INAS KEDSEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

PUSKESMAS TUMBANG SANGAI

Jl. Puskesmas no 36 Tumbang Sangai Kode Pos 74352
E-mail : tbgsangai@gmail.com

PERSETUJUAN UMUM/GENERAL CONSENT

(PASIEN/WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT)

Yang Bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ...............................................
Umur/TTL : ................................................ L/P
Alamat : .........................................................................................................................
Bertindak atas : DIRI SAYA SENDIRI / Yang berhubungan sebagai SUAMI/ ISTRI/ AYAH/ IBU
/ANAK/ LAIN-LAIN (.............................) dengan pasien atas nama :
Nama : ..........................................
Umur/TTL : .......................................... L/P
Alamat : .........................................................................................................................
Menyatakan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya
mengijinkan dokter/tenaga kesehatan lainnya di Puskesmas Tumbang Sangai untuk melakukan
pemeriksaan dan memberikan pengobatan/ tindakan/ asuhan sesuai prosedur.
2. Saya menyetujui untuk melakukan pengobatan dan perawatan di Puskesmas Tumbang Sangai
sebagai pasien Rawat Inap. Pengobatan dapat meliputi perawatan rutin (pemeriksaan Fisik) dan
tindakan prosedur (pemasangan infuse, penyuntikan obat dan evaluasi pengobatan).
3. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada
jaminan atas hasil apapun terhadap prosedur pengobatan/ asuhan/ tindakan lainnya yang dilakukan
kepada saya
4. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a) Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur atau
terapi yang akan diberikan kepada saya
b) Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan
diberikan kepada saya, termasuk identitas setiap orang yang akan memberikan pelayanan
pemeriksaan/ tindakan kepada saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi kesehatan saya,
berdasarkan pemeriksaan yang saya jalani di Puskesmas Tumbang Sangai, akan terjamin
kerahasiaannya
2. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Tumbang Sangai untuk memberikan informasi
terkait kondisi kesehatan saya bila diperlukan untuk keperluan proses klaim asuransi (JKN dan
sebagainya)
3. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Tumbang Sangai untuk memberikan informasi
tentang kondisi kesehatan saya kepada yang tersebut berikut ini :
a.…………………………………………………………………………………
b………………………………………………………………………………….
c………………………………………………………………………………….
III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Puskesmas Tumbang
Sangai melalui media informasi yang disediakan oleh petugas Puskesmas.
IV. INFORMASI BIAYA PELAYANAN PUSKESMAS
Saya telah menerima informasi tentang ketentuan pembiayaan puskesmas
󠇍Biaya sendiri/ Umum 󠇍BPJS/ Asuransi
Sesuai ketentuan yang berlaku
Demikian Persetujuan Umum (General Consent) ini telah saya baca dan saya pahami.

Tumbang Sangai, / /

Petugas Saksi Yang Membuat Pernyataan

(…………………….….) (………………….. ) (………………………….)

Ttd & Nama Jelas Ttd & Nama Jelas Ttd & Nama Jelas
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
PUSKESMAS TUMBANG SANGAI
Jl. Puskesmas no 36 Tumbang Sangai Kode Pos 74352
E-mail : tbgsangai@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

Yang Bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ...............................................
Umur/TTL : ................................................ L/P
Alamat : .........................................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya atas : DIRI SAYA SENDIRI / Yang berhubungan sebagai SUAMI/
ISTRI/ AYAH/ IBU /ANAK/ LAIN-LAIN (.............................) dengan pasien atas nama :

Nama : ..........................................
No RM :……………………………
Umur/TTL : .......................................... L/P
Alamat : ..........................................
Diagnosis :…………………………

Dari Penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit
tersebut, maka kami menolak untuk di Rujuk Ke………………………………………………………
Segala akibat dari Resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami (keluarga) dan kami tidak
akan memberikan tuntutan sesuai hukum yang berlaku.
Pernyataan kami buat dengan penuh kesadaran TIDAK ADA PAKSAAN dari Pihak mana pun

Demikian pernyataan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tumbang Sangai, / /

Petugas Saksi Yang Membuat Pernyataan

(…………………….….) (………………….. ) (………………………….)

Ttd & Nama Jelas Ttd & Nama Jelas Ttd & Nama Jelas
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
PUSKESMAS TUMBANG SANGAI
Jl. Puskesmas no 36 Tumbang Sangai Kode Pos 74352
E-mail : tbgsangai@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI (APS)

Yang Bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ......................................................................................................
Umur/TTL : ................................................ L/P
Alamat : ......................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya atas : DIRI SAYA SENDIRI / Yang berhubungan sebagai SUAMI/
ISTRI/ AYAH/ IBU /ANAK/ LAIN-LAIN (.............................) dengan pasien atas nama :

Nama : .....................................................................................................
No RM :…………………………………………………………………..
Umur/TTL : ................................................................................... L/P
Alamat : .....................................................................................................
Diagnosis :…………………………………………………………………..

Saya yang menyatakan sesungguhnya bahwa saya :

1. Dengan sadar dan Tanpa paksaan dari pihak manapun meminta kepada pihak Puskesmas Tumbang
Sangai untuk PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI (APS) yang merupakan hak saya/pasien
dengan alasan……………………………………………………………………………
2. Saya sepenuhnya telah memahami penjelasan yang diberikan dari pihak Puskesmas Tumbang
Sangai Mengenai penyakit dan kemungkinan/konsekuensi terbaik sampai dengan yang terburuk
atas keputusan yang saya ambil. Serta menjadi tanggung jawab saya dalam mengambil keputusan
ini.
3. Apabila terjadi suatu hal berkaitan dengan putusan yang telah diambil, maka hal tersebut adalah
menjadi tanggung jawab pasien/keluarga sepenuhnya dan tidak akan memberikan tuntutan hukum
kepada Puskesmas Tumbang Sangai.
4. Atas Keputusan saya ini , Puskesmas Tumbang Sangai sudah memberikan penjelasan mengenai
alternative pengobatan selanjutnya

Demikian pernyataan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tumbang Sangai, / /

Petugas Saksi Yang Membuat Pernyataan

(…………………….….) (………………….. ) (………………………….)

Ttd & Nama Jelas Ttd & Nama Jelas Ttd & Nama Jelas
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
PUSKESMAS TUMBANG SANGAI
Jl. Puskesmas no 36 Tumbang Sangai Kode Pos 74352
E-mail : tbgsangai@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN RAWAT INAP

Yang Bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ......................................................................................................
Umur/TTL : ................................................ L/P
Alamat : ......................................................................................................

Dengan ini Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya MENOLAK untuk dilakukan RAWAT
INAP atas : DIRI SAYA SENDIRI / Yang berhubungan sebagai SUAMI/ ISTRI/ AYAH/ IBU
/ANAK/ LAIN-LAIN (.............................) dengan pasien atas nama :

Nama : .....................................................................................................
No RM :…………………………………………………………………..
Umur/TTL : ................................................................................... L/P
Alamat : .....................................................................................................

Saya yang menyatakan sesungguhnya bahwa saya :

a) Dengan sadar dan Tanpa paksaan dari pihak manapun meminta kepada pihak Puskesmas Tumbang
Sangai untuk PENOLAKAN RAWAT INAP yang merupakan hak saya/pasien dengan
alasan…………………………………………………………………………………………………
b) Saya sepenuhnya telah memahami penjelasan yang diberikan dari pihak Puskesmas Tumbang
Sangai Mengenai penyakit dan kemungkinan/konsekuensi terbaik sampai dengan yang terburuk
atas keputusan yang saya ambil. Serta menjadi tanggung jawab saya dalam mengambil keputusan
ini.
c) Apabila terjadi suatu hal berkaitan dengan putusan yang telah diambil, maka hal tersebut adalah
menjadi tanggung jawab pasien/keluarga sepenuhnya dan tidak akan memberikan tuntutan hukum
kepada Puskesmas Tumbang Sangai.
d) Atas Keputusan saya ini , Puskesmas Tumbang Sangai sudah memberikan penjelasan mengenai
alternative pengobatan selanjutnya

Demikian pernyataan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tumbang Sangai, / /

Petugas Saksi Yang Membuat Pernyataan

(…………………….….) (………………….. ) (………………………….)

Ttd & Nama Jelas Ttd & Nama Jelas Ttd & Nama Jelas
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
PUSKESMAS TUMBANG SANGAI
Jl. Puskesmas no 36 Tumbang Sangai Kode Pos 74352
E-mail : tbgsangai@gmail.com

SURAT KETERANGAN RAWAT INAP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :………………………………..
NIP :………………………………..
Jabatan :………………………………...

Menerangkan Bahwa :

Nama Pasien :………………………………

No RM :………………………………
TTL/Umur :………………………………
Alamat :………………………………
Diagnosa :……………………………….

Telah dirawat di Puskesmas Tumbang Sangai Sejak Tanggal………………………………..Sampai

dengan Tanggal………………………………………………

Demikian Surat Ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana Mestinya.

Tumbang Sangai, / /

(………………………….)
Ttd & Nama Jelas