DATA REKAM MEDIK

(KORBAN HIDUP)

No. RM- IKF : 18121996

Nama : Suprapti

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 25 Tahun

Alamat : Jl. Pramuka No. 88 RT 002 RW 003 Kecamatan

Kemiling Kota Bandar Lampung Provinsi Lampung

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK &

MEDIKOLEGAL
FK UNIVERSITAS MALAHAYATI
JL PRAMUKA No. 27 KEMILING
BANDAR LAMPUNG
No telp 0721-01812/ faks 01812
Tahun 2019

1
 STATUS PASIEN (KORBAN HIDUP)
(Diisi Berdasarkan Anamnesa)
Dari : (Pasien/ Keluarga Pasien / Penyidik/ Penanggung Jawab Pasien)

IDENTITAS PASIEN :
1. Nama : Suprapti
2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Tempat/ Tgl Lahir : 18 Desember 1994
4. Agama : Islam
5. Status Perkawinan : Menikah
6. Pendidikan : S1 Teknik Komputer
7. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
8. Alamat Tinggal : Jl. Pramuka No. 88 Kota Bandar Lampung
Provinsi Lampung RT 002 RW 003 Kel. Kemiling
Kec. Kemiling Kota Bandar Lampung
No telpon 082279589198
9. Alamat (TKP) : Jl. Pramuka No. Kota Bandar Lampung Provinsi
Lampung RT 002 RW 003 Kel. Kemiling
Kec. Kemiling Kota Bandar Lampung

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB PASIEN :

1. Nama : IPDA Fifit Anggraini, S. Tr. K
2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Hubungan dengan Pasien : Penyidik

2
4. Alamat Tinggal : Jl. Makmur No.8 RT 002 RW 003 Kel.
Labuh Baru Barat Kec. Payung Sekaki Kota
Bandar Lampung
No telpon 081366478181

KETERANGAN TAMBAHAN
1. Surat Permintaan VeR
dari Kepolisian (Penyidik)
No Surat Permintaan VeR
Instansi Penyidik
Nama Penyidik
NRP Penyidik
Pangkat Penyidik
2. Hari dan Tgl Permintaan
3. Persetujuan Tindakan Medis
4. Surat Pencabutan Visum
5. Surat Ket. Tidak Mampu
6. Lain –lain
: Ada / Tidak (coret yang tidak perlu)
: 18/VER/II/2019/PBL/Sektor
: Kepolisian Sektor Bandar Lampung
: IPDA Fifit Anggraini, S. Tr. K
: 18360199
: Inspektur Polisi Dua
: Rabu, 27 Maret 2019
: Ada /Tidak (coret yang tidak perlu)
: Ada /Tidak (coret yang tidak perlu)
: Ada /Tidak (coret yang tidak perlu)
: …………….……………………………..

PEMERIKSAAN DILAKUKAN OLEH :

1. Nama Dokter Yang Memeriksa : dr. Intan Maharany
Paraf : …………….……………………………………………………………
2. Nama Asisten : Mardhianti, S.Kep, Eriska Ratnawati, S.Ked
Paraf : …………………………………………………………………………..
3. Hari/ Tanggal, dan Jam Pemeriksaan : Rabu, 27 Maret 2019 dan pukul 10.15
WIB.

CATATAN KHUSUS : JENIS KASUS/ PERISTIWA KEJADIAN

Lihat atau sesuaikan dengan surat permintaan visum penyidik (dugaan korban
peristiwa)
1. Perlukaan :
a. Penganiayaan
b. Pengeroyokan
c. Perkelahian terbuka
d. Kekerasan dalam rumah tangga
e. Penembakan
f. Kebakaran
g. Kecelakaan
h. Dan lain-lain: ………………………………………….
2. Kejahatan Seksual:

3
 a. Perkosaan
b. Perbuatan cabul
c. Perkosaan dan perbuatan cabul
d. Dan lain-lain :…………………………………………
3. Keracunan :
a. Keracunan sianida
b. Keracunan alkohol
c. Keracunan zat sedative
d. Dan lain-lain :………………………………………….
4. Asfiksia mekanik :
a. Gantung
b. Jerat
c. Cekik
d. Bekap
e. Cekik
f. Tenggelam
g. Burking (penekanan dada dan perut)
h. Sufokasi
i. Dan lain-lain:……………………………………………..
5. Kematian mendadak karena penyakit
6. Pembunuhan anak sendiri
7. Abortus

4
 ANAMNESIS
(Diisi Berdasarkan Anamnesa)
Dari : Pasien/ Keluarga Pasien/ Penyidik/ Penanggung Jawab Pasien

PERTANYAAN (BOLEH DIGANTI ATAU BUAT SENDIRI SESUAIKAN

DENGAN KASUSNYA):
1. Peristiwa apakah yang terjadi atau dialami korban ?
2. Kapan hal tersebut terjadi (Pada saat/ peristiwa apa itu terjadi) ?
3. Dimana tempat kejadian/ peristiwa tersebut?
4. Apakah korban sadar pada waktu peristiwa tersebut terjadi?
5. Apakah diketahui ada saksi mata atau diketahui jumlah pelaku atau dikenal
identitas pelakunya?
6. Apakah diketahui atau adakah alat-alat atau benda-benda yang dipakai pelaku
pada peristiwa tersebut?
7. Apakah diketahui berapa kali peristiwa tersebut terjadi atau dialami korban
atau dilihat saksi mata?
8. Sudahkah pelakunya tertangkap?
9. Apakah sebelumnya diketahui ada riwayat penyakit atau penggunaan obat
pada korban?
10. Apakah ada hal lain yang hendak disampaikan sesuai dengan kronologis
peristiwa tersebut?

5
Jawaban :
1. Korban diduga mengalami peristiwa penganiayaan dan kekerasa dalam rumah
tangga (KDRT) dengan kekerasan tumpul disertai dengan cacat fisik (selama 3
tahun)
2. Saat malam hari yaitu hari Selasa 26 Maret 2019 pukul 23.00 WIB
3. Peristiwa tersebut teradi di rumah korban
4. Pada saat ditemukan korban dalam keadaan sadar juga tampak sedih, cemas
dan ketakutan
5. Saksi mata adalah Orangtua korban. Pada saat itu saksi mendengar dan
melihat korban mengalami kekerasan disertai luka di beberapa anggota tubuh.
Jumlah pelaku 1 orang yaitu suami korban
6. Terdapat barang bukti seperti rotan dan patahan sapu rumah disekitar korban.
7. Peristiwa tersebut sudah sering terjadi sejak 3 tahun yang lalu
8. Pelaku masih dalam proses pencarian
9. Korban sebelumnya tidak mengetahui riwayat penyakit
10. Pelaku tidak menggunakan senjata tajam di TKP

6
KONDISI PERAWATAN :
1. Rawat Jalan
2. Rawat Inap
3. Rawat Khusus (ICU)
4. Rencana Operasi dan Tindakan Khusus Lainnya
5. Lain-Lain :…………………………………………….

CARA PULANG (jika pasien dipulangkan):

1. Persetujuan Dokter
2. Pulang Paksa

LAPORAN REKAM MEDIS

7
-------------------------------------------------------------------------------------
TEAM PEMERIKSA BARANG BUKTI
Penanggung Jawab : dr. Intan Maharany
No telpon : 081366478181
Asisten : Mardhianti, S.Kep
Eriska Ratnawati, S.Ked
---------------------------------------------------------------------------------------------------
JENIS PEMERIKSAAN : Pemeriksaan Luar Korban Hidup Kasus KDRT
---------------------------------------------------------------------------------------------------
PEMERIKSAAN DILAKUKAN PADA
Hari dan Tanggal : Rabu, 27 Maret 2019
Jam : 10.15 WIB
---------------------------------------------------------------------------------------------------
ATAS PERMINTAAN TERTULIS DARI (INST. KEPOLISIAN):
Kepolisian Sektor Kota Bandar Lampung
---------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERMINTAAN DIANTAR PADA
Hari dan Tanggal : Rabu, 27 Maret 2019
Jam : 10.00 WIB
No. Pol : 18/VER/II/2019/PBL/Sektor
Pangkat penyidik : Inspektur Polisi Dua
NRP Penyidik : 18360199
---------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT PERMINTAAN DITERIMA PADA

Hari dan Tanggal : Rabu, 27 Maret 2019
Jam : 10.00 WIB

8
Nama Penerima : dr. Intan Maharany
Tanda tangan : …………………………………………………..
Disaksikan Oleh : …………………………………………………..
Penyidik : 1. IPDA. Fifit Anggraini, S. Tr. K
Tenaga Kesehatan : 1. Mardhianti, S.Kep
2. Eriska Ratnawati, S.Ked
---------------------------------------------------------------------------------------------------
DATA PASIEN/ BARANG BUKTI
Nama Pasien : Suprapti
Warga Negara / Suku Bangsa / Ras : WNI/ Lampung/ Mongoloid
Umur : 25 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : Strata 1 Teknik Komputer
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Pramuka No. 88 Kota Bandar Lampung
Provinsi Lampung RT 002 RW 003 Kel.
Kemiling Kec. Kemiling Kota Bandar
Lampung
---------------------------------------------------------------------------------------------------
Perkiraan Sebab Kejadian / Kekerasan : Kekerasan Dalam Rumah Tangga
dengan Kekerasan Tumpul Disertai dengan Penyakit/ Cacat Fisik (Selama 3
Tahun)
---------------------------------------------------------------------------------------------------
Jenis Visum (berdasarkan waktu permintaan)
1. Visum Seketika
2. Visum Sementara
3. Visum Lanjutan

PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

No. Surat : 108/V/8- KFM/PBL/ 2019
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

9
 1 Nama : Surtinem
2 Umur : 45 tahun
3 Jenis kelamin : Perempuan
4 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
5 Alamat : Jl. Ikan Mas No. 18 Kota Bandar
Lampung Provinsi Lampung RT 004 RW 005 Kel.
Raja Basa Kec. Raja Basa Kota Bandar Lampung

Adalah benar keluarga dari korban yang bernama ; Suprapti. Hubungan keluarga
dengan korban sebagai ; Orang Tua
Melalui surat ini, saya mewakili korban menyatakan setuju/ tidak setuju
(*coret yang tidak perlu) dilakukan pemeriksaan terhadap tubuh korban (keluarga
kami) atas nama : Suprapti. Hal ini saya sampaikan setelah terlebih dahulu
mendapat penjelasan medis dari dokter tentang maksud dan tujuan serta hal lain
yang terkait dengan pemeriksaan tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun dan demi Kepentingan Pengadilan.

RSPBA, 27 Maret 2019

Yang membuat pernyataan,

Surtinem

Saksi :
1. Mardhianti, S.Kep
2. Eriska Ratnawati, S.Ked

PEMERIKSAAN MEDIS
(Pemeriksaan Benda-Benda, Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Tambahan)
1.1. Penutup tubuh korban :
Tidak mememakai penutup tubuh
1.2. Alas tubuh korban :
Tidak memakai alas tubuh
1.3. Pakaian korban :

10
 a. Baju tidur tanpa motif warna merah tua
b. Celana tidur tanpa motif warna merah tua
c. Bra tanpa motif 34B warna hitam
d. Celana tanpa motif warna hitam
1.4. Benda di tubuh korban :
Tidak ada benda di tubuh korban
1.5. Perhiasan yang dipakai korban :
Cincin emas berwarna putih dengan 1 permata berbentuk bulat dan Kalung
emas berwarna putih bertuliskan dengan 1 permata.
1.6. Benda di sekitar korban :
Terdapat benda rotan dan patahan sapu rumah
1.7. I. Vital Sign (Sebelum Penanganan)
a. Raut Wajah : Tampak sedih, cemas dan ketakutan
b. Kesadaran : Compos mentis (E 4 M 6 V 5)
c. Tekanan Darah : 90/80 mmHg
d. Nadi : 90x/menit
e. Pernapasan : 23x/menit
f. Suhu : 370C
II. Vital Sign (Sesudah Penanganan)
a. Raut Wajah : Tampak cemas dan ketakutan
b. Kesadaran : Compos mentis (E 4 M 6 V 5)
c. Tekanan Darah : 100/80 mmHg
d. Nadi : 88x/menit
e. Pernapasan : 23x/menit
f. Suhu : 36,80C
1.8. Identifikasi Umum
a. Jenis kelamin : Perempuan
b. Umur : 25 tahun
c. Ras : Mongoloid
d. Warna kulit : Kuning langsat
e. Perawakan : Kurus
f. Berat Badan : 50 Kg
g. Tinggi Badan : 160 cm
h. Panjang Rambut : Batas punggung atas
i. Bentuk Rambut : Lurus dengan ikal diujung rambut
j. Warna Rambut : Hitam

1.9. Identifikasi Khusus :

Ditemukan tanda lahir di pelipis kanan.
1.10. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Kepala
a. Bagian Kepala yang tertutup rambut
Tidak ditemukan kelainan dan tanda kekerasan
b. Bagian Kepala Yang Tidak Tertutup rambut
1. Dahi
Bentuk : Simetris

11
 Kelainan : Dalam batas normal dan tidak
ditemukan kelainan
2. Mata
Bentuk : Bulat simetris
Konjungtiva palpebra : Dalam batas normal
Selaput bola mata : Jernih
Tirai mata (iris mata) : Dalam batas normal
Teleng mata (pupil mata) : Reflek cahaya positif
Uji fungsi penglihatan (min.2): Dalam batas normal
Kelainan : Dalam batas normal dan tidak
ditemukan kelainan
3. Hidung
Bentuk : Simetris
Lubang hidung : Dalam batas normal
Uji fungsi penghirupan (min.2) : Dalam batas normal
Kelainan : Dalam batas normal dan
tidak ditemukan kelainan
4. Pipi
Bentuk : Dalam batas normal
Kelainan : Ditemukan bekas luka lama
yang menyembuh akibat
kekerasan yang tak dapat
ditentukan
5. Telinga
Bentuk : Simetris
Lubang telinga : Sedikit hiperemis, terdapat
serumen
Uji fungsi pendengaran (min.2) : Dalam batas normal
Kelainan : Dalam batas normal dan
tidak ditemukan kelainan
6. Rahang atas dan rahang bawah
Bentuk : Simetris
Kelainan : Dalam batas normal dan
tidak ditemukan kelainan
7. Mulut
Bentuk : Dalam batas normal
Permukaan Bibir : Dalam batas normal
Rongga Mulut : Dalam batas normal
Atap rongga mulut : Dalam batas normal
Lidah : Dalam batas normal
Uji fungsi pengecapan (min.2) : Dalam batas normal
Kelainan : Dalam batas normal dan
tidak ditemukan kelainan

12
 8. Gigi Geligi dan gusi
Bentuk
Jumlah gigi geligi
Penilaian permukaan gusi
Kelainan
: Dalam batas normal
: 32 gigi
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal dan
tidak ditemukan kelainan

Susunan Gigi Geligi (Numen Klatur Gigi)

beri tanda sesuai keterangan
1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8
4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

Keterangan :
X = Tanggal / copot
O = Berlubang
V = Tinggal akar
# = Patah
Y = Belum tumbuh
2. Pemeriksaan Leher
JVP normal, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

3. Pemeriksaan Dada
Gerakan dada simetris, pernapasan maksimal.

4. Pemeriksaan Perut
Bising usus normal, tidak nyeri tekan, tidak ada bekas luka dan tidak ada
benjolan

5. Pemeriksaan Punggung
Ditemukan tanda kekerasan dan bekas luka bekas luka lama yang
menyembuh akibat kekerasan yang tak dapat ditentukan.
6. Pemeriksaan Pinggang
Dalam batas normal dan tidak ditemukan kelainan
7. Pemerikaan Pinggul
Pinggul simetris. Dalam batas normal dan tidak ditemukan kelainan
8. Pemeriksaan Bokong
Permukaan tampak normal dan tidak ada benjolan
9. Pemeriksaan Dubur
Permukaan tampak normal, tidak terdapat benjolan maupun tanda kekerasan
10. Pemeriksaan Alat Kelamin
Dalam batas normal dan tidak ditemukan kelainan
11. Pemeriksaan Anggota gerak atas

13
 Ditemukan tanda kekerasan dan bekas luka lama yang menyembuh akibat
kekerasan yang tak dapat ditentukan
12. Pemeriksaan Anggota gerak bawah
Ditemukan tanda kekerasan dan bekas luka lama yang menyembuh akibat
kekerasan yang tak dapat ditentukan serta kedua kaki lemah dan tak bisa
digerakkan.
13. Tes fungsi Reflek Tubuh
a. Reflek fisiologis :
 Refleks pupil : +/+
 Refleks triceps : +/+
 Refleks biseps : +/+
 Reflex patella : -/-
 Reflex achilles : -/-
b. Reflek patologis
 Reflex chadoks : +/+
 Reflex babinski : +/+
 Reflex meningeal: +/+

14. Fungsi Indra Peraba di kulit

Sensibilitas
1. Eksteroreseptif/ rasa permukaan tangan (kanan/kiri)
a. Rasa raba : (+/-)
b. Rasa nyeri : (+/-)
c. Rasa suhu panas : (+/-)
d. Rasa suhu dingin : (+/-)
2. Eksteroseptif/ rasa permukaan kaki (kanan/kiri)
a. Rasa raba : (+/+)
b. Rasa nyeri : (+/+)
c. Rasa suhu panas : (+/+)
d. Rasa suhu dingin : (+/+)

1.11. Pemeriksaan luka – luka (deskripsi luka)

1. Ditemukan luka memar di pipi kiri, 3 cm dari garis pertengahan tubuh
dan 4 cm dari ujung telinga kiri, bentuk tidak teratur, ukuran panjang 8
cm dan lebar 6 cm, berwarna merah kebiruan, garis batas memar tidak
begitu jelas, permukaan teraba sedikit menonjol (bengkak), tidak
terdapat kelainan di sekitar tepi luka

2. Ditemukan luka memar di lengan kanan atas bagian sisi luar, 2 cm dari
puncak bahu kanan dan 12 cm dari lipat lengan kanan, bentuk tidak
teratur, ukuran panjang 6 cm dan lebar 9 cm, berwarna merah kebiruan,

14
 garis batas memar tidak begitu jelas, permukaan teraba sedikit
menonjol (bengkak), tidak terdapat kelainan disekitar tepi luka

3. Ditemukan luka memar di punggung atas , 5 cm dari puncak pundak

kanan bagian belakang dan 15 cm dari pinggang kanan bawah, bentuk
tidak teratur, ukuran panjang 12 cm dan lebar 2 cm, berwarna merah
kebiruan, garis batas memar tidak begitu jelas, permukaan teraba sedikit
menonjol (bengkak), tidak terdapat kelainan disekitar tepi luka

4. Ditemukan luka memar di betis kaki kanan 12 cm dari lipatan kaki

kanan bagian belakang dan 27 cm dari tumit kaki kanan, bentuk tidak
teratur, ukuran panjang 6 cm dan lebar 2 cm, berwarna merah kebiruan,
garis batas memar tidak begitu jelas , permukaan teraba sedikit
menonjol (bengkak), tidak terdapat kelainan disekitar tepi luka

5. Ditemukan luka memar di betis kaki kiri 12 cm dari lipatan kaki kiri
bagian belakang dan 27 cm dari tumit kaki kanan, bentuk tidak teratur,
ukuran panjang 6 cm dan lebar 2 cm, berwarna merah kebiruan, garis
batas memar tidak begitu jelas , permukaan teraba sedikit menonjol
(bengkak), tidak terdapat kelainan disekitar tepi luka

6. Ditemukan 3 luka lecet pada lengan kanan atas bagian sisi luar, 12 cm
dari puncak bahu kanan dan 12 cm dari lipat lengan kanan, bentuk
teratur seperti garis, masing-masing luka memiliki panjang berkisar 2-3
cm dan lebar tidak dapat dinilai, masing-masing luka berjarak 1 cm dari
luka lainnya, berwarna kemerahan, garis batas luka jelas, permukaan
tidak rata, tidak terdapat kelainan sekitar tepi luka

7. Ditemukan 3 luka lecet pada lengan kanan bawah bagian sisi luar, 10
cm dari lipat lengan kanan dan 13 cm dari pergelangan tangan kanan,
bentuk teratur seperti garis, masing-masing luka memiliki panjang
berkisar 2-3 cm dan lebar tidak dapat dinilai, masing-masing luka
berjarak 1 cm dari luka lainnya, berwarna kemerahan, garis batas luka
jelas, permukaan tidak rata, tidak terdapat kelainan sekitar tepi luka

15
1.12. Tanda-tanda patah tulang (tulis nama regio dan teknik foto rotgennya)
Tidak ditemukan patah tulang

1.13. Pemeriksaan Laboratorium

1. Pemeriksaan darah, feces dan urin
a. Pemeriksaan darah lengkap, indikasi : untuk mengetahui nilai komponen
darah (Hemoglobin dan Leukosit)
2. Radiologi
a. Pemeriksaan Kaki: luka memar di kaki
3. Toksikologi khusus
Tidak dilakukan pemeriksaan
4. Pemeriksaan Lainnya spt : mikrobiologi, parasitologi, kimia, EKG, SCAN
dll
Tidak dilakukan pemeriksaan
1.14. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
a. Hb : 11,8 gr/dl (normal)
b. Leukosit : 10.000 (normal)
c. Radiologi : Tidak ditemukan patah tulang

1.15. Tindakan Terapi Medis (saat korban datang)

1. Farmakoterapi
a. Anti Inflamasi (NSAID)
Nama : Asam Mefenamat
Bentuk sediaan : Tablet 500 mg
Indikasi : Pereda nyeri
Dosis dan cara pemberian : Diminum 3 x 500 mg setelah makan

b. Antibiotik
Nama : Amoxicilin
Bentuk sediaan : Tablet 500 mg
Indikasi : Anti bakteri untuk luka lecet
Dosis dan cara pemberian : 3 x 500 mg sesudah makan

2. Non-Farmakoterapi
Permbersihan luka dengan menggunakan NaCl dan memberikan povidone
iodine.
Indikasi : Untuk membersihkan luka

1.16. Saran

16
 Pasien diperbolehkan pulang dan rawat jalan karena luka yang terdapat di
tubuh korban tidak sampai mengancam jiwa dan pasien diajurkan untuk
kontrol kembali jika ada keluhan

1.17. Konsultasi (langsung atau lewat telepon)

1. Bagian Saraf
Konsultan dr. Fitri, Sp. S
2. Bagian Tulang
Konsultan dr. Zulfian, Sp. PK
3. Bagian Radiologi
Konsultan dr. Silman, Sp. Rad
1.18. Rencana Tindakan Selanjutnya
Rawat jalan

1.19. Kesimpulan
Telah dilakukan pemeriksaan terhadap pasien yang dikenal dengan jenis
kelamin perempuan, umur dua puluh lima tahun, berat badan lima puluh
kilogram, tinggi badan seratus enam puluh sentimeter, warna kulit kuning
langsat, rambut lurus dengan ikal diujung rambut, dengan ciri khusus
ditemukan tanda lahir di pelipis kanan. Korban dalam keadaan umum
tampak sakit sedang. Pada pemeriksan ditemukan luka memar pipi kiri,
lengan kanan atas, punggung atas, kedua betis kanan dan kiri. Terdapat tiga
luka lecet pada bagian lengan kanan atas dan tiga luka lecet pada bagian
lengan kanan bawah
I. UNTUK KORBAN PERLUKAAN:
Berdasarkan pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda kekerasan (luka,
patah tulang, lepas sendi, perdarahan, dll) berupa :
1. Luka memar di daerah pipi kiri akibat kekerasan tumpul
2. Luka memar di daerah lengan kanan atas bagian sisi luar akibat
kekerasan tumpul
3. Luka memar di daerah punggung atas akibat kekerasan tumpul
4. Luka memar di daerah betis kaki kanan akibat kekerasan tumpul
5. Luka memar di daerah betis kaki kiri akibat kekerasan tumpul
6. Luka lecet di daerah lengan kanan atas akibat kekerasan tumpul
7. Luka lecet di daerah lengan kanan atas akibat kekerasan tumpu

Berdasarkan penilaian luka pada tubuh pasien/ korban, derajat kualifikasi

luka pasien adalah : derajat kualifikasi luka berat karena mengakibatkan
fungsi anggota gerak bawah.

17
Demikian Saya uraikan Rekam Medik ini saya buat dengan sejujurnya atas
sumpah dokter, sesuai dengan Undang Undang dan peraturan yang berlaku.

Dokter yang memeriksa dan menulis rekam medik

dr. Intan Maharany

NIP 18360205

LA M P I R A N

18
 18/VER/II/2019/PBL/Sektor

Dokter : dr. Intan Maharany

Asisten : Mardhianti, S.Kep

Eriska Ratnawati, S.Ked

Kasus : KDRT dengan kekerasan

tumpul disertai cacat fisik
(selama 3 tahun)

Tanda lahir

Luka memar

Luka memar

19
 18/VER/II/2019/PBL/Sektor

Dokter : dr. Intan Maharany

Asisten : Mardhianti, S.Kep

Eriska Ratnawati, S.Ked

Kasus : KDRT dengan kekerasan

tumpul disertai cacat fisik
(selama 3 tahun)

Luka memar

20
 No. Rekam Medik / Visum

Dokter

Asisten

Kasus
18/VER/II/2019/PBL/Sektor

Dokter : dr. Intan Maharany

Asisten : Mardhianti, S.Kep

Eriska Ratnawati, S.Ked

Kasus : KDRT dengan kekerasan

tumpul disertai cacat fisik
(selama 3 tahun)

Luka memar
Luka memar

Luka memar Luka memar

21
 No. Rekam Medik / Visum

Dokter

Asisten

Kasus
18/VER/II/2019/PBL/Sektor

Dokter : dr. Intan Maharany

Asisten : Mardhianti, S.Kep

Eriska Ratnawati, S.Ked
Luka lecet
Kasus : KDRT dengan kekerasan tumpul disertai
cacat fisik (selama 3 tahun)

Luka lecet

22
1