ASESMEN MEDIS AWAL RAWAT INAP

PENYAKIT KANDUNGAN & KEBIDANAN

Tanggal Masuk : Jam Masuk : WIB

I. ANAMNESIS
 Autoanamnesis  Alloanamnesis, dari
1. Keluhan Utama :
2. Riwayat Penyakit Sekarang :

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

 Hypertensi  Jantung Tumor
 Hepatitis  TB Paru  Struma
 DM  Asma  Kelainan Darah
 Ginjal  Stroke  Trauma
 Lain-lain :

4. Riwayat Pembedahan :
5. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga :
 Hypertensi  Jantung Tumor
 Hepatitis  TB Paru  Struma
 DM  Asma  Kelainan Darah
 Ginjal  Stroke  Lain-lain :

6. Riwayat Alergi Obat / Makanan :

7. Riwayat Medika Mentosa :

II. PEMERIKSAAN FISIS

1. Keadaan Umum :  Sakit Ringan  Sakit Sedang  Sakit Berat
2. Kesadaran : GCS :E M V
3. Tanda Vital :
Tekanan Darah : mmHg
Nadi : x/Menit
Pernafasan : x/Menit
o
Suhu : C
Skor Nyeri :
 4. Kepala :  Normal  Abnormal :
5. Mata :  Normal  Abnormal :
6. THT :  Normal  Abnormal :
7. Mulut :  Normal  Abnormal :
8. Leher :  Normal  Abnormal :
9. Thorax :  Normal  Abnormal :
10. Jantung :
 Inpeksi :
 Palpasi :
 Perkusi :
 Auskulatasi :
11. Paru :
 Inpeksi :
 Palpasi :
 Perkusi :
 Auskulatasi :
12. Abdomen :
 Inpeksi :
 Palpasi :
 Perkusi :
 Auskulatasi :
13. Genitalia & Anus :  Normal  Abnormal :
14. Ekstremitas :  Normal  Abnormal :
15. Kulit :  Normal  Abnormal :
16. Pemeriksaan dalam / Inspekulo :
.

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

IV. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING :

V. RENCANA DAN TATALAKSANA :

VI. PERKIRAAN LAMA RAWAT : Hari

VII. PROGNOSIS :

Tanggal Pemeriksaan : Jam Pemeriksaan : WIB

( ) ( )
Nama dan Tanda Tangan Perawat Nama dan Tanda Tangan DRJP
HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN
- Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam mengambil keputusan mengenai penyakit saya dan
dalam hal perawatan media dan rencana pengobatan
- Saya mendapatkan informasi tentang hak dan tanggung jawab paseien di Puskesmas Cahya maju
melalui Leafiet dan banner yang disediakan oleh petugas
- Saya memahami bahwa Puskesmas Cahya Maju tidak bertanggung jawab atas kehilangan barang-
barang pripadi dan barang berharga yang dibawa ke Puskesmas
- Apabila saya memecahkan dan menghilangkan barang inventaris Puskesmas maka saya bersedia
untuk mengganti barang tersebut

INFORMASI RAWAT INAP

- Saya tidak diperkanankan untuk membawa barang berharga keruangan rawat inap, jika ada anggota
keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau perhiasan. Bila tida ada
Puskesmas menyediakan tempat penitipan barang milik pasien di tempat resmi yang telah disediakan
Puskesmas.
- Saya telah menerima informasi tentang peraturan diberlakkan oleh Puskesmas dan saya beserta
keluarga bersedia untuk mematuhinya termasuk akan mematuhi jam kunjungan pasien sesuai dengan
aturan di puskesmas
- Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus
yang diberikan Puskesmas, dan demi keamanan seluruh pasien, setiap keluarga dan siapapun yang
akan mengunjungi saya diluar jam berkunjung bersedia diminta/diperiksa identitas yang diberikan
oleh puskesmas

PRIVASI
Saya mengijinkan/tidak mengijinkan (Coret salah satu) RS memberi akses sebagai: keluarga dan
handaitaulan serta orang-orang yang akan menengok saya (sebutkan nama/bila ada permintaan khusus
yang tidak diijinkan) : …………………….

INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya Tindakan di jelaskan oleh petugas
Puskesmas Cahya Maju

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima dan memahami informasi sebagaimana diatas
dan menyetujuinya.

Cahya Maju, ………………………

Pasien/Keluarga Pemberi Saksi 1 Saksi 2

……………….. …………….. ……………. …………….

 PEMBERIAN INFORMASI

BAGIAN NAMA : KELAS : NO

UMUR : TGL MASUK : NO
DOKTER : TGL KELUAR : DIAGNOSIS
NO TANGGAL/ URAIAN INFORMASI NAMA / PARAF
WAKTU PASIEN/ PETUGAS
KELUARGA
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
PASIEN RAWAT JALAN

Nama : Jenis Kelamin : L/P Tgl Masuk Puskes :

Tgl Lahir : Alergi : No. RM :

Hasil Pemeriksaan, Intruksi Tenaga

Tanggal /
Profesi / Bagian Analisa, Rencana, Penata Kesehatan Termasuk Nama, TTD, CAP
Waktu
Laksanaan Pasien Paska Bedah/Prosedur
 NAMA :
RENCANA ASUAHAN KEPARAWATAN NO RM :
TGL LAHIR :  Laki-laki  Perempuan
Tgl : JAM : Ruangan :
Diagnosa Medis: : Case Mager :

DIAGNOSA INTERVENSI
EVALUASI TGL / JEM
NO DX KEPERAWATAN/ TUJUAN (KRITERIA INTERVENSI NAMA / TTD / CAP
NAMA / TTD TERATASI
KEBIDANAN HASIL) KEPARAWATAN