PENDAHULUAN

Ovum yang dibuahi oleh sperma dan telah berkembang menjadi blastokista pada umumnya tertanam di lapisan endometrium rongga uterus. Implantasi ditempat lain disebut kehamilan ektopik. Lebih dari 1 dari setiap 100 kehamilan di Amerika Serikat adalah kehamilan ektopik, dan lebih dari 95% kehamilan ektopik terjadi di tuba fallopii. Tipe kehamilan ektopik lainnya adalah implantasi trofoblas di cervix uteri (kehamilan cervix) atau ovarium (kehamilan ovarium). Kehamilan abdominal terjadi bila kehamilan yang sedang tumbuh di dalam tuba fallopii pecah ke dalam rongga peritoneum dan terjadi implantasi di struktur panggul, termasuk uterus, usus, atau dinding lateral panggul.1 Frekuensi kehamilan ektopik yang sebenarnya sukar ditentukan oleh karena gejala kehamilan ektopik yang dini tidak selalu jelas dan tidak semua kehamilan ektopik berakhir dengan abortus dalam tuba atau ruptur tuba. Sebagian hasil konsepsi mati dan pada umur kehamilan muda kemudian diresorbsi.2 Angka kejadian kehamilan ektopik terganggu (KET) di Indonesia menurut WHO diperkirakan tidak berbeda jauh dengan Amerika Serikat, sekitar 60.000 kasus setiap tahun.3 Di rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo pada tahun 1987 terdapat 153 kehamilan ektopik di antara 4.007 persalinan, atau 1 di antara 26 persalinan. Di RSUD Pirngadi Medan dari tahun 19791981 frekuensi 1 : 139 dari semua kehamilan.4 Pada penelitian oleh Aloysius dkk. pada tahun 2004 yang dilakukan di RS Immanuel Bandung, dari 47 kasus KET kejadian terbanyak pada usia 30-34 tahun yaitu sebanyak 19 kasus (40.4%), dengan usia kehamilan terbanyak yang mengalami KET adalah 5-9 minggu sebanyak 26 kasus (55.3%), dan lokasi KET terbanyak di ampula yaitu sebanyak 39 kasus (83.0%).3

Kehamilan ektopik merupakan suatu kehamilan yang berbahaya bagi wanita yang bersangkutan karena berhubungan dengan kemungkinan terjadinya keadaan yang gawat, keadaan gawat ini terjadi apabila kehamilan ektopik terganggu. Oleh karena itu, pada setiap wanita dalam masa reproduksi dengan gangguan atau keterlambatan haid yang disertai dengan nyeri perut bagian bawah, perlu dipertimbangkan kemungkinan kehamilan ektopik terganggu.2 Kehamilan ektopik terganggu menjadi penyebab utama kematian maternal dan penyebab paling sering kematian ibu pada trimester pertama di Amerika Serikat, dan bertanggung jawab terhadap 9-10% kematian maternal akibat penyakit obstetrik. Akan tetapi, angka kefatalan kasus KET (case-fatality rate) menurun secara bermakna mungkin disebabkan oleh membaiknya diagnosis dan

penatalaksanaannya.3,5

STATUS PASIEN

I.

Identitas Pasien Nama Jenis Kelamin Tempat Tanggal Lahir Umur Pekerjaan Alamat Agama Suku Status Pendidikan Terakhir Tanggal Masuk RS Jam Masuk RS Nomor RM Tanggal Periksa Jam Periksa Identitas Suami Nama Umur Pekerjaan Pendidikan Terakhir : Tn. S : 41 Tahun : Buruh : Sekolah Dasar (SD) : Ny. S : Perempuan : Kuningan, 6 September 1978 : 35 Tahun : Ibu Rumah Tangga : Cimara, Pasawahan 07/03 Kuningan Jabar : Islam : Sunda : Menikah : Sekolah Dasar (SD) : 21 Desember 2013 : 09.30 : 905923 : 21 September 2013 : 09.35

II. Anamnesa (Autoanamnesa) A. Keluhan Utama Nyeri perut kanan bawah B. Riwayat Penyakit 2 hari SMRS pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah. Setiap kali nyeri selama 15 menit, nyeri dirasakan hilang-timbul, terasa tajam. Nyeri tidak seperti di remas-remas. Nyeri tidak sampai tembus kebelakang dan nyeri tidak menjalar kepaha. Nyeri perut membuat pasien tidak bisa berjalan dan membuatnya menghentikan aktivitasnya, bahkan pasien tidak merubah posisi tubuhnya untuk tidak bergerak. Pasien juga mengatakan keluar darah dari kemaluannya. Darah yang keluar dirasakan hanya sedikit-sedikit dan terlihat seperti darah menstruasi. Sebelumnya nyeri perut sudah dirasakan sejak 1 minggu SMRS namun tidak sampai mengganggu aktivitas pasien. 7 tahun SMRS pasien mengikuti kontrasepsi mantap secara masal di rumah sakit swasta di Kuningan. Saat itu pasien sedang tidak haid dan tidak hamil. Dan pasien tidak mengetahui jenis operasi untuk kontrasepsinya. 19 tahun SMRS pasien pernah mengeluh nyeri perut kanan bawah dan sudah di lakukan tindakan operasi. Pasien mengatakan di lakukan tindakan operasi karena usus buntu oleh dokter yang merawatnya. Pasien tidak mengalami penurunan berat badan. Tidak mengeluh adanya mual dan muntah, tidak mengeluh buang air besar cair dan berdarah. Tidak ada nyeri saat buang air besar. Air kencing berwarna kuning jernih, dalam sehari bisa 2-3 kali, tiap buang air kecil sebanyak 1 gelas belimbing. Buang air kecil tidak ada keluar seperti pasir. Tidak ada nyeri pada saat buang air kecil. Siklus menstruasi

pasien teratur. Tidak ada nyeri pada saat menstruasi. Tidak ada keputihan sebelum dan sesudah menstruasi. C. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien memiliki riwayat penyakit Appendisitis pada tahun 1994 dan telah dilakukan operasi appendektomi. D. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang serupa dengan pasien. E. Riwayat Haid Menarke usia 14 tahun. Siklus haid teratur setiap sebulan sekali, lamanya 7 hari dan ganti pembalut 1 kali sehari. F. Riwayat Kehamilan Riwayat Kehamilan Sekarang HPHT : 2 November 2013

Usia Kehamilan : 7-8 Minggu HPL : 9 Agustus 2014

Riwayat Kehamilan Dahulu Pasien mengalami keguguran saat mengandung anak kedua. G. Riwayat Persalinan
Kelainan/ Penyakit Ibu Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Anak JK P L P P BB 2.8 2.6 2.5 H/M H M H H

N o 1 2 3 4

Tempat Rumah Rumah BPS BPS

Tahun 1996 2004 2005 2006

Hasil Kehamilan Aterm Abortus Aterm Aterm

Penolong Bidan Bidan Bidan Bidan

Sekarang

2013

H. Riwayat ANC Selama hamil terakhir pasien tidak mengikuti ANC karena tidak mengetahui dirinya sedang hamil. I. Riwayat Penggunaan Kontrasepsi Pasien setelah melahirkan anak pertama mengikuti program KB hormonal jenis suntik setiap tiga bulan. Setelah melahirkan anak keempat pada tahun 2006 pasien mengikuti kontrasepsi mantap (MOW), sterilisasi massal. J. Riwayat Alergi Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan maupun obat-obatan K. Riwayat Pengobatan Pasien baru pertama berobat dengan keluhan sekarang L. Riwayat Habituasi Pasien sehari-hari adalah seorang Ibu Rumah Tangga dan menghabiskan waktunya dirumah. III. Pemeriksaan Fisik (21-12-2013) A. Keadaan Umum B. Kesadaran C. Vital Sign : Tampak sakit sedang : kompos mentis : Tekanan Darah Nadi Respirasi Suhu : 110/80 mmHg : 88 /menit : 20 /menit : 37.2C

D. Status Generalisata 1. Kepala Bentuk Rambut Muka/Pipi Kulit Mata : Normocephali : Hitam, tidak mudah dicabut : Tidak ada edema : Dalam batas normal : Refleks Cahaya (+/+), pupil isokor, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Hidung Telinga Mulut 2. 3. Leher Thorax Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Iktus kordis tidak terlihat : Iktus kordis tidak teraba : Tidak ada pembesaran jantung : Bunyi jantung murni I dan II reguler, gallop negatif (-), Murmur negatif (-) : Bentuk simetris, retraksi dinding dada (-/-) : Vocal fremitus kanan dan kiri : Sonor kanan dan kiri : Vesikuler kanan dan kiri, ronki (-/-), wheezing (-/-) : Dalam batas normal : Kanan dan kiri dalam batas normal : Dalam batas normal : Tidak ada pembesaran kelenjar, JVP tidak meningkat

4.

Abdomen Inspeksi : Tampak scars pada regio inguinal dextra dan regio supra pubic, perut tidak cembung Auskultasi : Bising usus normal, borboric sound negative, metallic sound negative Palpasi : nyeri tekan pada regio inguinal dextra, rovsing sign negative, psoas sign negative, obturator sign negative Perkusi : Timpani seluruh regio abdomen. : Lihat Status Obstetri dan Ginekologis : Mucosa licin, konsistensi kenyal, tidak bernodul, nyeri tekan arah jam 11 pada posisi litotomi

5. 6.

Genitalia Anus

7. 8.

Inguinal Extremitas

: Dalam Batas Normal : Akral hangat, edema tidak ada, varises tidak ada.

E. Status Obstetris 1. 2. 3. Tinggi Fundus Uteri Pemeriksaan Leopold Auskultasi : Tidak teraba : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

F. Pemeriksaan Dalam Ginekologis 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Vulva dan Vagina Portio Pembukaan Massa Cavum Douglas Nyeri Perut Handgloves : Tidak ada kelainan : Konsistensi tebal, Nyeri goyang portio positif : Tidak ada pembukaan : Tidak teraba massa : Teraba penonjolan dan nyeri tekan positif : Nyeri perut kanan bawah positif : Darah positif (+)

IV. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 21-12-2013 A. Hematologi 1. Hemoglobin 2. Leukosit 3. Hematokrit 4. Trombosit 5. Golongan Darah B. Kimia Klinik 1. Glukosa Sewaktu 2. SGOT 3. SGPT 4. Ureum 5. Kreatinin C. Serologi 1. HbsAg 2. Anti HBs D. Elektrolit 1. Natrium 2. Kalium 3. Klorida E. Urin Tes kehamilan (PP test) positif : 143 mmol/L : 3.9 mmol/L : 109 mmol/L : Negatif : Negatif : 91 mg/dl : 19 U/I : 17 U/I : 19 mg/dl : 0.72 mg/dl : 12.2 gr% : 14.900/mm : 33.4% : 337.000/mm :A

V. Resume Pasien perempuan berusia 35 tahun hamil 7-8 minggu dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari yang lalu dan hilang timbul, terasa tajam dan nyeri menyebabkan aktivitasnya terganggu. Pasien juga mengeluh perdarahan keluar dari kemaluannya seperti darah menstruasi. Pasien memiliki riwayat kontrasespsi mantap 7 tahun yang lalu, dan riwayat appendisitis 19 tahun yang lalu dan telah dioperasi. Saat hamil kedua pasien mengalami keguguran. Pada pemeriksaan fisik di regio abdomen, tampak tanda scar bekas operasi appendektomi dan operasi MOW dan nyeri tekan perut kanan bawah. Pada pemeriksaan dalam didapatkan nyeri goyang positif, penonjolan cavum douglas dan nyeri tekan. Pada pemeriksaan urin didapatkan tes kehamilan positif. VI. Diagnosa Kerja : G5P3A1 gravid 7-8 minggu dengan Kehamilan Ektopik Terganggu VII. Diagnosa Banding VIII. Usulan Pemeriksaan IX. Penatalaksanaan : Salpingitis dekstra : USG Transvaginal : Infus RL 20 tetes/menit, Pemasangan dower chateter Antibiotik Ceftriaxone 2x1 gram Rujuk Spesialis Obstetri dan Ginekologi untuk tindakan salpingektomi dextra dan Metode Operasi Wanita ulang. X. Prognosis A. Quo ad Vitam B. Quo ad Functionam : Ad Bonam : Ad Malam

10

XI. Follow Up (22-12-2013) A. Anamnesa Pasien sebelumnya dirawat diruang bedah. Pada sore hari pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah yang terus menerus dan kemudian pasien segera dibawa keruang operasi. B. Pemeriksaan Fisik (Preoperesi) Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran Vital Sign : Compos mentis : Tekanan Darah Nadi Respirasi Suhu Status Lokalis : 123/81 mmHg : 102 /menit : 24 /menit : 37.3C

: Tampak scar di regio inguinal dextra dan suprapubic Bising usus positif (+) normal Nyeri tekan regio inguinal dextra

Genitalia

: Portio

: tebal, tidak ada pembukaan, nyeri goyang positif.

Cavum douglas: teraba penonjolan dan nyeri tekan positif C. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan USG transvaginal : Kesan Kehamilan Ektopik

11

Hemoglobin cito

: 10.39 gr%

D. Diagnosa Kerja G5P3A1 gravid 7-8 minggu dengan Kehamilan Ektopik Terganggu E. Rencana Tindakan Pasien puasa Pro-laparotomi (cito)

12

F. Tindakan Operasi Pasien di bius dengan narkose umum. Operasi dimulai pada pukul 20.15 WIB Operasi selesai pada pukul 21.00 WIB Telah dilakukan Salpingektomi dextra dan sterilisasi Pomeroy tuba sinistra Pasien diobservasi diruang Recovery room, 30 menit kemudian pasien dibawa ke ruang nifas. Laporan Operasi Dilakukan tindakan antisepsis di daerah abdomen dan sekitarnya Dilakukan incisi pfannenstiel Setelah peritoneum dibuka, tampak darah dalam rongga abdomen 750 cc Tampak tuba kanan membesar dengan ukuran 3 3 4 dengan darah aktif mengalir dari ostium tuba pada abdomen Uterus dalam batas normal, tuba kanan utuh Dilakukan salpingektomi kanan dan sterilisasi pomeroy pada tuba kiri Perdarahan diobservasi Rongga abdomen dicuci dengan cairan NaCl, dan dipasang drain Daerah abdomen dijahit lapis demi lapis. G. Post Operasi di Ruang Nifas Anamnesa Mual negatif (-), muntah negatif (-), pusing positif (+), sesak nafas negatif (-). Pemeriksaan Fisik Conjunctiva anemis +/+, sclera tidak icterik Pemeriksaan urin bag : urin cukup

13

Diagnosa Post Operasi Post Salpingektomi dextra ec. Kehamilan Ektopik Terganggu + Sterilisasi tuba sinistra POD 0 Tatalaksana Oksigen 3 L/menit Diberikan transfusi Packed Red Cell (PRC) satu labu Cefotaxim 2 1 g iv Ketorolac 2 30 mg iv Paracetamol 3 500 mg oral bila perlu XII. Follow Up (23-12-2013) Anamnesa Mual negatif (-), muntah negatif (-), pusing negatif (-), sesak nafas negatif (-), nyeri perut negatif (-) Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Kesadaraan Vital Sign : Baik : Compos mentis : Tekanan Darah Nadi Pernapasan Suhu Conjunctiva tidak anemis, sclera tidak icterik Perdarahan pervaginam sedikit berupa bercak-bercak Pemeriksaan urin bag : urin cukup Darah pada drain sedikit ( 50 cc) : 110/80 mmHg : 86 /menit : 23 /menit : 36.9C

14

Pemeriksaan Laboratorium Hemoglobin Post Transfusi Diagnosa Post Operasi Post Salpingektomi dextra ec. Kehamilan Ektopik Terganggu + Sterilisasi tuba sinistra POD 1 Tatalaksana Cefotaxim 2 1 g iv Ketorolac 2 30 mg iv Paracetamol 3 500 mg oral bila perlu Up dower catheter XIII. Follow Up (24-12-2013) Anamnesa Mual negatif (-), muntah negatif (-), pusing negatif (-), sesak nafas negatif (-), nyeri perut negatif (-) Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Kesadaraan Vital Sign : Baik : Compos mentis : Tekanan Darah Nadi Pernapasan Suhu Conjunctiva tidak anemis, sclera tidak icterik Perdarahan pervaginam sedikit Diagnosa Post Operasi : 110/70 mmHg : 81 /menit : 23 /menit : 37.4C : 11.61 gr%

15

Post Salpingektomi dextra ec. Kehamilan Ektopik Terganggu + Sterilisasi tuba sinistra POD 2 Tatalaksana Cefotaxim 2 1 g iv Ketorolac 2 30 mg iv Paracetamol 3 500 mg bila perlu Up drain XIV. Follow Up (25-12-2013) Anamnesa Mual negatif (-), muntah negatif (-), pusing negatif (-), sesak nafas negatif (-), nyeri perut negatif (-) Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Kesadaraan Vital Sign : Baik : Compos mentis : Tekanan Darah Nadi Pernapasan Suhu Conjunctiva tidak anemis, sclera tidak icterik Perdarahan pervaginam tidak ada Luka operasi baik, kering, tidak berdarah dan tidak berbau. Diagnosa Post Operasi Post Salpingektomi dextra ec. Kehamilan Ektopik Terganggu + Sterilisasi tuba sinistra POD 3 : 120/80 mmHg : 72 /menit : 22 /menit : 36.5C

16

Tatalaksana Ganti verban Diberikan cefadroxil capsul 2x 500 mg (untuk dirumah) Asam mefenamat tablet 3 x 500 mg bila perlu (untuk dirumah) Pasien dipulangkan dan diberikan edukasi Kontrol perawatan luka di Puskesmas terdekat mengkonsumsi makanan tinggi karbohidrat tinggi protein Mobilisasi yang cukup

17

PEMBAHASAN DAN DISKUSI

A. Definisi Kehamilan ektopik adalah kehamilan dengan ovum yang di buahi, berimplantasi dan tumbuh diluar endometrium cavum uteri.2 Kehamilan ektopik terganggu ( KET ) adalah kehamilan ektopik yang terganggu, dapat terjadi abortus atau pecah, dan hal ini dapat berbahaya bagi wanita tersebut.4 B. Klasifikasi Kehamilan dimana blastokista berimplantasi selain dari endometrium rongga uterus adalah :6 1. Kehamilan tuba a. Pars interstitial (2%) b. Pars ismika (25%) c. Pars ampula (55%) d. Pars fimbria (17%) 2. Kehamilan ektopik pada uterus (1 dalam 18.000 kehamilan) a. Kehamilan servik b. Kehamilan kornu 3. kehamilan ovarium (0.5%) 4. kehamilan intraligamenter (sangat jarang) 5. kehamilan abdomen (kira-kira 1/15.000 kehamilan) a. primer b. sekunder 6. kehamilan kombinasi (antara 1/17.000-30.000 kehamilan) Pada pasien ini terjadi kehamilan ektopik pars ampularis, dimana pada daerah tersebut merupakan tempat kehamilan ektopik paling sering.

18

C. Faktor Resiko Faktor-faktor risiko kehamilan ektopik adalah :5 Faktor Risiko Risiko tingi Bedah korektif tuba Sterilisasi tuba Riwayat kehamilan ektopik Pajanan dietilstilbestrol Alat kontrasepsi dalam rahim Patologi tuba Risiko sedang Infertilitas Riwayat infeksi genital Banyak pasangan Risiko rendah Riwayat bedah panggul Merokok Vaginal douche Hubungan seks < 18 tahun 0.93-3.8 2.3-2.5 1.1-3.1 1.6 2.5-21 2.5-3.7 2.1 21.0 9.3 8.3 5.6 4.5-45 3.8-21 Risiko (odds ratio)

Nilai-nilai tunggal adalah Odds ratio umum dari penelitianpenelitian homogen; nilai-nilai ganda adalah kisaran nilai dari penelitian-penelitian heterogen. Dimodifikasi dari Pisarska dan Carson (1999), dengan izin
Tabel 1. Faktor Resiko Kehamilan Ektopik

Pada pasien ini, faktor resiko kehamilan ektopik adalah adanya riwayat sterilisasi tuba. Pasien pernah menjalani sterilisasi massal, yang biasanya dilakukan perlaparoskopi. Setelah dilakukan sterilisasi tuba kemungkinan terjadinya kehamilan ektopik akan meningkat sebanyak 9 kali lipat. Angka tertinggi terjadi pada fulgurasi laparoskopik.

19

Sterilisasi perlaparoskopi merupakan pilihan pada sterilisasi tuba nonpuerperium (interval). Mula-mula dipasang cunam serviks pada bibir depan porsio uteri, agar uterus mudah digerakkan. Setelah dilakukan sayatan seperlunya dibuat sayatan di bawah pusat sepanjang kurang lebih 1 cm. Kemudian, ditempat luka tersebut dilakukan pungsi sampai rongga peritoneum dengan jarum khusus (jarum Veres), dan melalui jarum itu dibuat pneumoperitoneum dengan memasukkan CO2 sebanyak 1 sampai 3 liter dengan kecepatan kira-kira 1 liter permenit. Setelah pneumoperitoneum dirasakan cukup, jarum Veres dikeluarkan dan digantikan oleh troikar (dengan tabungnya). Sesudah itu, troikar diangkat dan dimasukkan laparoskop melalui tabung. Untuk memudahkan penglihatan uterus dan adneksa, penderita dalam posisi Trendelenburg dan uterus digerakkan melalui cunam serviks pada porsio uteri. Kemudian dengan cunam yang dimasukkan ke dalam rongga peritoneum bersama dengan laparoskop dapat dilakukan tindakan sebagai berikut :7,8 1. Koagulasi Unipolar 2. Koagulasi Bipolar 3. Falope Ring 4. Spring Clip 5. Filshie Clip 6. Prosedur Pomeroy Berikut ini adalah tabel probabilitas kehamilan kumulatif seumur hidup (per 1000 prosedur dan 95% interval konfiden) pada wanita yang menjalani sterilisasi tuba laparoskopik berdasarkan metode, yaitu :5

20

Tahun sejak sterilisasi Metode Satu Diatermi unipolar Diatermi bipolar Pita karet silikon Salpingektomi parsial Klip pegas 0.7 2.3 5.9 7.3 18.2 Lima 6.3 16.5 10.0 15.1 31.7 Sepuluh 7.5 24.8 17.7 20.1 36.5

Dimodifikasi dari Peterson dkk. (1996)

Tabel 2. Probabilitas Kehamilan Kumulatif Seumur Hidup (Per 1000 Prosedur) pada Wanita yang Menjalani Sterilisasi Tuba Berdasarkan Metode

Sekitar separuh dari kehamilan yang terjadi setelah kegagalan prosedur elektrokoagulasi adalah kehamilan ektopik, dibandingkan dengan 10% pada kegagalan reseksi, cincin, atau klip tuba. Pada sterilisasi ligasi tuba perlaparoskopi didapatkan kehamilan ektopik 32,9% di antara kehamilan akibat gagal ligasi tuba. Risiko ini meningkat seiring bertambahnya waktu. Sekitar 20% dari kehamilan ektopik terjadi pada 3 tahun pertama, dan 61% terjadi 4-10 tahun setelah sterilisasi. Pasien yang lebih muda dari 30 tahun pada saat sterilisasi memiliki dua kali tingkat ektopik dibandingkan wanita berusia 30 tahun atau lebih pada saat sterilisasi. Hal ini mungkin karena kesuburan mereka yang lebih besar. Risiko kehamilan ektopik tertinggi terjadi pada koagulasi bipolar (65% dari kehamilan ektopik), Falope ring (29%), dan kelompok klip pegas (15%). Kejadian kehamilan ektopik pada kauterisasi bipolar yang tinggi diduga hasil dari kauterisasi yang tidak memadai.8 Berikut ini adalah tabel probabilitas kehamilan kumulatif seumur hidup (per 1000 prosedur dan 95% interval konfiden) pada wanita yang menjalani sterilisasi tuba berdasarkan usia.9

21

Tabel 3. Probabilitas Kehamilan Kumulatif Seumur Hidup (per 1000 prosedur dan 95% interval konfiden) pada Wanita yang Menjalani Sterilisasi Tuba Berdasarkan Usia.

D. Etiologi Kehamilan ektopik terjadi karena hambatan pada perjalanan sel telur dari indung telur (ovarium) ke rahim (uterus). Ada beberapa faktor penyebab kehamilan ektopik :5 1. Faktor mekanik a. Salfingitis b. Perlekatan perituba c. Kelainan pertumbuhan tuba d. Berkurangnya cilia di tuba e. Tindakan operasi pada tuba f. Penyempitan lumen tuba

22

2.

Faktor fungsional a. Migrasi eksterna ovum b. Perubahan motilitas tuba c. Merokok

3. 4.

Reproduksi dengan bantuan ( Fertilisasi in Vitro ) Kegagalan kontrasepsi Angka kehamilan ektopik setelah sterilisasi tuba meningkat 9 kali lipat, angka tertinggi terjadi pada fulgurasi laparoskopik.

Pada pasien ini, kegagalan kontrasepsi merupakan etiologi kehamilan ektopik yang terjadi. E. Patogenesis Prinsip patofisiologi yakni terdapat gangguan mekanik terhadap ovum yang telah dibuahi dalam perjalanannya menuju kavum uteri. Mukosa pada tuba bukan merupakan media yang baik untuk pertumbuhan blastokista yang berimplantasi di dalamnya. Vaskularisasi kurang baik, dan desidua tidak tumbuh dengan sempurna. Pada suatu saat kebutuhan embrio dalam tuba tidak dapat terpenuhi lagi oleh suplai darah dari vaskularisasi tuba itu. Ada 3 kemungkinan :1 1. Ovum mati dan kemudian diresorbsi, dalam hal ini seringkali adanya kehamilan tidak diketahui, dan perdarahan dari uterus yang timbul setelah meninggalnya ovum, dianggap sebagai haid yang datangnya terlambat. 2. Trofoblast dan villus korialisnya menembus lapisan pseudokapsularis dan menyebabkan timbulnya perdarahan dalam lumen tuba. Darah itu

menyebabkan perdarahan tuba (hematosalping), dan dapat pula mengalir terus ke peritoneum, berkumpul di kavum douglasi dan menyebabkan hematokel retrouterina. Peristiwa ini terkenal dengan nama abortus tuba, ovum untuk

23

sebagian atau seluruhnya ikut memasuki lumen tuba dan keluar dari ostrium tuba abdominalis. Abortus tuba biasanya terjadi pada kehamilan ampulla. Darah yang keluar kemudian masuk ke rongga peritoneum biasanya tidak begitu banyak karena dibatasi oleh tekanan dari dinding tuba. 3. Trofoblast dan villus khorialis menembus lapisan muskularis dan peritoneum pada dinding tuba dan menyebabkan perdarahan langsung ke rongga peritoneum. Peristiwa ini sering terjadi pada kehamilan isthmus, dapat menyebabkan perdarahan banyak karena darah mengalir secara bebas dalam rongga peritoneum dan dapat menyebabkan keadaan yang gawat pada penderita. Pada kehamilan di pars interstisialis tuba, pembesaran terjadi pada jaringan uterus di sekeliling pars interstisialis. Jaringan ini sebagian besar terdiri atas miometrium tidak lekas ditembus oleh villus khorialis, sehingga kehamilan bisa berlangsung terus sampai 16 20 minggu. Akan tetapi perdarahan sebagai akibat dari rupture tidak jarang hebat sekali, sehingga memerlukan pertolongan segera untuk mengatasinya. Uterus walaupun tidak terisi mudigah di dalamnya pada kehamilan ektopik juga membesar dan lembek di bawah pengaruh hormone dan terjadi pembentukan desidua di dalam uterus. Apabila terjadi kematian hasil konsepsi, maka akan keluar perdarahan dari uterus akibat dukungan endokrin terhadap endometrium menurun.2,5

24

Gambar 1. Patogenesis Kasus

Pada pasien ini, setelah sterilisasi tuba perlaparoskopi, seiring berjalannya waktu kemungkinan terjadi regenerasi sel, remodeling jaringan, reposisi dan rekanalisasi tuba yang tidak sempurna sehingga menyebabkan terjadinya disfungsi tuba mekanik dan fungsional. Dengan demikian, sperma dalam jumlah besar dapat masuk ke dalam tuba dan salah satunya bertemu dengan ovum dan terjadi pembuahan di pars ampularis tuba. Kemudian terbentuk zigot yang terus membelah, namun dalam perjalanannya menuju cavum uteri terhambat oleh karena faktor mekanik dan fungsional tuba yang terganggu. Hasil pembuahan yang telah berkembang menjadi blastokista mengeluarkan enzim proteolitik untuk berimplantasi sehingga terjadilah kehamilan ektopik pada tuba.

25

F. Penegakan Diagnosis Untuk penegakan diagnosis dapat dilihat dari beberapa hal sebagai berikut :5 1. Tanda dan Gejala a. Nyeri Gejala yang timbul berkaitan dengan apakah kehamilan ektopik tersebut telah mengalami ruptur. Gejala kehamilan ektopik yang paling sering dialami adalah nyeri panggul dan abdomen (95%) yang unilateral. Tanda yang paling konsisten adalah nyeri tekan adnexa sedangkan tanda adler dimana terdapat nyeri tekan unilateral ketika membalik badan adalah tanda yang tidak konsisten tetapi penting jika ada.5,6 b. Menstruasi abnormal Sebagian besar wanita melaporkan amneorea dengan bercak-bercak perdarahan pervagina. Perdarahan uterus yang terjadi pada kehamilan tuba sering disangka sebagai haid sejati. Perdarahan ini biasanya sedikit, berwarna coklat tua, dan mungkin intermiten atau terus menerus. Gejala amenorea sekunder <2 minggu (68%) dan perdarahan uterus abnormal (75%) sangat mendukung kehamilan ektopik.1,6 c. Nyeri tekan abdomen dan pelvis Nyeri tekan hebat pada pemeriksaan abdomen dan pervaginam, terutama bila servik digerakkan, dapat ditemukan pada lebih dari tiga perempat wanita dengan kehamilan tuba yang telah atau sedang mengalami ruptur. Namun, nyeri tekan seperti itu mungkin tidak terasa sebelum ruptur.5 d. Perubahan uterus Karena hormon-hormon plasenta, pada sekitar 25% kasus, selama 3 bulan pertama kehamilan ektopik uterus tumbuh dengan ukuran yang hampir sama

26

besar dengan pada kehamilan normal. Konsistensinya mungkin sama selama janinnya masih hidup. Uterus mungkin terdorong ke satu sisi oleh massa ektopik atau oleh darah. Massa desidua yang berdegenerasi dikeluarkan hanya 5-10% wanita. Keluarnya potongan desidua dapat diikuti oleh kram yang mirip dengan kram abortus spontan. e. Perubahan hemodinamik Sebelum ruptur, tanda-tanda vital umumnya normal. Respon dini terhadap perdarahan sedang dapat berupa dengan atau tanpa perubahan tanda vital, sedikit peningkatan tekanan darah, atau respon vasovagal disertai bradikardia dan hipotensi. Jika perdarahan berlanjut, tekanan darah akan turun dan nadi meningkat dan hipovolemia menjadi nyata. Penelitian oleh Stabile dan Grudzinkas (1990), dari 2400 ibu dengan kehamilan ektopik hampir seperempatnya datang dalam keadaan syok, tetapi proporsi ini berkisar dari 150 persen dalam rangkaian penilitian. f. Suhu Setelah perdarahan akut, suhu dapat normal atau bahkan rendah. Suhu dapat mencapai 38C, tetapi suhu yang lebih tinggi jarang bila tidak ada infeksi. Demam penting untuk membedakan kehamilan tuba yang mengalami ruptur dengan kasus salpingitis akut. g. Massa pelvis Massa pelvis dapat diraba pada sekitar 20% wanita. Ukurannya berkisar antara 5-15 cm dengan konsistensi lunak dan elastis. Bila infiltrasi darah ke dalam dinding tuba luas, massanya mungkin keras. Massa ini hampir selalu terletak di posterior atau lateral uterus.

27

h. Penonjolan cavum douglas Pada pemeriksaan dalam didapatkan kavum Douglas menonjol karena darah yang terkumpul di tempat tersebut. Baik pada abortus tuba maupun pada ruptur bila serviks digerakan akan terasa nyeri sekali (slinger pain). Douglas crise : nyeri pada penekanan kavum Douglas. i. Kuldosintesis Cara ini merupakan teknik sederhana untuk mengidentifikasi hemoperitonum. Serviks ditarik kedepan ke arah simfisis dengan tenakulum, dan jarum ukuran 16 atau 18 dimasukkan melalui forniks posterior ke dalam cul-de-sac. Kalau ada, cairan dapat diaspirasi. Fragmen-fragmen bekuan lama yang berisi cairan, atau cairan yang mengandung darah yang tidak membeku, cocok dengan diagnosis hemoperitoneum yang disebabkan oleh kehamilan ektopik. Jika darah kemudian membeku, mungkin berasal dari pembuluh darah didekatnya yang pecah dan bukan kehamilan ektopik yang berdarah.5 Pada pasien ini, tanda dan gejala yang mendukung adanya kehamilan ektopik terganggu adalah adanya nyeri pada abdomen kanan bawah disertai nyeri tekan pada pelvis. Adanya perdarahan berupa darah menstruasi yang keluar pervaginam. Pada pemeriksaan dalam didapatkan nyeri jika serviks digoyangkan dan adanya penonjolan dan nyeri tekan pada cavum douglas. 2. Uji Laboratorium a. Darah rutin Pemulihan volume darah dengan hemodilusi setelah terjadi perdarahan dipulihkan menjadi dalam waktu satu hari atau lebih. Oleh karena itu, penilaian awal hemoglobin atau hematokrit pada awalnya mungkin hanya

28

menunjukkan sedikit penurunan. Untuk beberapa jam pertama setelah perdarahan akut, penurunan kadar hemoglobin atau hematokrit merupakan petunjuk kekurangan darah yang lebih bermanfaat daripada pembacaan awal. Derajat leukositosis sangat bervariasi pada kehamilan ektopik yang mengalami ruptur, pada sekitar setengah dari wanita ini, leukosit normal, dan setengahnya lagi dapat ditemukan leuokositosis mencapai 30.000/l.5 Pada pasien ini, pemeriksaan darah rutin untuk hemoglobin, hematokrit dan trombosit dalam batas normal, namun terjadi leukositosis dengan jumlah leukosit 14.900/mm. b. Tes urin Paling sering digunakan tes slide inhibisi aglutinasi dengan sensitivitas untuk gonadotropin korionik dalam kisaran 500-800 mIU/ml. Kemungkinan kehamilan ektopik dengan tes ini adalah 50 sampai 60%. Jika menggunakan tes jenis tabung, kisaran gonadotropin korionik berkisar antara 150-250 mIU/ml dam positif pad 80-85% kasus. Tes ELISA sangat sensitif pada kadar 10-50 mIU/ml, dan positif pada 95% kasus.5 Pada pasien ini dilakukan PPT tes dengan hasil yang positif. c. Pemeriksaan -hCG serum Radioimmunoassay adalah metode paling tepat, dan hampir semua kehamilan dapat di deteksi. Karena sensitivitasnya, suatu kehamilan dapat dipastikan sebelum terjadi perubahan yang dapat dilihat di tuba fallopii. Tes ini memiliki sensitivitas dimana gonadotropin serum 5-10 mIU/ml.

29

d. Progesteron serum Nilai rogesteron serum diatas 25 ng/ml menyingkirkan kehamilan ektopik dengan sensitivitas 97.5%. nilai kurang dari 5 ng/ml menunjukkan bahwa janin-embrio telah mati, tetapi tidak menunjukkan lokasinya. Hahlin dkk. (1990) menyebutkan tidak ada kehamilan intrauteri yang memiliki kadar progesteron serum di bawah 10 ng/ml. 3. Pencitraan Ultrasonografi a. Sonografi abdomen Hasil tes kehamilan ektopik kemungkinan besar positif jika ditemukan adanya cairan di cul-de-sac dan massa pelvik abnormal. Jika kerja jantung dapat diidentifikasi dan jelas bukan di cavum uteri merupakan bukti yang kuat adanya kehamilan ektopik. b. Sonografi vagina Sonografi dengan transduser di vagina dapat digunakan untuk mendeteksi kehamilan uteri sejak satu minggu terlambat haid, bila -hCG serum lebih dari 1500 mIU/ml. Dalam penelitian oleh Banhart dkk. (1994), uterus yang kosong dengan konsentrasi -hCG serum 1500 mIU/ml atau lebih, 100% akurat mengidentifikasi kehamilan ektopik. Sadek dan Schiatz (1995) melaporkan sensitivitas dan spesifitas ultrasonografi vagina 96 dan 99, jika teridentifikasi cairan bebas di peritoneum.5 Pada pasien ini, dilakukan pemeriksaan USG transvaginal dan ditemukan adanya hematokel retrouterina yang menandakan adanya kumpulan cairan atau darah di dalam rongga abdomen. 4. Diagnosis Bedah Diagnosa bedah untuk kehamilan ektopik dapat dilakukan sebagai berikut :5

30

a. Kuretase Pada kasus yang dicurigai abortus inkomplet atau kehamilan ektopik, Stovall dan rekan (1992) merekomendasaikan kuretase bila progesteron serum kurang dari 5 ng/ml dan kadar -hCG serum meningkat abnormal (kurang dari 2000mIU/ml), dan kehamilan uterus tidak terlihat dengan menggunakan sonografi transvaginal. Jika telah dilakukan kuretase tidak ditemukan janin, embrio, plasenta kemungkinannya adalah kehamilan tuba dan dapat dikonfirmasi dengan pemeriksaan sonografi dan kadar -hCG serum. b. Laparoskopi Keuntungan laparoskopi untuk diagnostik antara lain 1. 2. 3. Diagnosis definitif pada kebanyakan kasus Sekaligus untuk mengangkat massa ektopik dengan laparaskopi operatif Menyuntikkan agen kemoterapi ke dalam massa ektopik secara langsung. Namun demikian, visualisasi secara lengkap mungkin tidak dapat dilakukan bila ada radang pelvis atau perdarahan aktif. Kadang-kadang, identifikasi kehamilan dini yang tidak mengalami ruptur sulit dilakukan, sekalipun tubanya dapat terlihat dengan jelas. c. Laparatomi Tindakan ini lebih disukai bila wanita tersebut secara hemodinamik tidak stabil dan laparoskopi tidak mungkin dilakukan. Laparatomi hendaknya tidak ditunda saat melakukan laparoskopi pada seorang wanita yang jelas mengalami perdarahan abdominal yang memerlukan terapi definitif segera.5 :

31

G. Diagnosa Banding Diagnosa banding dari kehamilan ektopik adalah sebagai berikut :2,4 1. Infeksi pelvik, salpingitis 2. Abortus iminens atau abortus inkompletus 3. Torsi kista ovarium 4. Appendisitis 5. Ruptura korpus luteum Pada pasien didiagnosa banding dengan salpingitis dextra karena gejala nyeri yang ditimbulkan dan adanya leukositosis pada pemeriksaan laboratorium. H. Penatalaksanaan Tatalaksana kehamilan ektopik dapat berupa tatalaksana bedah dan tatalaksana medis atau konservatif. Beberapa hal yang perlu diperhatikan sebagai bahan pertimbangan dalam menangani kasus kehamilan ektopik adalah dengan memperhatikan kondisi penderita saat itu, keinginan penderita terhadap fungsi reproduksinya, lokasi kehamilan ektopik, kondisi anatomik organ pelvik, kemampuan teknik bedah mikro dokter operator, dan kemampuan teknologi fertilisasi invitro setempat.2 1. Penatalaksanaan Bedah Penatalaksanaan laparoskopi lebih disukai daripada laparotomi pada kehamilan ektopik yang belum ruptur. Sekalipun hasil reproduksinya-termasuk angka kehamilan uterus dan kehamilan ektopik rekuren-sama, laparoskopi lebih murah dan masa pemulihannya lebih singkat-1.3 versus 3.1 hari. Bedah tuba untuk kehamilan ektopik dianggap konservatif bila tuba masih dipertahankan.

32

a. Salpingostomi Prosedur ini dilakukan untuk mengangkat kehamilan kecil yang panjangnya biasanya kurang dari 2 cm, dan terletak disepertiga distal tuba fallopii. Insisi linear, sepanjang 10 mm sampai 15 mm atau kurang, dibuat pada tepi antimesenterik tepat diatas kehamilan ektopik. Produk konsepsi biasanya terdorong keluar dari insisi dan dapat diangkat atau dibilas keluar dengan hati-hati. Tempat-tempat perdarahan kecil diatasi dengan elektrokauter jarum atau laser, dan insisinya dibiarkan tanpa jahit agar mengalami penyembuhan persekundam. Prosedur ini mudah dengan laparoskopi. b. Salpingotomi Prosedurnya sama dengan salpingostomi kecuali bahwa insisinya ditutup dengan benang vicryl 7-0 atau yang serupa. Menurut tulandi dan Saleh (1999) tidak ada perbedaan prognosis dengan atau tanpa penjahitan. c. Salpingektomi Reseksi tuba radikal dapat dilakukan melalui laparoskopi operatif dan dapat digunakan baik untuk kehamilan ektopik yang ruptur maupun yang tidak ruptur. Tindakan ini biasanya dilakukan jika tuba fallopiimengalami penyakit atau kerusakan yang luas. Ketika mengangkat tuba, dianjurkan untuk melakukan eksisi berbentuk segitiga/baji tidak lebih dari sepertiga luar bagian interstisial tuba tersebut. d. Reseksi segmental dan anastomosis Reseksi massa dan anastomosis tuba kadang kala digunakan untuk kehamilan isthmus yang tidak ruptur. Prosedur ini digunakan karena salpingostomi dapat menyebabkan jaringan parut dan penyempitan lebih lanjut pada lumen yang sudah kecil. Setelah segmen tuba dibuka,

33

mesosalping dibawah tuba diinsisi, dan isthmus tuba yang berisi massa ektopik direseksi. Mesosalping dijahit, sehingga merekatkan kembali puntung-puntung tuba. Segmen-segmen tersebut kemudian diaposisikan satu sama lain secara berlapis dengan jahitan terputus dengan menggunakan benang vycril 7-0. Dibuat tiga jahitan dlapisan muskularis dan tiga lapisan serosa, dengan perhatian khusus untuk menghindari lumen tuba. Pada pasien ini dilakukan salpingektomi dextra (reseksi tuba radikal) dan diikuti sterilisasi tuba sinistra dengan teknik pomeroy. 2. Penatalaksanaan Medis Medikamentosa sebagai kemoterapi untuk kehamilan ektopik biasanya menggunakan regimen metotreksat. Kandidat untuk terapi metotreksat harus stabil secara hemodinamik dengan hemogram normal serta fungsi hati dan ginjal normal. Mereka sebaiknya diberikan instruksi : a. Terapi medis gagal pada 5-10% kasus dan bertambah pada usia gestasi yang melampaui 6 minggu dengan diameter massa tuba lebih dari 4 cm b. Kegagalan terapi medis mengakibatkan terapi harus diulang baik secara medis maupun bedah. c. Jika ditangani sebagai pasien rawat jalan harus tersedia transportasi cepat d. Tanda dan gejala ruptur tuba seperti perdarahan pervaginam, nyeri abdomen dan nyeri pleuritik, lemas, pusing, atau pingsan harus dilaporkan segera. e. Dilarang melakukan hubungan seksual sampai -hCG serum tidak terdeteksi lagi. f. Tidak boleh mengkonsumsi alkohol g. Multivitamin yang mengandung asam folat tidak boleh dikonsumsi.

34

Metotreksat adalah suatu obat antineoplastik yang bekerja sebagai antagonis asam folat dan sangat efektif terhadap trofoblas yang proliferasi dengan cepat. Dosis tunggal diberikan 50 mg/m IM dan dosis variabel 1 mg/kg IM. Setelah diberika dosis tunggal dipantau pada hari keempat dan ketujuh. Sedangkan pada dosis variabel (selang sehari) konsentrasi -hCG serum diukur dengan interval 48 jam sampai kadarnya turun lebih dari 15%. Setelah terapi berhasil dilakukan pemeriksaan -hCG serum mingguan sampai kadarnya 5 mIU/ml. Terapi lain dengan aktinomisin yang dilaporkan oleh Neary dan Rose (1995) secara intravena selama 5 hari menghasilkan resolusi kehamilan ektopik yang sempurna pada seorang wanita yang telah gagal dengan metotreksat. Suntikan langsung obat sitotoksik metotreksat, prostaglandin F2 dan glukosa hiperosmolar pada kehamilan tuba juga pernah dilaporkan berhasil pada kehamilan ektopik yang belum ruptur. Penatalaksanaan menunggu dengan melakukan observasi pada wanita hamil ektopik yang sangat dini yang disertai dengan kadar -hCG serum yang stabil atau menurun. Sebanyak sepertiga dari wanita dengan kehamilan ektopik akan mengalami penurunan kadar -hCG serum, hasil ini lebih mungkin terjadi bila kada awal 1000 mIU/ml. Kriteria penatalaksanaan menunggu adalah : a. Kadar -hCG serial menurun b. Hanya kehamilan tuba c. Tidak ada bukti perdarahan abdomen atau ruptur pada USG transvaginal d. Diameter massa ektopik tidak lebih dari 3.5 cm. I. Komplikasi Komplikasi yang mungkin terjadi adalah sebagai berikut :4

35

1. Pada pengobatan konservatif, yaitu bila ruptur tuba telah lama berlangsung (4-6 minggu), terjadi perdarahan ulang, hal ini merupakan indikasi untuk operasi. 2. Dapat terjadi infeksi pelvis 3. Sub ileus karena massa pelvis 4. Dapat terjadi sterilitas. Pada pasien ini, belum ditemukan adanya komplikasi tersebut, sterilitas pada pasien adalah karena tindakan operasi salpingektomi dan sterilisasi pomeroy. J. Prognosis Kematian akibat KET cenderung menurun dengan adanya diagnosis dini dan fasilitas daerah yang cukup. Sekitar 60% wanita dengan KET dapat hamil kembali, walaupun angka kemandulannya akan menjadi lebih tinggi. Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporan 0-14.6% dengan kemungkinan melahirkan bayi cukup bulan adalah 50%.4 Pada pasien ini, prognosisnya baik, karena keadaan umum pasien pasca operasi cenderung membaik, namun fungsi reproduksi untuk hamil kembali dan melahirkan bayi cukup bulan tidak dapat lagi diharapkan.

36

DAFTAR PUSTAKA

1. 2.

Kenneth dkk. Obstetri Williams Panduan Ringkas. Edisi 21. Jakarta : EGC, 2009. Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka, 2007.

3.

Aloysius dkk. Profil Penderita Ektopik Terganggu Periode 1 Januari 2003 sampai 31 Desember 2004 di RS Immanuel Bandung. Artikel Penelitian. Vol. 6, No. 2, Februari 2007. Diakses Tanggal 6 Januari 2014. Diunduh dari : http://majour.maranatha.edu/index.php/jurnal-kedokteran/article/view/89/pdf

4.

Mochtar, Rustam. Kelainan Letak Kehamilan. Dalam: Sinopsis Obstetri, Obstetri Fisiologi dan Obstetri Patologi. Jilid I. Ed. II. Jakarta : EGC, 1998.

5.

Cunningham dkk. Obstetri Williams. Kehamilan Ektopik. Edisi 21. Jakarta : EGC, 2006.

6. 7.

Ralph & Martin. Buku Saku Obstetri & Ginekologi. Edisi 9. Jakarta : EGC, 2009. Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu Kandungan. Edisi Kedua. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka, 2008.

8.

Versage, Jessica. Laparocopic Tubal Ligation Technique. Medical Journal, 13 Nov 2012. [Cited 2014 Jan 7]; available from: http://emedicine.medscape.com/article/1848429-technique#aw2aab6b4b3

9.

Peterson et all. The Risk of Pregnancy after Tubal Sterilization : Findings from the U.S. Collaborative Review of Sterilization. Medical journal. 1996. [Cited 2014 Jan 7]; available from: http://prod.obgyn.ubc.ca/Education/Residency/JournalClub/docs/Yen_001.pdf

37