Berikut contoh visum et repertum perlukaan

KOP SURAT INSTITUSI

Pekanbaru, 15 Mei 2021

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No. /TUM/VER/VIII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini, multiyus hasnah, dokter pada RSUD Arifin
Achmad, atas permintaan dari kepolisian sektor Payung sekaki dengan suratnya
nomor B/37/VeR/VIII/Reskrim tertanggal 15 mei 2021 maka dengan ini
menerangkan bahwa pada tanggal lima belas m e i tahun dua ribu dua satu
pukul Sembilan lewat lima menit Waktu Indonesia Bagian Barat.bertempat di
RSUD Arifin Achmad, telah melakukan pemeriksaan korban dengan nomor
registrasi 12333332244 yang menurut surat tersebut adalah :
Nama : Jeno
Umur : 23 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga negara : Indonesia
Pekerjaan :mahasiswa
Agama : islam
Alamat : jl.diponegoro no.126

HASIL PEMERIKSAAN :
1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum sakit
sedang. Korban mengeluh sakit kepala dan nyeri pada tangan sebelah
kiri setelah kejadian pemukulan pada beberapa bagian tubuh .

2. Pada korban ditemukan

a. Pada dahi sisi kiri, dua sentimeter dari garis pertengahan depan, empat
senti meter dibawah batas tumbuh rambut, terdapat luka memar, tepi
tidak rata, dinding luka k o t o r , sudut luka tumpul,berwarna
merah kebiruan, berukuran tiga senti meter kali satu senti
meter, tidak terdapat jembatan jaringan,terdapat serbuk kayu di
sekitar luka.
b. Pada lengan kiri atas,sepuluh sentimeter di atas lipat siku ,terdapat luka
terbuka,tepi tidak rata,dinding luka kotor,dasar jaringan kulit,sudut luka
tajam,berukuran dua senti meter kali setengah sentimeter dasar otot.

3. Pemeriksaan foto Rontgen kepala posisi depan dan samping tidak

menunjukkan adanya patah tulang. Pemeriksaan foto rontgen lengan atas
kiri menunjukkan adanya patah tulang lengan atas pada pertengahan.
4. Terhadap korban dilakukan penjahitan, perawatan luka, pemasangan gips
dan pengobatan.
5. Korban dipulangkan dengan anjuran kontrol seminggu lagi.

KESIMPULAN :
Pada pemeriksaan korban laki-laki duapulu tiga tahun ini ditemukan cedera kepala
ringan, luka memar pada dahi sisi kiri dan luka terbuka pada lengan atas kiri, .
Cedera tersebut telah mengakibatkan penyakit /halangan dalam menjalankan
pekerjaan jabatan/pencaharian untuk sementara waktu. Demikianlah visum et
repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan yang
sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum
Acara Pidana.

Dokter Pemeriksa,

dr.Multiyus Hasnah

Berikut contoh visum et repertum jenazah

KOP SURAT INSTITUSI

Nomor :122213321 Pekanbaru, 15 mei 2021

Perihal : Hasil pemeriksaan luar jenazah
atas nama Hamtaro
PRO JUSTICIA
VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda-tangan di bawah ini, Multius Hasnah, dokter RSUD Arifin

Achmad menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari kepolisian Resort
Ilir-Ilir tertanggal lima belas mei tahu dua ribu dua satu nomor : B/63/XII/2021,
maka pada tanggal lima belas mei tahu dua ribu dua satu , pukul empat belas
lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia bagian Barat, bertempat di ruang otopsi
Bagian Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas
Riau/RSUD Arifin Achmad, telah melakukan pemeriksaan luar dan dalam jenazah
atas jenazah dengan keterangan :
Nama:Hamtaro
Jenis kelamin : laki-laki.
Umur : 24 tahun
Suku : jawa
Agama :-
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jl.Diponegoro no.1

-------------------------HASIL PEMERIKSAAN LUAR MAYAT -------------------

1. Label mayat tidak ada.
2. Tutup mayat : satu helai kain sarung dengan warna campuran coklat abu
krem
3. Perhiasan mayat tidak ada.
4. Pakaian mayat : Satu baju kaos pendek berwarna hitam dengan ukuran M
dan satu celana panjang berwarna hitam berbahan katun
5. Benda di samping mayat : Satu buah bantalbersarung pink
6. Kaku mayat terdapat pada seluruh persendian sukar dilawan. Lebam mayat
terdapat pada bagian belakang tubuh berwarna merah ungu, tidak hilang
pada penekanan.
7. Mayat adalah seorang laki-laki, ras mongoloid, berumur dua puluh empat
tahun, kulit berwarna putih, gizi baik, panjang tubuh seratus tujuh puluh
sentimeter, zakar disunat.
8. Identitas khusus : tidak ada cacat bawaan,atto,atau jaringan parut.
9. Rambut kepala berwarna hitam, tumbuh lurus, panjang lima sentimeter. Alis
mata berwarna hitam, tumbuh lurus, panjang nol koma lima sentimeter.
Bulu mata berwarna hitam, tumbuh lurus, panjang nol koma lima
sentimeter, kumis dan jenggot berwarna hitam tumbuh jarang dengan
panjang nol koma lima sentimeter.
10. Mata kanan dan mata kiri tertutup. Pada mata kanan dan mata kiri, selaput
bening mata agak keruh, teleng mata bulat dengan garis tengah lima
millimeter, tirai mata berwarna kecoklatan, selaput bola mata dan selaput
kelopak mata berwarna pucat.
11. Hidung berbentuk sedang. Kedua daun telinga berbentuk oval. Mulut
tertutp dan lidah tidak terjulur
12. Gigi geligi lain lengkap, berjumlah dua puluh delapan buah
13. Dari lubang mulut dan lubang hidung kiri tidak ada keluar cairan. Dari
lubang hidung kanan, telinga kanan, telinga kiri, lubang kemaluan dan
lubang pelepasan tidak keluar apa-apa.
14. Luka-luka :
a. Pada pipi kanan sepuluh sentimeter garis pertengahan depan,
satu sentimeter di bawah liang telinga terdapat luka lecet
berwarna kecoklatan dengan ukuran satu koma lima sentimeter
kali satu koma lima sentimeter.
15. Lain-lain : Kuku jari tangan berwarna putih.

KESIMPULAN
Pada pemeriksaan mayat laki-laki berusia kurang lebih dua puluh empat belas
tahun ini ditemukan luka lecet pada wajah. Sebab matinya mayat ini tidak
dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan bedah mayat.
Demikianlah visum et repetum ini dibuat dengan sebenarnya dengan
menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan
Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.

Dokter Pemeriksa

dr.Multiyus Hasnah

PRO JUSTITA
Visum Et Repertum

No.12328080
Yang bertandatangan di bawah ini Multiyus Hasnah dokter pada RSUD /
Puskesmas, atas permintaan dari kepolisian Bhayangkara dengan suratnya
nomor 180855560947 tertanggal 13 Mei 2021, maka dengan ini
menerangkan bahwa pada tanggal 13 pukul 07.00 WIB bertempat di RSUD
 Arifin Ahmad, telah melakukan pemeriksaan korban dengan nomor
registrasi 271227 yang menurut surat tersebut adalah :
Nama : Lisa
Umur : 22 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga negara :Indonesia
Pekerjaan : Mahasiswi
Agama : Islam
Alamat : Jl.diponegorono.1
HASIL PEMERIKSAAN :
1. Korban datang dalam kesadaran penuh , dengan keadaan umum
baik, emosi tidak stabil, sikap selama pemeriksaan komposmentis kooperatif
2. Penampilan baik, pakaian rapi
3. Korban mengaku di perkosa oleh seseorang dalam keadaan mabuk di club
malam.
4. Riwayat haid: menarche:umur 14 tahun mempunyai siklus haid yang
teratur diketahui Hari pertama haid terakhir: tanggal 30 bulan April
5. Riwayat perkembangan seksual:tidak ada dan belum menikah
Gigi ke VII dan gigi ke VIII:sudah tumbuh
6. Pada tubuh korban ditemukan luka-luka: tidak ada
7. Pada pemeriksaan Alat kelamin :
a. Bagian luar : kemerahan pada bagian labia mayora
b. Selaput dara : tidak utuh terdapat tanda inflamasi/peradangan
c. Liang senggama : terdapat scar
d. Mulut leher rahim :terdapat radang dan luka
8. Pemeriksaan laboratorium :
9. Benda bukti yang diserahkan kepada polisi
KESIMPULAN

Pada pemeriksaan korban perempuan yang menurut keterangan penyidik berusia dua
puluh dua tahun, tidak ditemukan memar pada wajah, lengan dan paha akibat kekerasan
tumpul. Selanjutnya ditemukan robekan lama tidak sampai dasar pada arah jam
sebelas, robekan baru sampai dasar pada arah jam satu, dan sembilan akibat kekerasan
tumpul yang melewati liang senggama

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan

keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan KUHAP

Dokter Pemeriksa

dr.Hj.Multiyus Hasnah