YAYASAN KARTIKA EKA PAKSI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK, ETIKA & MEDIKOLEGAL
Jl. Rumah Sakit No. 1, Cimahi, email: forensikunjani@gmail.com

REKAM MEDIS

Nomor klien : 06
Nomor Rekam Medis : 00661640
Nama klien, inisial, umur : Narya Gunawan, NG, 54 tahun
Jenis kejahatan : Kecelakaan Lalin/Kecelakaan RT/Kecelakaan
Kerja/Penganiayaan/Kejahatan seksual/KDRT/Child Abuse.
Hari, tgl, waktu pendaftaran : Rabu, 14 September 2022, 16.30 WIB
Hari, tgl, waktu pemeriksaan : Rabu, 14 September 2022, 16.40 – 17.15 WIB
Tempat pemeriksaan : IGD RS Tingkat II Dustira
Nomor Keterangan Polisi : SPV/06/II/III/2022/Sat-reskrim
Nama polisi/NRP/Pangkat/Jabatan/Kepolisian: Ade Kurniawan/85070328/IPDA/Penyidik/Resor
Kota Cimahi
Nama dokter pemeriksa : Ibnu Ananta Nugraha, dr.,
Nama dokter konsulen : Andri Andrian Rusman, dr., M.Kes, Sp.F
Nama perawat : Br. Agus
Nama pekerja sosial : Tidak ada
Nama psikolog : Tidak ada

I. Persetujuan Pemeriksaan (Informed Concent)

Dengan ini saya menyatakan bahwa para petugas telah menjelaskan kepada saya tujuan dan
manfaat pemeriksaan serta tata cara pemeriksaan tersebut kepada saya, dan saya memahami
sepenuhnya. Selanjutnya saya menyatakan bersedia diperiksa untuk kepentingan dan
kelengkapan pemeriksaan medis.

Tanda tangan klien/orang tua/wali :

Jika diperlukan, untuk keperluan peradilan, laporan hasil pemeriksaan dan bukti-bukti yang
ditemukan akan diserahkan kepada pihak kepolisian atas permintaan resmi dari penyidik. Saya
menyadari sepenuhnya tentang hal ini dan saya bersedia dilakukan pemeriksaan medis
terhadap saya/anak saya/anak perwalian/………………………. saya untuk kelengkapan
pemeriksaan medis.

Tanda tangan klien Tanda tangan orangtua/wali Tanda tangan saksi

Nama : Nama :
No. KTP : No. KTP :

1
 YAYASAN KARTIKA EKA PAKSI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK, ETIKA & MEDIKOLEGAL
Jl. Rumah Sakit No. 1, Cimahi, email: forensikunjani@gmail.com

ll. ldentitas Korban

15. Nama lengkap : Narya Gunawan Inisial: NG
16. Tempat, tanggal lahir : Cimahi, 28/9/1975 Umur: 54 tahun
17. Jenis Kelamin : Laki-laki
18. No.KTP & alamat rumah : 3277012809750003
Kp. Saradan RT 05/03, Leuwigajah, Cimahi Selatan,
Kota Cimahi.
19. Agama : Islam
20. Suku bangsa & Warganegara : Sunda, Warga Negara Indonesia
21. Pendidikan terakhir : SD
22. Pekerjaan & alamat kerja : Buruh, Pabrik Plastik, Jl. Melong Asih no.231, RT 005/ RW
07, Kec. Cimahi Selatan, Kota Cimahi.
23. Penghasilan per bulan : Rp. 1.500.000
24. Status pernikahan : tidak kawin/kawin/berpisah/cerai/janda
a. Jika kawin, tahun menikah : …………...
b. Jika kawin, jumlah anak : …………… orang
c. Usia anak/saudara-saudara klien:
■ Anak ke-1 : …………….. ■ Anak ke-3 : ……………..
■ Anak ke-2 : …………….. ■ Anak ke-4 : …………….. X
d. Sekolah anak/saudara-saudara klien:
■ Anak ke-1 : …………….. ■ Anak ke-3 : ……………..
■ Anak ke-2 :……………... ■ Anak ke-4 : ……………..

III. Riwayat Kejadian

25. Hari, tgl, waktu kejadian : Rabu, 14 September, 15.50 WIB
26. Tempat kejadian : Di rumah korban, Kp. Saradan RT 05/ RW 03
Leuwigajah, Cimahi Selatan, Kota Cimahi.
27. Bentuk kejadian : Kecelakaan rumah tangga.
A. Perlukaan
■ Tanpa senjata
[ ] Dipukul/ditinju [ ] Digigit [ ] Ditampar
[ ] Dicakar [ ] Didorong [ ] Dijambak
[ ] Dibanting [ ] Ditendang
■ Dengan senjata
[ ] Pisau [ ] Benda tumpul:………………………….……….
[ ] Senjata api [ ] Lainnya:
[ ] Luka di bagian:
■ Dengan Ancaman X
[ ] Ancaman psikologis, yaitu:…………………… ……………………………..……..
[ ] Ancaman dengan benda tajam, yaitu:…………… …….…….…….…….……….
B. Kejahatan seksual
a. Berapa kali intercourse: ……… kali
b. Jika beberapa kali :
■ Pertama, selama ……… menit
■ Kedua, selama ………… menit
■ Ketiga, selama ………….menit
C. Lainnya: Kecelakaan rumah Tangga yaitu terkena gerinda atau alat pemotong besi.

2
 YAYASAN KARTIKA EKA PAKSI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK, ETIKA & MEDIKOLEGAL
Jl. Rumah Sakit No. 1, Cimahi, email: forensikunjani@gmail.com

28. Apakah ini kejadian yang pertama kali :[ ] ya [ ] tidak

29. Bila tidak, kejadian yang ke berapa : ……… kali
30. Jumlah kejadian sebelumnya :
- Dalam satu bulan terakhir : ……… kali
- Dalam enam bulan terakhir :….…… kali
- Dalam satu tahun terakhir : ........... kali
31. Sebelum ke RS tindakan apa saja yang telah dilakukan: Tidak ada
[ ] Tindakan Polisi ………………………………………………………………………………
[ ] Periksa ke tempat pelayanan kesehatan lain ……………………………………………
[ ] mengobati sendiri........................................................................................................
32. Ke RS atas kemauan:
[ √ ] Sendiri, nama pengantar: Azis, hubungan dengan klien: Adik kandung
[ ] Polisi, nama polisi pengantar: ……………………..…………………..……………….....
[ ] Lainnya: ……………………..……………………….......................................................
33. Solusi yang diharapkan :
[ √ ] Klien sembuh secara fisik. [ ] Damai.
[ ] Klien sembuh secara mental. [ ] Proses hukum.
34. Kronologis kejadian/masalah :
Korban datang ke IGD RS Dustira pada hari Rabu, 14 September 2022, Pukul 16.30 WIB
diantar oleh adiknya. Korban menggunakan baju berlengan pendek berwarna abu dan celana
pendek berwarna hijau. Korban mengatakan lutut kanan terkena gerinda atau alat pemotong
besi ketika sedang memotong ubin lantai untuk keperluan dekorasi rumahnya, saat korban
sedang memotong ubin tiba-tiba ada lebah yang mendekatinya lalu korban menghindar sehinga
gerinda yang dipegangnya mengenai lutut kanannya. Kecelakaan terjadi pada hari Rabu, 14
September 2022, sekitar pukul 15.50 WIB. Pasien tidak dilakukan tindakan apapun sebelumnya
dan langsung dibawa ke IGD RS Dustira.

35. Latar belakang keluarga, lingkungan sosial, dan ekonomi klien:

● Keluarga:
● Lingkungan sosial:
● Ekonomi:
● Genogram (peta hubungan dengan system klien):

36. Masalah sosial, mental, ekonomi yang diderita klien: Tidak ada

IV. Pemeriksaan Fisik

38. Riwayat penyakit : Tidak ada
39. Keadaan umum : Sadar penuh dan tampak sakit sedang
40. Perilaku : [ √ ] Tenang, [ ] gelisah
41. Tanda vital : TD: 110/80mmHg, N: 90x/menit, R: 20x/menit, S: 36,6 oC
42. Kepala/leher : Tidak ada kelainan
43. Dinding dada : Tidak ada kelainan
44. Paru-paru : Tidak ada kelainan
45. Kardiovaskuler : Tidak ada kelainan
46. Abdomen : Tidak ada kelainan
47. Punggung : Tidak ada kelainan
48. Ekstremitas atas : Tidak ada kelainan
49. Ekstremitas bawah : Lihat status lokalis
50. Alat kelamin : Tidak dilakukan

3
 YAYASAN KARTIKA EKA PAKSI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK, ETIKA & MEDIKOLEGAL
Jl. Rumah Sakit No. 1, Cimahi, email: forensikunjani@gmail.com

STATUS LOKALIS
51. Deskripsi semua luka/kelainan:
(1) Pada lutut kanan, terdapat luka terbuka, tepi rata, tidak terdapat jembatan jaringan,
dasar jaringan otot, berukuran lima sentimeter kali nol koma dua sentimeter, dengan
warna merah di sekitarnya.

V. Penatalaksanaan
52. [ ] Rawat inap [ √ ] Rawat jalan
53. Farmakologi : Pemberian obat anti nyeri (asam mefenamat) dan pemberian
obat pencegah infeksi tetanus (tetagam)
54. Non farmakologi : Jangan terkena air terlebih dahulu selama dua minggu.
55. Tindakan : Dilakukan debridement pada luka dengan Nacl dan povidone
iodine, dilakukan anestesi menggunakan lidocaine pada luka,
penjahitan pada luka dengan enam jahitan, dan dilakukan
penutupan luka menggunakan kasa steril yang di fiksasi
plester.
VI. Pemeriksaan penunjang
56. Tidak dilakukan pemeriksaan Penunjang

VII. Diagnosa
57. Vulnus Scissum a/r Patella Dextra

VIII. Prognosis
58. Dapat sembuh sempurna

59. Follow up :
[ √ ] Dokter spesialis Bedah Umum
[ ] Ahli forensik ……………………………………………………………………………………
[ ] Polisi ……………………………………………………. Kepolisian ………………………..
[ ] Psikolog ………………………………………………………………………………………...
[ ] Psikiater………………………………………………………………………………………....

VI. Identitas Pelaku

60. Nama : ………………………………………………Umur …………...
61. Pendidikan : ……………………………………………………………….....
62. Hubungan dengan klien : ……………………………………………………………….....
63. No. KTP : ……………………………………………………………….....
64. Alamat :……………………………………………………………….....
65. Lama kenal dengan korban :……………………………………………………………….....
66. Suku bangsa :………………………………………………Agama ……......
67. Pekerjaan :……………………………………………………………….....
68. Penghasilan : ……………………………………………………………….....
69. Ciri-ciri pelaku : ……………………………………………………………….....
70. Riwayat penyalahgunaan obat : ……………………………………………………………….....
71. Riwayat penggunaan alkohol : ……………………………………………………………….....
72. Riwayat tindak pidana : ……………………………………………………………….....

4
 YAYASAN KARTIKA EKA PAKSI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK, ETIKA & MEDIKOLEGAL
Jl. Rumah Sakit No. 1, Cimahi, email: forensikunjani@gmail.com

Gambar: (Hasil Pemeriksaan Fisik)

Pemeriksaan Luka :
Setiap luka diberi tanda pada gambar dan diberi nomor.
Setiap nomor luka dijelaskan deskripsi lukanya di keterangan di bawah gambar.

Keterangan nomor luka:

(1) Pada lutut kanan, terdapat luka terbuka, tepi rata, tidak terdapat jembatan jaringan,
dasar jaringan otot, berukuran lima sentimeter kali nol koma dua sentimeter, dengan
warna merah di sekitarnya.

5
 YAYASAN KARTIKA EKA PAKSI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK, ETIKA & MEDIKOLEGAL
Jl. Rumah Sakit No. 1, Cimahi, email: forensikunjani@gmail.com

LAMPIRAN

1. pada Lutut Kanan

a.) Jarak Dekat

b.) Jarak Jauh