Lembar Screening PTM/ Posbindu PTM Kelurahan : Tanggal :

Nama : Merokok : Ya / Tidak Berapa Bungkus / Hari : 1 / 2 / 3 / 4

Nik : Terpapar Asap Rokok Orang Lain dalam 1 bulan Terakhir ;
Kujungan : Baru / Lama Ya , Setiap hari / Tidak setiap Hari / Tidak
TTL / Umur : Alamat : Konsumsi Gula > 4 SDM / Hari : ya, setiap hari / Tidak setiap Hari / Tidak
No. Hp : Konsumsi Garam > 1 Sdt / Hari : ya, setiap hari / Tidak setiap Hari / Tidak
Status : Pekerjaan : Konsumsi Lemak > 5 SDM / Hari : ya, setiap hari / Tidak setiap Hari / Tidak
Riwayat Penyakit Kel : DM / HT / Stoke / Jantung /kanker /Tdk tahu Konsumsi Sayur & buah 5 porsi/ hari : ya, setiap hari /Tidak setiap Hari / Tidak
Riwayat Penyakit Sendiri : DM / HT / Stoke / Jantung /kanker / Melakukan Aktifitas Fisik : Tidak / Ya < 30 mnt / Ya > 30 Mnt
Talasemia/ Lupus / PPOK / Asma / Cholestrol / tdk tahu
Gangguan penglihatan : Ya / Tidak Konsumsi Alkohol 1 bln terakhir: Ya / Tidak setiap Har i / Tidak
Gangguan Pendengaran : Ya / Tidak TD : BB: TB: LP:
Disabilitas : Fisik / Netra / Tuli / Intelektual / Tidak GDS: Chol : Asam Urat:
Katarak : Kanan : Ya / Tdk Kiri : Ya / Tdk Pemeriksaan IVA : Pemeriksaan SADANIS :
Telinga : Serumen : Kanan ; Ada / Tidak / Tdk. Periksa Presbikusis : Kanan ; Ada / Tidak / Tdk. Periksa
Kiri ; Ada / Tidak / Tdk. Periksa Kiri ; Ada / Tidak / Tdk. Periksa
Nanah : Kanan ; Ada / Tidak / Tdk. Periksa
Kiri ; Ada / Tidak / Tdk. Periksa
Keluhan : Terapi :

Diagnosa

Lembar Screening PTM/ Posbindu PTM Kelurahan : Tanggal :

Nama : Merokok : Ya / Tidak Berapa Bungkus / Hari : 1 / 2 / 3 / 4

Nik : Terpapar Asap Rokok Orang Lain dalam 1 bulan Terakhir ;
Kujungan : Baru / Lama Ya , Setiap hari / Tidak setiap Hari / Tidak
TTL / Umur : Alamat : Konsumsi Gula > 4 SDM / Hari : ya, setiap hari / Tidak setiap Hari / Tidak
No. Hp : Konsumsi Garam > 1 Sdt / Hari : ya, setiap hari / Tidak setiap Hari / Tidak
Status : Pekerjaan : Konsumsi Lemak > 5 SDM / Hari : ya, setiap hari / Tidak setiap Hari / Tidak
Riwayat Penyakit Kel : DM / HT / Stoke / Jantung /kanker /Tdk tahu Konsumsi Sayur & buah 5 porsi/ hari : ya, setiap hari /Tidak setiap Hari / Tidak
Riwayat Penyakit Sendiri : DM / HT / Stoke / Jantung /kanker / Melakukan Aktifitas Fisik : Tidak / Ya < 30 mnt / Ya > 30 Mnt
Talasemia/ Lupus / PPOK / Asma / Cholestrol / tdk tahu
Gangguan penglihatan : Ya / Tidak Konsumsi Alkohol 1 bln terakhir: Ya / Tidak setiap Har i / Tidak
Gangguan Pendengaran : Ya / Tidak TD : BB: TB: LP:
Disabilitas : Fisik / Netra / Tuli / Intelektual / Tidak GDS: Chol : Asam Urat:
Katarak : Kanan : Ya / Tdk Kiri : Ya / Tdk Pemeriksaan IVA : Pemeriksaan SADANIS :
Telinga : Serumen : Kanan ; Ada / Tidak / Tdk. Periksa Presbikusis : Kanan ; Ada / Tidak / Tdk. Periksa
Kiri ; Ada / Tidak / Tdk. Periksa Kiri ; Ada / Tidak / Tdk. Periksa
Nanah : Kanan ; Ada / Tidak / Tdk. Periksa
Kiri ; Ada / Tidak / Tdk. Periksa
Keluhan : Terapi :

Diagnosa