TUGAS

PRAKTIKUM PATOLOGI ANATOMI

Nama : Al Munawar Kalahan

NIM : I1011201025

Patofisiologi: etiologi, patogenesis, komplikasi, prognosis

1. Tumor Wilms
− Sebutkan ciri-cirinya
− Jelaskan patofisiologi
2. Tumor Retioblastoma
− Sebutkan ciri-cirinya
− Jelaskan patofisiologi
3. Tumor Neuroblastoma
− Sebutkan ciri-cirinya
− Jelaskan patofisiologi
 TUMOR WILMS

Ciri-cirinya :

Tumor Wilms, juga dikenal sebagai nefroblastoma, dianggap sebagai tumor masa kanak-kanak
embrional karena mimikri histologis tahapan nefrogenesis dan onset usia dini. Penyakit ini
menyumbang 90% dari tumor ginjal masa kanak-kanak dan merupakan 7% dari semua kanker
anak. Tumor Wilms diperkirakan muncul dari perkembangan ginjal yang menyimpang, dan
banyak dari perubahan genetik yang mendukung penyakit ini terjadi pada gen yang terlibat dalam
nefrogenesis2 janin.

Pada hampir 90% kasus, tumor Wilms merupakan kejadian sporadis yang terjadi pada satu ginjal.
Mayoritas tumor (95%) didiagnosis pada anak di bawah usia 10 tahun. Tumor bilateral dan
multifokal, atau tumor Wilms dengan latar belakang sindrom predisposisi kanker, cenderung
muncul pada usia lebih dini (median usia diagnosis 2 tahun) daripada tumor Wilms sporadis (usia
rata-rata diagnosis 3 tahun)13. Kelompok pertama mencakup anak-anak dengan sindrom
malformasi kongenital terkait WT1 dan anomali malformasi urogenital lainnya. Tumor yang
berhubungan dengan pertumbuhan berlebih asimetris cenderung muncul pada usia rata-rata 3
tahun yang lebih khas, meskipun ini tergantung pada subtipe genetik. Usia saat diagnosis juga
bervariasi antar etnis. Misalnya, di Amerika Serikat, anak-anak kulit hitam didiagnosis lebih
lambat daripada anak-anak kulit putih atau Asia. Alasan untuk perbedaan ini tidak diketahui.

Patofisiologi :

Secara keseluruhan, pengobatan tumor Wilms dapat dianggap sebagai kisah sukses, dengan jalur
manajemen yang jelas digambarkan untuk sebagian besar anak-anak. Namun, pengobatan anak-
anak dengan tumor bilateral, kambuh dan berisiko tinggi tetap menantang. Peningkatan
pemahaman tentang onkogenesis untuk memungkinkan penyempurnaan dalam stratifikasi risiko
dan pengembangan agen baru adalah prioritas untuk kelompok ini. Tujuan selanjutnya adalah
untuk mengurangi beban pengobatan dengan mengidentifikasi pasien berisiko rendah di mana
pengurangan terapi layak dilakukan sambil mempertahankan kelangsungan hidup yang sangat
baik.

1. Kambuh.
Kekambuhan pada tumor Wilms terjadi pada sekitar 15% anak-anak dan biasanya terjadi
dalam waktu 2 tahun setelah diagnosis37,38. Kelangsungan hidup keseluruhan bervariasi
antara 10% dan 70% tergantung pada pengobatan awal, situs kambuh dan histologi39-42.
Dalam SIOP-2001, tingkat kekambuhan di antara 3.559 anak adalah 26% dalam risiko
tinggi, 11% pada kelompok risiko menengah dan 5% pada kelompok risiko rendah.
Kekambuhan terjadi pada hingga 15% pasien dengan risiko sangat rendah (seperti yang
didefinisikan oleh COG) yang diobati dengan operasi saja. Pencitraan pengawasan saat ini
menangkap hingga 70% kekambuhan, dan faktor prognostik untuk kekambuhan tidak
sepenuhnya dipahami.
Biomarker molekuler dengan kepentingan klinikopatologi sangat dibutuhkan untuk
mengidentifikasi tumor berisiko tinggi. Kandidat saat ini termasuk gain 1q, TP53 mutan
dan varian MYCN. Untuk semua kelompok risiko histologis, kenaikan 1q secara konsisten
 memprediksi kelangsungan hidup bebas peristiwa yang lebih buruk dan pengurangan
kelangsungan hidup secara keseluruhan dalam kohort COG44-46. Meskipun biomarker
molekuler ini adalah kandidat yang paling menjanjikan untuk stratifikasi risiko,
mempengaruhi 28% dari semua tumor Wilms, mekanisme biologis yang mendasari risiko
ini tidak diketahui.

2. Tumor bilateral.
Tumor bilateral (penyakit stadium V) di mana tumor Wilms dan/atau jaringan embrionik
abnormal persisten, yang dikenal sebagai istirahat nefrogenik, mempengaruhi kedua ginjal
ditemukan pada 5-8% kasus. Mekanisme transformasi dari istirahat nefrogenik ke tumor
Wilms, atau memang apakah istirahat nefrogenik benar-benar lesi prekursor tumor Wilms,
tidak diketahui. Pertanyaan semacam itu cocok untuk analisis filogenetik katalog mutasi.
Perbandingan sisa nefrogenik dengan ginjal embrio mengidentifikasi hipermetilasi gen
yang terlibat dalam nefrogenesis, dengan metilasi lebih lanjut dari lokus ini pada tumor
Wilms.
Tumor bilateral sering muncul dalam konteks sindrom predisposisi kanker. Misalnya,
dalam 545 kasus tumor Wilms bilateral, varian germline patogen bonafid ditemukan pada
22%. Varian predisposisi yang paling umum adalah mutasi WT1 dan hilangnya pencetakan
11p15. Pengelolaan tumor bilateral tetap menantang, terutama dalam konteks sindrom
mutasi WT1 yang terkait dengan kecenderungan bawaan untuk gagal ginjal.

3. Anaplasia.
Tumor Wilms anaplastik difus (DAWT) dikaitkan dengan hasil yang lebih buruk daripada
subtipe histologis lainnya. Mutasi somatik pada TP53 ditemukan pada 60% tumor
anaplastik. Mutasi ini terbatas pada daerah anaplastik dan jarang terlihat pada subtipe
histologis lainnya51. Namun, analisis tumor fatal menemukan TP53 mutan pada 26%
kasus non-anaplastik. Dapat dibayangkan bahwa anaplasia mungkin terlewatkan dalam
beberapa kasus ini atau bahwa mutasi TP53 dapat terjadi tanpa adanya anaplasia.
Interpretasi lain yang mungkin adalah bahwa varian TP53 mungkin merupakan peristiwa
klonal yang mendahului perkembangan anaplasia.
Pada DAWT stadium lanjut, tumor dengan mutasi TP53 dikaitkan dengan peningkatan
risiko kekambuhan dan kematian dibandingkan dengan tumor dengan TP53 tipe liar.
(ref.53). Terlepas dari hubungan ini, pengujian genetik tumor tidak dilakukan secara rutin,
dan semua pasien dengan DAWT dikelompokkan untuk menerima perawatan pasca
operasi intensif. Identifikasi DAWT sebelumnya, misalnya, melalui deteksi TP53 mutan
dalam DNA tumor yang bersirkulasi saat diagnosis, akan memungkinkan intensifikasi
kemoterapi pra operasi pada pasien yang dirawat sesuai dengan protokol SIOP.

4. Tumorigenesis Wilms dan Nefrogenesis.

Akumulasi bukti menunjukkan bahwa tumor Wilms muncul dari nefrogenesis janin yang
menyimpang. Anlage ginjal definitif, metanefros, terbentuk sekitar minggu kelima
kehamilan dari meso-derm perantara melalui urutan interaksi jaringan timbal balik dan
kompleks yang melibatkan tunas ureter, kantong keluar caudal dari saluran Wolffian dan
mesenkim metanefros. Saat tunas ureter menyerang blastema metanephric, sel-sel
memadat dan menjalani transisi mesenchymal-to-epithelial (MET), yang mengarah ke
pembentukan tubulus awal. Tubulus awal ini pada akhirnya akan menjadi podosit
 glomerulus, tubulus proksimal dan distal serta lengkung Henle, sedangkan tunas ureter
diinduksi untuk bercabang dan membentuk sistem saluran pengumpul.

Sumber :
Millar AJW, Cox S, Davidson A. Management of bilateral Wilms tumours. Pediatr Surg Int. 2017
Jul;33(7):737-745. doi: 10.1007/s00383-017-4091-6. Epub 2017 May 17. PMID: 28516188.
Treger TD, Chowdhury T, Pritchard-Jones K, Behjati S. The genetic changes of Wilms tumour.
Nat Rev Nephrol. 2019 Apr;15(4):240-251. doi: 10.1038/s41581-019-0112-0. PMID: 30705419.
Charlton J, Irtan S, Bergeron C, Pritchard-Jones K. Bilateral Wilms tumour: a review of clinical
and molecular features. Expert Rev Mol Med. 2017 Jul 18;19:e8. doi: 10.1017/erm.2017.8. PMID:
28716159; PMCID: PMC5687181.
 TUMOR RETINOBLASTOMA

Ciri-cirinya :

Retinoblastoma biasanya didiagnosis pada usia rata-rata 18 bulan, dengan 95% anak didiagnosis
pada usia 5 tahun. Retinoblastoma germline dapat muncul sedini bulan pertama dan retinoblastoma
sporadis terdeteksi pada usia rata-rata 24 bulan. Retinoblastoma bisa unilateral atau bilateral.
Semua kasus bilateral positif untuk mutasi germline, sedangkan hanya 10-15% pasien dengan
retinoblastoma unilateral yang membawa mutasi germline. Gejala dan tanda yang paling sering
muncul adalah leukocoria. Strabismus adalah tanda paling umum kedua. Gambaran klinis umum
lainnya. Retinoblastoma biasanya bermanifestasi sebagai massa retina unifokal atau multifokal,
berbatas tegas, berbentuk kubah dengan pembuluh darah retina yang melebar. Meskipun awalnya
transparan dan sulit untuk divisualisasikan, ia tumbuh menjadi buram dan putih.

Ketika kecil, tumor seluruhnya intraretinal. Saat membesar, ia tumbuh dalam bidang tiga dimensi,
memanjang menjauh dari rongga vitreous (exophytic) atau ke arahnya (endophytic). Pada pola
pertumbuhan eksofitik, tumor muncul dari lapisan luar retina dan menyebabkan ablasio retina
difus. Ini paling sering dikaitkan dengan banyak biji subretina kecil. Sebaliknya, retinoblastoma
endofit muncul dari lapisan retina bagian dalam, secara progresif mengisi rongga vitreous, dan
menyebabkan vitreous seeding. Kadang-kadang, tumor mungkin merupakan kombinasi dari dua
pola pertumbuhan ini. Retinoblastoma infiltrasi difus adalah pola presentasi yang jarang di mana
tidak ada massa yang jelas, hanya infiltrasi retina yang datar, dan bersifat akalsifikasi. Hal ini
umumnya terlihat pada anak-anak yang lebih tua, dan kejadiannya kurang dari 2%. Retinoblastoma
anterior difus, entitas baru, dianggap sebagai varian anterior retinoblastoma infiltrasi difus.

Pasien dengan perluasan tumor ke anterior dapat muncul dengan eksudat berbulu putih di bilik
mata depan yang menyerupai hipopion, yang disebut pseudohipopion. Neovaskularisasi iris dan
glaukoma adalah presentasi klinis lain yang terlihat pada pasien dengan tumor lanjut. Gambaran
seperti selulitis orbita terjadi ketika tumor besar mengalami nekrosis dan menyebabkan
peradangan di dalam dan sekitar mata. Retinoblastoma yang telah meluas di luar batas mata
dikenal sebagai retinoblastoma orbital ketika pasien umumnya datang dengan proptosis.

Patofisiologi :

Retinoblastoma adalah tumor sel biru bulat kecil, dan dengan demikian memiliki kesamaan
histologis dengan tumor sistem saraf masa kanak-kanak lainnya termasuk neuroblastoma dan
medulloblastoma. Sel terutama terdiri dari inti basofilik besar dan sedikit sitoplasma. Tumor ini
sangat proliferatif, menunjukkan banyak mitosis dan nekrosis. Sel dapat mengambil bentuk
poligonal dan meniru batu bulat ketika dikemas bersama. Seringkali, sel-sel yang hidup dapat
diamati di sekitar pembuluh darah, dikelilingi oleh sel-sel nekrosis. Tumor menunjukkan berbagai
tingkat diferensiasi. Diferensiasi seluler terutama dalam bentuk roset Flexner-Wintersteiner dan
roset Homer Wright. Roset Flexner-Wintersteiner terdiri dari lumen 'kosong' yang dikelilingi oleh
sel-sel kolumnar. Roset Homer Wright terdiri dari sel-sel yang mengelilingi lumen pusat yang
terdiri dari proses mereka. Sementara setiap jenis secara individual umum pada tumor saraf
lainnya, kehadiran ganda roset Homer Wright dan Flexner-Wintersteiner adalah patognomonik
untuk retinoblastoma.
Histopatologi retinoma berbeda dari retinoblastoma. Prekursor jinak ini terdiri dari sel-sel bulat
jarang spasi, dan tidak mengandung mawar. Sebaliknya, ini ditandai dengan adanya fleurette,
terdiri dari kelompok sel dengan proses sitoplasma bulat yang panjang, meniru fleur-de-lys.
Retinoma diamati di sebelah retinoblastoma pada 16-20% mata yang dienukleasi untuk
retinoblastoma.

Diferensiasi seluler belum secara meyakinkan dikaitkan dengan prognosis, dan dengan demikian
tidak menjadi bagian dari evaluasi histologis tumor. Namun, derajat anaplasia yang terbukti pada
retinoblastoma telah terbukti berkorelasi dengan prognosis, tetapi ini belum menjadi bagian dari
evaluasi histologis rutin. Klasifikasi patologi TNM (pTNM) menentukan tingkat keterlibatan
tumor pada saraf optik, koroid, sklera dan segmen anterior. Risiko tinggi metastasis (pT3)
disampaikan oleh> 3 mm tumor di koroid (lapisan vaskular mata, di bawah retina), tumor yang
meluas di luar lamina cribrosa saraf optik (perforasi atau 'seperti jala' struktur di sklera tempat
serat saraf optik keluar dari mata), atau invasi signifikan ke sklera. Penyakit ekstraokular (pT4)
ditandai dengan tumor pada ujung saraf yang terpotong, keterlibatan episklera, atau invasi ke
tulang, kelopak mata, konjungtiva, atau otot yang berdekatan.

Sumber :
Rao R, Honavar SG. Retinoblastoma. Indian J Pediatr. 2017 Dec;84(12):937-944. doi:
10.1007/s12098-017-2395-0. Epub 2017 Jun 16. PMID: 28620731.
Dimaras H, Corson TW. Retinoblastoma, the visible CNS tumor: A review. J Neurosci Res. 2019
Jan;97(1):29-44. doi: 10.1002/jnr.24213. Epub 2018 Jan 3. PMID: 29314142; PMCID:
PMC6034991.
 TUMOR NEUROBLASTOMA

Ciri-cirinya :
Neuroblastoma dicirikan oleh perilaku klinis yang heterogen, dari regresi spontan atau diferensiasi
menjadi ganglioneuroma jinak, hingga perkembangan tanpa henti meskipun terapi multimodalitas
agresif. Memang, neuroblastoma unik di antara kanker manusia dalam hal kecenderungannya
untuk mengalami regresi spontan. Bukti terkuat untuk ini berasal dari studi skrining massal yang
dilakukan di Jepang, Amerika Utara dan Eropa dan paling jelas pada bayi dengan penyakit stadium
4S. Kecenderungan ini dikaitkan dengan pola perubahan genomik yang dicirikan oleh perolehan
seluruh kromosom daripada perubahan kromosom segmental tetapi mekanisme yang mendasari
regresi spontan saat ini masih menjadi spekulasi. Ada bukti yang mendukung beberapa
kemungkinan mekanisme regresi spontan pada neuroblastoma: (1) deprivasi neurotropin, (2)
hilangnya aktivitas telomerase, (3) imunitas humoral atau seluler dan (4) perubahan regulasi
epigenetik dan kemungkinan mekanisme lainnya. Kemungkinan pemahaman yang lebih baik
tentang mekanisme regresi spontan akan membantu untuk mengidentifikasi pendekatan terapi
yang ditargetkan untuk tumor ini. Mekanisme yang paling mudah ditargetkan adalah aktivasi
tertunda dari kematian sel terprogram yang diatur oleh jalur tropomiosin reseptor kinase A (TrkA).
Inhibitor Pan-Trk saat ini sedang dalam uji klinis sehingga penghambatan Trk dapat digunakan
sebagai terapi lini pertama pada bayi dengan tumor yang menguntungkan secara biologis yang
memerlukan pengobatan. Pendekatan alternatif terdiri dari melanggar toleransi imun terhadap
antigen tumor tetapi pendekatan untuk pemendekan telomer atau regulasi epigenetik tidak mudah
dibius. Mekanisme yang berbeda dari regresi neuroblastoma spontan ditinjau di sini, bersama
dengan kemungkinan pendekatan terapeutik.

Patofisiologi :

1. Etiologi Genetik dan Biologis Neuroblastoma Herediter dan Sporadik

Meskipun neuroblastoma adalah keganasan embrionik paling umum yang didiagnosis
selama tahun pertama kehidupan, hanya beberapa mutasi bawaan yang menjadi
predisposisi tumor misterius ini yang dilaporkan pada sejumlah keluarga neuroblastoma
yang terbatas. Tiga mutasi missense germline (G1128A, R1192P dan R1275Q) yang
diidentifikasi dalam domain tirosin kinase dari produk protein yang dikodekan oleh
onkogen Anaplastic Lymphoma Kinase (ALK) terbukti terpisah dengan penyakit di
delapan keluarga terpisah yang memiliki individu yang terkena neuroblastoma,
menunjukkan bahwa mutasi yang diwariskan ini dapat menyebabkan neuroblastoma
familial. Dua mutasi missense germline (R100L dan R141G) yang terletak di
homeodomain dari homeobox 2B (PHOX2B) yang mirip berpasangan dalam kasus
keluarga dan pada pasien dengan neuroblastoma juga dilaporkan, menunjukkan bahwa
mutasi heterozigot germline dapat mempengaruhi neuroblastoma herediter.

2. Situs Utama Tumor Neuroblastoma

Neuroblastoma umumnya muncul di medula adrenal, namun ganglia simpatis paraspinal
di leher, dada, perut atau panggul juga bisa menjadi lokasi tumor primer. Di antara pasien
neuroblastoma, situs tumor primer yang paling umum adalah adrenal (47%), diikuti oleh
perut/retroperitoneal (24%), toraks (15%), panggul (3%) dan leher (3%).
 3. Metastasis di Neuroblastoma
Situs paling umum dari metastasis yang diamati pada anak-anak dengan neuroblastoma
stadium 4 adalah sumsum tulang, tulang, kelenjar getah bening jauh dan hati, sedangkan
paru-paru, sistem saraf pusat (SSP) dan kulit adalah situs yang jauh lebih jarang. Banyak
gen terkait metastasis yang terlibat dalam jalur seluler yang berbeda dalam neuroblastoma
telah ditentukan.

4. Regresi Spontan pada Neuroblastoma

Di sisi lain, tumor neuroblastoma stadium 4S yang rentan terhadap regresi spontan lebih
sering bermetastasis ke hati (80,2%), sumsum tulang (34,6%) dan kulit (13,6) daripada
kelenjar getah bening (8,6%) dan adrenal (6,2%). Regresi spontan diketahui melibatkan
proses biologis yang berbeda, bahkan jika mekanisme pembentukan potensialnya masih
harus diselesaikan sepenuhnya

Sumber :
Brodeur GM. Spontaneous regression of neuroblastoma. Cell Tissue Res. 2018 May;372(2):277-
286. doi: 10.1007/s00441-017-2761-2. Epub 2018 Jan 5. PMID: 29305654; PMCID:
PMC5920563.
Aygun N. Biological and Genetic Features of Neuroblastoma and Their Clinical Importance. Curr
Pediatr Rev. 2018;14(2):73-90. doi: 10.2174/1573396314666180129101627. PMID: 29380702.