NO RM :

NAMA LENGKAP :
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI / PEREMPUAN *
TANGGAL LAHIR :
SATUAN KERJA :

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian :
……………………………………………………………..
Waktu :
……………………………………………………………..
Sumber data : 1. Pasien
2. Keluarga
3. Lainnya …………………………………………..

1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama lengkap : ……………………………………………………………
b. Jenis kelamin : ……………………………………………………………
c. Usia : ……………………………………………………………
d. Status perkawinan : ……………………………………………………………
e. Agama : ……………………………………………………………
f. Suku bangsa : ……………………………………………………………
g. Pendidikan : ……………………………………………………………
h. Bahasa : ……………………………………………………………
i. Perkerjaan : ……………………………………………………………
j. Alamat : ……………………………………………………………
 2. RIWAYAT KESEHATAN
KELUHAN UTAMA : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

A. Kronologis keluhan :
…………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
1. Faktor pencetus : ………………………………………………..
2. Timbulnya keluhan : [ ] Mendadak [ ] Bertahap
3. Lamanya : …………………………………………………
4. Upaya mengatasi : …………………………………………………

B. Riwayat kesehatan terdahulu

1. Riwayat alergi : 1. Tidak
2. Ya [ ] Makanan …………
[ ] Obat ……………….
[ ] Lainnya …………..
2. Riwayat penyakit :
[ ] Jantung [ ] Hipertensi [ ] DM [ ] Stroke [ ] TBC
[ ] Lainnya ………………………………………………………………………

3. Riwayat MRS sebelumnya : [ ] Tidak [ ] Ya, sakit ……….

4. Riwayat pemakaian obat: ……………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

3.RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pendidikan terakhir : [ ] SD [ ] SMP [ ] SMA [ ] Akademi
[ ] Sarjana [ ] Lainnya …………………………………
Tinggal bersama :[ ] Sendiri [ ] Orangtua [ ] Pasangan
[ ] Lainnya …………………………………………………..
Kebiasaan :[ ] Merokok [ ] Alkohol [ ] Lainnya …………..
4.PEMERIKSAAN FISIK

5.PEMERIKSAAN PENUNJANG