DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAJALENGKA

PELAYANAN OBSTETRI NEONATAL EMERGENSI DASAR

(PONED)
UPTD PUSKESMAS SUKAHAJI
Alamat : Jln. Pangeran Muhamad No. 31 Telp 0233 - 282887 Sukahaji Pos 45471

SURAT RUJUKAN
KEPADA YTH :

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama :

Umur :

Alamat :

Ringkasan Riwayat Penyakit :

T: N: R: S:

Diagnosis:

Terapi yang diberikan:

Mohon penanganan dan perawatan lebih lanjut. Terima Kasih

Majalengka,

(..)
 KELENGKAPAN ADMINISTRASI PASIEN

NAMA : UMUR :

SUAMI : ALAMAT :

N KELENGKAPAN YA TIDAK
O
1 BUKU KIA
2 KTP
3 KK
4 PARTOGRAF
5 SURAT RUJUKAN

LEMBAR PERSIAPAN PRA RUJUKAN

N PERSIAPAN PRARUJUKAN YA TIDAK

O
1 Stabilisasi
2 Konseling
3 Inform consent
4 Administrasi/Pembiayaan
5 Sms gateway
6 Alat & Obat
7 Kendaraan
8 Bidan Pengantar
9 Protap Penanganan selama perjalanan
10 Donor darah
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAJALENGKA
PELAYANAN OBSTETRI NEONATAL EMERGENSI DASAR
(PONED)
UPTD PUSKESMAS SUKAHAJI
Alamat : Jln. Pangeran Muhamad No. 31 Telp 0233 - 282887 Sukahaji Pos 45471

LEMBAR KONSELING

PONED UPTD PUSKESMAS SUKAHAJI

Nama :

Umur :

Alamat :

Konseling pasien pulang

1. Tanda-tanda bahaya pada ibu nifas dan bayi baru lahir

2. ASI Ekslusif, cara menyusui yang benar dan perawatan payudara
3. Perawatan bayi dirumah (tali pusat, mandi, jemur, menjaga kehangatan)
4. Asupan nutrisi dan hidrasi ibu
5. Eliminasi
6. Istirahat tidur
7. Imunisasi bayi dan efek sampingnya
8. Kebersihan diri (mandi dan vulva higien)
9. KB pasca salin
10. Kunjungan ulang

Konseling pra rujukan

1. Alasan dirujuk
2. Tujuan tempat rujukan
3. Kelengkapan persyaratan jamkesmas/BPJS
4. Pembiayaan
5. Donor darah
6. Transportasi

Sukahaji, .20.

Yang diberi Penyuluhan Petugas yang memberi penyuluhan

() (.)