teradapat 500 -550 kasus WT / thnnya.

.Mrupakan tumor abdomen ganas pd anak yg tersering ke2 setelah neuroblastoma. Risiko terjadinya WT pada populasi umum adalah sebesar 1:10.000

Tumor ini cenderung terjadi sekitar 6 bulan kemudian pada anak perempuan dibandingkan dengan pada anak laki-laki. WT jarang ditemukan pada anak yang berusia> 10 tahun & < 6 bulan. Tumor ini dapat bersifat unilateral maupun bilateral (Gambar 30-2 dan 30-3). Tumor Wilms bilateral (BWT) dapat terjadi pada 4% sampai 13% pasien. Anak dengan sindroma kongenital yang berubungan dengan WT, seperti sindroma BeckwithWiedemann, memiliki risiko yang lebih tinggi untuk terjadinya BWT. Usia rata2 saat terdiagnosis 36 bulan,kebanyakan anak menunjukkan gejala pertama kali pd usia 12&48 bln Risiko terjadinya WT pada populasi umum adalah sebesar 1:10.000. Insidens ini sedikit meningkat pada ras kulit hitam Amerika dan Afrika dibandingkan dengan ras kulit putih & secara signifikan lebih rendah pd org Asia.

Biologi Molekular dan Genetika

Hilangnya Heterozygositas dan Ploidi DNA Hilangnya heterozigositas (LOH) merupakan hilangnya materi genetik dan keunikan alel. LOH pertama kali ditemukan pada anak dengan WT pada kromosom 11p (33% dari semua tumor), 16q (20% dari semua tumor) dan 1p (11% dari semua tumor). Kromosom 11p, 16q dan 1p dievaluasi secara prospektif. Hasil yang didapatkan menunjukkan bahwa hasil untuk pasien dengan LOH pada 1p, dan 16q adalah 10% lebih buruk dibandingan dengan pasien tanpa LOH (Gbr. 30-4 dan 30-5). Temuan ini digunakan sebagai determinan terapi terhadap penelitian tumor ginjal terkini dari COG

Gejala Klinis
Kebanyakan anak dengan WT datang dg massa abdominal asimtomatik, yg seringkali ditemukan oleh orang tua maupun oleh dokter anak.
10% dari anak dengan WT mengalami koagulopati, dan 20-25% mengalami hipertensi karena adanya aktivasi sistem reninangiotensin.

Gross hematuria dilaporkan terjadi pada 18,2% pasien dan hematuria mikroskopik ditemukan pada 24,4% pasien.

 Demam, anoreksia dan penurunan berat badan terjadi pada 10% pasien.
Perluasan trombus tumor sampai ke vena renalis dapat menyumbat vena spermatika dan menyebabkan terjadinya varikokel kiri dan, pada kasus yang jarang, ekstensi tumor ke atrium dapat menyebabkan terjadinya malfungsi jantung. Ruptur tumor dan perdarahan juga merupakan kejadian yang jarang ditemukan yang dapat memberikan gejala berupa akut abdomen.

Diagnosis banding untuk massa abdomen meliputi neuroblastoma, hepatoblastoma, rhabdomiosarkoma dan limfoma.

Satu observasi klinis yang dapat membantu membedakan WT dengan neuroblastoma adalah bahwa anak dengan neuroblastoma biasanya tampak sakit karena adanya penyakit metastasis ekstensif pada saat datang berobat. Sebaliknya, anak dengan WT pada umumnya terlihat sebagai balita yang sehat dengan massa abdomen yang dapat dipalpasi.

Diagnosis

Ultrasonografi (USG) untuk menentukan lokasi asal & untuk menilai kemungkinan adanya perluasan intravaskuler .maupun ureteral & sensitif untuk mengidentifikasi adanya perluasan vaskuler.
CT scan abdomen mengkonfirmasikan asal usul ginjal dari massa ini, serta menentukan apakah terdapat tumor bilateral. Generasi awal dari alat CT scan tidak dapat mendiagnosis 7-10% lesi bilateral. Dengan demikian, eksplorasi kolateral ginjal direkomendasikan dalam protokol NWTSG untuk menilai adanya lesi bilateral.

MRI dapat menghindari paparan radiasi, pemeriksaan ini belum terbukti lebih baik dari pada CT scan dalam penilaian standar. MRI saat ini sementara dievaluasi sebagai metode untuk membantu membedakan sisa nefrogenik dari WT, dan mungkin dapat menjadi metode pilihan dalam mem-follow up anak dengan WT bilateral setelah dilakukan reseksi. Lokasi penyebaran metastatik yang sering adalah paru dan hepar. Dengan demikian, selain pemeriksaan pencitraan abdomen, pencitraan paru juga harus dilakukan. Pada NWTS-4 dan NWTS-5, 13% pasien (575 dari 4.006) dengan tumor unilateral bergambaran histologis baik datang dengan penyakit paru.

Skrining Skrining dilakukan pada anak yang berisiko mengalami WT. Kelompok ini meliputi anak dengan sindroma genetiks seperti BWS, hemihipertrofi idiopatik (IHH), WAGR, DDS dan sindroma Perlman. Pemeriksaan US ginjal merupakan modalitas skrining pilihan untuk WT. Pemeriksaan ini tersedia secara luas, bersifat non-invasif, tidak menyebabkan paparan radiasi, dan pada umumnya tidak membutuhkan sedasi. Terdapat proporsi yang lebih tinggi untuk tumor stadium I yang diidentifikasi pada anak yang menjalani skrining rutin dibandingkan dengan pada anak yang tidak menjalai skrining rutin

Histologi
Histologi tumor merupakan determinan mayor untuk stratifikasi terapeutik pada anak dengan WT. Klasifikasi diagnostik untuk tumor ginjal pediatrik mendapat manfaat dari tinjauan sentral mengenai tumor pada pasien yang diterapi pada uji trial kelompok kooperatif

WT klasik mengandung tiga elemen : tubulus blastemal, tubulus stromal dan tubulus epitelial. Tumor-tumor Wilms mengandung berbagai proporsi dari ketiga elemen ini. Pola trifasik yang mengandung tipe sel epitel, blastemal dan stromal merupakan yang paling karakteristik, namun lesi monofasik dan bifasik juga dapat terjadi. Lebih jarang lagi, epitel gepeng ataupun epitel abnormal bermusin, otot rangka, kartilago, osteoid maupun lemak dapat ditemukan pada WT.

 Bila tumor bersifat monofasik, tumor tersebut dapat bersifat sangat invasif dan sulit dibedakan dari tumor lain pada anak, seperti tumor neuroektodermal primitif, neuroblastoma, dan limfoma.. WT yang sepenuhnya bersifat tubuler dan papiler bisa saja sulit dibedakan dari karsinoma sel renal papiler.
WT dibagi menjadi dua kelompok: WT dengan gambaran histologis baik dan WT dengan gambaran histologis jelek. Tumor dengan gambaran histologis baik merupakan 90% dari tumor unilateral dan bilateral.

Gambaran histologis anaplastik dianggap merupakan gambaran histologis yang jelek, bersama dengan CCSK dan tumor rhabdoid. Gambaran histologis jelek ditemukan pada sekitar 10% tumor ginjal pada anak. Gambaran ini jarang pada 2 tahun pertama kehidupan (2%), dan meningkat pada pasien berusia 5 tahun sampai sebesar 13%.

Penentuan Stadium
Sistem penentuan stadium COG/NWTS dan SIOP secara fundamental berbeda. Dalam protokol COG.NWTS, reseksi bedah inisial direkomendasikan pada sebagian besar kasus. Jadi, untuk tumor unilateral, patologi tumor sudah harus ditetapkan sebelum pemberian kemoterapi atau radioterapi. Sebaliknya, protokol SIOP pada umumnya merekomendasikan kemoterapi yang diikuti dengan nefrektomi, dan penentuan stadium surgikopatologis dinilai pada saat itu. Sistem penentuan stadium COG/NWTS berkembang seiring dengan tampilan histologis yang berhubungan dengan prognosis menjadi semakin jelas. Konsep yang sangat penting dari sistem penentuan stadium ini adalah bahwa terdapat stadium lokal dan stadium penyakit. Stadium lokal hanya merujuk pada penyakit abdomen saja, sementara stadium penyakit mempertimbangkan baik penyakit metastatik hematogen lokal dan jauh. Kedua faktor akan menentukan terapi; penggunaan terapi radiasi lokal untuk tumor didasarkan pada stadium lokal, dan penggunakan kemoterapi tambahan didasarkan pada kedua stadium penyakit lokal III atau metastasis jauh. Sistem penentuan stadium COG dan SIOP terbaru ditunjukkan dalam Tabel 30-1.

Penanganan
Terapi Operatif Terapi surgikal merupakan komponen primer dalam tatalaksana multidisipliner untuk WT maupun lesi neoplastik ginjal lainnya. Dengan melakukan (1) reseksi tumor yang aman, (2) penentuan stadium tumor yang akurat, (3) menghindari komplikasi yang akan menyebabkan tumor dikategorikan dalam stadium yang lebih tinggi (misalnya karena adanya ruptur atau dilakukannya pemeriksaan biopsi yang tidak perlu), (4) dokumentasi temuan operatif yang akurat dan menuliskan perincian prosedur yang dilakukan dalam laporan operasi. Kejadian intraoperatif yang akan mempengaruhi angka harapan pasien secara negatif meliputi tumpahan tumor, gagalnya melakukan biopsi nodus limfe, pengangkatan tumor yang tidak sempurna, gagalnya menilai perluasan tumor ekstrarenal dan komplikasi bedah.

 Kemoterapi Pada tahun 1963, Farber pertama kali melporkan bahwa daktinomisin memiliki aktivitas yang melawan WT. Dewasa ini, daktinomisin masih terus menjadi bagian dari tulang punggung terapi anak dengan WT. Agen kemoteraeutik lain yang diidentifikasi setelahnya meliputi vinkritsin, doksorubisin dan siklofosfamid.

 Radioterapi Analog terhadap pembedahan dan kemoterapi, uji trial kelompok kooperatif telah menyempurnakan indikasi untuk radioterapi. Selain itu, kemajuan teknologi telah membantu memberikan iradiasi ke jaringan sekitar dengan efikasi yang meningkat dan toksisitas yang berkurang. Ketiga bidang utama radioterapi untuk tumor ginjal adalah seluruh abdomen, flank dan paru (tumor metastasis paru). Kelima penelitian NWTSG dan penelitian COG terbaru menggunakan radioterapi sebagai bagian dari terapi multimodalitas untuk tumor stadium lanjut.

Efek Jangka Panjang

Penanganan untuk WT akan memberikan dampak terhadap fungsi ginjal , kehamilan, fungsi jantung dan paru, serta dapat menyebabkan keganasan sekunder. Kehamilan Penanganan terhadap WT akan memberikan dampak terhadap kapasitas reproduksi dan meningkatkan risiko komplikasi pada kehamilan. The National Wilms Tumor Long-Term Follow-Up Study mengevaluasi 700 pasangan maternal/anak. Bila seorang wanita diberikan radiasi flank untuk WT unilateral, dosis radiasi berkorelasi dengan peningkatan risiko hipertensi, malposisi fetus dan persalinan prematur. Anaknya juga berisiko memiliki berat badan lahir rendah dan prematuritas (kelahiran sebelum 37 minggu). Persalinan prematur terjadi pada 10,2% wanita yang tidak diberikan radiasi flank, dan pada 22% wanita yang diberikan 35 Gy (p=0,001). Terapi radiasi pada abdomen menyebabkan hilangnya/abnormalitas fungsi ovarium, uterus berukuran kecil, dan menopause prematur. Keganasan Sekunder Pasien yang diterapi karena kanker pediatrik diketahui memiliki risiko yang meningkat untuk terjadinya keganasan kedua. Hal ini sebagian diakibatkan oleh penanganan dengan obat yang sudah diketahui bersifat karsinogen, seperti agen alkilasi dan radioterapi.

Gagal Jantung Kongestif Gagal jantung kongestif mempunyai morbiditas yang signifikan pada naak-anak yang diterapi dengan mengggunakan doxorubisin, dan mengalami ekaserbasi pada pasien yang menerima radiasi thorakik. Frekuensi kumulatif dari gagal jantung kongesntif apda pasien-pasien yang diterapi awal dengan NWTS-1 sampai NWTS-4 adalah 4,4% untuk 20 tahun pada pasienpasien yang diterapi awal dengan menggunakan doxorubisin. Thoraks Radioterapi (RT) merupakan contributor utama utuk komplikasi ini. Trauma paru akut relative jarnag terjadi, hanya pada sebgaian kecil anak. Efek lambat dari RT paru adalah pneumonitis dan penyakit paru restriktif, skoliosis, kifosis, berkurangnya kapasitas paru, dan tumor-tumor sekunder. Pada perempuan, hipoplasia dada dan kanker juga pernah dilaporkan.

 garrydietmar@yahoo.com achel_rambing@yahoo.com