RM.

OPD1/RJ/UMUM/RSPK
PENGKAJIAN AWAL FORM RAWAT Nama :
RAWAT JALAN Tgl. Lahir : L/P
No. RM :
I. DATA AWAL (diisi oleh perawat)
Tanggal……………………………
Jam……………
Rujukan Ya dari RS…………………………………… Puskesmas
Dr…………………………………………………. Lainnya ..
………………………………………………
Dx
Rujukan………………………………………………………………………………………………………………………………
……
Tidak Datang sendiri Diantar oleh
………………………………………

TANDA VITAL tekanan darah……………mm/Hg Respirasi……………… Nadi ………………. Suhu………..Co

II. RIWAYAT KEPERAWATAN
Sumber data : Pasien Keluarga Teman Lainnya ………………………………………………………

Keluhan utama :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……….

Bio Psiko Sosial Ekonomi Kultural dan Spiritual

BB…………..…kg. TB………….cm
Status pernikahansingle menikah bercerai janda/duda
Anak tidak ada ada, jumlah anak :…….orang
Warganegara WNI WNA
Pekerjaan PNS Swasta TNI/POLRI Tidakbekerja
Tinggal bersama Suami/istri Anak Orangtua Sendiri Lainnya
Nama………………………………………… No. Telp……………………………
Nama………………………………………… No. Telp……………………………
Kebiasaan Merokok Alkohol Lainnya………………………….
Jenis dan jumlah per hari:………………………………….. ……………….
Agama Hindu Islam Buddha Protestan Katholik
Masalah dlm berbicara Tidak Ya,
jelaskan……………………………………………………………………………..
Bicara : Normal Serangan awal gangguan bicara, kapan?:
Bahasa sehari-hari Indonesia (aktif / pasif) Daerah,
jelaskan……………………………………………………………………….
Inggris (aktif /pasif) Lain-lain,
jelaskan……………………………………………………………………..
Perlu penerjemah tidak ya, bahasa …………………………………….. Bahasa isyarat : tidak ya

Hambatan Belajar Cara Belajar yang Disukai

Bahasa Cemas menulis
Pendengaran emosi kognitif audio visual / gambar
Hilang memori kesulitan bicara diskusi
Motivasi buruk tidak ada partisipasi dari caregiver membaca
Masalah penglihatan secara fisiologi tidak mampu belajar mendengar
Tidak ditemukan hambatan belajar demonstrasi

Tingkat pendidikan TK SD SMP SMA Akademi Sarjana Lain-lain

Potensial kebutuhan pembelajaran Proses penyakit Pengobatan/tindakan Terapi/Obat
Nutrisi Lain-lain, jelaskan…………………………………………………….

Nama dan Tandatangan Perawat

 (___________________________)

III. DATA MEDIS (diisi oleh dokter)

ANAMNESA/ALLOANAMNESA Tanggal: Jam:
1. Keluhan utama:

2. Riwayat penyakit sekarang:

3. Riwayat pengobatan:
Nama obat Dosis Lamanya
1. ........................................................................................... ………………………….
………………………………………………
2. ………………………………………………………… ……………………………. …………………………………..
………………………………………………
3. ………………………………………………………… ……………………………. …………………………………..
………………………………………………
4. ……………………………………………………… ………………………………. …………………………………..
………………………………………………

RIWAYAT ALERGI Tidak Ya obat :…………………………… Gejala/reaksi alergi :

…………………………………………….
Makanan :………………………….. Gejala/reaksi alergi :
…………………………………………….
Lain-lain :………………………….. Gejala/reaksi alergi :
……………………………………………
Riwayat penyakit
Hipertensi Diabetes Jantung Stroke Dialysis Asma Kejang Liver
Cancer TBC Glaukoma STD Pendarahan
Lainnya…………………………………..
Riwayat operasi Tidak Ya, jelaskan jenisnya dan kapan!.............................................................................................

Riwayat Transfusi Tidak Ya Reaksi transfusi Tidak Ya, reaksi yang

timbul……………………………

TANDA VITAL;
Tekanan darah:................. mmHg Nadi:........... kali/menit Suhu:.......... oC RR:........... kali/menit
Keadaan umum Baik Sedang Lemah Buruk Gizi: Baik Sedang Kurang Buruk
GCS: E………………. V………………. M……………..
PEMERIKSAAN FISIK

Mata : Anemis……………. Icterus……………. Reflex/Pupil………….. Odema/Palpebrae

 THT : Tonsil………………. Pharing………….. Lidah………………… Bibir………………………………………………………
Leher : JVP………………….. Pembesaran kelenjar
………………………………………………………………………………………………….Kaku kuduk +/-
Thoraks
Simetris/Asimetris………………………………………………………………………………………………………………………………………...
 Cor S1, S2……………….Reguler/irreguler Mur-mur………….. Lain-lain………………………………………………. G.
PARU
 Pulmo Suara nafas………………………………………Ronchi……………… Wheezing……………………………………………..
Lain-
lain…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Abdomen Distensi : + / - Meteorismus: +/- Peristaltik: Normal Meningkat Menurun

Ascites: + / - Nyeri tekan Lokasi:…………………………………………………………………
Hepar……………………………… Lien……………………………………………………….
………………………………………………… Gambar PERET
Extremitas Hangat/Dingin Odema…………..…… Lain-
lain…………………………………………………………………………………...

RENCANA KERJA HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSA KERJA / DIAGNOSA ICD X TERAPI/TINDAKAN

BANDING

PERSETUJUAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan persetujuan untuk dilakukan tindakan medis yang
diperlukan, yang tujuan, sifat dan risiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh petugas. Saya telah mengerti sepenuhnya
informasi yang diberikan dan tidak akan menuntut bila terjadi efek samping yang tidak bisa dihindari.

Dokter Yang membuat pernyataan

(………………….............…………………………..) (………………………………...........................................
………….)

KONSULTASI JAWABAN KONSULTASI

Kepada yth.
TS dr……………………………………. Kepada yth.
Dengan hormat, TS dr………………………………
Kami konsultasikan pasien di atas dengan : Dengan hormat,
Berdasarkan hasil pemeriksaan pada pasien tersebut, kami dapatkan.
Mohon penanganan dan evaluasi lebih lanjut
Atas kerjasamanya, kami ucapkan terimakasih

Hormat kami
Terimakasih Hormat kami

(dr…………………………………………..) (dr………………………………………)
PEMBERIAN KOMUNIKASI, INFORMASI & EDUKASI (KIE).

DISPOSISI CATATAN

Kontrol : Ya Tanggal……………………………………….Tidak

Dirawat : Ruang intensigf HCU

Ruang lain……………………………….

Nama dan Tanda Tangan DPJP

(.....................................................)