Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 06.data Pasien Dan Keluarga

    Diunggah oleh

    AdiSetiawan
    9 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    06.Data Pasien dan Keluarga

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    9 tayangan1 halaman

    06.data Pasien Dan Keluarga

    Diunggah oleh

    AdiSetiawan

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    DATA PASIEN DAN KELUARGA

    A. Data Pasien
    1. Nama Pasien : ……………………………………………..
    2. Umur (ulang tahun terakhir) : ………………………… tahun
    3. Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
    4. Status pernikahan : 1. Menikah 2. Belum menikah
    3. Janda 4. Duda
    5. Riwayat pendidikan : 1. Tidak sekolah 5. S1
    2. SD 6. S2
    3. SMP 7. Lain-lain, sebutkan:
    4. SMA/U ………………………….
    6. Alamat : …………………………………………………………………….
    .……………………………………………………………………
    7. Jenis gangguan jiwa : ……………………………………………………………………..
    8. Riwayat pengobatan : ……………………………………………………………………..

    B. Data Keluarga
    1. NamaPenanggungJawab : ……………………………………………………………………..
    2. HubungandenganPasien : ……………………………………………………………………..
    3. Alamat : ……………………………………………………………………..
    ……………………………………………………………………..

    C. Wilayah Kerja
    1. RT/RW : ……………………………………………………………………..
    2. Kelurahan : ……………………………………………………………………..
    3. Kecamatan : ……………………………………………………………………..
    4. Puskesmas : ……………………………………………………………………..

    Anda mungkin juga menyukai