REKAM MEDIK GAWAT DARURAT UGD

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
Jenis Kelamin : Laki - Laki Perempuan
Tanggal Lahir : Usia :
Pekerjaan : No. KIS :
Alamat : No. HP :
Tanggal/Jam : No. RM :

IDENTITAS PENGANTAR
Nama :
Umur :
Alamat :
:
Hubungan Dengan
Pasien

TRIAGE STATUS Merah Kuning Hijau Hitam

1. Kesadaran : Sadar Menurun Tidak Sadar Gelisah

2. Pernafasan : Normal Sesak Sumbatan Jalan nafas Tidak Nafas
3. Sirkulasi : Normal Aritma Henti Jantung Pendarahan
PERTOLONGAN PERTAMA JALAN NAFAS : WITA
TINDAKAN RESUSITASI :
1. Jalan Nafas : Hyperekstensi Bersihkan Jalan Nafas Intubasi
2. Bantuan Nafas : Mulut ke Mulut Bag and Mask Bag and Tube
3. Sirkulasi : Massage jantung luar Balut Tekan Operasi

ANAMNESA
KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT PENYAKIT :
RIWAYAT :
PENGOBATAN
RIWAYAT ALERGI : YA TIDAK
PEMERIKSAAN JASMANI
Skala GCS : E : V: M: Kesadaran :
Resp Rate : x/mnt Nadi : x/mnt
Tek. Darah : mmHg Suhu : C
Kepala : Paru :
Mata :
Telinga :
Hidung :
Mulut : Abdomen :
Gigi :
Tenggorokan :
Leher :
Dada : Genetalia :
Jantung : Kandungan :
Ekstremitas Atas :
Ekstremitas Bawah :
7
 HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :

Lainnya :

DIAGNOSA KERJA
1
2
3

PEMBERIAN TERAPI OBAT

Tanggal dan Jam Nama Jenis Obat/Cairan Dosis Cara Pemberian Paraf

PROSEDUR/TINDAKAN MEDIS
Tanggal dan Jam Nama Tindakan Paraf

MONITORING
Nama Pasien : Umur : No. RM :

OBSERVASI LANJUTAN
Tanggal dan Jam GCS TD RR Nadi Suhu Keluhan Paraf

ALAT YANG TERPASANG

Tanggal dan Jam Jenis Lokasi Paraf

RINGKASAN KONDISI PASIEN SEBELUM MENINGGALKAN UGD

RENCANA TINDAK LANJUT PELAYANAN

Keluar dari UGD Tanggal : - - Jam : WITA, dengan tindak lanjut pelayanan :

Dirawat : Ya Tidak

Dirujuk Ke : …………………………………..

Menggunakan : …………………………………..

Pulang : Indikasi Medis

Atas Permintaan Sendiri

kontrol berobat jalan Tanggal : …………………………………………….

Menolak Rawat Inap Dengan Alasan : ……………………………………………………………………………………………………………………………

Meninggal Dunia Tanggal : - - Jam : …………………… WITA
DOA ( Death On Arrival ) Tanggal : - - Jam : ……………...……WITA

DOKTER JAGA UGD

Tanggal dan Jam Catatan Instruksi