REKAM MEDIS MAHASISWA Di SMF Kulit dan Kelamin RSUP.

Fatmawati

Oleh : Dr. Dewi Lestarini, Sp.KK

FORMAT LENGKAP REKAM MEDIS

Identitas Anamnesis : o Keluhan utama o Riwayat Perjalanan Penyakit (RPS) Pemeriksaan fisik o Status Generalis o Status Dermatologikus Pemeriksaan Penunjang Resume

FORMAT LENGKAP REKAM MEDIS

Diagnosis Diagnosis Banding Penatalaksanaan o Umum o Khusus o Sistemik o Topikal Prognosis Anjuran

FORMAT LENGKAP REKAM MEDIS

Mini Cex , KP : lengkap tanpa Status Generalis PKL, Ujian : lengkap PKP : Lengkap + Analisa

I. IDENTITAS
Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Pendidikan Pekerjaan Status perkawinan No. Medical Record : initial... :. :. :. : :. :. :. :.

PENYAKIT YANG SPESIFIK UNTUK UMUR TERTENTU

CONTOH : Dermatitis Atopik bayi, anak, dewasa tergantung onset Neurodermatis dewasa- lansia

PENYAKIT YANG SPESIFIK UNTUK JENIS KELAMIN TERTENTU

GO WANITA FLOUR ALBUS, LAKI2 URETRITIS KANDIDOSIS WANITA FLOUR ALBUS, LAKI2 BALANITIS

STATUS PERKAWINAN
PENTING untuk IMS (Infeksi Menular Seksual ) SUMBER PENYAKIT PENULARAN PENGOBATA N

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Keluhan yang membawa pasien berobat Dicantumkan lokasi keluhan dan lamanya keluhan

Keluhan Tambahan :
Keluhan yang berhubungan dengan keluhan utama

CONTOH
Keluhan utama : Gatal pada sela paha sejak 2 minggu yang lalu Keluhan tambahan Gatal disertai lecet/perih

II. ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Riwayat perjalanan penyakit dan

perkembangan penyakit sesuai patogenesis.

Faktor pencetus dan predisposisi

(hubungan dengan kegiatan sehari hari ).

Riwayat pengobatan. Riwayat kontak.

CONTOH RPS
Sejak 2 minggu yl, pasien mengeluh gatal sela paha kanan. 1 hari setelah itu terasa adanya bentol kecil. Gatal makin menjadi terutama bila berkeringat. Tiga hari kemudian bentol tersebut sudah menjadi bercak kemerahan bulat sekitar 3 cm. Gatal makin bertambah, terutama pada bagian tepinya yang kemerahan

Kurang lebih 8 hari yang lalu , selain bercak tersebut tambah gatal, os juga melihat adanya bercak yang lebih kecil di sela paha kiri. Os mengolesnya dengan salep kaki 3 , tetapi karena perih segera dihentikan Dua hari yang lalu bercak kemerahan tersebut terlihat lebih lebar dengan tepi yang kemerahan, sehingga os memutuskan untuk segera berobat

II. ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu : Penyakit yang pernah di derita sebelumnya yang berhubungan dengan penyakitnya saat ini. Penyakit yang pernah di derita dan berhubungan dengan terapi yang akan diberikan. Riwayat alergi makanan, obat dan lainnya.

Riwayat atopi (bila perlu)

II. ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat penyakit di keluarga yang

berhubungan dengan penularan.

Riwayat atopi (bila perlu) RHINITIS

ALERGIKA, ASMA BRONKIALE, DERMATITIS ATOPIK

Riwayat penyakit diturunkan dan

berhubungan dengan penyakit pasien sekarang

a. Status Generalis
Tanda Vital : T, N, S, P Gizi TB, BB Kepala : bentuk, rambut. Mata : konjungtiva, sklera, pupil, reflek cahaya. Telinga : bentuk, nyeri tekan tragus/anti tragus, serumen, membran timpani. Hidung : septum, concha, secret. Mulut : bibir, lidah, gigi, geligi. Tenggorok : faring, tonsil. Leher : kelenjar tiroid. Kulit : bila ditemukan kelainan ditulis lihat status dermatologikus Thoraks : Jantung :I P P A Pulmo :I P P A Abdomen : I P P A Kulit : I bila ditemukan kelainan ditulis lihat status dermatologikus Ekstremitas atas dan bawah Deformitas Kekuatan motorik Refleks fisiologis dan patologis

STATUS DERMATOLOGIKUS
Lokasi / regio cara menggabungkan regio Efloresensi primer, sekunder Batas lesi : sirkumskrip, difus Ukuran lesi : milier, lentikuler, numuler, plakat Bentuk bentuk khas , penyebaran

STATUS DERMATOLOGIKUS
PADA REGIO GENU SINISTRA TERDAPAT BERCAK ERITEM BERBATAS DIFUS, BERUKURAN NUMULER, DENGAN EROSI, SKUAMA, KRUSTA KEHITAMAN.

STATUS DERMATOLOGIKUS
PADA REGIO TEMPORALIS DEXTRA SAMPAI RETRO AURIKULARIS DEXTRA TERDAPAT BERCAK ERITEM BERUKURAN PLAKAT, BERBATAS TEGAS DENGAN PAPULAE DAN SKUAMA KASAR. SEBAGIAN TEPI AKTIF DAN POLISIKLIK

STATUS DERMATOLOGIKUS

PADA REGIO THORACOLUMBAL TERDAPAT BERCAK2 ERITEM BERBATAS TEGAS, BERUKURAN LENTIKULER DENGAN SKUAMA HALUS DIATASNYA. BERCAKBERCAK TERSEBUT BERBENTUK LONJONG DENGAN SUMBU PANJANG LESI SEJAJAR GARIS KULIT

STATUS VENEROLOGICUS
Duh Tubuh Laki laki 1. Duh tubuh : ada/tidak, jumlahnya, serous/mukopulrulen/purulen, warnanya 2. Orifisium uretra eksternum : eritem, edema, mouth fish appearance 3. Kelainan pada genetalia eksterna : Preputsium/gland penis/testis/epididimis 4. Kelenjar prostat

STATUS VENEROLOGICUS
Perempuan 1. Vulva : tanda radang/pembengkakan Flour albus : ada/tidak, jumlahnya, konsistenya {pekat, bergumpal, encer} warnanya, baunya, serous/purulen/mokupurulen 2. Orifisium uretra eksternum : radang/tidak 3. Kelenjar bartololin : membesar/tidak, radang/tidak 4. Inspekulo : Portio, dinding vagina 5. Laboratorium : leukosit/kandida/trikomonas/clue sel

STATUS VENEROLOGICUS
Ulkus Ulkus/erosi/vesikulae/papulae : ada/tidak, soliter/tidak Lokasi : Ukuran : Dasar : kotor/bersih Dinding : rata/ bergaung , indurasi Tepi : rata/ tidak Nyeri :

STATUS VENEROLOGICUS
Pembesaran kelenjar getah bening Lokasi Inspeksi Palpasi Etage bubo : : ukuran, tanda radang/tidak : tanda radang/tidak, bergerak dari dasar/ tidak :

STATUS MORBUS HANSEN

Kepala Alopesia : Alis mataMadarosis : Mata Lagofthalmus, Kelainan kornea : Wajah Infiltrat, Makula, Anestesi : Panas dingin, Raba halus ,Nyeri Telinga Infiltrat cuping telinga : Anestesi Hidung Saddle nose :

Extermitas Regio manus dextra/sinistra Atrofi m thenar Atrofi m hipothenar Kontraktur Ulkus Anestesi Parese Wrist drop Mutilasi Tes kekuatan otot (pada masing masing jari) Regio pedis/sinistra Atrofi Parese Foot drop Tes kekuatan otot (m.tibilitas anteror)

LABORATORIUM
GRAM KOH ZIEHL NIELSEN NaCl

STATUS NEUROLOGIS
Sepanjang m stenocleidomastoideus (n.auricularis magnus) Penebalan Nyeri Konsistensi N. ulnaris Penebalan Nyeri Konsistensi N. peroneus lateralis Penebalan Nyeri Konsistensi

RESUME
Anamnesis ; Hal2 yang positif menunjang diagnosis Dapat pula ditulis hal yang negatif, yang bila hal tersebut positif akan mendukung diagnosis

RESUME
Contoh Anamnesis ; Seorang wanita berusia 28 tahun datang dengan keluhan gatal pada sela paha sejak 2minggu. Gatal saat berkeringat +. Pertama timbul hanya berupa bintik lama-lama melebar hingga sebesar telapak tangan. Pasien mengaku menjaga kebersihan dengan baik, mandi 2 kali sehari dan selalu mengganti pakaiannya, tetapi 3 hari sebelum timbul gejala pasien melakukan perjalanan keluar kota dan tidak sempat mengeringkan bagian sela pahanya setelah ke WC

RESUME

Pemeriksaan fisik :

Status Generalis : hanya kelainan saja Misalnya : Status Generalis dalam batas normal kecuali TD 140/100 mmHg Status Dermatologis : ditulis seluruhnya

RESUME

Pemeriksaan penunjang
Ditulis seluruhnya Contoh : Pada Kerokan kulit dengan KOH 20% ditemukan hifa panjang dan spora berkelompok

DIAGNOSIS
DIAGNOSIS KERJA Diagnosis yang ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium sederhana DIAGNOSIS BANDING Kemungkinan diagnosis lain disamping DK , dengan gejala klinis yang menyerupai DK

PENATALAKSANAAN
UMUM Edukasi, nasihat
KHUSUS SISTEMIK TOPIKAL

CONTOH PENATALAKSANAAN
UMUM Mengeringkan sela paha dan sekitarnya setelah buang air

KHUSUS
R/ Ketokonazol tab No X S 1dd tab I ac_____________ R/ Mikonazol cream 10 gr tube No I S ue, 2 dd

PROGNOSIS

Ad vitam : kehidupan Ad fungsionam : fungsi organ Ad sanasionam : kemungkinan kekambuhan

ANJURAN

Konsultasi / kunjungan ulang Konsultasi ke bidang ilmu lain Pemeriksaan penunjang yang dianjurkan

ANALISA

DASAR DIAGNOSIS
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik

DASAR DIAGNOSIS BANDING Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik terutama hal hal yang membedakan dengan diagnosis DASAR PEMBERIAN TERAPI alasan pemberian terapi, dosis, efek samping, alternatif terapi

TERIMA KASIH