REKAM MEDIS

YAYASAN KARTIKA EKA PAKSI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI

LABORATORIUM KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL
Jl. Rumah Sakit No. 1, Cimahi Telp. (022) 70834060, email: forensikunjani@gmail.com
REKAM MEDIS
1. Nomor klien : 15
2. Nomor Rekam Medis : 576297
3. Nama klien, inisial, umur : Mulyana, M, 39 Tahun
4. Jenis kejahatan : Kecelakaan
5. Hari, tgl, waktu pendaftaran : Jumat, 15 Februari 2019, 19:00 WIB
6. Waktu pemeriksaan : 19:05 WIB
7. Tempat pemeriksaan : IGD RS Dustira
8. Nomor Keterangan Polisi : SPV/15//II/2019/Sat-Reskrim
9. Nama polisi : Ipda. Rahmat Nugraha, Kepolisian Cimahi Raya
10. Nama dokter pemeriksa : Wildan Prima Putra, dr.
11. Nama dokter konsulen : Nurul Aida Fathya, dr., SpF
12. Nama perawat : Br. Adi
13. Nama pekerja sosial (*) : Tidak ada
14. Nama psikolog (*) : Tidak ada
I. Persetujuan Pemeriksaan (Informed Concent)
Dengan ini saya menyatakan bahwa para petugas telah menjelaskan kepada saya
tujuan dan manfaat pemeriksaan serta tata cara pemeriksaan tersebut kepada saya,
dan saya memahami sepenuhnya. Selanjutnya saya menyatakan bersedia diperiksa
untuk kepentingan dan kelengkapan pemeriksaan medis.
Tanda tangan klien/orang tua/wali :
Jika diperlukan, untuk keperluan peradilan, laporan hasil pemeriksaan dan bukti-bukti
yang ditemukan akan diserahkan kepada pihak kepolisian atas permintaan resmi dari
penyidik. Saya menyadari sepenuhnya tentang hal ini dan saya bersedia dilakukan
pemeriksaan medis terhadap saya/anak saya/anak perwalian/……………………….
saya untuk kelengkapan pemeriksaan medis.
Tanda tangan klien Tanda tangan orangtua/wali Tanda tangan saksi

Nama : Nama :
No. KTP : No. KTP:
1
ll. ldentitas Korban

15. Nama lengkap : Mulyana Inisial: M
16. Tempat, tanggal lahir : Bandung, 01-08-1979
17. Jenis Kelamin : Laki-laki
18. No.KTP : 3217041008790002
19. Agama : Islam
20. Suku bangsa : Indonesia
21. Pendidikan terakhir : SMP
22. Pekerjaan : Buruh
23. Penghasilan per bulan : Rp. 2.000.000,00
24. Status pernikahan : Menikah
25. Alamat rumah & No.telp : Kp. Cigatrot Girang RT/RW 01/08 Kabupaten
Bandung Barat
26. Alamat kantor & No.telp : Kp. Cigatrot Girang RT/RW 01/08 Kabupaten
Bandung Barat
III. Riwayat Kejadian

27. Hari, tgl, waktu kejadian : Jumat, 15 Februari 2019, Pukul 17:30 WIB
28. Tempat kejadian : Kp. Cigatrot Girang RT/RW 01/08 Kabupaten
Bandung Barat
29. Bentuk kejadian : Kecelakaan Kerja
A.Perlukaan
■Tanpa senjata
[ ] Dipukul/ditinju [ ] Digigit [ ] Ditampar
[ ] Dicakar [ ] Didorong [ ] Dijambak
[ ] Dibanting [ ] Ditendang [ ] Lainnya:
■Dengan senjata
[ ] Pisau [ ] Benda tumpul
[ ] Senjata api [ √ ] Lainnya: Gergaji mesin
■Dengan Ancaman
[ ] Ancaman psikologis, yaitu:………………………………
[ ] Ancaman dengan benda tajam, yaitu:………………….
C. Lainnya : Kecelakaan kerja
30. Sebelum ke RS tindakan apa saja yang telah dilakukan:

[ ] Tindakan Polisi
[ ] Periksa ke tempat pelayanan kesehatan lain
[ √ ] Mengobati sendiri
31. Ke RS atas kemauan:
[ √ ] Sendiri, nama pengantar: Atang Saepudin, hubungan dengan
klien:Teman
[ ] Polisi, nama polisi pengantar
[ ] Lainnya:
32. Solusi yang diharapkan :
[ √ ] Klien sembuh secara fisik. [ ] Damai.
[ ] Klien sembuh secara mental. [ ] Proses hukum.
2
33. Kronologis kejadian/peristiwa:

Korban datang ke UGD bersama temannya pada pukul 19.05 WIB dengan luka
terbuka pada tangan kiri di jari jempol bagian tengah dalam, telunjuk bagian tengah
dalam, dan luka lecet pada tangan kiri di jari tengah bagian ujung dalam dan terlihat
berdarah. Menurut keterangan korban, korban terkena gergaji mesin saat korban
sedang bekerja. Sebelum datang ke UGD Rumah Sakit Dustira korban sempat
mengobati luka pada tangannya menggunakan betadine dan perban.
IV. Pemeriksaan Fisik

34. Riwayat penyakit : Tidak ada
35. Keadaan umum : Tampak sakit ringan, sadar penuh
36. Perilaku : [ √ ] Tenang, [ ] gelisah
37. Tanda vital : TD: 140/90, N: 68 x/menit, R: 20 x/menit, S: 36,6oC
38. Kepala/leher : Tidak ada kelainan
39. Dinding dada : Tidak ada kelainan
40. Paru-paru : Tidak ada kelainan
41. Kardiovaskuler : Tidak ada kelainan
42. Abdomen : Tidak ada kelainan
43. Punggung : Tidak ada kelainan
44. Ekstremitas atas : Lihat status lokalis
45. Ekstremitas bawah : Tidak ada kelainan
46. Alat kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan
STATUS LOKALIS
47. Deskripsi semua luka/kelainan:
Pada ibu jari tangan kiri bagian depan tiga koma lima sentimeter dari ujung jari,
terdapat luka terbuka dengan tepi rata, dasar luka berupa jaringan otot, terdapat
jembatan jaringan, berukuran dua koma lima sentimeter kali nol koma delapan
sentimeter. Pada jari telunjuk tangan kiri bagian depan lima koma lima sentimeter
dari ujung jari, terdapat luka terbuka dengan tepi rata, dasar luka berupa jaringan
otot, terdapat jembatan jaringan, berukuran dua koma tiga sentimeter kali nol koma
delapan sentimeter. Pada jari tengah tangan kiri bagian depan, satu sentimeter dari
ujung jari, terdapat luka lecet dengan bentuk tidak teratur, berbatas tegas, berwarna
merah kehitaman, berukuran dua sentimeter kali dua sentimeter.
V. Penatalaksanaan
48. [ ] Rawat inap [ √ ] Rawat jalan
49. Farmakologi : Obat anti nyeri dan suntik anti tetanus toksoid
50. Non farmakologi : Pembersihan luka, penjahitan luka dan penutupan luka
51. Tindakan : Pembersihan pada luka dengan NaCl fisiologis dan
Povidone iodine, luka kemudian dijahit, kemudian luka
ditutup dengan kassa steril dan plester.
3
VI. Pemeriksaan penunjang

52. Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang
VII. Diagnosa
53. Vulnus Laseratum a/r Digiti I,II,III Sinistra
VIII. Prognosis
54. Ad bonam
Gambar: (Hasil Pemeriksaan Fisik)

Pemeriksaan Luka :
11
1
1
2
3 1
1
4
Keterangan nomor luka:

(1). Pada telapak ibu jari tangan kiri tiga koma lima sentimeter dari ujung jari, terdapat
luka terbuka dengan tepi rata, dasar luka berupa jaringan otot, terdapat jembatan
jaringan, berukuran dua koma lima sentimeter kali nol koma delapan sentimeter,
disekitar luka tersebut satu sentimeter dari ujung jari terdapat luka lecet, dengan
bentuk tidak teratur, berbatas tegas, berwarna merah kehitaman, berukuran satu koma
lima sentimeter kali satu sentimeter.
(2). Pada telapak jari telunjuk tangan kiri lima koma lima sentimeter dari ujung jari,
jembatan jaringan, berukuran dua koma tiga kali nol koma delapan sentimeter,
disekitar luka tersebut dua sentimeter dari ujung jari terdapat luka lecet, dengan bentuk
tidak teratur, berbatas tidak tegas, berwarna merah kehitaman, berukuran satu
sentimeter kali nol koma lima sentimeter.
(3) Pada telapak jari tengah tangan kiri satu sentimeter dari ujung jari, terdapat luka
lecet dengan bentuk tidak teratur, berbatas tegas, berwarna merah kehitaman,
berukuran dua sentimeter kali satu sentimeter.
5
LAMPIRAN
Gambar 1. Luka Terbuka pada Telapak Ibu Jari Tangan Kiri
Gambar 2. Luka Terbuka pada Telapak Ibu Jari Tangan Kiri
6
Gambar 1. Luka Terbuka pada Telapak Jari Telunjuk Tangan Kiri
Gambar 2. Luka Terbuka pada Telapak Jari Telunjuk Tangan Kiri
7
Gambar 1. Luka Lecet pada Telapak Jari Tengah Tangan Kiri
Gambar 2. Luka Lecet pada Telapak Jari Tengah Tangan Kiri
8
1. Pada telapak ibu jari tangan kiri tiga koma lima sentimeter dari ujung jari, terdapat
luka terbuka dengan tepi rata, dasar luka berupa jaringan otot, terdapat jembatan
jaringan, berukuran dua koma lima sentimeter kali nol koma delapan sentimeter,
disekitar luka tersebut satu sentimeter dari ujung jari terdapat luka lecet, dengan
bentuk tidak teratur, berbatas tegas, berwarna merah kehitaman, berukuran satu
koma lima sentimeter kali satu sentimeter.
2. Pada telapak jari telunjuk tangan kiri lima koma lima sentimeter dari ujung jari,
jembatan jaringan, berukuran dua koma tiga kali nol koma delapan sentimeter,
disekitar luka tersebut dua sentimeter dari ujung jari terdapat luka lecet, dengan
bentuk tidak teratur, berbatas tidak tegas, berwarna merah kehitaman, berukuran
satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter.
3. Pada telapak jari tengah tangan kiri satu sentimeter dari ujung jari, terdapat luka lecet
dengan bentuk tidak teratur, berbatas tegas, berwarna merah kehitaman, berukuran
dua sentimeter kali satu sentimeter.

REKAM MEDIS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

REKAM MEDIS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

YAYASAN KARTIKA EKA PAKSI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI

I. Persetujuan Pemeriksaan (Informed Concent)

Tanda tangan klien/orang tua/wali :

Tanda tangan klien Tanda tangan orangtua/wali Tanda tangan saksi

ll. ldentitas Korban

III. Riwayat Kejadian

30. Sebelum ke RS tindakan apa saja yang telah dilakukan:

33. Kronologis kejadian/peristiwa:

IV. Pemeriksaan Fisik

VI. Pemeriksaan penunjang

Gambar: (Hasil Pemeriksaan Fisik)

Keterangan nomor luka:

Gambar 1. Luka Terbuka pada Telapak Ibu Jari Tangan Kiri

Gambar 2. Luka Terbuka pada Telapak Ibu Jari Tangan Kiri

Gambar 1. Luka Terbuka pada Telapak Jari Telunjuk Tangan Kiri

Gambar 2. Luka Terbuka pada Telapak Jari Telunjuk Tangan Kiri

Gambar 1. Luka Lecet pada Telapak Jari Tengah Tangan Kiri

Gambar 2. Luka Lecet pada Telapak Jari Tengah Tangan Kiri

Anda mungkin juga menyukai