STASE INTERNA

Nama Dokter Muda :

Ruang / Kamar :

IDENTITAS PASIEN
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
TGL & Jam Masuk :
No. Kamaar :
No. Rekam Medik :
Dokter yang Merawat :

ANAMNESIS
Autoanamnesis/Alloanamnesis
Keluhan Utama :

Keluhan Tambahan :

1
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat perjalanan penyakit :

Riwayat pengobatan :

Riwayat kebiasaan :

Riwayat Penyakit Keluarga :

2
Riwayat Pengobatan :

Riwayat Alergi :

Riwayat Psikososial :

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :
Sakit ringan
Sakit sedang
Sakit berat
GCS :
Kesadaran :

Status Gizi
BB sebelum sakit :
BB ketika sakit :
TB :
Kesimpulan :

Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : mmHg
Nadi : x/menit
Pernafasan : x/menit

3
 Tipe :
Suhu : o
C

Status Generalis
Kulit :
Kepala :
Rambut :

Mata :

Hidung :

Telinga :

Mulut :

Leher :

Thorax
Paru-paru
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

Jantung
Inspeksi :

4
 Palpasi :
Perkusi :

Auskultasi :

Abdoment
Inspeksi :
Auskultasi :
Perkusi :
Asites :
Palpasi :

Ekstremitas Atas
Akral :
CRT < 2 detik :
Edema :

Ekstremitas Bawah
Akral :
CRT < 2 detik :
Edema :

Resume :

Daftar Masalah :

5
Assessment :

Assessement :

6
 CATATAN PERKEMBANGAN No RM
PENYAKIT Nama Pasien
Nama dr Muda
Tanggal / Jam :

S:

O:

A:

P:

Tanggal / Jam :

S:

O:

A:

7
P:

CATATAN PERKEMBANGAN No RM
PENYAKIT Nama Pasien
Nama dr Muda
Tanggal / Jam :

S:

O:

A:

P:

Tanggal / Jam :

S:

O:

A:

8
P:

Pemeriksaan Laboraotium
Tanggal Jam Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
Mormal

9
10