KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
Jalan Jenderal Sudirman Kilometer 3,5 Palembang 30126
Telepon: (0711) 354088 Faksimile: (0711) 351318 Web: www.rsmh.co.id Email: rsmh@rsmh.co.id

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
No. HK.04.01/XVII.1.24/VK024/2020
No. Rekam Medis: 0001176756

--------Yang bertanda tangan di bawah ini, DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan) KSM Bedah Sub Divisi
Bedah Toraks Kardiovaskular RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang, dr. Gama Satria., SpBTKV, atas nama
tim, sehubungan dengan surat permintaan visum tertulis dari KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA SELATAN RESOR KOTA BESAR PALEMBANG tanggal Tiga Puluh Juni Dua Ribu
Dua Puluh, Nomor: R / 250 / VER / VI / 2020 / Reskrim, yang ditandatangani oleh DEDDY HERIANSYAH, S.H
pangkat INSPEKTUR DUA, NRP 72110286, maka kami laporkan hasil pemeriksaan dan perawatan yang
dilakukan pada hari Selasa, tanggal Tiga Puluh Juni Dua Ribu Dua Puluh, pukul Sembilan Belas lewat Empat
Puluh Satu menit Waktu Indonesia Barat, di Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Palembang, terhadap korban dengan identitas yang menurut surat tersebut:
Nama : ABDURRAHMAN BIN USMAN
Tempat / Tgl.Lahir : Palembang / 01 Januari 1970
Warganegara : Indonesia
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Jalan Kadir TKR Lr. Sailun Rt/Rw 30/03 Kel. 36 Ilir Kec. Gandus
Kota Palembang

HASIL PEMERIKSAAN MEDIK

I. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik di IGD RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang tanggal Tiga Puluh Juni Dua Ribu Dua
Puluh, pukul Sembilan Belas lewat Empat Puluh Satu menit Waktu Indonesia Barat:
1.1 Keadaan umum : baik
- Kesadaran: sadar (nilai lima belas dari lima belas)
- Tanda-tanda vital:
▪ Tekanan darah: seratus sepuluh per tujuh puluh milimeter air raksa.
▪ Pernapasan: dua puluh dua kali per menit.
▪ Denyut nadi: delapan puluh dua kali per menit.
1.2 Kepala
- Mata: teleng mata kanan dan kiri sama, bentuk bulat, reaksi cahaya baik.
1.3 Batang tubuh
- Gerak dada simetris. Suara napas paru kanan dan kiri baik.
- Perut datar, tidak terdapat nyeri tekan pada seluruh daerah perut. Bising usus baik.
- Pada punggung kiri atas terdapat luka terbuka berukuran dua belas sentimeter kali tiga sentimeter,
tepi rata, dasar tulang.
1.4 Lengan
- Pada pergelangan tangan kanan terdapat luka terbuka berukuran tujuh sentimeter kali dua
sentimeter, tepi rata, dasar otot.

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG

2.1 Pemeriksaan di Instalasi Radiologi dengan pencitraan menggunakan ronsen pada dada menunjukkan
hasil tidak terdapat kelainan.

III. PENATALAKSANAAN
3.1 Pada tanggal Tiga Puluh Juni Dua Ribu Dua Puluh, pukul Sembilan Belas lewat Empat Puluh Satu
menit Waktu Indonesia Barat, di IGD RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang telah dilakukan:
- Pemasangan cairan infus, antibiotik, antinyeri lewat pembuluh darah balik
- Pemberian obat anti tetanus lewat otot.
- Pembersihan dan penjahitan luka terbuka di punggung kiri atas dan pergelangan tangan kanan.
Dilanjutkan ke halaman dua
Lanjutan Visum et Repertum No. HK.04.01/XVII.1.24/VK024/2020

3.2 Setelah dirawat selama lima jam empat puluh lima menit di IGD RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Palembang, kondisi korban membaik dan korban diizinkan pulang dengan diberikan obat minum
antibiotik dan anti nyeri.

IV. KESIMPULAN HASIL PEMERIKSAAN MEDIK

-----------Telah dilakukan pemeriksaan dan perawatan terhadap korban, seorang laki-laki, berumur lima puluh
tahun, warga negara Indonesia, masuk rumah sakit dalam kondisi sadar.
-----------Pada pemeriksaan fisik, terdapat luka terbuka pada punggung atas kiri dan pergelangan tangan kanan
yang diakibatkan oleh kekerasan tajam. Luka tersebut tidak mengancam nyawa dan dapat mengganggu
aktivitas sehari-hari.
Pada korban telah dilakukan tindakan pemberian oksigen, cairan, obat-obatan lewat pembuluh darah
balik dan penjahitan luka terbuka di punggung kiri atas dan pergelangan tangan kanan. Selama perawatan
kondisi korban membaik dan korban diizinkan pulang.
Demikianlah saya uraikan dengan sejujurnya atas sumpah dokter, sesuai dengan Lembaran Negara
Nomor 350 tahun 1937.

Mengetahui, Dokter tersebut di atas,

Dokter Instalasi Forensik dan Medikolegal Dokter KSM Bedah Sub Divisi Bedah Toraks
Kardiovaskular

dr. Nur Adibah., Sp.FM dr. Gama Satria., SpBTKV

NIP. 850405022054202004 NIP. 198005142010121003