TUTORIAL

Kehamilan Gemelli

Dokter Pembimbing:

dr. Helmina, Sp. OG

Disusun Oleh:

Ariadini Cintya Nurrachmah 2015730015

Indri Larassandi F 2015730060
Karina Nabilah Y 2015730069
Laila Nurul Lita 2015730075
Rifah Naaimah 2015730111
Utami Khairunnisa 2015730130
Yusman Malik 2015730134
Zahara Amalia 2015730136
Zaki Ahmad Hakiqi 2015730137

KEPANITERAAN KLINIK OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2019
 KEHAMILAN GEMELLI

A. Definisi
Menurut Federasi Obstetri Ginekologi Internasional, kehamilan
didefinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum
kemudian dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi.
Kehamilan normal akan berlangsung dalam waktu 40 minggu atau 9 bulan
menurut kalender Internasional. Kehamilan merupakan hal fisiologis yang
terjadi pada seorang wanita. Meskipun demikian, semua jenis kehamilan
memiliki resiko terjadinya komplikasi pada masa persalinan atau bahkan masa
kehamilan itu sendiri. Salah satu contoh wanita yang beresiko selama kehamilan
adalah wanita yang hamil kembar atau disebut juga gemeli.
Kehamilan kembar ialah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih yang
ada didalam kandungan selama proses kehamilan. Bahaya bagi ibu tidak begitu
besar, tetapi wanita dengan kehamilan kembar memerlukan perhatian dan
pengawasan khusus bila diinginkan hasil yang memuaskan bagi ibu janin.
Jadi, kehamilan kembar adalah suatu kehamilan dengan dua jenis janin atau
lebih yang ada didalam kandungan selama proses kehamilan.

B. Epidemiologi
 Frekuensi kehamilan kembar mengikuti rumus dari Herlin, yaitu 1:89
untuk hamil kembar, 1:89 pangkat dua untuk kehamilan tiga sedangkan
kuadranplet 1:89 pangkat tiga.
 Frekuensi kehamilan kembar meningkat dengan paritas ibu. Dari angka
9,8 per 1000 persalinan untuk primipara frekuensi kehamilan kembar
naik sampai 18,9 per 1000 untuk oktipara.
 Insiden kehamilan kembar adalah sekitar satu dalam setiap 80 kelahiran,
dan kehamilan kembar tiga adalah 80 kalinya, yaitu dalam setiap 6400
kelahiran, karena meningkatnya penggunaan obat-obatan penyubur dan
prosedur fertilisasi secara in vitro.
 Frekuensi kelahiran janin multiple memperlihatkan variasi yang nyata
diantara berbagai ras yang berbeda. Myrianthopoulos (1970)
 mengidentifikasi kelahiran ganda terjadi 1 diantara 100 kehamilan
kehamilan pada orang kulit putih, sedangkan pada orang kulit hitam 1
diantara 80 kehamilan.Pada kawasan di Afrika, frekuensi terjadinya
kehamilan ganda sangat tinggi. Knox dan Morley (1960) dalam suatu
survey pada salah satu masyarakat pedesaan di Nigeria, mendapatkan
bahwa kehamilan ganda terjadi sekali pada setiap 20 kelahiran,
kehamilan pada orang Timur atau Oriental tidak begitu sering
terjadi.Perbedaan ras yang nyata ini merupakan akibat keragaman pada
frekuensi terjadinya kehamilan kembar dizigot. Perbedaan kehamilan
ganda ini disebabkan oleh perbedaan tingkat Folikel Stimulating
Hormone yang akan mengakibatkan multiple ovulasi.
 Sebagai penentu kehamilan ganda genotip ibu jauh lebih penting dari
genotip ayah. White dan Wyshak (1964) dalam suatu penelitian terhadap
4000 catatan mengenai jemaat gereja kristus orang-orang kudus hari
terakhir, menemukan bahwa para wanita yang dirinya sendiri dizigot
dengan frekuensi 1 per 58 kelahiran. Namun, wanita yang bukan kembar
tapi mempunyai suami kembar dizigot, melahirkan bayi kembar dengan
frekuensi 1 per 116 kehamilan. Lebih lanjut, dalam analisis Bulmer
(1960) terhadap anak-anak kembar, 1 dari 25 (4%) ibu mereka ternyata
juga kembar, tetapi hanya 1 dari 60 (1,7%) ayah mereka yang kembar,
keterangan didapatkan bahwa salah satu sebabnya adalah multiple ovuasi
yang diturunkan.
 Untuk peningkatan usia sampai sekitar 40 tahun atau paritas sampai
dengan 7, frekuensi kehamilan ganda akan meningkat. Kehamilan ganda
dapat terjadi kurang dari sepertiga pada wanita 20 tahun tanpa riwayat
kelahiran anak sebelumnya, bila dibandingkan dengan wanita yang
berusia diantara 35 sampai 40 tahun dengan 4 anak atau lebih. Di Swedia,
Petterson dkk (1976), memastikan peningkatan yang nyata pada angka
kehamilan ganda yang berkaitan dengan meningkatnya paritas. Dalam
kehamilan pertama, frekuensi janin kembar adalah 1,3% dibandingkan
dengan kehamilan keempat sebesar 2,7%. ( Wikrojosastro, Hanifa, 2002)
C. Etiologi
Kehamilan gemelli dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain:
 Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah : bangsa, umur dan paritas
sering mempengaruhi kehamilan 2 telur
 Faktor obat-obat induksi ovulasi profertil, domid dan hormon
gonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar
lebih dari dua
 Faktor keturunan
 Faktor yang lain belum diketahui
Bangsa, hereditas, umur dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap
kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur, juga hormon gonadotropin yang
dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan
dizigotik. Faktor-faktor tersebut dan mungkin pula faktor lain dengan
mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de graff atau
terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel. Kemungkinan pertama
dibuktikan dan ditemukan 21 korpora lutea pada kehamilan kembar. Pada
fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika telur-telur yang
diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu, jika semua embrio yang kemudian
dimasukan kedalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. Pada
kembar yang berasal dari satu telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas
tidak atau sedikit sekali mempengaruhi kehamilan kembar itu. Diperkirakan
disini sebabnya ialah faktor penghambat pada masa pertumbuhan dini hasil
konsepsi.
Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula
terbentuk,menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion dan 2
plasenta seperti pada kehamilan kembar dizigotik

D. Fisiologi
Dalam masa kehamilan pertumbuhan janin perlu diperhatikan.
Pertumbuhan janin pada kehamilan kembar tentu berbeda dengan pertumbuhan
janin pada kehamilan tunggal. Menurut Mochtar Rustam (2012:261-262)
pertumbuhan pada janin kembar adalah sebagai berikut:
 Berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000gr lebih ringan dari
janin tunggal.
 Berat badan baru lahir biasanya pada kembar dibawah 2500gr triplet
dibawah 2000gr, duadriplet dibawah 1500gr dan duintuplet dibawah
1000gr.
 Berat badan masing-masing janin dari kehamilan kembar tidak sama
umumnya berselisih antara 50 – 100 gr, karena pembagian sirkulasi darah
tidak sama, maka yang satu kurang bertumbuh dari yang lainnya.
 Pada kehamilan ganda monozigotik
1) Pembuluh darah janin yang satu beranastomosis dengan pembuluh darah
janin yang lain, karena itu setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk
menghindari perdarahan
2) Karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan menjadi
monstrum seperti akardiakus dan kelainan lainnya.
3) Dapat terjadi sindroma transfusi fetal : pada janin yang dapat darah lebih
banyak terjadi hidramnion, polisitemia, edema dan pertumbuhan yang baik.
Sedangkan janin kedua kurang pertumbuhannya terjadilah bayi kecil,
anemia, dehidrasi, oligohidrami dan mikrokardia, karena kurang mendapat
darah
 Pada kehamilan kembar dizigotik
1) Dapat terjadi satu janin meninggal dan yang satu tumbuh sampai cukup
bulan.
2) Janin yang mati dapat diresorbsi (kalau pada kehamilan muda) atau pada
kehamilan agak tua janin jadi gepeng disebut fetus papyraseus atau
kompresus.

Letak dan presentasi janin

Menurut Mochtar Rustam (2012:262) pada hamil kembar sering terjadi

kesalahan presentasi dan posisi kedua janin. Begitu pula letak janin kedua
dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya dari letak lintang berubah
jadi letak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi letak, presentasi dan
posisi bisa terjadi yang paling sering dijumpai adalah:
  Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala (44-47 %).
 Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38 %).
 Keduanya presentasi bokong (8-10 %).
 Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3 %).
 Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2 %).
 Keduanya letak lintang (0,2-0,6 %).
 Letak dan presentasi 69 adalah letak yang berbahaya karena dapat terjadi
kunci-mengunci (interlocking)

Berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi bisa terjadi dan yang paling
sering dijumpai adalah :

Jenis dan frekuensi letak serta presentasi kehamilan kembar

(Wiknjosastro, 2007:394)

E. Patofisiologi
Kehamilan kembar dibagi menjadi dua. Monozigot, kembar yang berasal
dari satu telur dan dizigot kembar yang berasal dari dua telur. Dari seluruh
jumlah kelahiran kembar, sepertiganya adalah monozigot. Kembar dizigot
berarti dua telur matang dalam waktu bersamaan, lalu dibuahi oleh sperma.
Akibatnya, kedua sel telur itu mengalami pembuahan dalam waktu bersamaan.
Sedangkan kembar monozigot berarti satu telur yang dibuahi sperma, lalu
membelah dua. Masa pembelahan inilah yang akan berpengaruh pada kondisi
bayi kelak.
Masa pembelahan sel telur terbagi dalam empat waktu, yaitu 0 – 72 jam, 4
– 8 hari, 9-12 dan 13 hari atau lebih. Pada pembelahan pertama, akan terjadi
diamniotik yaitu rahim punya dua selaput ketuban, dan dikorionik atau rahim
punya dua plasenta. Sedangkan pada pembelahan kedua, selaput ketuban tetap
dua, tapi rahim hanya punya satu plasenta. Pada kondisi ini, bisa saja terjadi
salah satu bayi mendapat banyak makanan, sementara bayi satunya tidak.
Akibatnya, perkembangan bayi bisa terhambat. Lalu, pada pembelahan ketiga,
selaput ketuban dan plasenta masing-masing hanya sebuah, tapi bayi masih
membelah dengan baik.
Pada pembelahan keempat, rahim hanya punya satu plasenta dan satu
selaput ketuban, sehingga kemungkinan terjadinya kembar siam cukup besar.
Pasalnya waktu pembelahannya terlalu lama, sehingga sel telur menjadi
berdempet. Jadi kembar siam biasanya terjadi pada monozigot yang
pembelahannya lebih dari 13 hari. Dari keempat pembelahan tersebut, tentu saja
yang terbaik adalah pembelahan pertama, karena bayi bisa membelah dengan
sempurna. Namun, keempat pembelahan ini tidak bisa diatur waktunya. Faktor
yang mempengaruhi waktu pembelahan, dan kenapa bisa membelah tidak
sempurna sehingga mengakibatkan dempet, biasanya dikaitkan dengan infeksi,
kurang gizi, dan masalah lingkungan.

F. Jenis Kehamilan Gemelli

Kehamilan kembar dibagi menjadi 3 macam :
1. Gemelli dizigotik  kembar dua telur, heterolog, biovuler dan
praternal :
Kedua telur berasal dari :

 1 ovarium dan dari dua folikel de graff

 ovurium dan dari 1 folikel de graff

  dari ovarium kanan dan satu lagi dari ovarium kiri.

Gambar 2.1 : Plasenta dan selaput janin kembar dizigotik.

(A): 2 plasenta, 2 korion, 2 amnion.

(B): 2 plasenta (menjadi satu), 2 korion, 2 amnion

2. Gemelli monozigotik = kembar satu telur, homolog, uniovuler, identic

dapat terjadi karena :
 Satu telur dengan 2 inti, hambatan pada tingkat blastula :
 Hambatan pada tingkat segmentasi
 Hambatan setelah amnion dibentuk, tetapi sebelum primitif steak.

Gambar 2.2: Jenis kembar monozigotik berhubungan dengan waktu terjadinya

faktor penghambat (Corner):
(A) Hambatan dalam tingkat segmentasi (2 -4 hari)
(B) Hambatan dalam tingkat blastula (– 7 hari)
(C) Hambatan setelah amnion dibentuk tetapi sebelum primitive
streak
Tabel dibawah ini menunjukkan hubungan antara saat segmentasi dan keadaan
ketuban pada kehamilan kembar monozigotik.
Saat segmentasi Keadaan ketuban
0-72 jam Diamniotik, dichorionik
4-8 hari Diamniotik, dichorionik
9-12 hari Monoamniotik, monochorionik
13- hari Monoamniotik, monochorionic dan
kemungkinan terjadinya kembar siam.

Sumber: Wiknjosastro (2007:389)

Gambar 2.3: Plasenta dan selaput janin kembar monozigotik.

(A): 2 plasenta, 2 korion (melekat menjadi satu), 2 amnion.
(B): 2 plasenta (menjadi satu), 2 korion (melekat menjadi satu), 2 amnion.
(C): 1 plasenta, 1 korion, 2 amnion (melekat menjadi satu).
(D): 1 plasenta, 1 korion, 1 amnion.

Perbedaan ciri, sifat dan lain-lainnya antara kembar monozigotik dan

zigotik (satu telur dan dua telur):
Tabel 2.2 Perbedaan Kembar Monozygotik dan Zygotik
Perbedaan Kembar Monozigot Kembar Dizigot
Plasenta 1 (70%) 2 (± 100%)
2 (30%)
Khorium 1 (70%) 2 (± 100%)
2 (30%)
Amnion 1 (70%) 2 (± 100%)
 2 (30%)
Tali pusat 2 2
Sirkulasi darah janin Bersekutu Terpisah

Sekat kedua kantong 2 lapis 4 lapis

Jenis kelamin Sama Sama atau tidak
Rupa dan sifat Sama Agak berlainan Mata,
kuping, gigi, kulit
Ukuran antropologik Sama Berbeda
Sidik jari Sama Berbeda
Cara pegangan Bisa sama Sama bisa keduanya
Bisa satu kidal yang lain kanan
kanan

Sumber: Mochtar, Roestam (2012:260)

Kira-kira sepertiga kembar adalah monozigotik dan dua pertiga lainnya
adalah dizigotik.

3. Conjoined twins, superfekkundasi 2 superfetasi

Conjoined twins atau kembar siam adalah kembar dimana janin
melengket satu dengan yang lainnya. Misalnya torakopagus (dada dengan
dada), abdominopagus (perlengketan antara kedua abdomen), kraniopagus
(kedua kepala) dan sebagainya. Banyak kembar siam telah dapat dipisahkan
secara operatif dengan berhasil.
Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan dalam
ovulasi yang sama pada dua kali koitus yang dilakukan pada jarak waktu
yang pendek

G. Tanda dan Gejala Kehamilan Gemelli

 Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati
batas toleransinya dan seringkali terjadi partus prematurus. Usia
kehamilan makin pendek dan makin banyaknya janin pada kehamilan
kembar.
 Mual dan muntah berat karena HCG meningkat
 Palpasi abdomen mendapatkan 3 atau lebih bagian tubuh yang besar
  Auskultasi lebih dari satu denyut jantung yang terdengar jelas dan
berbeda (nonmaternal) lebih dari 10 denyut/menit. Kecurigaan
meningkat jika keluarga memiliki riwayat kehamilan kembar
 Penggunaan stimulator ovulasi
 Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar
bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan penyakit
defisiensi lain.
 Frekuensi hidramnion kira-kira sepuluh kali lebih besar pada
kehamilan kembar daripada kehamilan tunggal.
 Frekuensi pre-eklamsia dan eklamsia juga dilaporkan lebih sering
pada kehamilan kembar.
 Solusio plasenta dapat terjadi kemudian seperti sesak nafas, sering
kencing, edema dan varises pada tungkai bawah dan vulva.

H. Pertumbuhan Janin Gemelli

Dalam masa kehamilan pertumbuhan janin perlu diperhatikan.
Pertumbuhan janin pada kehamilan kembar tentu berbeda dengan pertumbuhan
janin pada kehamilan tunggal. Pertumbuhan pada janin kembar adalah sebagai
berikut:
 Berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gr lebih ringan
dari janin tunggal.
 Berat badan baru lahir biasanya pada kembar dibawah 2500 gr triplet
dibawah 2000 gr, duadriplet dibawah 1500 gr dan duintuplet dibawah
1000 gr.
 Berat badan masing-masing janin dari kehamilan kembar tidak sama
umumnya berselisih antara 50 – 100 gr, karena pembagian sirkulasi
darah tidak sama, maka yang satu kurang bertumbuh dari yang lainnya.
 Pada kehamilan ganda monozigotik
1) Pembuluh darah janin yang satu beranastomosis dengan pembuluh
darah janin yang lain, karena itu setelah bayi satu lahir tali pusat harus
diikat untuk menghindari perdarahan
2) Karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan
 menjadi monstrum seperti akardiakus dan kelainan lainnya.
3) Dapat terjadi sindroma transfusi fetal : pada janin yang dapat darah
lebih banyak terjadi hidramnion, polisitemia, edema dan pertumbuhan
yang baik. Sedangkan janin kedua kurang pertumbuhannya terjadilah
bayi kecil, anemia, dehidrasi, oligohidrami dan mikrokardia, karena
kurang mendapat darah
 Pada kehamilan kembar dizigotik
1) Dapat terjadi satu janin meninggal dan yang satu tumbuh sampai
cukup bulan.
2) Janin yang mati dapat diresorbsi (kalau pada kehamilan muda) atau
pada kehamilan agak tua janin jadi gepeng disebut fetus papyraseus
atau kompresus.

I. Letak dan Presentasi Janin

Menurut Mochtar Rustam (2012:262) pada hamil kembar sering terjadi
kesalahan presentasi dan posisi kedua janin. Begitu pula letak janin kedua dapat
berubah setelah janin pertama lahir, misalnya dari letak lintang berubah jadi
letak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi letak, presentasi dan
posisi bisa terjadi yang paling sering dijumpai adalah:
 Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala (44-47 %).
 Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38 %).
 Keduanya presentasi bokong (8-10 %).
 Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3 %).
 Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2 %).
 Keduanya letak lintang (0,2-0,6 %).
 Letak dan presentasi 69 adalah letak yang berbahaya karena dapat
terjadi kunci-mengunci (interlocking)

Berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi bisa terjadi dan yang
paling sering dijumpai adalah :
 Gambar 2.4: Jenis dan frekuensi letak serta presentasi kehamilan kembar

J. Diagnosis
Gangguan yang biasanya muncul pada kehamilan akan meningkat pada
kehamilan kembar. Efek dari kehamilan kembar pada pasien antar lain: tekanan
pada pelvis yang lebih berat dan lebih awal, nausea, sakit punggung, varises,
konstipasi, hemoroid, distensi abdominal dan kesulitan bernafas. Aktivitas fetus
lebih banyak dan persisten pada kehamilan kembar.
Diagnosis kehamilan kembar 75% didapatkan dari penemuan fisik, tanda-
tanda yang harus diperhatikan pada kehamilan kembar adalah:
 Uterus lebih besar (>4 cm) dibandingkan usia kehamilannya.
 Penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh
 edema atau obesitas
 Ballotement lebih dari satu fetus
 Banyak bagian kecil yang teraba
 Terdengarnya denyut jantung janin yang letaknya berjauhan dengan
 perbedaan kecepatan paling tidak 8 dpm
 Palpasi satu atau lebih fetus pada fundus setelah melahirkan satu bayi.
Diagnostis pasti terdapatnya gemelli adalah apabila ditemukan,
 Terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu atau dua punggung
 Terdengarnya dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan
perbedaan kecepatan paling sedikit 10 denyut per menit
 Sonogram pada trimester pertama

Anamnesis
Anamnesis yang dibutuhkan dalam menegakkan diagnosis kehamilan
kembar adalah riwayat adanya keturunan kembar dalam keluarga, telah
mendapat pengobatan infertilitas, adanya uterus yang cepat membesar: fundus
uteri > 4 cm dari amenorea, gerakan anak yang terlalu ramai dan adanya
penambahan berat badan ibu menyolok yang tidak disebabkan obesitas atau
edema.
Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tanda
Adanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan dinding perut
menyebabkan diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50 %
diagnosis kehamilan ganda dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang dari
2500 gram, dan 75 % jika berat badan satu janin lebih dari 2500 gram. Untuk
menghindari kesalahan diagnosis, kehamilan ganda perlu dipikirkan bila dalam
pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut: besarnya uterus melebihi lamanya
amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari kehamilan normal, banyak bagian
kecil teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba dua balotemen, serta terdengar
2 DJJ dengan perbedaan 10 atau lebih.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat digunakan diantaranya; USG, radiografi
dan pemeriksaan biokimia. Melalui pemeriksaan USG yang cermat, kantong
kehamilan yang terpisah dapat ditemukan lebih dini pada kehamilan kembar.
Pemeriksaan radiografi, pada rontgen foto didapatkan dua kerangka janin.
Pemeriksaan biokimiawi, jumlah gonadotropin korionik dalam plasma dan urin
rata-rata lebih tinggi daripada jumlah yang ditemukan dalam kehamilan
tunggal. Kadar α-fetoprotein dalam plasma maternal umumnya lebih tinggi
pada kehamilan dengan janin kembar daripada kehamilan dengan janin tunggal.
 Pemeriksaan USG
Berdasarkan pemeriksaan USG dapat terlihat 2 bayangan janin atau
lebih dengan 1 atau 2 kantong amnion. Diagnosis dengan USG setelah
 kehamilan 6-8 minggu dapat menentukan diagnosis akurat jumlah janin
pada uterus dari jumlah kantong gestasional yang terlihat.

 Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan dengan rotgen sudah jarang dilakukan untuk mendiagnosa
kehamilan ganda karena bahaya cahaya penyinaran. Diagnosis pasti
kehamilan kembar ditentukan dengan teraba dua kepala, dua bokong,
terdengar dua denyut jantung janin, dan dari pemeriksaan ultrasonografi.

K. Tatalaksana
Penanganan pada kehamilan kembar terbagi atas :
 Antepartum
1) Diet dan pola makan yang baik, wanita dengan kehamilan normal
mengalami peningkatan 25-35 pounds setelah 9 bulan, pada kehamilan
kembar mengalami peningkatan 35-45 pounds, kehamilan triplet
peningkatan 50-60 pounds. The American College of Obstetricians and
Gynecologists merekomendasikan bahwa wanita dengan kehamilan kembar
untuk mengkonsumsi lebih 300 kalori/hari dari pada wanita dengan hamil
normal (total sekitar 2700-2800 kalori/hari).
2) Suplemen besi dan asam folat, pemberian tablet Fe pada saat prenatal
sekurangnya 30 mg, anemia defisiensi besi adalah yang paling sering
dijumpai dan dapat meningkatkan resiko persalinan preterm.
3) Mengurangi aktivitas dan perbanyak istirahat. Kehamilan kembar dapat
membuat keadaan tidak nyaman karena uterus yang jadi lebih besar,
istirahat akan menolong untuk meningkatkan energi.
4) Pemberian tokolitik segera, jika perlu.
5) Pemeriksaan klinis kehamilan sekurangnya setiap 2 minggu setelah 24
minggu.
a. Periksa keadaan servik setiap berkunjung setelah kehamilan 24
minggu melalui pemeriksaan fisik ataupun ultrasound untuk
mengetahui tanda-tanda awal kemungkinan terjadi persalinan
preterm.
b. Pengetahuan mengenai kehamilan preterm, yaitu persalinan yang
dimulai sebelum berakhirnya usia kehamilan 37 minggu. Hal ini
akan menyebabkan lahir prematur, masalah yang paling sering
dijumpai pada kehamilan kembar, yang akan menyebabkan
gangguan pernafasan pada bayi. Terapi steroid yang disuntikkan
akan membantu paru-paru bayi bekerja lebih baik.
6) Ultrasound obstetrik setiap 3-4 minggu setelah diagnosis
Dengan tujuan:
₋ Menentukan kemungkinan adanya gangguan pertumbuhan fetus,
salah satu janin lebih kecil dari pada janin yang lainnya kembar ini
disebut discordant. Ultrasound digunakan untuk melihat
pertumbuhan dan cairan amnion pada masing-masing janin.
₋ Evaluasi kelainan kongenital.
₋ Deteksi kembar siam.
₋ Perbandingan berat janin.
₋ Mengetahui presentasi fetus.
₋ Deteksi dini adanya twin-twin transfusion.
7) Non stress test setelah 32 minggu
₋ Mengetahui keadaan janin
₋ Memperkirakan adanya penekanan pada tali pusat.
8) Konsultasi perinatologi
 Intrapartum
Sebaiknya dilakukan di kamar operasi dan sudah disiapkan pemeriksaan
cross-match serta dihadiri ahli anestesi, ahli kebidanan dan ahli anak.
1) Jika kembar presentasi vertex-vertex; dilahirkan per vaginam dengan
melakukan episiotomi mediolateral untuk mengurangi tekanan pada
kepala bayi.
2) Jika presentasi vertex-non vertex :
- Siapkan SC, atau
- Partus per vaginam diikuti dengan persalinan bokong Breech
delivery)
- Partus per vaginam diikuti ekstraksi bokong totalis atau melakukan
internal podalic version
- Partus per vaginam diikuti dengan melakukan eksternal version
(versi luar) dimana hal ini memerlukan pemantauan dengan USG
portabel untuk melihat secara akurat letak bayi kedua
3) Jika presentasi non vertex-vertex atau non vertex-non vertex: SC
4) Jika hamil kembar 3 atau lebih : SC
5) Pada kembar premature :
- Vertex-vertex : partus per vaginam
- Vertex-non vertex : Umumnya SC
- Non vertex-vertex atau non vertex-non vertex : SC
- Kembar 3 atau lebih : SC
6) Pada locking twins : segera lakukan SC
Ada tiga tipe :
- Kollisi; adanya kontak antara bagian janin sehingga tidak bisa
memasuki pintu atas panggul
- Kompaksi; adanya engagement dari bagian terbawah kedua janin
secara bersamaan sehingga menghambat turunnya bagian terbawah
- Interlocking; adanya kontak antara dagu kedua janin pada bayi A
presentasi bokong dan bayi B presentasi vertex dan kedua janin
saking berhadap-hadapan.
 Postpartum
Awasi segera terjadinya perdarahan post partum oleh karena atonia uteri
sekunder.
L. Cara Persalinan
Cara persalinan yang terencana harus mempertimbangkan letak dan
presentasi masing-masing janin. Persalinan pervaginam harus diusahakan jika
tidak ada kontraindikasi.
Jika pertama :
- Siapkan peralatan resusitasi dan perawatan bayi
- Pasang infus dan cairan intravena
- Pantau keadaan janin dengan auskultasi DJJ, jika terdapat kelainan
DJJ (kurang dari 110 x / menit), curigai adanya gawat janin.
- Periksa presentasi janin :
a) Jika presentasi vertex usahakan persalinan spontan dan monitor
persalinan dengan partograf
b) Jika presentasi bokong merupakan indikasi untuk dilakukan SC
c) Jika letak lintang, lakukan SC
- Tinggalkan klem pada ujung maternal tali pusat dan jangan
melahirkan plasenta sebelum janin kedua dilahirkan.
Janin kedua atau janin berikutnya :
- Segera setelah bayi pertama lahir, lakukan pemeriksaan berikut:
a) Palpasi abdomen untuk menentukan letak janin kedua atau
berikutnya
b) Jika perlu lakukan versi luar agar janin kedua, janin letak
memanjang
c) Pemeriksaan DJJ
- Lakukan pemeriksaan dalam vagina untuk menentukan:
 a) Presentasi janin kedua
b) Keutuhan selaput ketuban
c) Adanya prolapsus tali pusat

Presentasi Verteks
1) Jika kepala belum masuk pintu atas panggul, masukkan kepala secara
manual (dengan bantuan tangan di abdomen), jika memungkinkan
2) Pecahkan ketuban dengan klem kokher jika ketuban belum pecah
3) Periksa DJJ antara kontraksi uterus untuk menilai keadaan janin
4) Jika his tidak adekuat setelah kelahiran bayi I, berikan infus oksitosin

dengan cara cepat untuk menimbulkan his yang baik (≥ 3 x 40”/10’)

5) Jika janin tidak lahir dalam dua jam dengan his yang baik, atau terdapat
tanda-tanda gawat janin (DJJ kurang dari 110 x / menit), lakukan SC.
Presentasi Bokong
Jika taksiran BB janin tidak lebih besar dari janin pertama dan serviks
tidak mengecil rencanakan partus spontan
1) Jika his tidak ada atau tidak adekuat setelah kelahiran janin I, beri infus
oksitosin dengan cara cepat untuk menimbulkan his yang baik (3x40/10’)
2) Pecahkan ketuban dengan klem kokher jika ketuban belum pecah dan
bokong sudah turun
3) Periksa DJJ diantara 2 kontraksi uterus. Jika DJJ anormal (DJJ < 110 x /
menit), lakukan SC
4) Jika persalinan per vaginam tidak memungkinkan, lahirkan bayi dengan
SC.
Letak Lintang
1) Jika selaput ketuban utuh, lakukan versi luar
2) Jika versi luar gagal dan pembukaan lengkap dan selaput ketuban masih
utuh lakukan versi dalam dan lanjutkan dengan ekstraksi.
- Dengan memakai sarung tangan yang telah didisinfeksi tingkat
tinggi, masukkan satu tangan ke dalam uterus dan raihlah kaki janin.
- Secara perlahan tarik janin ke bawah
 - Lanjutkan dengan tarik janin ke bawah
3) Periksa DJJ diantara his
4) Jika versi luar gagal dan versi dalam (internal cephalic version) tidak
dianjurkan atau gagal segera lakukan seksio sesarea
5) Berikan oksitosin 10 unit IM atau ergometrin 0,2 mg IM. Dalam waktu 1
menit setelah bayi terakhir lahir dan teruskan penanganan aktif kala III
untuk mengurangi perdarahan paska persalinan.

M. Komplikasi
Menurut Ben-zion Taber (1994) bahwa komplikasi potensial. dari
kehamilan ganda yaitu :
 Persalinan dan kelahiran prematur, yang terjadi lima sampai sepuluh kali
lebih sering dibanding kehamilan tunggal dan merupakan ancaman terbesar
bayi kehamilan kembar
 Kelainan letak (Mal Presentasi) kembar yang pertama dapat bokong, obliq
atau lintang dan diperkirakan terjadi pada 25 sampai 30 % kasus
 Persalinan disfungsional yang disertai dengan peregangan uterus yang
berlebihan
 Malformasi janin
 Prolaps tali pusat
 Hidramnion
 Anemia defisiensi besi pada ibu
 Pre Eklampsia atau Eklampsia
 Perdarahan antepartum, baik plasenta previa ataupun solusio plasenta yang
dapat terjadi pada hampir 5 % kehamilan kembar
 Perdarahan Post Partum

Sedangkan Menurut Manuaba (1998) bahwa penyulit bagi ibu dan janin
adalah;
 Penyulit bagi ibu yaitu :
1. Anemia
 2. Pre Eklampsia atau Eklampsia

3. Persalinan Prematur

4. Post partum atonia uteri dapat disertai perdarahan

 Penyulit bagi janin yaitu :

1. Hidramnion

2. Kelainan posisi janin

3. Kelainan congenital

4. Plasenta Previa

5. Solusio Plasenta

6. Pertumbuhan janin terhambat

7. Angka kesakitan atau kematian tinggi

N. Prognosis
Menurut Rustam Mochtar (1998) bahwa prognosis untuk ibu lebih jelek bila
dibandingkan pada kehamilan tunggal, karena seringnya terjadi toksemia
gravidarum, hidramnion, anemia, pertolongan obstetri operatif dan perdarahan
post partum. Angka kematian perinatal tinggi terutama karena premature,
prolaps tali pusat, solusio plasenta dan tindakan obstetrik karena kelainan letak
janin.
Bahaya bagi ibu pada kehamilan kembar lebih besar daripada kehamilan
tunggal, karena lebih seringnya terjadi anemia, pre-eklampsia, operasi obstetrik
dan perdarahan postpartum.
Kematian perinatal anak kembar lebih tinggi daripada anak kehamilan
tunggal. Prematuritas merupakan sebab utama. Selain itu juga lebih sering
terjadi pre-eklampsia, hidramnion, kelainan letak, prolapsus funikuli, dan
operasi obstetrik, dan menyebabkan sindroma diastres respirasi, trauma
persalinan dengan perdarahan serebral dan kemungkinan adanya kelainan
bawaan pada bayi.
Kematian anak kedua lebih tinggi daripada yang pertama karena lebih
sering terjadi gangguan sirkulasi plasenta setelah anak pertama lahir, lebih
ganyaknya terjadi prolapsus funikuli, solutio plasenta, serta kelainan letak pada
janin kedua.
Kematian anak pada kehamilan monozigotik lebih besar daripada
kehamilan dizigotik karena pada yang pertama dapat terjadi lilitan tali pusat
antara janin pertama dan kedua (Winkjosastro, Ilmu Kebidanan, 1999).
 DAFTAR PUSTAKA

 Cunningham, Leveno et al. 23rd edition Williams Obstetric. Mc Graw-Hill

Companies. United States. 2010.

 Prawirohardjo, Sarwono. 2014. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina

Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

 Bagian obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran

Bandung.Obstetri Patologi.Bandung: Elstar Offset; 1984
 Buku saku, pelayanan kesehatan ibu di fasilitas kesehatan dasar dan rujukan,
ed pertama, 2013
 Yusman sumber?