BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan
dengan dua janin atau lebih. Morbiditas dan mortalitas mengalami
peningkatan yang nyata pada kehamilan dengan janin ganda, oleh karena
itu mempertimbangkan kehamilan ganda sebagai kehamilan dengan
komplikasi bukanlah hal yang berlebihan. Komplikasi baik pada ibu
maupun pada bayi lebih sering terjadi pada kehamilan multipel.
Terbatasnya ukuran uterus ibu menyebabkan usia kehamilan pada
kehamilan multipel umumnya lebih singkat daripada kehamilan tunggal,
yaitu rata-rata berusia 37 minggu (3 minggu lebih singkat daripada
kehamilan tunggal). Kenaikan tingkat kelahiran preterm meningkatkan
mortalitas dan morbiditas perinatal dan juga risiko kecacatan pada masa
yang akan datang. Mortalitas perinatal meningkat sampai 10 kali lipat pada
kehamilan ganda dan meningkat lagi 2 kali lipatnya untuk kehamilan
triplet. Selain itu fetus pada gestasi multipel lebih rentan mengalami
komplikasi seperti malformasi dan twin to twin tranfusion syndrome.
Begitu pula komplikasi maternal meningkat dengan adanya gestasi
multipel. Pada penelitian menurut cunningham F, terhadap lebih dari
15000 kehamilan ganda ditemukan peningkatan risiko preeklamsi,
perdarahan postpartum dan kematian ibu sampai dua kali lipat
(Cunningham, 2006).

Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda / gemelli (2

janin), triplet ( 3 janin ), kuadruplet ( 4 janin ), Quintiplet ( 5 janin ) dan
seterusnya dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang sesuai dengan
hukum Hellin. Hukum Hellin menyatakan bahwa perbandingan antara
kehamilan ganda dan tunggal adalah 1: 89, untuk triplet 1 : 892, untuk
kuadruplet 1 : 893, dans eterusnya. Berbagai faktor mempengaruhi
frekuensi kehamilan kembar, seperti bangsa, hereditas, umur dan paritas
ibu (Oxorn & Forte, 2010).

1
 Insidensi kehamilan kembar monozigot di seluruh dunia sebesar
3,5 per 1000 kehamilan. Bangsa Negro di Amerika Serikat mempunyai
frekuensi kehamilan kembar yang lebih tinggi daripada bangsa kulit putih.
Juga frekuensi kehamilan kembar berbeda pada tiap negara. Angka yang
tertinggi ditemukan di Finlandia dan yang terendah di Jepang.Umur
tampaknya mempunyai pengaruh terhadap frekuensi kehamilan kembar,
makin tinggi umur, makin tinggi frekuensinya. Setelah umur 40 tahun
frekuensi kehamilan kembar menurun lagi. Frekuensi kehamilan kembar
juga meningkat dengan paritas ibu. Dari angka 9.8 per 1000 persalinan
untuk primipara, frekuensi kehamilan kembar naik sampai 18.9 per 1000
untuk oktipara. Keluarga tertentu mempunyai kecenderungan untuk
melahirkan bayi kembar. Walaupun pemindahan sifat herediter kadang –
kadang berlangsung secara paternal, tetapi biasanya hal itu disini terjadi
secara maternal, dan pada umumnya terbatas pada kehamilan dizigotik
(Workgroup, 2012).

B. Tujuan Penulisan
Tujuan dari pembuatan presentasi kasus ini ialah untuk mengetahui faktor
penyebab terjadinya gemelli, jenis, cara mendiagnosis, penanganan dalam
kehamilan dan dalam persalinan pada ibu yang mengandung janin gemelli.

2
 BAB II

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien

Nomer CM : 281283

Nama : Ny. NF

Umur : 32 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama :Islam

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Alamat : Baleraksa RT 01/1 Karang Moncol, Purbalingga

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Waktu masuk RS :Kamis, 8 Agustus 2013 pukul 10.25

Waktu keluar RS :Senin, 12 Agustus 2013

Ruang Rawat : VK IGD, Flamboyan

B. Anamnesis (Autoanamnesis dan Alloanamnesis)

1. Keluhan utama :
Pengeluaran air dari jalan lahir
2. Keluhantambahan :
-
3. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang diantar suaminya ke Instalasi Gawat Darurat RSUD
Prof. dr. Margono Soekarjo Purwokerto dengan membawa surat rujukan
bidan Mutingah pada hari Kamis, 8 Agustus 203 pukul 10.25 WIB.
Alasan merujuk karena pasien hamil 39 minggu dengan gemelli dan
mengalami pengeluaran air ketuban sejak pukul 07.00 WIB. Menurut

3
 pengakuan pasian pengeluaran lendir dan darah terjadi beberapa saat
setelah pengeluaran air. Kenceng-kenceng dirasakan masih jarang. Pasien
masih bisa merasakan gerakan janin yang aktif. Pasien membawa hasil
USG dari RSUD dr. Goeteng Purbalingga dengan hasil janin gemeli
presentasi bokong dan letak lintang, TBJ I: 2065 gr TBJ II: 1848 gr.
Hari pertama haid terakhir : 7 November 2012
Taksiran persalinan : 14 Agustus 2013
Usia kehamilan : 39 minggu 1 hari
Riwayat menstruasi :menarche usia 13 tahun, siklus haid teratur
setiap 30 hari, lama 7 hari
Riwayat menikah : sekali, sejak 1 tahun yang lalu
Riwayat Antenatal Care : teratur, di bidan
Riwayat KB : belum pernah menggunakan KB
Riwayat obstetri : G1 P0 A0
4. Riwayat penyakit dahulu
a. Riwayat hipertensi sebelum hamil : disangkal
b. Riwayat asma : disangkal
c. Riwayat alergi : disangkal
d. Riwayat kejang : disangkal
e. Riwayat kencing manis : disangkal
f. Riwayat penyakit jantung : disangkal
g. Riwayat penyakit paru : disangkal
h. Riwayat penyakit ginjal : disangkal
5. Riwayat penyakit keluarga
a. Riwayat hipertensi : disangkal
b. Riwayat asma : disangkal
c. Riwayat kencing manis : disangkal
d. Riwayat penyakit jantung : disangkal
e. Riwayat penyakit ginjal : disangkal
f. Riwayat penyakit kandungan : disangkal
6. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang tinggal bersama
suaminya yang bekerja sebagai pedagang. Kebutuhan hidup sehari-hari
tercukupi oleh penghasilan suami. Pasien berobat ke Margono dengan
menggunakan Jampersal.

C. Pemeriksaan Fisik
Kamis, 8 Agustus 2013 jam 10.25 WIB (IGD)
1. Keadaan umum : baik
2. Kesadaran : composmentis
Glascow Coma Scale : 15 (Eye 4 Motoric 6 Verbal 5)
3. Berat badan : 60 kg
Tinggi badan : 158 cm
4. Tanda Vital

4
 Tekanan darah : 130/90

Nadi : 78 kali / menit, reguler, isi dan tekanan

cukup

Laju pernapasan : 22 kali / menit, reguler

Suhu tubuh : 36,5oC

Status Generalis

1. Pemeriksaan Kepala
Bentuk kepala : mesocephal, simetris, tidak tampak venektasi temporalis
Mata : simetris, tidak tampak konjungtiva anemis maupun sklera
ikterik, refleks pupil normal isokor 3 mm
Hidung : tidak tampak discharge maupun nafas cuping hidung
Mulut :bibir tidak pucat maupun sianosis
2. Pemeriksaaan Leher
Inspeksi : tidak tampak deviasi trakea
Palpasi : JVP 5+2 cm H2O
tak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan limfonodi
3. Pemeriksaan Thoraks
a. Pulmo
Inspeksi : dinding dada simetris, tidak tampak retraksi interkostal
Palpasi : vokal fremitus lobus superior dan inferior paru kanan sama
dengan paru kiri
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi :suara dasar vesikuler, reguler, tidak terdengar ronki basah
kasar, ronki basah halus maupun wheezing.
b. Cor
Inspeksi : ictus cordis tampak pada SIC V 2 jari medial LMCS
Palpasi : ictus cordis teraba pada SIC V 2 jari medial LMCS, tidak
kuat angkat
Perkusi : batas cor kanan atas SIC II LPSD, kiri atas SIC II LPSS
kanan bawah SIC IV LPSD, kiri bawah SIC V 2 jari
medial LMCS
Auskultasi : S1 > S2, reguler, tidak terdengar murmur maupun gallop
4. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : cembung gravid
Auskultasi : denyut jantung janin ganda, I. frekuensi 12-11-12, reguler
di kuadran kiri atas ibu, II. tidak terdengar
Perkusi : pekak janin

5
 Palpasi : Leopold I: tahanan memanjang di fundus uteri
Leopold II: tahanan memanjang kiri
Leopold III: massa bulat lunak, immobile
Leopold IV: divergen
Tinggi fundus uteri 37 cm
5. Pemeriksaan ekstrimitas
Tidak tampak sianosis, akral hangat, tidak terdapat edema

6. Pemeriksaan Genitalia Eksterna

a. Inspeksi :

distrubusi mons pubis merata, tidak tampak luka maupun pembesaran

kelenjar Bartholini

b. Vaginal Touche (VT)

Pembukaan 1 cm

D. Diagnosis di IGD
G1 P0 A0 usia 32 tahun hamil 39 minggu 1 hari dengan gemelli ( Janin I:
hidup intra uteri presentasi bokong punggung kiri. Janin II: IUFD letak
lintang) belum inpartu.

E. Sikap dan Penatalaksanaan

IGD
1. Pemeriksaan Darah Lengkap, Hitung jenis, Uji koagulasi dan Urin
Lengkap
Tabel 1. Pemeriksaan Darah dan Urin

PEMERIKSAAN DARAH HASIL NILAI NORMAL

Darah Lengkap
Hemoglobin 13,3 12-16 g/dl
Leukosit 10550 4800-10.800/µl
Hematokrit 39 37-47 %
Eritrosit 4,7 4,2 – 5,4/ µl
Trombosit 286.000 150.000 – 450.000
MCV 82,2 79,0 – 99,0 fL
MCH 28,2 27,0 – 31,0 pg
MCHC 34,4 33,0 – 37,0 %

6
 Hitung Jenis
Basofil 0,3 0–1%
Eosinofil 0,9 2–4%
Batang 0,4 2–5%
Segmen 62,1 40 – 70 %
Limfosit 30,4 25 – 40 %
Monosit 5,9 2–8%
Uji Koagulasi
PT 11,1 11,5 – 15,5 detik
APTT 31,2 25 – 35 detik

PEMERIKSAAN URIN HASIL NILAI NORMAL

Fisis
Warna Kuning Kng Muda - Kng Tua
Kejernihan Jernih Jernih
Bau Khas Khas
Kimia
Berat Jenis 1.010 1.010-1.030
Ph 6.0 4.6-7.8
Leukosit Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Protein Negatif Negatif
Glukosa Negatif Normal
Keton 5 Negatif
Urobilinogen 0.1 Normal
Bilirubin Negatif Negatif
Eritrosit Negatif Negatif
Sedimen
Eritrosit Negatif Negatif
Leukosit 2-5 Negatif
Epitel 5-10 Negatif
Silinder Hialin Negatif Negatif
Silinder Lilin Negatif Negatif
Granuler Halus Negatif Negatif
Granuler Kasar Negatif Negatif
Kristal Negatif Negatif
Bakteri Negatif Negatif
Trikomonas Negatif Negatif
Jamur Negatif Negatif

2. Konsultasi dr. Sp. OG

- Akhiri persalinan dengan SC cito

- Inform consent (+)
- Permintaan KB IUD inform consent (+)
- Telepon IGD dan OK IGD (+)

7
 - Konsul Anestesi

Kamar Operasi

- Pasien dikirim ke OK IGD untuk dilakukan SC cito

- Diagnosis pre operasi: G1P0A0 usia 32 tahun hamil 39 minggu gemelli
intra uteri (Janin I: hidup presentasi bokong, punggung kiri, Janin II: IUFD
letak lintang) belum inpartu

SC dimulai pukul : 16.50

- Bayi I lahir pukul: 16. 58

Perempuan, BB 2200 gram, PB 45 cm, LK 33 cm, LD 28 cm, anus

(+), tak tampak kelainan, APGAR Score 7-9-10

- Bayi II lahir pukul : 17.00

Perempuan, BB 1700 gram, IUFD

Plasenta lahir lengkap, uterus dijahit, pasien diberikan metergin kontraksi uterus
keras.

SC selesai pukul : 17.20

- Diagnosis pasca operasi: P1A0 32 tahun post SCTP dan pasang IUD, atas
indikasi gemelli intra uteri (Janin I: hidup presentasi bokong, punggung
kiri, Janin II: IUFD letak lintang)

Tabel 2. Observasi 2 jam post partum

Waktu TD Nadi TFU Kontraksi Kandung PPV
(mmHg) (x/menit) Uterus Kemih
17.35 120/80 82 sepusat Keras Kosong 2 cc
17.50 120/90 82 sepusat Keras Kosong 5 cc
18.05 120/90 82 sepusat Keras Kosong 5 cc
18.20 130/90 82 sepusat Keras Kosong 5 cc
18.50 130/90 82 sepusat Keras Kosong 5 cc
19.20 130/80 82 sepusat Keras Kosong 5 cc

Diagnosis:

8
- P1A0 32 tahun post SCTP dan pasang IUD, atas indikasi gemelli intra
uteri (Janin I: hidup presentasi bokong, punggung kiri, Janin II: IUFD
letak lintang)

Instruksi Pasca Bedah

1. Infus RL 20 tpm + drip oksitosin 2 ampul

2. Inj Ampicilin 4 x 1 gram
3. Inj Ketorolac 3 x 30mg
4. Inj Kalnex 3x500mg
5. Cek Hb post operasi

Bangsal Flamboyan

Tabel 3. Catatan Perkembangan Pasien di Bangsal Flamboyan

Tanggal S O A P
9 Agustus Tidak ada Ku/kes: sedang/ P1A0 32 Inj Ampicilin
2013 keluhan composmentis tahun post
4x1 gram
TV: SCTP + IUD
TD: 120/80 atas indikasi Inj vitamin B
N : 84 x/menit gemelli letak
2x1 amp
RR: 20 x/menit lintang dan
S : 36,2oC presbo H+1 Asam
Status Generalis
Mefenamat
Mata: CA -/- SI -/-
Thoraks: 3x500mg
P/ SD ves +/+, ST -/-
C/ S1>S2, reg, ST –
Status Lokalis
Abdomen:
I : datar, perban (+),
rembes (-)
A : Bu (+) N
Per: timpani
Pal: NT (-), TFU
sepusat
Status Genital
Eksterna
PPV (+), FA (-)
Status Vegetatif
BAB (-) BAK (+) FL
(+)
10 Tidak ada Ku/kes: sedang/ P1A0 32 Terapi lanjut

9
Agusutus keluhan composmentis tahun post
2013 TV: SCTP + IUD
TD: 120/80 atas indikasi
N : 78 x/menit gemelli letak
RR: 22 x/menit lintang dan
S : 36,1oC presbo H+2
Status Generalis
Mata: CA -/- SI -/-
Thoraks:
P/ SD ves +/+, ST -/-
C/ S1>S2, reg, ST –
Status Lokalis
Abdomen:
I : datar, perban (+),
rembes (-)
A : Bu (+) N
Per: timpani
Pal: NT (-), TFU
sepusat
Status Genital
Eksterna
PPV (+), FA (-)
Status Vegetatif
BAB (-) BAK (+) FL
(+)
11 Tidak ada Ku/kes: sedang/ P1A0 32 Terapi lanjut
Agusutus keluhan composmentis tahun post
2013 TV: SCTP + IUD
TD: 120/80 atas indikasi
N : 78 x/menit gemelli letak
RR: 22 x/menit lintang dan
S : 36,1oC presbo H+3
Status Generalis
Mata: CA -/- SI -/-
Thoraks:
P/ SD ves +/+, ST -/-
C/ S1>S2, reg, ST –
Status Lokalis
Abdomen:
I : datar, perban (+),
rembes (-)
A : Bu (+) N
Per: timpani
Pal: NT (-), TFU
sepusat
Status Genital
Eksterna
PPV (+), FA (-)

10
 Status Vegetatif
BAB (-) BAK (+) FL
(+)
12 Tidak ada Ku/kes: sedang/ P1A0 32 Boleh pulang
Agusutus keluhan composmentis tahun post
2013 TV: SCTP + IUD
TD: 120/80 atas indikasi
N : 78 x/menit gemelli letak
RR: 22 x/menit lintang dan
S : 36,1oC presbo H+4
Status Generalis
Mata: CA -/- SI -/-
Thoraks:
P/ SD ves +/+, ST -/-
C/ S1>S2, reg, ST –
Status Lokalis
Abdomen:
I : datar, perban (+),
rembes (-)
A : Bu (+) N
Per: timpani
Pal: NT (-), TFU
sepusat
Status Genital
Eksterna
PPV (+), FA (-)
Status Vegetatif
BAB (-) BAK (+) FL
(+)

F. Diagnosis Akhir

P1A0 32 tahun post SCTP + IUD atas indikasi gemelli letak lintang dan
presbo H+4

G. Prognosis

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad sanationam : ad bonam

Ad functionam : ad bonam

11
12
 BAB III

MASALAH DAN PEMBAHASAN

Diagnosis awal kasus saat di Instalasi Gawat Darurat adalah G1 P0 A0 usia32

tahun hamil 39 minggu 1 hari dengan gemelli ( Janin I: hidup intra uteri presentasi
bokong punggung kiri. Janin II: IUFD letak lintang) belum inpartu. Beberapa hal
yang perlu dibahas berkaitan dengan diagnosis ini antara lain :

a. Riwayat obstetri G1P0A0 : Primigravida, kehamilan pertama tanpa ada

riwayat melahirkan maupun abortus sebelumnya (Cunningham et al, 2006).
b. Usia 32 tahun merupakan usia yang cukup beresiko untuk terjadinya
kehamilan. Usia reproduksi sehat yang aman untuk kehamilan dan persalinan
adalah 20-30 tahun. Kematian maternal pada wanita hamil dan melahirkan
pada usia di bawah 20 tahun ternyata 2-5 kali lebih tinggi daripada kematian
maternal yang terjadi pada usia 20-29 tahun. Kematian maternal meningkat
kembali setelah usia 30-35 tahun (Winkjosastro, 2007; Seno, 2008).
c. Usia kehamilan
Usia kehamilan pasien menurut diagnosis adalah 39 minggu 1 hari. Jika
dihitung dengan rumus negle, maka usia kehamilan pasien sesuai dengan
HPHT, yakni 39 minggu 1 hari. Berdasarkan perhitungan objektif
menggunakan rumus Mc Donald, maka usia kehamilan dengan TFU 37 cm
adalah 42 minggu 2 hari (Cunningham et al, 2005).
d. Taksiran Berat Janin
Taksiran berat janin menurut USG yang telah dilakukan terhadap pasien
tersebut adalah pada janin pertama 2065 gr dan janin kedua 1848 gr.
e. Janin pertama hidup intrauterin, presentasi bokong, belum masuk pintu atas
panggul (PAP), janin kedua IUFD letak lintang. Pemeriksaan abdomen
didapatkan :
- Inspeksi : cembung gravid
- Auskultasi : denyut jantung janin ganda, I. frekuensi 12-11-12, reguler di
kuadran kiri atas ibu, II. tidak terdengar
- Perkusi : pekak janin
- Palpasi :
o Leopold I: tahanan memanjang di fundus uteri
o Leopold II: tahananmemanjang kiri
o Leopold III: massabulatlunak, immobile

13
 o Leopold IV: divergen
f. Kemajuan persalinan saat di IGD: belum inpartu
Inpartu adalah kontraksi uterus (his) teratur minimal sekali dalam 10 menit
disertai perubahan pada serviks yang nyata. Inpartu dibagi menjadi 4 kala.
Menurut Cunningham et al (2005), untuk kriteria persalinan digambarkan
kontraksi uterus sebagai kontraksi yang teratur dengan jarak 7-8 menit atau
kurang dan adanya pengeluaran lendir kemerahan atau cairan pervaginam.
American Academy of Pediatrics dan American Collefe of Obstetricians and
Gynecologist (1997) mengusulkan kriteria kontraksi yang terjadi dengan
frekuensi 4 kali dalam 20 menit atau 8 kali dalam 60 menit.
Pada kala I serviks membuka sampai terjadi pembukaan 10 cm. Kala I
terdiri dari fase laten (pembukaan serviks sampai 3 cm) dan fase aktif (mulai
pembukaan serviks 4 cm sampai pembukaan lengkap).Kala II dimulai dari
pembukaan serviks yang lengkap sampai dengan pengeluaran janin.Lama kala
2 adalah sekitar 0,5 sampai 2 jam.Kala III ditandai dengan terlepasnya
plasenta dari dinding uterus dan dilahirkan. Kala IV dimulai dari lahirnya
plasenta dan lamanya 2 jam (Wiknjosastro, 2007). Pada pasien ini pembukaan
1 cm dengan frekensi yang masih jarang dan tidak ada kemajuan.
g. Pecahnya ketuban
Pasien mengeluh keluar air merembes dari jalan lahir sejak pukul 07.00
tanggal 8 gustus 2013. Pengeluaran lendir maupun darah terjadi sgera sesaat
pecahnya ketuban. Pasien merasakan kenceng-kenceng yang frekuensinya
masih jarang sampai pasien datang ke IGD. Pada pemeriksaan vaginal touche
(VT) didapatkan porsio teraba lunak dan sudah ada pembukaan 1 cm.
h. Pada pasien dilakukan sectio cesarea
Sectio sesarea didefinisikn sebagai lahirnya janin melalui insisi di dinding
abdomen (laparotomy) dan dinding uterus (histerotomi). Menurut Impey dan
Child (2008), hanya mengelompokkan 2 kategori, yaitu emergency dan
elective Caesarean section. Disebut emergency apabila adanya abnormalitas
pada power atau tidak adekuatnya kontraksi uterus. ‘Passenger’ bila
malaposisi ataupun malapresentasi. Serta ‘ Passage’ bila ukuran panggul
sempit atau adanya kelainan anatomi. Beberapa indikasi dilakukannya sectio
secarea adalah indikasi ibu berupa panggul sempit absolut, tumor yang dapat
mengakibatkan obstruksi, plasenta previa, ruptura uteri, disfungsi uterus, dan
solutio plasenta. Kelainan letak berupa presentasi ganda atau majemuk,

14
 presentasi bokong, gawat janin, dan ukuran janin yang besar, gemelli, riwayat
sectio caesarea sebelumnya, dan preeklampsia dan eklampsia juga dapat
merupakan indikasi dilakukannya sectio secarea.
Indikasi tindakan terminasi kehamilan pada kehamilan ganda dengan
sectio secarea adalah bila janin pertama letak lintang, terjadi prolaps tali pusat,
plasenta previa pada kehamilan kembar atau janin pertama presentasi bokong
dan janin kedua presentasi kepala, dikhawatirkan terjadi interloking dalam
perjalanan persalinannya.
Pada pasien ini dilakukan tindakan sectio secarea untuk terminasi
kehamilannya. Terminasi kehamilan pada pasien tersebut tidak didasarkan
pada indikasi yang telah dijelaskan sebelumnya namun, dikarenakan beberapa
pertimbangan, antara lain umur pasien yang sudah tidak muda lagi sehingga
jika dilakukan persalinan pervaginam akan membahayakan ibunya, umur
kehamilan yang sudah matang sehingga tidak dibutuhkan lagi usaha untuk
pematangan janin, pembukaan serviks yang masih satu sedangkan ketuban
sudah pecah sehingga terminasi segera dilakukan untuk mencegah terjadinya
infeksi. Selain itu, Janin yang dikandung pasien ganda, dengan janin kedua
telah meninggal sedangkan janin pertama masih hidup sehingga dapat segera
dilakukan terminasi kehamilan.
i. Janin Kedua IUFD dan janin yag hidup BBLR
Kehamilan ganda memiliki banyak resiko, baik resiko untuk ibu dan resiko
untuk janinnya. Pada kasus ini, salah satu bayi dinyatakan IUFD. Hal tersebut
dapat diakibatkan oleh berbagai macam sebab antara lain saling membelitnya
tali pusat, dan yang perlu dipertimbangkan pada kematian satu janin adanya
koagulopati konsumtif berat yang dapat mengakibatkan terjadinya
disseminated intravascular coagulopathy (DIC). Sebuah pendapat
menyatakan bahwa semakin banyak jumlah janin, semakin besar derajat dari
keterbatasan pertumbuhan. Hal tersebut dapat menyebabkan bayi yang
berkembang memiliki berat badan yang kurang bahkan dapat menimbulkan
kematian janin (Demaria, 2004; Victoria, 2001; Cauckwell, 2002)

15
 BAB IV
TINJAUAN PUSTAKA

1. Masa Subur atau Masa Usia Produktif.

Usia dan kesiapan fisik wanita sangat berpengaruh terhadap proses

kehamilan, kesehatan janin dan proses persalinan yang akan berlangsung.
World Health Organisation (WHO) merekomendasikan usia 20 hingga 30
tahun merupakan usia yang paling aman untuk terjadinya kehamilan dan
persalinan. Kehamilan di usia kurang dari 20 tahun dapat menimbulkan
masalah karena kondisi fisik belum 100% siap. Resiko yang dapat terjadi pada
kehamilan di usia kurang dari 20 tahun adalah kecenderungan naiknya tekanan
darah dan pertumbuhan janin terhambat. Selain itu, risiko kanker leher rahim
pun meningkat akibat hubungan seks dan melahirkan sebelum usia 20 tahun
ini. Di rentang usia 20-30 tahun kondisi fisik wanita dalam keadaan siap.
Rahim sudah mampu memberi perlindungan atau kondisi yang maksimal
untuk kehamilan dan secara mental sudah siap menjalani proses kehamilan
dan mampu merawat kehamlannya dengan baik (Seno, 2008).

Usia 30-35 tahun sebenarnya merupakan masa transisi yang masih bisa
diterima jika kondisi tubuh dan kesehatan wanita yang bersangkutan dalam
keadaan baik. Semakin bertambah usia, semakin sulit hamil karena sel telur
yang siap dibuahi semakin sedikit dan kualitas sel telur semakin menurun. Itu
sebabnya, pada kehamilan pertama di usia lanjut, beresiko terjadi gangguan
perkembangan janin tidak normal dan juga kondisi-kondisi lain yang mungkin
mengganggu proses kehamilan dan persalinan seperti kelahiran preterm
(WHO, 2010).

Usia kehamilan yang terlalu tua membuat kondisi dan fungsi rahim
menurun. Salah satu akibatnya adalah jaringan rahim yang tak lagi subur.
Kondisi ini memunculkan kecenderungan terjadinya plasenta previa atau
plasenta tidak menempel di tempat semestinya. Selain itu, jaringan rongga
panggul dan otot-ototnya pun melemah sejalan pertambahan usia. Hal ini
membuat rongga panggul tidak mudah lagi menghadapi dan mengatasi

16
 komplikasi yang berat, seperti perdarahan. Pada keadaan tertentu, kondisi
hormonalnya tidak seoptimal usia sebelumnya. Itu sebabnya, resiko
keguguran, ketuban pecah, kematian janin, dan komplikasi lainnya juga
meningkat (WHO, 2010).

2. Cara Menetukan Usia Kehamilan

a. Rumus Naegel
- HPHT : hari +7; bulan -3; tahun +1
- Syarat : siklus menstruasi teratur, 1 bulan 1x (+ 28 hari), jumlah
darah +sama setiap menstruasi.
- Metode ini paling sering dipakai.Namun hasil perhitungan menjadi
tepat jika pasien benar-benar mengingat HPHT nya.
b. Rumus Mc. Donald
- TFU x 2/7 = …..bulan
- TFU x 8/7 = …..minggu
- Rumus ini tidak berlaku pada: asites, tumor, hidramnion, gemeli,
pembesaran uterus yang lambat curiga IUGR, oligohidramion
(Cunningham, 2006).
c. Rumus Bartholinen
Menentukan usia kehamilan berdasarkan tinggi fundus uteri (TFU):
 12 minggu : 3 jari diatas simfisis
 16 minggu : pertengahan pusat – simfisis
 20 minggu : 1 jari dibawah pusat
 24 minggu : 1 jaridi atas pusat
 28 minggu : 3 jari diatas pusat
 32 minggu : pertengahan pusat – proc. Xipoideus
 36 minggu : 3 jari di bawah proc. Xipoideus
 40 minggu : 4 jari di bawah proc. Xipoideus
d. Perkembangan janin/buah kehamilan
- DJJ terdengar : 12 minggu (dengan foetal phone),16-18 minggu
(dengan stetoskop Laennec)
- Gerak janin : 16-20 minggu
- Hilangnya gejala mual muntah : 12-14 minggu(Cunningham, 2006)
e. Kadar HCG
HCG positif mulai umur kehamilan 6 minggu (terlambat haid2 minggu)
f. USG :
Pada pemeriksaan USG dapat diketahui:
 GS (Gestational Sac)
 FP (Foetal Plate)
 FM (Foetal Movement)
 FHM (Foetal Heart Movement)
 BPD (Biparietal Diameter) :menentukan umur & TBJ

17
  CRL (Jarak Corona-bokong)
 Air ketuban : jumlah, kejarnihan
 Letak placenta, hematom, grading placenta (Cunningham, 2006)
g. Rontgent
Umur kehamilan dapat diketahui melalui pemeriksaan rontgen dengan
melihat pusat ossifikasi pada :
 Epifise femur distal 36-38 minggu
 Epifise tibia proximal 40 minggu
 Tulang kuboid 40 minggu(Cunningham, 2006).

3. Taksiran Berat Janin

a. Rumus Johnson (Johnson‘s Rule)

Berat Badan janin ditaksir dengan menghitung TFU,kemudian dilihat
korelasinya dengan umur kehamilan:
 TBJ = (TFU-n) x 155 gr
 n = 12 bila bagian bawah anak di atas PAP
 n = 11 bila bagian bawah anak sudah masuk PAP
 TFU dinyatakan dalam cm
b. USG
Taksiran berat janin dapat dilihat dengan melakukan pemeriksaan USG.

4. Pemeriksaan Leopold

Gambar 1. Pemeriksaan Leopold

Manuver Leopold terbagi menjadi 4 tahap, yakni:

a. Manuver Leopold I, bertujuan untuk mengetahui letak fundus uteri dan

bagian lain yang terdapat pada bagian fundus uteri. Dengan cara:
 Wajah pemeriksa menghadap kearah ibu
 Palpasi fundus uterus
 Tentukan bagian janin yang ada pada fundus

18
 b. Manuver Leopold II, bertujuan untuk menentukan punggung dan bagian
kecil janin di sepanjang sisi kanan dan kiri abdomen, dengan cara:
 Wajah pemeriksa menghadap Oea rah kepala ibu
 Palpasi dengan satu tangan pada tiap sisi abdomen
 Palpasi janin di antara dua tangan
 Temukan mana punggung dan bagian ekstremitas
c. Manuver Leopold III, bertujuan untuk membedakan bagian persentasi
dari janin yang berada di bagian terbawah rahim ibu dan sudah masuk
dalam pintu panggul atau belum, dengan cara:
 Wajah pemeriksa menghadap Oea rah kepala ibu
 Palpasi di atas simfisis pubis. Beri tekanan pada area uterus
 Palpasi bagian presentasi janin di antara ibu jari dan keempat jari
dengan menggerakkan pergelangan tangan. Tentukan presentasi janin
 Jika ada tahanan berarti ada penurunan kepala
d. Manuver Leopold IV, bertujuan untuk meyakinkan hasil yang ditemukan
pada pemeriksaan Leopold III dan untuk mengetahui sejauh mana bagian
kepala janin sudahmasuk pintu atas panggul. Memberikan informasi
tentang bagian presentasi: bokong atau kepala, sikap/attitude (fleksi atau
ekstensi), dan station (penurunan bagian presentasi), dengan cara:
 Wajah pemeriksa menghadap Oea rah ekstremitas ibu
 Palpasi janin di antara dua tangan
 Evaluasi penurunan bagian presentasi (Cunningham, 2006).

5. Kehamilan Gemeli

a. Definisi Kehamilan Gemelli

Kehamilan kembar adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih.
Kembar dizigotik memiliki dua amnion (diamniotik) dan dua plasenta
(dikorionik). Pada kembar monozigot dapat terbentuk satu plasenta
(monokorionik), satu amnion (monoamniotik) atau bahkan satu organ fetal
(kembar siam) (Cunnigham, 2006).
Gambar 2. Kehamilan Gemelli

19
 b. Epidemiologi Kehamilan Gemelli
Kembar terjadi pada 1% dari semua kehamilan dengan dua pertiga
(70%) adalah dizigot dan sepertiga (30%) adalah monozigot. Insiden dari
kembar bervariasi menurut :
 Kelompok etnik (1:50 kehamilan ras Afrika, 1 : 80 kehamilan pada ras
Caucasia, 1:50 kehamilan pada ras Asia dan paling sedikit pada ras
Mongoloid)
 Usia maternal (2% setelah 35 tahun). Paling tinggi pada wanita yang
berusia 37 tahun, dimana terjadi stimulasi hormonal yang maksimal
 Paritas (2% setelah kehamilan keempat)
 Metode konsepsi (20% dengan induksi ovulasi)
 Riwayat keluarga

Insidensi kembar monozigot sama pada semua kelompok etnis dan

tidak berbeda oleh usia maternal, paritas maupun metode konsepsi yaitu
3,4/1000 kelahiran. Insidensi untuk kehamilan kembar menurut Hukum
Hellin adalah 1 dalam 80n-1 kehamilan, misalnya gemelli 1: 80 kehamilan,
triplet 1:802, kuadriplet 1 : 803, dan seterusnya (Oxorn, 2010)

c. Klasifikasi Kehamilan Gemelli

Kehamilan kembar dapat dibagi atas beberapa tipe :
1) Kembar dizigotik (Binovular-fraternal twins) (66%): yaitu
- Fertilisasi dari 2 ovum oleh 2 sperma
- Dikorionik, korion yang terpisah, memiliki 2 plasenta
- Diamniotik, amnion yang terpisah (kantung amnion)
2) Kembar monozigotik (Mono ovular-identical twins) (33%) yaitu :
- Pembelahan dari 1 ovum, fertilisasi oleh 1 sperma
- Jika pembelahan terjadi sebelum terbentuknya inner cell mass
(morula), dalam 3 hari (72 jam pertama) dari fertilisasi, yang
terjadi pada 1/3 dari kembar monozigotik maka setiap fetus akan
memiliki kantong amnion dan plasenta masing-masing (kembar
dikorionik diamniotik) sekitar 96%
- Jika pembelahan embrio terjadi setelah 3 hari fertilisasi (antara 4-8
hari), dimana morulla sudah terbentuk, maka akan terjadi
komunikasi antara sirkulasi plasenta sehingga terjadi kembar
diamniotik monokorionik sekitar 4%

20
 - Pembelahan ovum pada hari 8-13 setelah fertilisasi, dimana lapisan
amnion sudah terbentuk akan menjadi kembar monokorionik,
monoamniotik
- Pembelahan ovum > 13 hari setelah fertilisasi, dimana segmentasi
terhambat dan setelah primitive streak terbentuk maka akan terjadi
kembar dempet (kembar siam). Dapat dibagi sesuai lokasi
anatomis dempetnya.

Gambar 3. Beberapa Tipe Kehamilan Kembar Berdasarkan Pembelahan Ovum

3) Fetus papyraceous

- Salah satu fetus yang kembar tidak berkembang

- Tak berbentuk, mengkerut, dan rata (Wiknjosastro, 2009)

d. Etiologi Kehamilan Gemelli

Bangsa, hereditas, umur, dan paritas hanya mempunyai pengaruh
terhadap kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur. Juga obat klomid dan
hormone gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi
dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigotik. Faktor-faktor tersebut dan
mungkin pula faktor lain dengan mekanisme tertentu menyebabkan
matangnya 2 atau lebih folikel de. Graaf atau terbentuknya 2 ovum atau
lebih dalam satu folikel (Wiknjosastro, 2009).
Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika
glut-telur vang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua

21
 embrio yang kemudian dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh
berkembang lebih dari satu. Pada kembar yang berasal dari satu telur,
factor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali
mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar itu. Diperkirakan sebabnya
ialah: factor penghambat pada masa pertumbuhan dini hasil konsepsi
(Liewellyn-Jones, 2002).

e. Patofisiologi Kehamilan Gemelli

Mekanisme terjadinya kehamilan kembar adalah ketika sperma

bertemu dengan ovum di tuba fallopi, fertilisasi -> bergabungnya ovum
dan sperma -> ovum yang telah dibuahi bergerak turun dari tuba falopii ->
uterus -> nidasi dan pertumbuhan fetus, selama proses ini kembar dapat
terbentuk. Kehamilan kembar dapat fraternal atau identikal. Kebanyakan
kembar fraternal berkembang dari telur dan sperma yang terpisah. Kembar
fraternal memiliki plasenta dan kantong amnion terpisah. Berbeda dengan
kembar identikal, dapat terjadi ketika telur yang dibuahi membelah lebih
awal saat kehamilan dan berkembang menjadi 2 fetus. Kembar identik
memiliki 1 plasenta, tapi fetus biasanya memiliki kantung amnion yang
terpisah (Wiknjosastro, 2009).

f. Diagnosis Kehamilan Gemelli

Penegakkan diagnosis pada kehamilan kembar antara lain (DeCherney,

2003) :

1) Anamnesis

Anamnesis yang dibutuhkan dalam menegakkan diagnosis kehamilan

kembar adalah riwayat adanya keturunan kembar dalam keluarga,
apakah pasien telah mendapat pengobatan infertilitas, adanya perut
yang cepat membesar yang ditandai dengan fundus uteri > 4 cm dari
amenorea, gerakan anak yang terlalu aktif dan adanya penambahan
berat badan ibu menyolok yang tidak disebabkan oleh obesitas atau
edema (DeCherney, 2003).

22
 2) Pemeriksaan Fisik

- Inspeksi : Perut yang cepat membesar yang ditandai dengan fundus

uteri > 4 cm dari amenorea

- Auskultasi : Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang

agak berjauhan dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut
per menit atau bila dihitung bersamaan terdapata selisih 10.

- Perkusi dan Palpasi : Terdapat pekak janin dan saat palpasi

didapatkan besar uterus melebihi lamanya amenorea, uterus
tumbuh lebih cepat dari kehamilan normal, banyak bagian kecil
teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba dua balotemen
(DeCherney, 2003).

3) Pemeriksaan Penunjang
Pada USG terlihat 2 bayangan janin atau lebih dengan 1atau 2 kantong
amnion. Diagnosis dengan USG sudah setelah kehamilan 6-8 minggu
dapat menentukan diagnosis akurat jumlah janin pada uterus dari
jumlah kantong gestasional yang terlihat. Bila tampak 2 janin atau 2
jantung yang berdenyut yang telah dapat ditentukan pada triwulan
I/pada kehamilan 10 minggu Pemeriksaan dengan rotgen sudah jarang
dilakukan untuk mendiagnosa kehamilan ganda karena bahaya cahaya
penyinarannya (DeCherney, 2003).
4) Reaksi Kehamilan
Karena pada hamil kembar pada umumnya plasenta besar atau ada 2
plasenta, maka produksi HCG akan tinggi, jadi titrasi reaksi kehamilan
bisa positif, kadang - kadang sampai 1/200. Hal ini dapat dikacaukan
dengan mola hidatidosa. Kadangkala diagnose baru diketahui setelah
bayi pertama lahir, uterus masih besar, ternyata masih ada janin satu
lamgi dalam rahim. Kehamilan kembar sering terjadi bersamaan
dengan hidramnion dan toksemia gravidarum (DeCherney, 2003) .
g. Diagnosis diferensial Kehamilan Gemelli:
 Kehamilan tunggal dengan janin besar
 Hidramnion

23
  Molahidatidosa
 Kehamilan dengan tumor ( Berghella, 2001; DeCherney,2003)

h. Komplikasi Kehamilan Gemelli

Komplikasi pada ibu dan janin pada kehamilan kembar lebih besar
dibandingkan kehamilan tunggal. Angka kematian perinatal pada
kehamilan kembar cukup tinggi, dengan kembar monozigotik 2,5 kali
angka kematian kembar dizigotik. Resiko terjadinya abortus pada salah
satu fetus atau keduanya tinggi. Pada trisemester pertama kehamilan
reabsorbsi satu janin atau keduanya dapat terjadi. Anemia sering
ditemukan pada kehamilan kembar oleh karena kebutuhan nutrisi yang
tinggi serta peningkatan volume plasma yang tidak sebanding dengan
peningkatan sel darah merah mengakibatkan kadar hemoblobin menjadi
turun, keadaan ini berhubungan dengan kejadian edema pulmonum pada
pemberian tokolitik yang lebih tinggi dibandingkan kehamilan kembar
(Demaria, 2004; Victoria, 2001)
Angka kejadian persalinan preterm ( umur kehamilan kurang 37
minggu ) pada kehamilan kembar 43,6 % dibandingkan dengan kehamilan
tunggal sebesar 5,6 %. Frekuensi terjadinya hipertensi yang diperberat
kehamilan, preklamsia dan eklamsia meningkat pada kehamilan kembar.
Pendarahan antepartum oleh karena solutio plasenta disebabkan
permukaan plasenta pada kehamilan kembar jelek sehingga plasenta
mudah terlepas. Kematian satu janin pada kehamilan kembar dapat terjadi,
penyebab kematian yang umum adalah saling membelitnya tali pusat.
Bahaya yang perlu dipertimbangkan pada kematian satu janin adanya
koagulopati konsumtif berat yang dapat mengakibatkan terjadinya
disseminated intravascular coagulopathy (DIC). Kelainan kongenital
mayor pada kehamilan kembar meningkat sesuai dengan jumlah
kembarnya. Kembar triplet, angka kelainan kongenital mayor lebih tinggi
dibandingkan kembar dua. Kelainan jantung pada kembar monozigotik 1 :
100 kasus. Perdarahan postpartum dalam persalinan kembar disebabkan
oleh overdistension uterus, tendesi terjadinya atonia uterus dan berasal dari
insersi plasenta. Beberapa keadaan yang menyertai kehamilan kembar
meliputi (Demaria, 2004; Victoria, 2001; Cauckwell, 2002):

24
1) Aborsi
Aborsi spontan lebih besar kemungkinannya terjadi pada kehamilan
kembar. Kembar dua monochorial jauh lebih banyak dibanding kembar
dichorial, yang mengimplikasikan monozygot sebagai faktor resiko
untuk abortus spontan.
2) Berat Badan Lahir Rendah.
Kehamilan janin kembar lebih besar kemungkinannya
dikarakterisasikan dengan berat badan lahir rendah dibandingkan
dengan kehamilan tunggal, paling sering disebabkan oleh karena
pertumbuhan janin yang terbatas serta persalinan preterm. Secara
umum, semakin banyak jumlah janin, semakin besar derajat dari
keterbatasan pertumbuhan. Beberapa peneliti telah membuat
sanggahan bahwa pertumbuhan janin dalam kehamilan berganda
berbeda dari yang tunggal, dan bahwa pertumbuhan abnormal hanya
dapat didiagnosa pada saat ukuran janin kurang dari diharapkan untuk
kehamilan berganda. Dalam kehamilan dizygotik, perbedaan ukuran
yang mencolok biasanya ditimbulkan dari plasentasi yang tidak sama,
dengan satu tempat plasenta menerima suplai darah yang lebih baik
dibandingkan yang lainnya, namun dapat juga merefleksikan potensial-
potensial pertumbuhan genetik yang berbeda. Dalam trisemester III,
semakin besar massa janin semakin bertambahnya maturasi plasenta
serta insufisiensi plasenta relatif. Perbedaan ukuran dapat juga
disebabkan oleh karena abnormalitas umbilicus (Demaria, 2004;
Victoria, 2001).
3) Durasi Kehamilan
Pada saat jumlah dari janin meningkat, durasi dari kehamilan menurun.
Kira-kira separuh dari kembar dilahirkan pada 36 minggu atau kurang
dan persalinan sebelum genap bulan merupakan alasan utama untuk
peningkatan resiko morbiditas dan mortalitas neonatal pada kembar.
Pembatasan pertumbuhan serta morbiditas yang berhubungan,
meningkat secara bermakna pada kembar yang dilahirkan antara
minggu ke 39 dan 41 dibandingkan dengan persalinan pada 38 minggu
atau kurang. Kehamilan kembar dua 40 minggu atau lebih harus

25
 dianggap posterm. Hal ini didasarkan pada pengamatan bahwa bayi-
bayi kembar dua lahir mati yang dilahirkan saat 40 minggu atau lebih
memiliki gambaran yang sama dengan bayi tunggal
postmatur(Demaria, 2004; Victoria, 2001) .
i. Penatalaksanaan Kehamilan Kembar
Untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas perinatal pada kehamilan
kembar, perlu dilakukan tindakan-tindakan untuk mencegah terjadinya
komplikasi sedini mungkin. Penatalaksanaan kehamilan kembar antara
lain (DeCherney, 2003) :
1) Diagnosis dini
Diagnosis dini kehamilan kembar harus dapat ditegakkan sebagai
perencanaan pengelolaan kehamilan. Mulai umur kehamilan 24
minggu pemeriksaan antenatal dilakukan tiap 2 minggu, dan sesudah
usia kehamilan 36 minggu pemeriksaan dilakukan tiap minggu.
Istirahat baring dianjurkan lebih banyak karena hal itu menyebabkan
aliran darah keplasenta meningkat agar pertumbuhan janin baik.
Kebutuhan kalori, protein, mineral, vitamin dan asam lemak esential
harus cukup oleh karena kebutuhan yang meningkat pada kehamilan
kembar. Kebutuhan kalori harus ditingkatkan sebesar 300 kalori
perhari. Pemberian 60 sampai 100 mg zat besi perhari, dan 1 mg asam
folat diberikan untuk menambah zat gizi lain yang telah diberikan.
Pemeriksaan ultrasonografi dilakukan untuk mengetahui adanya
diskordansi pada kedua janin pengukuran lingkar perut merupakan
indikator yang sensitif dalam menentukan diskordansi (DeCherney,
2003).

2) Pemberian kortikosteroid
Pada kehamilan kembar terjadi peningkatan risiko persalinan preterm,
sehingga dilakukan pemberian kortikosteroid diperlukan untuk
pematangan paru berupa betamethsone 12 mg/hari untuk 2 hari saja. Bila
tak ada betamethasone dapat diberikan dexamethasone serta pemberian
tokolitik.
3) Tokolitik
Tokolitik berguna untuk mengurangi kontraksi uterus dan menahan
pembukaan serviks. Pada pemberian tokolitik, pasien harus dirawat di

26
 rumah sakit untuk observasi dan tirah baring. Pemberian tokolitik yang
dianjurkan meliputi:
 Nifedipine 10 mg, diulang tiap 30 menit, maksimum 40 mg/6 jam.
Umumnya hanya diperlukan 20 mg, dan dosis perawatan 3 x 10mg.
 B-mimetik : terbutalin atau salbutamol.
4) Penanganan Persalinan dan Persiapan perawatan bayi
Pada persalinan kala I diperlakukan seperti biasa bila janin letak
memanjang. Episiotomi mediolateral dilakukan untuk mengurangi trauma
kepala pada janin prematur. Setelah janin pertama lahir, tentukan
presentasi janin kedua, dan taksiran berat janin harus segera ditentukan
dengan pemeriksaan bimanual. His akan kuat lagi biasanya setelah 10
sampai 15 menit. Jika his tidak timbul dalam 10 menit maka diberikan 10
unit oksitosin yang diencerkan dalam infus untuk menstimulasi aktifitas
miometrium. Jika janin kedua letak memanjang, tindakan selanjutnya
adalah melakukan pecah ketuban dengan mengalirkan ketuban secara
perlahan-lahan. Penderita dianjurkan mengejan atau dilakukan tekanan
terkendali pada fundus agar bagian bawah janin masuk dalam panggul,
dan pimpinan persalinan kedua seperti biasa. Apabila janin kedua letak
lintang dengan denyut jantung janin dalam keadaan baik, tindakan versi
luar intrapartum merupakan pilihan. Setelah bagian presentasi terfiksasi
pada pintu atas panggul, selaput ketuban dipecah selanjutnya dipimpin
seperti biasanya. Bila janin kedua letak lintang atau terjadi prolap tali
pusat dan terjadi solusio plasenta tindakan obsterik harus segera dilakukan,
yaitu dengan dilakukan versi ekstraksi pada letak lintang dan ekstraksi
vakum atau forseps pada presentasi kepala (DeCherney, 2003).
Seksiocesarea dilakukan bila janin pertama letak lintang, terjadi prolap
tali pusat, plasenta previa pada kehamilan kembar atau janin pertama
presentasi bokong dan janin kedua presentasi kepala, dikhawatirkan terjadi
interloking dalam perjalanan persalinannya. Sebaiknya pada pertolongan
persalinan kembar dipasang infus profilaksis untuk mengantisipasi
kemungkinan terjadinya perdarahan post partum. Pada kala empat
diberikan suntikan 10 unit sintosinon ditambah 0,2 mg methergin
intravena. Kemungkinan lain pada persalinan kembar dengan usia
kehamilan preterm dengan janin pertama presentasi bokong adalah

27
terjadinya aftercoming head oleh karena pada janin prematur lingkar
kepala jauh lebih besar dibandingkan lingkar dada, disamping itu ukuran
janin kecil sehingga ektremitas dan tubuh janin dapat dilahirkan pada
dilatasi servik yang belum lengkap, prolapsus tali pusat juga sering terjadi
pada persalinan preterm. Apabila kemungkinan-kemungkinan ini dapat
diprediksikan. Pada prinsipnya penanganan kehamilan ganda (DeCherney,
2003)
Bayi Pertama:
Cek persentasi Bila verteks lakukan pertolongan sama dengan presentasi
normal dan lakukan monitoring dengan partograf. Bila persentasi bokong,
lakukan pertolongan sama dengan bayi tunggal presentasi bokong. Bila
letak lintang lakukan seksio sesaria. Monitoring janin dengan auskultasi
berkala DJJ Pada kala II beri oksitosis 2,5 IU dalam 500 ml dekstrose 5%
atau ringer laktat/ 10tts/mt.
Bayi Kedua:
Segera setelah kelahiran bayi pertama, dilakukan palpasi abdomen untuk
menentukan adanya bayi selanjutnya. Bila letak lintang lakukan versi luar,
periksa DJJ, lakukan pemeriksaan vaginal untuk menilai adanya prolaps
funikuli, ketuban pecah atau intak, dan presentasi bayi. Bila presentasi
verteks dan kepala belum masuk, masukan pada PAP secara manual.
Ketuban dipecah lalu periksa DJJ. Jika tidak timbul kontraksi dalam 10
menit, tetesan oksitosin dipercepat sampai his adekuat. Jika 30 menit bayi
belum lahir lakukan tindakan menurut persyaratan yang ada (vakum,
forceps, seksio). Jika presentasi bokong, lakukan persalinan pervaginan
bila pembukaan lengkap dan bayi tersebut tidak lebih besar dari bayi
pertama. Bila tak ada kontraksi sampai 10 menit, tetesan oksitosin
dipercepat sampai his adekuat. Pecahkan ketuban dan periksa DJJ. Bila
terjadi gawat janin maka lakukan ekstraksi. Jika tidak mungkin melakukan
persalinan pervaginam lakukan seksio secarea. Pada ketuban yang masih
intakdapat dilakukan versi luar. Jika usaha gagal maka lakukan terminasi
segera dengan seksio secarea Pasca persalinan berikan oksitosin drip 20 IU
dalam 1 liter cairan 60 tetes/menit atau berikan ergometrin 0,2 mg IM 1
menit sesudah kelahiran anak yang terakhir (DeCherney, 2003).

28
29
 BAB V

KESIMPULAN

1. Diagnosis pada pasien adalah “Gravida 1 Para 0 Abortus 0 usia 32 tahun,

hamil 39 minggu 1 hari, dengan gemelli (Janin 1 : Hidup Intra Uterin,
presentasi bokong punggung kiri. Janin 2 : Intra Uterine Fetal Death letak
lintang) belum inpartu”
2. Penentuan usia kehamilan dihitung dengan menggunakan rumus Neagle yaitu
39 minggu 1 hari
3. Penanganan gemelli tidak selalu dilakukan dengan Sectio Secarea, namun
dapat dilakukan persalinan pervaginam, vacuum ekstrasi ataupun forceps
dengan beberapa kriteria
4. Pada pasien ini terminasi dilakukan secara Sectio Secarea berdasarkan
pertimbangan usia kehamilan sudah aterm dengan janin gemelli dan salah satu
janin IUFD, dan belum ada tanda-tanda inpartu
5. Komplikasi kehamilan gemelli yang terjadi pada pasien ini adalah salah satu
bayi IUFD dan bayi kedua BBLR

30
 DAFTAR PUSTAKA

Berghella V, Kaufmann M, ,2001. Natural history of twin to twin tranfusion

syndrome.eproud Med 46:480

Cauckwell S, Murphy DJ, 2002. The effect of mode of delivery and gestational
age on neonatal outcome of the non-cephalic-presenting second twin. Am J
Obstet Gynecol 187:1356

Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Westrom KD,
2006. Kehamilan Multi Janin. Dalam: Hatono A, Suyono YJ. Pendit BU.
Obstetri Williams.Volume 1 edisi 21. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC,

DeCherney AH. Nathan L, 2003. Multiple Pregnancy in Current Obstetrics and

Gynecologic Diagnosis and Treatment. McGraw Hill Companies

Demaria F, Goffinet F, Kayem G,et al, 2004. Monoamniotic twin pregnancies :

Antenatal management and perinatal result of 19 consecutive cases. BJOG
111:22

Liewellyn-Jones D, 2002. Kelainan presentasi janin. Dalam: Hadyanto, editor

edisi bahasa Indonesia. Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi. Edisi 6,
Hipokrates, Jakarta

Oxorn H, William F, 2010. Kehamilan Kembar. Dalam: Mohammad H, editor.

Patologi & Fisiologi Persalinan. ANDI, hal. 261-73, Yogyakarta

Victoria A, Mora G, Arias F, 2001. Perinatal outcome, placental pathology and

severity of discordance in monochorionic twins. Obstet Gynecol, 97: 310

WHO, 2010. The Partnership for Maternal, Newborn, and Child Health. World
Health Organization

Wiknjosastro H, Saifuddin A, Rachimhadhi T, editor, 2009. Kehamilan Kembar

dalam Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, hal.
386 – 97, Jakarta

31
Workgroup, S. A. (2012, january 31). Twin Pregnancy. Retrieved Agustus 17,
2013, from Departement Of Health Goverment of South Australia:
http://www.health.sa.gov.au/

32