PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN

UPT. KESMAS SUKAWATI II

Jalan Kesawa No 1 Br. Negari, Singapadu Tengah, Sukawati, Gianyar
Telp. (0361) 294171
Email : kesmassukawatiii@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS KESEHATAN MASYARAKAT SUKAWATI II
NOMOR 800/ 43/ SKWII/ 2018

TENTANG
STRUKTUR MANAJEMEN MUTU UPT KESMAS SUKAWATI II

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS KESEHATAN MASYARAKAT SUKAWATI II,

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan di Puskesmas

terhadap tuntutan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang
lebih bermutu, perlu dibentuk struktur manajemen mutu
puskesmas ;
b. Bahwa sehubungan dengan dibentuknya struktur manajemen
mutu perlu adanya uraian tugas masing- masing tim dalam
struktur itu.
c. bahwa untuk maksud huruf (a) dan (b) diatas, perlu ditetapkan
suatu Surat Keputusan Kepala UPT Kesmas Sukawati II;

Mengingat : 1. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009

tentang pelayanan publik;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Undang- undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2014
tentang standarisasi dan penilaian kesesuaian;
4. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014
tentang pemerintah daerah;
5. Peraturan Presiden Nomor 111 Tahun 2013 tentang perubahan
atas Peraturan Presiden nomor 1 Tahun 2013 tentang jaminan
kesehatan;
6. Peraturan Presiden Nomor 2 Tahun 2015 tentang RPJMN 2015
– 2019;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 298 Tahun 2008 tentang
pedoman akreditasi;
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 161/ Menkestentang
Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh
tenaga kesehatan;
Lampiran

9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang

pelayanan kesehatan pada JKN ( Pasal 6 Ayat 2 );
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

KESEHATAN MASYARAKAT SUKAWATI II TENTANG
STRUKTUR MANAJEMEN MUTU UPT KESMAS SUKAWATI
II

Kesatu : Menetapkan Struktur Manajemen Mutu di UPT Kesmas Sukawati

II sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini
merupakan bagian yg tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;
Kedua : Menetapkan pihak yang terlibat mempunyai tugas sesuai dengan
peran dan fungsi masing masing dalam team;
Ketiga : Menetapkan hal-hal yang belum ditetapkan dalam keputusan ini,
akan ditetapkan kemudian bila dipandang perlu;
Keempat : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
akan ditinjau kembali jika terdapat kekeliruan di dalam
penetapannya.

Ditetapkan di : Sukawati
pada tanggal : 5 Januari 2018
KEPALA UPT KESMAS SUKAWATI II

IDA BAGUS KETUT SUGAMIA

Lampiran

LAMPIRAN 1
KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS
KESEHATAN MASYARAKAT SUKAWATI II
NOMOR : 800/ 43/ SKWII/ 2018
TENTANG : STRUKTUR MANAJEMEN MUTU DI
UPT KESMAS SUKAWATI II

NAMA-NAMA TIM PADA STRUKTUR MANAJEMEN MUTU UPT KESMAS

SUKAWATI II
Penanggung jawab : dr. Ida Bagus Ketut Sugamia

1. TIM MANAJEMEN MUTU

 Ketua : Ni Ketut Dian Erlyawati,SKM.,S.Kep
 Sekretaris : Ni Wayan Wiwik Hartutik, A.Md.Kep
 Anggota :
L.E Rica Sudharmayanti, S.Farm.Apt
Putu Ayu Ita Widyaningsih, A.Md.Keb
Dewa Ayu Alit Ernawati,A.Md.Keb
Ni Nyoman Ariani,
Ni Nyoman Sri Agustini

2. TIM AUDIT INTERNAL

 Ketua : drg. A.A Bagus Kiki Ariwibawa
 Sekretaris : drg. Ni Putu Sri Ulandari
 Anggota :
drg. I Gusti Agung Ayu Rai Sukahati
Ni Nyoman Suratni, A.Md.Kl
Ni Made Rusmaladewi, A.Md.Kep
AAI Surasminitari
Dewa Ayu Wahyuni Purnama Sari, A.Md.Keb
Anak Agung Widiantari, A.Md.Keb
Mulyati
I Wayan Subrata
I Made Suyasa, S.Sos

3. TIM KESELAMATAN PASIEN

 Ketua : drg. Gusti Putu Darmiati, M.Kes
 Sekretaris : I Gusti Ngurah Eka Kusuma Wijaya, A.Md.AK
 Anggota :
Ni Ketut Ridiawati, A.Md.Keb
Dewa Ayu Raka Wiyadnyani
Dewa Agung Alit Winastri
Ni Wayan Sri Abdiasih, A.Md.Keb

4. TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKASI (PPI)

 Ketua : Ni Wayan Eka Juniawati,A.Md.Kep
 Sekretaris : AAI Surasminitari
Lampiran

 Anggota : Ni Made Rusmaladewi,A.Md.Kep

Ni Ketut Rantiani,A.Md.Keb
Ni Made Suarmini,A.Md.Keb

5. TIM PENGENDALI DOKUMEN

Ketua : I Komang Suamba, S.Sos
Ni Wayan Eka Juniawati,A.Md.Kep
Ni Nym Yuliartini,A.Md.Gizi
Dewa Ayu Kt. Mariani,A.Md.Keb

6. POKJA MUTU ADMEN

 Ketua : Dewa Ayu Aridewi Putri, S.ST.Gz
 Sekretaris : Ni Wayan Eka Juniawati, A.Md.Kep
 Anggota :
Neng Santhi Sri N., A.Md.Keb
I Ketut Mudita, A.Md.Kg
drg. Rita Soraya,
Ni Wayan Sapari,A.Md.Keb
Ni Made Rusmini,A.Md.Keb

7. POKJA MUTU UKM

 Ketua : I Wayan Suwanda, A.Md.Kep
 Sekretaris : Ni Nyoman Yuliartini, A.Md.Gizi
 Anggota :
Ni Ketut Ari Sumerti, S.ST
Ns. NLP Benik Yasriningsih, S.Kep
Ni Wayan Suartini, A.Md.Keb
I Made Sulayasa, A.Md.Kep
Ni Kadek Dwi Fatma Sari Dewi, A.Md.Kg
I Wayan Sukadana, A.Md.Kl
Ni Nyoman Yudiani, A.Md.Keb
Ida Ayu Putu Sri Widnyani,A.Md.Keb
Ida Ayu Made Ambara Dewi,A.Md.Keb
Maria Magdalena Ardi,A.Md.Keb

8. POKJA MUTU UKP

 Ketua : dr. I Made Sumartha
 Sekretaris : Dewa Ayu Ketut Mariani, A.Md.Keb
 Anggota :
Dwi Susanti
Ni Wayan Puji
Ni Putu Yulik Ari Astutik, A.Md.Kep
I Wayan Suwarjana
Ni Wayan Sundariati
AAI Ervita Dwiyastuti, A.Md.Keb
Ni Nyoman Darni,A.Md.Keb
Kadek Indra Cahyani,A.Md.Kep

9. POKJA PENANGANAN KELUHAN/KOTAK SARAN

 Ketua : Mulyati
 Sekretaris : AAI Ervita Dwiyastuti,A.Md.Keb

10. POKJA SURVEY

 Ketua : Ni Putu Yulik Ari Astutik, A.Md.Kep
 Sekretaris : Ni Wayan Sundariati,S.Ag
 Lampiran

11. POKJA K3
 Ketua : drg. Dewa Ayu Wiryani
 Sekretaris : Ni Nyoman Suratni, A.Md.Kl
 Anggota :
Ni Ketut Ari Sumerti, S.ST
I Made Suyasa, S.Sos
I Wayan Sukadana, A.Md.Kl

12. POKJA INSIDEN

 Ketua : Ns. NLP Benik Yasriningsih,S.Kep
 Sekretaris : Kadek Divana Lestari,A.Md.Keb

13. POKJA MANAJEMEN RISIKO

 Ketua : Ni Ketut Martini,A.Md.Keb
 Sekretaris : drg.Gusti Ayu Rai Sukahati
 Anggota : Ni NYoman Wargo Dewi,A.Md.Keb
Putu Arya Krisna Dewi,A.Md.Keb

URAIAN TUGAS TIM MANAJEMEN MUTU

I. Kepala UPT Kesmas

1. Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas

2. Mengesahkan kebijakan yang berkaitan dengan Manajemen Mutu Puskesmas dan sasaran
mutu kinerja.
3. Mengesahkan Pedoman Mutu Pelayanan dan Upaya Pelayanan.
4. Mengesahkan Standar Prosedur Operasional
5. Mengesahkan Kerangka Acuan Kegiatan
6. Menyediakan sumber daya manusia ( SDM ) dan sarana dan prasarana yang dibutuhkan
dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu
7. Mengesahkan Komitmen Mutu Pelayanan Puskesmas
8. Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan berkesinambungan di dalam Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas.

II. Tim Pengendali Dokumen

1. Mengendalikan catatan mutu untuk penyimpanan, perlindungan, pengambilan masa simpan

dan pemusnahan catatan mutu .
2. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
3. Penyusunan dokumen Regulasi Internal Puskesmas yang didukung oleh Regulasi Dokumen
Eksternal yang berupa peraturan Perundang-undangan dan Pedoman-pedoman yang
diberlakukan oleh Kementrian Kesehatan, Gubernur, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota dan Organisasi Profesi yang merupakan acuan bagi Puskesmas
dalam menyelenggarakan Manajemen Puskesmas.
4. Pengendalian dokumen eksternal dan internal.
 Lampiran

III. Tim Audit Internal

1. Melakukan penilaian terhadap proses pelayanan puskesmas apakah sudah dikerjakan sesuai
dengan keputusan dan standar yang sudah ditetapkan
2. Melaporkan hasil proses audit kepada kepala puskesmas dan dalam RTM

IV. Tim Manajamen Mutu

1. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas

2. Memastikan bahwa persyaratan umum, kebijakan dalam pelaksanaan Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh Staf Puskesmas.
3. Melakukan penilaian terhadap pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
berdasarkan Standar Akreditasi Puskesmas.
4. Melakukan telaah bulanan terhadap penyelenggaraan kegiatan dan hasil yang dicapai
Puskesmas, dibandingkan dengan rencana dan standar pelayanan.
5. Melakukan Rapat Tinjauan Manajemen paling tidak dua kali setahun. Serta menyusun
rencana tindak lanjut terhadap hasil RTM bersama kepala puskesmas.
6. Bersama-sama tim Mutu puskesmas melaksanakan kegiatan rencana tindak lanjut dan
evaluasi program perbaikan mutu.

V. Tim Keselamatan Pasien

1. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien
yang sudah direncanakan.
2. Melaporkan hasil pemantauan indikator klinis disampaikan kepada seluruh pegawai dalam
rapat rutin.
3. Melaporkan hasil RCA dan RTL pada kepala puskesmas dan koordinasi dengan Tim
Manajemen Mutu
4. Mengkoordinasikan pelaksanaan FMEA untuk pengumpulan indikator resiko puskesmas.
5. Melakukan pemantauan terhadap indikator keefektifan klinis (angka kematian, angka
komplikasi, kemajuan perbaikan kualitas, proses berbasis bukti), berpusat pada pasien
(waktu tunggu, kesetaraan akses, hak pasien, persepsi pasien), keamanan pasien (infeksi
nosokomial, jatuh, decubitus)

VI. Pokja Mutu Admen

1. Menerapkan Kebijakan Kepala Puskesmas, Pedoman Mutu, Pedoman Manajemen dan

Upaya Pelayanan
2. Menyusun dan mengendalikan Standar Operasional Prosedur ( SOP) dan dokumen lain
yang berkaitan dengan aktifitas yang berada dibawah tanggung jawabnya.
3. Menyusun Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
4. Menyusun Perencanaan Tingkat Puskesmas ( PTP ), tahunan yang memuat Rencana Usulan
Kegiatan ( RUK ) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan ( RPK ).
5. Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan Admen.
6. Menyusun Pedoman kerja Kegiatan Admen
 Lampiran

7. Menyusun pedoman/manual mutu

8. Menangani Keluhan Pelanggan
1) Menerima laporan pengaduan baik secara lisan maupun tertulis yang dapat
dipertanggungjawabkan dari masyarakat
2) Mengidentifikasi masalah/aduan untuk diserahkan pada PJ terkait
3) Melakukan konfirmasi dan klarifikasi kepada pihak-pihak yang terkait
4) Melakukan kajian/penelaahan peraturan perundang-undangan yang terkait dengan
pokok aduan
5) Melakukan koordinasi dengan instansi terkait
6) Melaksanakan rapat-rapat koordinasi
7) Membuat laporan dan rekomendasi berdasarkan pemeriksaan aduan kepada pimpinan
8) Menyampaikan informasi jawaban/keputusan atas pengaduan yang diajukan kepada
pengadu
9) Melaporkan perkembangan penanganan aduan kepada pimpinan.

9. Melakukan Survey Kepuasan Pelanggan

1) Merencanakan pelaksanaan survey Puskesmas
2) Melaksanakan seluruh kegiatan survey Puskesmas
3) Mengirimkan data kasar hasil survey pada pihak ketiga sesui dengan MOU yang ada
untuk dilakukan pengolahan dan analisa
4) Melaporkan hasil survey yang diperoleh dari pihak ketiga kepada Kepala ketua Tim
Mutu
5) Merencanakan pelaksanaan survey selanjutnya untuk meningkatkan mutu puskesmas
6) Melaksanakan perintah lain yang diberikan oleh kepala puskesmas.
10. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan Sistem Manajemen Mutu yang
berada dibawah tanggung jawabnya.
11. Melakukan Evaluasi Kinerja Puskesmas.
12. Melakukan tindakan perbaikan, dan tindakan pencegahan serta melakukan perbaikan secara
terus menerus dalam rangka peningkatan kinerja Puskesmas.
13. Memelihara catatan mutu pelayanan admen

VII. Pokja Mutu UKM

1. Menyusun Standar Operasional Prosedur ( SOP) dan dokumen lain yang berkaitan dengan
aktifitas yang berada dibawah tanggung jawabnya yang berorientasi pada sasaran.
2. Menyusun Pedoman Kerja untuk masing masing UKM Puskesmas.
3. Menyusun Kerangka Acuan Kerja untuk masing masing UKM Puskesmas.
4. Menyusun Rencana Kerja Tahunan, Tribulanan dan Bulanan untuk masing masing UKM
Puskesmas yang mengacu pada pedoman dan kebutuhan masyarakat
5. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran mutu kinerja kepada unit terkait baik lintas
program maupun lintas sektor.
6. Bertanggung jawab dalam penerapan dan akuntabilitas Kinerja UKM.
7. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses yang terkait serta
mengadakan perbaikan secara terus menerus terhadap kinerja UKM
8. Memelihara catatan mutu UKM dan memperhatikan Hak dan Kewajiban sasaran UKM.

VIII. Pokja Mutu UKP

1. Menyusun Kebijakan Kepala Puskesmas, Keputusan Kepala Puskesmas tentang pelayanan

klinis dan pedoman pelayanan klinis puskesmas.
 Lampiran

2. Menyusun dan mengendalikan Standar Operasional Prosedur ( SOP) Klinis dan dokumen
lain yang berkaitan dengan aktifitas yang berada dibawah tanggung jawabnya.
3. Menyusun Standar Pelayanan Klinis, Kerangka Acuan Kegiatan, Alur Pelayanan Klinis
dan MOU dengan sarana kesehatan lain yang berkaitan dengan Pelayanan Klinis Puskesmas.
4. Mensosialisasikan kebijakan mutu pelayanan klinis kepada staf terkait.
5. Menyiapkan media dan menyampaikan informasi tentang pelayanan klinis, sarana
pelayanan klinis yang tersedia dan semua hal yang menyangkut pelayanan klinis Puskesmas
malili di tempat pendaftaran, tempat pelayanan dan pihak terkait.
6. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem manajemen mutu yang
berada dibawah tanggung jawabnya.
7. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses yang terkait dengan
masing-masing unit pelayanan dengan melakukan survey ,mengidentifikasi kebutuhan
pasien, evaluasi dan melaksanakan upaya tindak lanjut.
8. Melakukan tindakan perbaikan, tindakan pencegahan, meminimalisasi resiko dan melakukan
perbaikan secara terus menerus.
9. Memantau semua format dan blanko yang dibakukan oleh masing-masing unit pelayanan
klinis.
10. Memelihara dan mengendalikan catatan mutu pelayanan klinis.

IX. TIM PPI

1. Membuat rencana kerja PPI

2. Melaksanakan sosialisasi rencana kerja PPI di Puskesmas
3. Membuat SOP PPI
4. Mengidentifikasi temuan dilapangan dan mengusulkan pelatihan untuk meningkatkan
kemampuan SDM Puskesmas
5. Berkoordinasi dengan Unit terkait
6. Mengevaluasi tentang pelaksanaan program
7. Menyusun laporan dan rencana tindak lanjut

X. Pokja Kesehatan Dan Keselamatan Kerja (K3)

1. Membuat rencana program kesehatan dan keselamatan kerja pegawai dan masyarakat
2. Merencanakan kegiatan peningkatan kesehatan jasmani, kondisi mental dan kemampiuan fisik
petugas Puskesmas
3. Mengkoordinasikan pelaksanaan program baik promotive, preventive, curative dan
rehabilitative
4. Melakukan koordinasi dengan pokja PPI
5. Melakukan pemeriksaan berkala bagi petugas Puskesmas
6. Melaksanakan pembinaan dan penyuluhan kesehatan kerja bagi pekerja di tempat kerja
formal dan informal.
7. Pelatihan keselamatan kerja untuk petugas Puskesmas
8. Membuat laporan kegiatan dan rencana tindak lanjutnya.

XI. Pokja Insiden

1. Membuat rencana kerja Insiden
2. Melaksanakan sosialisasi rencana kerja Insiden di Puskesmas
3. Membuat SOP kegiatan insiden
4. Mengidentifikasi dan mencatat temuan di semua unit pelayanan terhadap kejadian dan
menganalisa
5. Berkoordinasi dengan Unit terkait
 Lampiran

6. Melakukan monitorin dan mengevaluasi tentang pelaksanaan program

7. Menyusun laporan dan rencana tindak lanjut
XII. Pokja Manajemen Risiko
1. Membuat rencana kerja Manajemen Risiko
2. Melaksanakan sosialisasi rencana kerja Insiddi Puskesmas
3. Membuat SOP kegiatan insiden
4. Mengidentifikasi dan menggrading semua risko yang ada di semua unit
5. Membuat FMEA
6. Membuat RCA
7. Berkoordinasi dengan Unit terkait
8. Melakukan monitorin dan mengevaluasi tentang pelaksanaan program
9. Menyusun laporan dan rencana tindak lanjut

KEPALA UPT KESMAS SUKAWATI II

IDA BAGUS KETUT SUGAMIA

Lampiran
 Lampiran

STRUKTUR MANAJEMEN MUTU

UPT KESMAS SUKAWATI II
TAHUN 2018-2020

KEPALA UPT KESMAS SUKAWATI II

Dr. Ida Bagus Ketut Sugamia

TIM PENGENDALI DOKUMEN

1. I Komang Suamba, S.Sos
2. Ni Wyn Eka Juniawati, A.Md.Kep
3. Ni Nym Yuliartini, A.Md.Gizi
4. Dewa Ayu Kt Mariani

TIM MANAJEMEN MUTU TIM AUDIT INTERNAL TIM PENCEGAHAN &

TIM KESELAMATAN PASIEN
PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
Ni Ketut Dian Erlyawati, Drg. AA Bgs Kiki Ariwibawa Drg. Gusti Putu Darmiati, M.Kes Ni Wyn Eka Juniawati, A.Md.Kep
SKM.,S.Kep (PJ) (PJ) (PJ) (PJ)
1. A.A.Istri Surasminitari
1. D.A Aridewi P, S.ST.Gizi (Admen) 1. Drg. Ni Putu Sri Ulandari 1. drg. Dewa Ayu Wiryani (K3) 2. Ni Made Rusmaladewi,A.Md.Kep
2. I Wyn Suwanda A.Md Kep (UKM) 2. drg. I Gusti Agung Ayu Rai 2. Ns. NLP Benik Yasriningsih,S.Kep 3. Ni Ketut Rantiani,A.Md.Keb
3. dr. I Made Sumartha (UKP) Sukahati (Insiden) 4. Ni Made Suarmini,A.Md.Keb
4. Ni Putu Yulik Ari Astutik, A.Md.Kep 3. Ni Nyoman Suratni, A.Md.Kl 3. Ni Ketut Martini,A.Md.Keb
(Survei kepuasan pelanggan) 4. Ni Made Rusmaladewi, A.Md.Kep (Manajemen resiko)
5. Mulyati (Penanganan keluhan) 5. AAI Surasminitari
6. Dewa Ayu Wahyuni Purnama Sari,
A.Md.Keb
7. Anak Agung Widiantari, A.Md.Keb
8. I Wayan Subrata
9. I Made Suyasa, S.Sos

Catatan : Garis Komando

Garis Koordinasi

TIM SURVEY
Ni Wayan Wiwik Hartutik,A.Md.Kep
Ni Wayan Sundariati,S.Ag