REFERAT

GEMELLI

Oleh :
Cintya Ristimawarni
1102013064
Pembimbing :
dr. K.A Halim Lutfi , Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU OBSTETRI DAN

GINEKOLOGI
RSUD ARJAWINANGUN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
PERIODE 3 JULI 9 SEPTEMBER 2017
 KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr.Wb.

Segala puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang
Maha Esa, karena atas rahmat dan hidayah-Nya saya dapat menyelesaikan referat
dengan judul Gemelli sebagai tugas kepanitraan Kebidanan RSUD
Arjawinangun. Tidak lupa shalawat serta salam kami panjatkan kepada Nabi
Besar Muhammad SAW.

Pada kesempatan ini, saya selaku penulis untuk mengucapkan terimakasih

kepada semua pihak yang telah membantu untuk menyelesaikan presentasi kasus
ini, terima-kasih kepada dr. K.A. Halim Lutfi, Sp.OG, selaku kepala kepanitraan
Kebidanan dan selaku pembimbing yang telah meluangkan waktu dalam
membimbing dan memberi masukan-masukan mengenai presentasi kasus ini dan
kepada dr. Isnaena Perwira, Sp.OG, serta dr. Husny B. Sismawan, Sp.OG dan dr.
Trubus Priyoko, Sp.OG yang turut membantu dan membimbing. Kepada seluruh
dokter, bidan maupun staf bagian kebidanan, orang tua yang telah mendukung
secara moril maupun materil dan teman-teman sejawat lain saya ucapkan juga
terima kasih atas ilmu dan pengalaman yang diberikan.

Saya menyadari bahwa dalam penulisan presentasi kasus ini masih banyak
terdapat kekurangan. Oleh sebab itu saya mengharapkan saran serta kritik yang
dapat membangun dalam laporan presentasi kasus ini untuk perbaikan di
kemudian hari. Semoga presentasi kasus ini dapat berguna dan bermanfaat bagi
kita semua baik sekarang maupun dihari yang akan datang. Amin.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Arjawinangun, Juli 2017

Penulis

2
 BAB I
PENDAHULUAN

Gemelli adalah kehamilan dengan dua atau lebih janin. Kehamilan ganda
bisa dihasilkan dari dua ovum yang dibuahi dua sperma (dizigot) atau hanya dari
satu ovum yang dibuahi satu sperma (monozigot). Pada kehamilan kembar
monozigot karena berasal dari satu sperma dan satu ovum, maka jenis kelamin
dari janin biasanya juga sama. Dan pada kehamilan kembar dizigot, karena
berasal dari pembuahan dua ovum oleh dua sperma maka jenis kelamin bisa sama
atau berbeda tergantung dari kromosom yang dikandung oleh masing-masing
sperma. Diagnosis gemelli dapat ditegakkan dari : riwayat dan pemeriksaan fisik,
yaitu riwayat keluarga dengan kehamilan kembar, atau pemakaian obat-obatan
pemacu ovulasi; pemeriksaan fisik (usia kehamilan tidak sesuai dengan besar
uterus, palpasi bagian-bagian janin, detak jantung janin), pemeriksaan
ultrasonografi dimana akan terlihat kantung janin lebih dari
satu,pemeriksaan radiologi akan terlihat lebih dari satu janin, pemeriksaan tes
biokimia akan didapatkan jumlah HCG di plasma dan urine lebih tinggi daripada
jumlah pada kehamilan tunggal.1

Pada dua dekade terakhir angka kelahiran ganda atau multipel di Amerika
serikat meningkat secara signifikan. Hampir 2% dari seluruh kehamilan adalah
kehamilan multipel. Peningkatan jumlah kehamilan multipel yang signifikan
dalam 15 tahun terakhir ini terutama disebabkan ketersediaan dan tingginya angka
penggunaan obat-obat yang menginduksi ovulasi dan assisted reproductive
technology (ART). Pada semua kehamilan dengan ART 30% merupakan
kehamilan multipel dan 5% untuk triplet atau lebih.1

3
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan

dua janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/
gemelli (2 janin), triplet ( 3 janin ), kuadruplet ( 4 janin ), Quintiplet ( 5 janin )
dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang.5 Kehamilan
kembar atau kehamilan multiple adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau
lebih. Kehamilan multiple dapat berupa kehamilan ganda / gemelli (2 janin),
triplet (3 janin), kuadruplet (4 janin), quintuplet (5 janin) dan seterusnya.
Kehamilan multiple terjadi jika dua atau lebih ovum dilepaskan dan dibuahi
(dizigotik) atau jika satu ovum yang dibuahi membelah secara dini hingga
membentuk dua embrio (monozigotik) 2.
Superfetasi adalah fertilisasi dan perkembangan ovum ketika janin telah
berada di dalam uterus. Sedangkan superfekundasi adalah fertilisasi ovum
melalui inseminasi setelah ovum difertilisasi. Superfekundasi mengacu kepada
pembuahan dua ovum dalam jangka waktu pendek, namun bukan pada waktu
koitus yang sama dan tidak harus oleh sperma pria yang sama 1,4.

2.2 Insidensi

Jumlah manusia yang lahir kembar di dunia ini diperkirakan lebih kurang
sebanyak 125 juta jiwa pada tahun 2006 (1.9% dari populasi dunia). Angka
kelahiran multipel dizigotik di Amerika Utara yaitu lebih kurang 1:83 konsepsi
dan kembar tiga atau triplet 1:8000 konsepsi. Perkiraan insidensi kehamilan
multipel secara tradisional yaitu: kehamilan ganda 1:80, triplet 1:802 = 1:6400,
sedangkan kembar empat atau quadruplet dan seterusnya 1:803 = 1:512,000. 2,3

4
 Angka kejadian kehamilan multipel menurut hukum Hellin dinyatakan
dalam perbandingan antara kehamilan ganda dan tunggal adalah 1: 89, untuk
triplet 1 : (89)2, untuk kuadruplet 1 : (89)3 dan seterusnya.5

2.3 Faktor risiko

2.3.1 Ras

Frekuensi kehamilan multipel bervariasi pada setiap ras. Insidensi

kehamilan multipel berdasarkan ras yaitu 1 kehamilan multipel setiap 100
kehamilan pada wanita kulit putih, sedangkan 1 pada setiap 80 kehamilan pada
wanita kulit hitam. Hasil survei pada salah satu komunitas di Nigeria
menunjukkan kehamilan multipel terjadi setiap 20 kehamilan. Perbedaan ini
mungkin merupakan akibat variasi ras terhadap tingkat follicle-stimulating hormone
(FSH).1

2.3.2 Herediter

Pada kehamilan multipel, riwayat dari keluarga ibu lebih penting daripada
ayah. Penelitian menurut Cunningham F, terhadap suatu komunitas menemukan
bahwa wanita yang merupakan kembar dizigotik melahirkan anak kembar 1 kali
per 58 kelahiran. Sedangkan wanita yang bukan anak kembar tetapi bersuami
yang merupakan kembar dizigotik melahirkan anak kembar 1 kali per 116
kehamilan. Hal ini disebabkan oleh pelepasan ovum multipel pada wanita sifatnya
diturunkan.1

2.3.3 Usia ibu dan paritas

Kemungkinan kehamilan multipel meningkat dari 0 saat pubertas, dan

mencapai puncak pada usia 37 tahun saat stimulasi hormon maksimal
meningkatkan kemungkinan terjadinya pelepasan ovum ganda. Penurunan
insidensi setelah usia ibu melewati 37 tahun kemungkinan karena deplesi dari
folikel Graaf.1

2.3.4 Nutrisi

5
 Suatu penelitian menurut Cunningham F menunjukkan hubungan antara
nutrisi ibu dan kejadian kehamilan multipel. Wanita yang lebih tinggi dan berat
mempunyai kemungkinan mengalami kehamilan multipel 20-30% lebih tinggi
daripada wanita yang pendek dengan nutrisi kurang.1

2.3.5 Pituitary Gonadotropin

Faktor yang menghubungkan antara kehamilan multipel dengan ras, usia,
berat badan, dan kesuburan adalah level FSH, teori ini didukung dengan fakta
meningkatnya kehamilan multipel pada wanita yang berhenti menggunakan
kontrasepsi oral selama 1 bulan tetapi tidak pada bulan selanjutnya. Hal ini
disebabkan pelepasan pituitary gonadotropin secara tiba-tiba dalam jumlah yang
lebih tinggi daripada biasanya pada siklus pertama setelah berhenti menggunakan
kontrasepsi hormonal.1

2.3.6 Terapi infertilitas

Induksi ovulasi dengan menggunakan FSH dengan korionik gonadotropin
atau clomiphene citrate meningkatkan kemungkinan terjadinya kehamilan
multipel. Insidensi kehamilan multipel pada terapi gonadotropin konvensional 16-
40%. Terapi superovulasi yang meningkatkan kemungkinan kehamilan dengan
cara mengambil folikel multipel menghasilkan 25-30% kehamilan multipel.1
Faktor risiko fetus multipel setelah stimulasi ovarium dengan
menggunakan hMG yaitu peningkatan level estradiol pada hari penyuntikkan
gonadotropin serta konsentrasi dan pergerakkan sperma.1

2.3.7 Assisted Reproductive Technology

Teknik seperti ART yang dirancang untuk meningkatkan kemungkinan
kehamilan dapat pula meningkatkan kemungkinan kehamilan multipel.
Mekanismenya masih kontroversial, diantaranya termasuk beberapa faktor yaitu:
induksi ovulasi, keadaan kultur in vitro, mikromanipulasi terhadap zona pelusida
dan riwayat pasien. Umumnya pada pasien yang melakukan superovulasi,

6
fertilisasi in vitro dimasukkan 2-4 embrio ke dalam uterusnya sehingga semakin
besar risiko terjadinya kehamilan multipel.1,6

2.4 Patofisiologi

2.4.1 Patofisiologi fetus multipel

Fetus multipel umumnya disebabkan oleh fertilisasi dua ovum yang
terpisah yang disebut double-ovum, dizigotik, atau kembar fraternal. Sedangkan
sebagian berasal dari ovum tunggal yang difertilisasi yang kemudian berkembang
menjadi dua struktur yang serupa yang masing-masing mempunyai potensi untuk
menjadi individu yang terpisah. Kembar ini disebut single-ovum, monozigotik
atau kembar identik. Kedua jenis proses kehamilan kembar ini dapat melibatkan
pembentukkan fetus yang lebih dari dua.1
Kembar dizigotik sebenarnya bukan merupakan kembar sejati karena
dihasilkan dari fertilisasi dua ovum yang berbeda dalam satu siklus ovulasi.
Selain itu juga kembar identik atau monozigotik tidak selalu identik karena
pembelahan dari satu ovum yang difertilisasi tidak selalu menghasilkan
pembagian material protoplasma yang seimbang. Proses pembelahan pada kembar
monozigotik merupakan suatu kejadian yang teratogenik sehingga insidensi
terjadinya malformasi meningkat.1

2.4.1.1 Kembar monozigotik

Terbentuknya kembar monozigotik diperkirakan merupakan hasil dari
keterlambatan perkembangan normal pada ovum yang sudah dibuahi. Hal ini
dapat disebabkan oleh keterlambatan transpor ovum melalui tuba fallopi karena
penggunaan agen progestasional dan kontrasepsi kombinasi serta karena trauma
minor pada blastocyst selama during assisted reproductive technology (ART).1
Hasil dari proses kembar ini tergantung kapan pembelahannya terjadi.1
Pembelahan terjadi dalam 72 jam setelah fertilisasi, morula belum
terbentuk dan blastocyst belum membentuk chorion. Terbentuklah dua
embrio, dua amnion dan dua chorion sehingga menjadi kehamilan kembar

7
 monozigotik, diamnionik, dikhorionik. Plasenta dapat terbentuk tunggal
maupun ganda.
Jika pembelahan terjadi antara hari keempat dan kedelapan morula sudah
terbentuk sedangkan sel yang akan menjadi chorion sudah berdiferensiasi
tetapi belum terbentuk amnion. Pada pembelahan ini terbentuklah dua
embrio yang berada pada dua kantung amnion yang dilapisi chorion
sehingga menghasilkan kehamilan kembar monozigotik, diamnionik,
monokhorionik.
Jika sedemikian sehingga chorion dan amnion sudah berdiferensiasi pada

delapan hari setelah fertilisasi, pembelahan menghasilkan 2 embrio

dalam satu kantung amnion,sehingga menjadi kehamilan kembar

monozigotik, monoamnionik, monochorionik.
Jika pembelahannya terjadi setelah diskus embrionik telah terbentuk,
pembelahannya menjadi tidak sempurna dan terbentuklah kembar siam /
conjoined twins.

Kembar monozigotik selalu mempunyai jenis kelamin yang sama, tetapi

perkembangannya lebih lanjut dapat berbeda tergantung dari waktu
preimplantasinya. Biasanya, kembar monozigotik mempunyai karakteristik fisik
(kulit, warna mata dan rambut, bentuk tubuh) serta genetik (golongan darah, grup
serum, haptoglobin, kecocokan pada skin graft) yang sama dan terkadang mereka
merupakan gambaran cermin dengan yang lain (dominansi tangan kanan dan kiri,
dll). Meskipun demikian sidik jari pada anak kembar monozigotik tidak sama.
Triplet monozigot merupakan hasil dari pembelahan berulang dari satu ovum
yang disebut juga supertwinning. 3

8
Gambar 2.1 Mekanisme pembelahan kembar monozigotik

Sumber: Cunningham F.1

2.4.1.2 Kembar dizigotik

Kembar dizigotik merupakan produk dari dua ovum dan dua sperma.
Kedua ovum dilepaskan dari folikel yang berbeda, atau dari satu folikel tetapi
sangat jarang, pada waktu yang hampir bersamaan. Kembar dizigotik atau
fraternal dapat mempunyai jenis kelamin dan golongan darah yang sama ataupun
berbeda. Kemiripan diantara kembar dizigotik menyerupai kemiripan pada
saudara kandung.3
2.4.1.3 Kehamilan multipel bentuk lain
2.4.1.3.1 Superfetasi
Pada Superfetasi diperlukan interval antara fertilisasi sepanjang atau lebih
panjang dari siklus menstruasi. Superfetasi memerlukan ovulasi dan fertilisasi
pada saat terjadinya kehamilan yang secara teori mungkin dapat terjadi sampai
cavum uteri mengalami obliterasi akibat terjadinya fusi antara desidua kapsularis
dan vera. Namun teori lain mengatakan bahwa Superfetasi tidak mungkin terjadi
pada manusia karena diperlukan 2 ovum yang dilepaskan dari dua siklus berbeda
sedangkan hal ini tidak mungkin terjadi karena adanya corpus luteum gravidarum.

9
Meskipun sudah diketahui dapat terjadi pada kuda, Superfetasi belum terbukti
dapat terjadi pada manusia.1,3

2.4.1.3.2 Superfekudasi
Superfekudasi adalah fertilisasi dua ovum dalam satu siklus menstruasi
tetapi pada coitus yang berbeda, tidak diperlukan sperma dari laki-laki yang sama.
Pada Superfekudasi fetus yang dihasilkan mempunyai ukuran tubuh, warna kulit
dan golongan darah yang sesuai dengan ibu dan ayahnya masing-masing.1,3

Gambar 2.2 Kembar dizigotik yang merupakan Superfekudasi

Sumber: Cunningham F.1

2.4.1.3.3 Vanishing twin

Kemajuan teknologi telah memperbaiki kinerja ultrasonografi pada awal
kehamilan. Penelitian menunjukkan insidensi kehamilan kembar pada trimester
pertama lebih tinggi daripada saat kelahiran. Kembar monozigotik berisiko
abortus lebih tinggi daripada kembar dizigotik. Pada banyak kasus hanya satu
fetus yang meninggal sedangkan yang lainnya lahir sebagai kelahiran tunggal.1
Pada penelitian oleh Doubilet M, dimana dilakukan pemantauan fetus dengan
USG menunjukkan satu dari fetus yang kembar menghilang umumnya terjadi
pada trimester pertama.7

10
2.5 Diagnosis

Gejala dan tanda

Hidramnion banyak ditemukan pada kehamilan ganda, sehingga adanya

hidramnion harus menimbulkan kewaspadaan. Gangguan yang biasanya muncul
pada kehamilan akan meningkat pada kehamilan kembar. Efek kehamilan kembar,
yaitu: tekanan pada pelvis yang lebih berat dan lebih awal, nausea, sakit
punggung, varises, konstipasi, hemoroid, distensi abdominal dan kesulitan
bernafas. Aktivitas fetus lebih banyak dan persisten. Diagnosis kehamilan kembar
75% ditemukan secara fisik. Tanda-tanda yang harus diperhatikan pada kehamilan
kembar antara lain 5,6 :

1. Anamnesis
Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tua kehamilan
Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil
Uterus terasa lebih cepat membesar
Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar
2. Inspeksi dan palpasi
Uterus lebih besar (>4cm) dibandingkan usia kehamilannya;
Gerakan janin terasa lebih sering
Berat badan ibu bertambah secara signifikan, namun bukan disebabkan oleh
edema atau obesitas;
Polihidramnion;
Ballotement lebih dari satu fetus;
Banyak bagian kecil yang teraba;
Uterus terdiri dari tiga bagian besar janin.

3. Auskultasi
Terdengarnya denyut jantung janin yang letaknya berjauhan dengan
perbedaan kecepatan setidaknya 10 dpm;
Palpasi satu atau lebih fetus pada fundus setelah melahirkan satu bayi.

11
2.5.1 Laboratorium

Nilai hematokrit dan hemoglobin serta jumlah sel darah merah

menurun, berhubungan dengan peningkatan volume darah.Anemia mikrositik
hipokrom sering kali muncul pada kehamilan kembar. Pada trimester kedua,
kebutuhan fetus terhadap besi (Fe) melebihi kemampuan maternal untuk
mensuplai Fe 7.
Pada tes toleransi glukosa sering kali didapat gestasional DM dan
gestasional hipoglikemi. Pada kehamilan kembar, chorionic gonadotropin
pada urin, estriol dan pregnanendiol meningkat. Kehamilan kembar juga
dapat didiagnosis dengan pemeriksaan peningkatan serum alfa fetoprotein ibu,
meskipun pemerisaan ini tidak berdiri sendiri 7.

2.5.2 Ultrasonografi

Sonografi dapat dilakukanpada awal minggu 6 7 postmenstrual

dengan vaginal probe. Dengan pemeriksaan USG yang teliti,kantung
gestasional yang terpisah dapat diidentifikasi pada awal kehamilan kembar.
Identifikasi masing-masing kepala fetus harus dapat dilakukan dalam bidang
tegak lurus sehingga tidak tertukar dengan potongan lintang badan janin
dengan kepala janin yang kedua. Scanning sonograf harus mampu mendeteksi
semua bagian janin 7.

12
 Gambar 4.Kembar dizigot pada kehamilan 6 minggu dilihat dengan
ultrasonografi

2.5.3 Diagnosis
5
Diagnosis pasti gemelli adalah jika ditemukan :
Terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu/dua punggung;
Terdengarnya dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan
kecepatan minimum 10 denyut per menit;
Sonogram pada trimester pertama
Roentgen foto abdomen. Namun cara ini sudah jarang dilakukan karena
adanya bahaya penyinaran

2.6 Manifestasi Klinik

Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga
melewati Batas toleransinya dan seringkali terjadi partus prematurus. Usia
kehamilan makin pendek dengan makin banyaknya janin pada kehamilan
kembar. Kira-kira 25% bayi kembar, 50% bayi triplet, dan 75% bayi
kuadruplet lahir 4 minggu sebelum kehamilannya cukup-bulan. Lama
kehamilan rata-rata untuk kehamilan kembar 260 hari, triplet 246 hari dan
kuadruplet 235 hari 4,5 .

Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar

bertambah, sehingga dapat menyebabkan anemia dan penyakit defisiensi lain.
Frekuensi hidramnion kira-kira sepuluh kali lebih besar pada kehamilan
kembar daripada kehamilan tunggal. Hidramnion menyebabkan uterus
regang, sehingga dapat menyebabkan partus prematurus, inersia uteri, atau
perdarahan postpartum 4.

Frekuensi pre-eklampsia dan eklampsia juga dilaporkan lebih sering

pada kehamilan kembar. Hal ini diterangkan dengan penjelasan bahwa
keregangan uterus yang berlebihan menyebabkan iskemia uteri. Solusio
plasenta dapat terjadi setelah bayi pertama lahir, sehingga menyebabkan

13
 salah satu faktor kematian yang tinggi bagi janin kedua. Keluhan karena
tekanan uterus yang besar dapat terjadi, seperti sesak napas, sering kencing,
edema, dan varises pada tungkai bawah dan vulva 4.

Berhubung uterus regang secara berlebihan, ada kecenderungan

terjadinya inersia uteri. Tetapi, keadaan ini diimbangi oleh bayi yang relatif
lebih kecil, sehingga lamanya persalinan tidak banyak berbeda dari persalinan
kehamilan tunggal 5.

2.7 Penanganan persalinan

Kehamilan kembar perlu perhatian khusus. Rekomendasi untuk
penatalaksanaan intrapartum meliputi hal berikut[4t]: tersedianya tenaga
professional yang mendampingi proses persalinan, tersedia produk darah
untuk transfusi, dan tersedianya obstetrisian yang mampu mengidentifikasi
bagian janin intrauterine dan melakukan manipulasi intrauterine. Pemberian
ampsilin 2 g juga disiapkan setiap 6 jam jika terjadi persalinan premature
untuk mencegah infeksi neonatus. Alangkah lebih baik jika di rumah sakit
juga tersedia ultrasonografi. Pada saat persalinan juga memerlukan dokter
anastesi yang dapat dipanggil jika diperlukan 5,6

1.1.8.1. Sebelum persalinan 6

Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan
mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan
pemeriksaan ulangan harus lebih sering (1 seminggu pada kehamilan lebih
dari 32 minggu)
Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari,
karena akan merangsang partus prematurus.
Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa
lebih ringan.
Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah.

14
2.8 Presentasi dan posisi

Pada kehamilan kembar, dokter harus mampu menghadapi semua

kombinasi presentasi janin. Presentasi yang paling sering adalah kepala-
kepala (42%), kepala-bokong (27%), sisanya kepala-lintang (18%), bokong-
bokong (5%) dan lain-lain (8%). Hal yang perlu menjadi perhatian adalah
posisi ini selain kepala-kepala adalah tidak stabil baik sebelum maupun
selama proses persalinan 5.
Jika presentasi janin adalah kepala-kepala dan tidak ada komplikasi,
dapat dilakukan partus pervaginam. Jika presentasi janin kepala-
bokong,maka janin pertama dapat partus vaginam dan janin kedua dapat
dilakukan versi luar sehingga presentasinya kepala kemudian dilakukan
partus pervaginam atau dilakukan persalinan sungsang. Apabila presentasi
janin pertama bukan kepala, kedua janin dilahirkan per abdominam 1.

Proses persalinan

Kala I diperlakukan seperti biasa jika bayi I letaknya

memanjang/membujur. Karena sebagian besar persalinan kembar adalah
premature, maka pemakaian sedative perlu dibatasi. Episiotomi mediolateral
dikerjakan untuk memperpendek kala II dan mengurangi tekanan pada bayi.
Setelah bayi pertama lahir, segera dilakukan pemeriksaan luar vaginal untuk
mengetahui letak dan keadaan janin kedua. Jika letak janin memanjang,
selaput ketuban dipecahkan dan air ketuban dialirkan perlahan untuk
menghindari prolaps funikuli. Ibu dianjurkan meneran atau dilakukan tekanan
terkendali pada fundus uteri agar bagian bawah janin masuk dalam panggul.
Janin kedua turun dengan cepat sampai ke dasar panggul dan lahir spontan
karena jalan lahir telah dilalui bayi pertama 1.
Jika janin kedua dalam posisi lintang, denyut jantung janin tidak
teratur,terjadi prolaps funikuli, solusio plasenta atau persalinan spontan tidak
terjadi dalam 15 menit, maka janin perludilahirkan dengan tindakan obstetric
karena risiko akan meningkat dengan meningkatnya waktu. Dalam hal letak

15
 lintang dicoba mengadakan versi luar, namun jika tidak berhasil maka segera
dilakukan versi-ekstraksi tanpa narkosis. Pada janin dengan letak memanjang
dapat dilakukan ekstraksi cunam pada letak kepala dan ekstraksi kaki pada
letak sungsang. Seksio sesaria dapat dilakukan pada kehamilan kembar atas
indikasi janin pertama letak lintang, prolaps funikuli dan plasenta previa.
Masuknya dua bagian besar dari janin ke dalam panggul sangat luas.
Kesulitan ini diatas dengan mendorong kepala atau bokong yang belum
masuk benar ke dalam rongga panggul keatas untuk memungkinkan janin
yang lain lahir lebih dulu .
Kesulitan lain yang mungkin terjadi adalah interlocking. Janin
pertama dalam letak sungsang dan janin kedua dalam presentasi kepala.
Setelah bokong lahir, dagu janin pertama tersangkut pada leher janin kedua.
Jika keadaan ini tidakdapat dilepaskan, dilakukan dekapitasi atau seksio
sesaria 1.
Segera setelah bayi kedua lahir, ibu disuntikkan oksitosin 10 IU dan
tinggi fundus uteri diawasi. Jika tampak tanda-tanda plasenta lepas, maka
plasenta dilahirkan dan diberi 0,2 mg methergin. Kala IV diawasi secara
cermat dan cukup lama agar perdarahan post partum dapat diketahui dini dan
dapat segera ditangani 1.

Interval kelahiran

Interval antara lahirnya bayi pertama dan kedua biasanya 5 15 menit,

dengan waktu rata-rata 11 menit. Kelahiran bayi kedua yang kurang dari 5
menit setelah bayi pertama akan menimbulkan trauma persalinan. Sementara
kelahiran bayi kedua yang lebih dari 30 menit dapat menimbulkan
insufisiensi uteroplasental, karena berkurangnya volume uterus dan juga
dapat terjadi solusio plasenta sebelum bayi dilahirkan 1.

2.9 Komplikasi
Komplikasi pada ibu dan janin pada keadaan hamil kembar lebih
besar dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Angka kematian parinatal

16
 pada kehamilan kembar cukup tinggi. Kembar monozigotik 2,5 kali lebh
tinggi dari pada angka kematian kembar dizigotik. Risiko terjadinya abortus
pada salah satu fetus atau keduanya tinggi. Pada trimester pertama kehamilan
reabsorbsi satu janin atau keduanya mungkin terjadi. Anemia sering kali
ditemukan pada kehamilan kembar karena kebutuhan nutrisi yang tinggi serta
peningkatan volume plasma yang tidak sebanding dengan peningkatan sel
darah merah mengakibatkan kadar hemoglobin menjadi turun 8.
Pada tahun 2006 Angka kejadian persalinan prematur di Amerika
(umur kehamilan 37 minggu) pada kehamilan kembar sebesar 61%. Angka
ini jauh melampaui kehamilan tunggal premature yaitu sebesar 11% 10.
Frekuensi terjadinya hipertensi, preklamsia dan eklamsia meningkat
pada kehamilan kembar. Perdarahan antepartum karena permukaan plasenta
yang jelek pada kehamilan kembar sehingga plasenta mudah terlepas.
Kematian yang paling umum terjadi pada salah satu janin adalah
membelitnya tali pusar. Bahaya yang perlu diperhatikan pada kematian satu
janin adalah koagulopati konsumtif berat yang dapat mengakibatkan
disseminated intravascular coaglopathy 10.
Berat badan lahir rendah lebih sering ditemukan pada kehamilan
kembar dari pada kehamilan tunggal. Sebanyak 59% dari kelahiran kembar
memiliki berat badan lahir rendah (< 2500 g) Hal ini disebabkan oleh
pertumbuhan janin yang terbatas serta persalinan preterm. Pada kehamilan
kembar juga memungkinkan terjadi hambatan pertumbuhan intra urin. Pada
kehamilan dizigotik, perbedaan ukuran yang mencolok biasanya disebabkan
oleh plasentasi yang tidak sama. Satu tempat plasenta menerimasuplai darah
yang lebih baik dibandingkan yang lainnya. Perbedaan ukuran juga bisa
disebabkan oleh abnormalitas umbilicius 3.

2.10 Prognosis
Bahaya bagi ibu dengan kehamilan kembar lebih tinggi dari pada
kehamilan tunggal. Hal ini dikarenakan pada kehamilan kembar, ibu lebih
sering mengalami anemia, pre-eklampsia, operasi obstetric dan perdarahan

17
postpasrtum sehingga prognosis untuk ibu lebih jelek bila dibandingkan pada
kehamilan tunggal, dimana resiko terjadi toksemia gravidarum, hidramnion,
anemia, pertolongan obstetri operatif dan perdarahan post partum lebih tinggi.
Angka kematian perinatal tinggi terutama karena premature, prolaps tali
pusat, solusio plasenta dan tindakan obstetrik karena kelainan letak janin 6.
Kematian bayi kedua lebih tinggi dari padabayi pertama karena lebih sering
terjadi gangguan sirkulasi plasenta setelah bayi pertama lahir, lebih banyak
terjadi prolapsus funikuli, solusio plasenta, serta kelainan letak pada janin
kedua 6.

18
 DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham, F. Gary. 2005. Obstetri Williams. Edisi 21. Jakarta :

EGC.
2. Liewellyn-Jones D. Kelainan presentasi janin. Dalam: Hadyanto,
editor edisi bahasa Indonesia. Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi.
Edisi 6. Hipokrates, Jakarta. 2002
3. Fletcher GE. Multiple births. 2009. Available at URL
http://emedicine.medscape.com
4. Kliegman RM. Kehamilan multiple. Dalam: Wahab AS, editor bahasa
Indonesia. Ilmu kesehatan anak. Volume 1 edisi 15. Jakarta: Penerbit
buku kedokteran EGC, 2000.
5. Winknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Ilmu Kebidanan
Edisi ketiga. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
2006
6. Mochtar, Rustam. Sinopsis Obstetri Jilid I. Obstetri fisiologi. Jakarta:
EGC. 1998

19