Journal Reading

Testis Tumor

Disusun Oleh:
Amalia Hairina 1102012018
Relanfa Farando 1102012234
Sasadara Pramudita 1102012262
Pembimbing:
Letkol (CKM) dr. Firmansyah, Sp.B, MARS

KEPANITERAAN ILMU BEDAH

9 Mei 2016 16 Juli 2016

RUMAH SAKIT MOH. RIDWAN MEURAKSA

JAKARTA PUSAT
Kanker Testis merupakan keganasan solid yang paling umum pada pria muda. 95%
dari semua kanker testis adalah tumor sel germinal (GCT). Kanker Testis merupakan
bentuk kanker yang relative jarang dan hanya terjadi 15% pada laki-laki.
Epidemiologi
Insidensi kanker testikuler di Eropa utara antara 4-10 per 100.000, sedangkan
pada Asia, Afrika, dan Afrika Amerika insiden lebih jauh lebih rendah berkisar antara
0,2-1 per 100.000. Usia puncak untuk kanker testis adalah 15 hingga 35 tahun.
Insidens meningkat perlahan setelah usia 40 tahun.

Etiologi
Etiologi keganasan testikuler hingga saat ini masih belum diketahui. Terdapat
beberapa faktor yang erat kaitannya dengan peningkatan kejadian tumor testis, antara
lain maldesensus testis dan penurunan jumlah sperma. Konsentrasi estrogen yang
tinggi dalam rahim merupakan factor umum yang berpotensi menyebabkan kanker
rahim. Anak

laki-laki

dari

perempuan

yang

menerima

estrogen

sintesis,

diethylstilbestrol, memiliki peningkatan insiden kelainan testis.

Pathology
Intratubular germ cell neoplasia, unclassified type (ITGCN) diangggap
sebagai prekursor untuk GCT. Hal ini juga sering disebut sebagai karsinoma in situ.
Diperkirakan bahwa primordial germ cell menjalani pembelahan sel yang
abnormal dalam menanggapi

faktor lingkungan dalam rahim

sehingga menimbulkan ITGCN. Ini diikuti oleh duplikasi 12p, serta beberapa
kelainan kromosom lainnya.
Ada dua subtype utama GCT yang timbul pada pria muda:
1. Seminoma murni: 50% dari semua GCT testis
2. Non-seminoma: terdiri dari kelompok heterogen dengan pola yang berbedabeda termasuk kombinasi non-seminoma dan seminoma.

Ada dua klasifikasi utama yang digunakan dalam pemeriksaan histopatologi tumor
testis, klasifikasi British Testicular Tumour Panel and Registry and the World Health
Organization.

Manifestasi Klinis

Diagnosis
1. USG skrotum.
2. Pemeriksaan darah untuk petanda tumor AFP (alfa fetoprotein), HCG (human
chorionic gonadotrophin) dan LDH (lactic dehydrogenase). Hampir 80%
kanker non-seminoma (NSGCT) menunjukkan peningkatan kadar AFP atau bHCG. Pada seminoma, AFP tidak meningkat dan kurang dari 20% b-HCG
meningkat.

3. Foto polos dilakukan sebelum operasi untuk menyingkirkan

metastasis.
4. CT scan dada, panggul, dan perut (untuk mengetahui penyebaran kanker ke
organ perut).
5. Biopsi jaringan.
Human chorionic gonadotropin dan -fetoprotein adalah penanda
tumor yang mungkin meningkat pada pasien kanker testis. Penanda tumor adalah
substansi yang disintesis oleh sel-sel tumor dan dilepaskan ke dalam sirkulasi dalam
jumlah yang abnormal. Tehnik imunositokimia yang terbaru dapat membantu
mengidentifikasi sel-sel yang tampaknya menghasilkan penanda ini. Kadar penanda
tumor dalam darah digunakan untuk mendiagnosis, menggolongkan, dan memantau
respon terhadap pengobatan.

Diagnosis Banding

Pengelolaan
Semen cryopreservation harus ditawarkan kepada semua orang didiagnosis dengan
kanker testis sebelum memulai pengobatan jika mereka ingin mempertahankan
kesuburan. Idealnya, hitung sperma dan bank sperma harus dilakukan sebelum
evaluasi diagnostik radiologi untuk menghindari paparan radiasi sperma, tapi ini tidak

selalu layak. Semua kasus kanker testis harus dibahas oleh tim multidisiplin yang
terdiri dari spesialis bedah, ahli onkologi, histopathologists, ahli radiologi dan perawat
spesialis.
Operasi
Untuk

mendapakan

hasil

histologi,

orchidectomy

inguinal

radikal

direkomendasikan untuk pasien dengan suspek kanker testis atau tumor lokal.
Prosedur yang dilakukan adalah memisahkan dan menjepit spermatic cord pada cincin
inguinal externus, memisahkan testis dari tunikanya, membuka tunika vaginalis
kemudian melihat dan palpasi testis secara perlahan.
Jika pemeriksaan tidak mendapatkan hasil maka dilakukan biopsi kemudian
diperiksa dengan menggunakan frozen section. Ketika diagnosis ditegakkan, canalis
inguinalis dibuka kemudian spermatic cord dipisahkan dan testis diangkat.
Komplikasinya adalah perdarahan retroperitoneal, infeksi luka, pembentukan seroma,
hipoestesi lokal, neuralgia pada bagian inguinal dan skrotalis.
Tindakan didaerah inguinal lebih direkomendasikan dari pada lewat skrotum.
Tindakan operasi ada dua yaitu, radikal orchidektomi dan parsial orchidektomi.
Parsial orchidektomi digunakan pada pasien dengan sel kanker yang masih rendah,
neoplasma testikular yang rendah berdasarkan USG terlebih dahulu, usia,
pemeriksaan fisik, dan tumor marker. Pada laki-laki dengan tumor bilateral, tindakan
parsial

orchidektomi

perlu

dipertimbangkan

khususnya

apabila

ingin

mempertahankan kesuburan. Selain dari kedua tindakan tersebut, pasien perlu

diberikan pilihan tertiskular protesis dan perlu dipertimbangkan juga dilakukan
testikular biopsi pada testis kontralateralnya.
Sekitar 5% dari pasien dengan kanker testis memiliki ITGCN di testis
kontralateral mereka dan dalam sebagian besar kasus ini akan dilanjutkan ke GCT
invasif. Biopsi biasanya dipertimbangkan pada pasien berisiko tinggi seperti yang
didefinisikan oleh volume kecil testis (12 ml), sejarah kriptorkismus, dan usia muda
(30 tahun). Jika ITGCN ditemukan maka pilihan yang tersedia adalah radioterapi
dosis rendah untuk mencegah perkembangan tumor, atau pengawasan dan operasi
sekali diperlukan. Radioterapi tidak dianjurkan untuk pria yang ingin melestarikan
kesuburan mereka.
Staging

Stage 1 Seminoma
Sekitar 85% pria penderita tumor testis berada pada stadium 1.
Pasien dengan post-orchidectomy membutuhkan pengawasan aktif,
radioterapi atau agen tunggal kemoterapi . Sekitar 15 % pria
dengan penyakit stadium I memiliki resiko kekambuhan dalam 4
tahun.

Pada radioterapi bidang radiasi telah terbatas pada nodus paraaorta, dengan dosis 20 gy dalam 10 fraksi.
Sedangkan pada Chemotherapy baru-baru ini Carboplatin didirikan
sebagai alternatif untuk adjuvan radioterapi pada tahap I
seminoma .
Stage 2 Seminoma
Didefinisikan sebagai penyakit metastasis yang terbatas untuk
limfatik infradiaphragmatic. Kemoterapi telah diteliti sebagai
pengobatan lini pertama berikut orkidektomi.
Optimal kemoterapi belum ditetapkan tapi empat siklus EP (etoposid
dan cisplatin) atau tiga siklus BEP ( bleomycin, etoposid dan
cisplatin) biasanya dianjurkan. Manajemen pasca-pengobatan
massa residual ditentukan oleh ukuran, Jika 3 cm maka pengawasan
saja memadai. Jika tumor > 3 cm maka direkomendasikan reseksi
bedah.
Stage 1 NSGCT
Pada pasien dengan tidak ada faktor risiko ini, tingkat kambuh
adalah antara 10-15%, sedangkan jika beberapa faktor risiko yang
hadir maka risiko pendekatan kambuh mencapai 50%.
Dapat dilakukan terapi dengan RPLND atau surveilans dengan
kemoterapi saat terjadi kekambuhan atau kemoterapi adjuvan.
ajuvan kemoterapi terdiri dari dua siklus BEP dengan etoposid dosis
360 mg / m2.

Advanced Germ Cell Tumours

Five years survival rates (tingkat bertahan hidup selama 5 tahun ke depan) pada Germ
cell tumours (GCT) sekarang melebihi dari 95%, dan sangat mungkin untuk
disembuhkan.

Gambar 2. Mendemonstrasikan gambaran CT- Scan yang menunjukan respon komplit

pada pasien dengan tingkat lanjut (advanced) dan dengan penyebaran luas (wide
spread metastasis) pada GCT.
Alasan utama dari peningkatan persentasi survival rate tersebut adalah sudah
ditemukanya pengobatan untuk kanker testis sejak 1981 oleh studi pivotal, yang
mengkombinasikan obat anti kanker seperti Cisplatin, Bleomycin, dan Vinblastine
yang digunakan untuk pasien dengan GCT, dan menunjukan hasil yang baik dalam
penyembuhan, berkisar 50%. Saat ini obat Cisplastine sudah digantikan olah obat
Etoposide, yang terbukti menunjukan khasiat yang lebih baik dan lebih sedikit efek
toksisitasnya. Kombinasi BEP (Bleomycin, Etoposide, Vinblastine) merupakan terapi
lini pertama dan sebagai pengobatan utama dalam penyakit Advanced semonima
maupun Non-Seminoma germ cell tumours, dan memiliki tingkat penyembuhan
sekitar 80%, akan tetapi hasil tersebut juga tergantung pada pengaturan dan jumlah
dari siklus pemakaian yang bisa menentukan prognosisnya.
Laki-laki dengan kanker testis sudah dikelompokan dalam grup prognosis yang
diperoleh dari IGCCC ( International Germ Cell Consensus Classification) antara lain
adalah sebagai berikut
Tabel 4.

Good Prognosis Advanced Disease

Hasil kemoterapi jangka panjang pada grup ini adalah baik, dengan hasil melebihi
90% dari kasus yang mengalami perbaikan. Modifikasi sudah dilakukan pada siklus
pemakaian obat BEP yang dahulu menggunakan 4 siklus, namun saat ini dikurangi
menjadi 3 siklus saja. Pada tahun 2001, EORTC mempublikasikan hasil pengobatan
BEP 3 siklus dalam selang 3 hari dengan dosis 500 mg/mm 2 menunjukan prognosis
baik, yaitu peningkatan 2 year survival rate sebesar 90,4%. Penelitian lain di Amerika
Serikat menunjukan hal yang sama.
Dalam studi lain yang mempelajari obat-obatan BEP, menemukan efek samping yang
cukup serius dalam pemakaian salah satu obat BEP yaitu Bleomycin, yang ternyata
memiliki efek samping toksisitas yang cukup serius pada organ paru. Oleh karena itu
dilakukan penelitian untuk pemakaian obat Etoposide dan Vinblastine (EP) dan
dibandingkan dengan Bleomycin, Etoposide, dan Vinblastine (BEP) untuk melihat
keefektifitasanya dalam menyembuhkan penyakit kanker testis.
Berdasarkan persetujuan yang dilihat dari penelitian tersebut, para peneliti sepakat
bahwa penggunaan obat Etoposide seharusnya dengan dosis 500mg/mm2 per siklus,
Dan sangat direkomendasikan 3 siklus BEP dalam selang 3 hari penggunaan obat
pada grup ini, dan pengobatan alternative berupa 4 siklus EP dalam selang 3 hari
penggunaan obat dengan pasien dengan gangguan fungsi paru.
Intermediate And Poor Prognosis Disease
Pasien dalam grup ini berbeda dalam pengobatanya, yaitu dengan 4 siklus BEP dalam
5 hari sebagai standartnya. Five year survival rates pada intermediate prognosis
sebesar 80% danpada poor prognosis sebesar 48% Dan seringkali ditemukan
metastasis pada grup ini.
Laki-laki pada grup ini seringkali masih memiliki sisa tumor yang terlihat pada
tekhnik pencitraan walaupun sudah menyelesaikan pengobatan menggunakan
kemoterapi. Sisa dari tumor terutama terletak pada daerah retroperitoneum, akan
tetapi daerah mediastinum dan leher juga seringkali memiliki sisa tumor. Hal ini
seharusnya dipertimbangkan kembali untuk dilakukan operasi untuk membebaskan
pasien dari tumor yang tersisa.

 Gambar 3. Gambaran pasien berumur 25 tahun dengan poor prognosis

Hasil reseksi pembedahan jaringan tumor yang tersisa memperlihatkan rata-rata

jaringan nekrotik, tetapi beberapa sel positif mengandung Alfa-Feto Protein (AFP)
sehingga mereka melakukan radiotherapy pada daerah retroperitoneal. Selain itu para
pathologis menyebutkan bahwa tumor tersebut sangat berpotensi untuk kambuh dan
muncul kembali.
Salvage Treatment For Relapsed And Refractory Testicular Germ cell Tumours
Pengobatan ini dilakukan untuk menyelamatkan pasien dari kekambuhan dan untuk
menangani Germ Cell Tumor yang sulit untuk di sembuhkan. Hal ini dikarenakan
lebih dari 50% laki-laki dengan intermediate maupun poor prognosis mengalami hal
tersebut. Pasien dengan stage I NSGCT seminoma yang kambuh selama dalam
pemantauan biasanya dapat diterapi dengan dosis standart cisplatin / tindakan
retroperitoneal lymphonode dissection (RPLND) yang diikuti dengan kemoterapi dan
kebanyakan dapat sembuh dengan pengobatan yang rutin.
Germ Cell Tumours yang sering kambuh sampai saat ini masih merupakan penyakit
yang kemosensitif, dan berpotensi dapat disembuhkan sekitar 30% dari kasus.
Beberapa regimen pengobatan yang saat ini digunakan dalam pasien dengan relaps
adalah VIP (Vinblastine, etoposide, cisplatin) dengan respon sebesar 50% dan tingkat
ketahanan jangka panjang sebesar 30%.
Penelitian lebih terbaru menunjukan paclitaxel sudah dimasukkan kedalam regimen
obat untuk pengobatan kasus ini, khususnya ifosfamide dan cisplatin, dengan tingkat
respon komplit sebesar 77% dan 85% meningkatkan 2 years survival rate.
Kemoterapi dosis tinggi dengan autologus stem cell rescue telah diketahui sebagai
pengobatan lini kedua atau ketiga dalam pengobatan kasus ini. Sebuah studi
menunjukan bahwa pengobatan tersebut menunjukan hasil yang baik dengan efek

samping yang masih dapat diterima, dan hanya memiliki tingkat kesembuhan sebesar
57% pada pasien yang rutin mengkonsumsi obat selama 39 bulan.
Long Term Toxicities Of Treatment
Banyak dari pasien dengan tumor testis adalah pria muda dan memungkinkan untuk
menerima secara utuh dosis dari kemoterapi maupun radioterapi. Kebanyakan dari
mereka berharap tingkat penyembuhan maksimal dandapat memperoleh kehidupan
normal kembali, akan tetapi efek samping berupat oksisitas dari pemakaian obatobatan anti kanker jangka panjang tidak dapat dihindarkan yaitu berupa penyakit
cardiovascular, secondcancers, dan fertility
Cardiovascular disease
Berdasarkan sebuah studi cohort hampir 1000 pasien tumor testis yang menjalani
pengobatan kemoterapi dan radioterapi memiliki peluang menderita penyakit
kardiovaskular dengan relative risk (RR) 2,74 dan 2.59. Sedangkan risiko kematian
akibat jantung pada pasien ini dapat muncul pada 10-15 tahun kedepan.
Second Malignancies
Beberapa studi melaporkan bahwa pasien dengan kanker testis yang mengalami
pengobatan dengan radiotherapy dan kemoterapi memiliki risiko untuk kambuh dan
memiliki risiko yang cukup besat untuk mendapatkan kembali sebuah keganasan di
tempat lain dalam waktu 10-15 tahun kedepan.
Fertility
Hampir lebih dari 50% pasien pria dengan kanker testis mengalami perburukan proses
spermatogenesis, hal ini diikuti dengan penurunan jumlah produksi semen dan
menurunkan kualitasnya. Seluruh pasien diperiksa dan didapatkan keadaan
hypogonadism. Ini diketahui akibat setelah proses kemoterapi, hormon FSH dan LH
meningkat sehingga konsentrasi terstosterone menurun yang menyebabkan
azoospermia, tetapi beberapa pasien bersifat sementara dan dapat balik kembali.
Recent developments and future directions
Kanker testis lebih mudah disembuhkan dibandingakan dengan kanker solid lainya,
sehingga sekarang lebih dikembangkan lagi ke arah bagaimana meminimalisasi ter
eskpos dari efek samping terapi berupa toksisitas.
Mungkin tantangan terbesar dari para onkologist adalah mengobati kanker testis pada
refractory germ cell cancer/ kanker yang sulit ditangani.
Penelitian terbaru memiliki hasil yang menjanjikan dengan terapi kombinasi
kemoterapi, dan memiliki respon melebihi 30%. Hasil terbaik selama penelitian
adalah menggunakan gemcitabine dan oxaliplatin, terdapat 3 kombinasi obat yaitu
gemcitabine-oxaliplatine-paclitaxel atau paclitaxel-gemcitabine-cisplatin yang
biasanya digunakan dalam kasus ini. Tetapi sangat signifikan tingkat toksisitasnya.
Sangat dibutuhkan penelitian lebih lanjut untuk regimen pengobatan pasien dengan
refractory germ cell cancer agar harapan hidup lebih tinggi dan efek samping berupa
toksisitas dapat diminimalisasi.