STATUS UJIAN SMF ILMU PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, DAN TENGGOROK RSD dr.

SOEBANDI JEMBER
NAMA NIM TANGGAL PEMERIKSAAN PENGUJI : : : : dr. BAMBANG INDRA, Sp. THT dr. MARIA KWARDITAWATI, Sp. THT dr. DJOKO KUNTORO, Sp. THT

I.

IDENTITAS PASIEN Nama No. Rekam Medis Jenis Kelamin Umur Status Marital Agama Pekerjaan Alamat : : : : : : : :

II.

AUTO / HETERO ANAMNESIS A. KELUHAN UTAMA

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

E. RIWAYAT PENGOBATAN

F. RIWAYAT ALERGI

III.

PEMERIKSAAN FISIK Status generalis Kesadaran Keadaan umum : : : mmHg Frekuensi nafas = to axilla =
0

Tanda tanda vital : Tekanan Darah = Nadi = Kepala dan Leher : x/menit

x/menit C

Status Telinga, Hidung, dan Tenggorok A. Telinga

Inspeksi Sebelum Tindakan Pemeriksaan 1. Auricula 2. OAE Hiperemi Sekret Warna Jumlah Konsistensi Bau Edema Serumen 3. Membran Timpani Warna Reflek cahaya Bulging Perforasi AD AS

Inspeksi Setelah Tindakan Pemeriksaan 1. Auricula 2. OAE Hiperemi Sekret Warna Jumlah Konsistensi Bau Edema Serumen 3. Membran Timpani Warna Reflek cahaya Bulging Perforasi AD AS

Palpasi / Perkusi : Nyeri Tekan Tragus Nyeri Tekan Mastoid : :

Tes Penala : Pemeriksaan 1. Rinne 2. Webber 3. Schwabach Interpretasi : AD AS

B. Hidung Inspeksi Cavum Nasi Deformitas Septum Deviasi Konka o Warna o Edema o Hipertrofi Mukosa o Cavum Nasi : o Septum Meatus o Inferior o Medius Palpasi Rhinoskopi Posterior Radang Massa : : Krepitasi Nyri Tekan Sinus : : : : : : : : : : :

Adenoid :

C. Tenggorok

Inspeksi Mukosa Faring Uvula Arcus Faring : : :

Tonsil o Warna o Besar o Permukaan : : :

Gigi Geligi 8 7 6 5 4 3 2 1 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8

Laringoskopi Indirek Radiks lingue, Epiglotis, dan sekitarnya o Warna o Ulkus o Edema o Massa o Korpus alienum Laring dan sekitarnya o Radang o Ulkus o Edema o Cairan o Massa : : : : : : : : : :

o Gerak Korda Vokalis : Trakea o Warna o Sekret o Edema o Massa : : : :

IV.

RESUME

V.

DIAGNOSIS BANDING

VI.

DIAGNOSIS KERJA

VII.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

VIII. PENATALAKSANAAN

IX.

PROGNOSIS Ad vitam Ad fungsionam : :