MAKALAH PORTOFOLIO

KASUS MEDIS
TOXIC EPIDERMAL NECROLYSIS

Disusun oleh:
dr. Argya Nareswara

Pembimbing :
dr. Angela Merici, Sp.PD

Pendamping :
dr. Lince Holsen
dr. Clara Yosephine Francis, MPH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. TC HILLERS MAUMERE

KABUPATEN SIKKA, NUSA TENGGARA TIMUR
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PERIODE FEBRUARI 2017-FEBRUARI 2018
Portofolio Medis

Nama Peserta: dr. Argya Nareswara

Nama Wahana: RSUD dr. TC Hillers Maumere

Tanggal (kasus):
Topik:Ileus Obstruksi Parsial
1 - 15 September 2017

Nama Pasien: Tn. PB No. RM: 203382

Nama Pembimbing:
Tanggal Presentasi: Februari 2018 dr. Angela Merici Sp.PD

Tempat Presentasi: RSUD dr. TC Hillers Maumere

Obyektif Presentasi:

 Keilmuan  Keterampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka

 Diagnostik  Manajemen  Masalah  Istimewa

 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja  Dewasa  Lansia  Bumil

 Deskripsi: Tn. BV, dikeluhkan adaya nyeri seluruh perut terutama perut kanan
bawah
 Tujuan: Mengenali dan mendiagnosis ileus obstruktif dan penatalaksanaan pada
kondisi gawat darurat.

Bahan bahasan:  Tinjauan Pustaka  Riset  Kasus  Audit

Cara membahas:  Diskusi  Presentasi dan diskusi  Email  Pos

Nama klinik: RSUD TC Hillers Maumere

Terdaftar sejak: 5 Agustus 2017
Telp: 0380 - 21617
Data utama untuk bahan diskusi

1. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan utama nyeri seluruh perut. Nyeri dirasa terutama pada
perut kanan bawah. Nyeri dirasakan sejak .. hari yang lalu. Nyeri dikeluhkan terasa seperti …
Keluhan disertai dengan adanya mual muntah sejak 2 hari yang lalu. Muntah berupa .. Pasien
juga mengeluhkan adanya buang air besar encer sejak 2 hari lalu. Nafsu makan juga
dirasakan menurun oleh pasien. Riwayat appendektomi bulan 5 2017. Muntah (+) 2 hari yg
lalu, hari ini tidak. Nafsu makan menurun. Diare sejak 2 hari yang lalu.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien diketahui telah dilakukan appendektomi pada bulan Mei 2017.

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit serupa dengan pasien.
4. Riwayat Sosial-Ekonomi
Pasien tinggal bersama dengan istri dan 3 orang anak di Lekebai. Pasien bekerja sebagai
petani, dengan rumah berupa rumah hak milik, pendapatan tidak menentu, dan memiliki
akses kepada layanan kesehatan berupa keanggotaan JKN KIS PBI.
 5. Pemeriksaan Fisis (Hari perawatan ke-1, 1 September 2017, 21.00 WITA)

KU Tampak sakit sedang,

Kesadaran compos mentis
TD 100/70mmHg, Nadi 115x/menit reguler, Laju nafas 20x/menit, Suhu 37.1Oc
Mata Konjungtiva tenang, tidak anemis. Sklera tidak ikterik. Mukosa basah. Sekret
+/+, Refleks Kornea +/+
Rongga Mulut: ekskoriasi (+) ar. Palatum durum ukuran 3x2 cm
Thorax: Cor S1 S2 Murni Reguler, Murmur (-), S3 Gallop (-)
Abdomen: datar supel, nyeri tekan (-), bising usus (+) 20x/menit, pekak samping (-),
pekak pindah (-)
Ekstremitas hangat, edema -/-
Status dermatologikus:
Lesi universal, jumlah banyak konfluens, bentuk ireguler, ukuran terkecil 0,5 cm x
0,5 cm, batas tegas, melekuk ke dalam, basah. Eflorosensi: ekskoriasi
Lesi universal, jumlah banyak konfluens, bentuk ireguler, ukuran terkecil 0,5 cm x
0,5 cm, batas tegas, datar, kering. Eflorosensi: krusta
Lesi regional (cruris dextra sinistra), jumlah banyak konfluens, bentuk lingkaran,
ukuran terkecil diameter 2 cm, ukuran terbesar diameter 4 cm, batas tidak tegas, timbul,
kering. Eflorosensi: Bullae
 6. Pemeriksaan Penunjang:
 USG Abdomen:
o Udema dinding usus di abdomen kanan bawah (area post operasi app),
dengan tanda ileus paralitik local di kanan bawah
o Hepar, vesica fellea, pancreas, lien, kedua ren, vesica urinaria dan
prostat normal
o Tak tampak cairan bebas saat ini
o Tak tampak limfadenopati paraaorta
7. Diagnosis:
Ileus obstruksi parsial

8. Tatalaksana:
• Rawat ruang biasa
• IVFD RL maintenans 2050 cc, rehidrasi 10.000 cc/ 24 jam (5000 cc pada 8 jam
pertama, 5000 cc pada 16 jam kedua); target urine output 1-cc/kgBB/jam
• Rawat ruang biasa
• Konsul TS Mata
• Pemasangan NGT, diet cair
• Kortikosteroid injeksi: Metilprednisolon 2x40mg IV/hari
• Mukoprotektan: Ranitidin 2x50 mg IV
• Ketorolak 2x30 mg IV pro nyeri
• Ceftriakson 2x1 gram skin test
• Metronidazol 3x500 mg IV
• Cendo Xytrol 3dd oe OD/OS

Daftar Pustaka:
1. Burgdorf WH. Fitzpatrick's dermatology in general medicine.: Irwin M. Freedberg, MD,
Arthur Z. Eisen, MD, Klauss Wolff, MD, K. Frank Austen, MD, Lowell A. Goldsmith,
MD, and Stephen I. Katz, MD, PhD, editors, New York, 2003, McGraw-Hill. 2
volumes, 3328 pages.. ISBN: 0-07-138076-0.
2. Lonjou, C., Thomas, L., Borot, N., Ledger, N., De Toma, C., LeLouet, H., Graf, E.,
Schumacher, M., Hovnanian, A., Mockenhaupt, M. and Roujeau, J.C., 2006. A marker for
Stevens-Johnson syndrome…: ethnicity matters. The pharmacogenomics journal, 6(4), pp.265-
268.
3. Downey A, Jackson C, Harun N, Cooper A. Toxic epidermal necrolysis: review of pathogenesis and
management. Journal of the American Academy of Dermatology. 2012 Jun 30;66(6):995-1003.

4. Dainichi T, Uchi H, Moroi Y, Furue M. Stevens-Johnson syndrome, drug-induced hypersensitivity

syndrome and toxic epidermal necrolysis caused by allopurinol in patients with a common HLA allele:
what causes the diversity?. Dermatology. 2007;215(1):86-8.

5. Setyohadi, B., Arsana, PM., Suryanto, A., Soeroto, AY., &

Abdullah, M., (2012). EIMED PAPDI kegawatdaruratan penyakit dalam. Buku 1. Jakarta: Interna
Publishing.

6. Griffiths C, Barker J, Bleiker T, Chalmers R, Creamer D, editors. Rook's Textbook of Dermatology, 4

Volume Set. John Wiley & Sons; 2016 Feb 29.

7. Shimizu H. Shimizu's textbook of dermatology. JA KUBU; 2007.

Hasil Pembelajaran:

1. Subyektif:
Pasien laki laki berusia 70 tahun datang dengan badan melepuh sebadan badan.
Keluhan diawali gatal-gatal sejak tiga minggu sebelum masuk rumah sakit; kemudian kulit yang
gatal menjadi merah, lalu berubah menjadi benjolan berisi cairan dan melepuh. Kulit yang
melepuh berubah menjadi hitam dan mengelupas. Pada saat pemeriksaan kulit yang melepuh
terjadi di wajah, punggung, dada, perut, lengan atas kanan-kiri, lengan bawah kanan-kiri, tangan
kanan-kiri, bagian kelamin, paha kanan kiri, dan kaki kanan-kiri. Bagian betis kanan-kiri pada
saat pemeriksaan belum melepuh namun sudah terdapat benjolan berisi cairan dan kulitnya
sudah longgar. Kulit pada seluruh batang tubuh sudah dipenuhi nanah. Pasien sulit makan karena
nyeri di rongga mulut dan tenggorokan. Nyeri pada kulit yang melepuh ada, nyeri pada saat
kencing tidak ada , nyeri pada mata tidak ada.
Pasien dimasukkan ke Instalasi Rawat Inap dengan pertimbangan kebutuhan obat injeksi,
risiko infeksi tinggi, dan potensi mengancam nyawa.

2. Obyektif:
KU Tampak sakit sedang,
Kesadaran compos mentis
TD 100/70mmHg, Nadi 115x/menit reguler, Laju nafas 20x/menit, Suhu 37.1Oc
Lesi universal, jumlah banyak konfluens, bentuk ireguler, ukuran terkecil 0,5 cm x 0,5
cm, batas tegas, melekuk ke dalam, basah. Eflorosensi: ekskoriasi
Lesi universal, jumlah banyak konfluens, bentuk ireguler, ukuran terkecil 0,5 cm x 0,5
cm, batas tegas, datar, kering. Eflorosensi: krusta
Lesi regional (cruris dextra sinistra), jumlah banyak konfluens, bentuk lingkaran, ukuran
terkecil diameter 2 cm, ukuran terbesar diameter 4 cm, batas tidak tegas, timbul, kering.
Eflorosensi: Bullae
3. Assessment:
Dari anamnesis didapatkan informasi mengenai riwayat batuk pilek 2 minggu
sebelum gatal gatal dirasakan. Tidak ada riwayat mengenai konsumsi obat-obatan
dalam 3 bulan terakhir. Terdapat lesi universal berupa ekskoriasi dan krusta, serta
lesi regional berupa bullae. Ditemukan Nikolsky sign positif, dan erosi di bagian
rongga mulut dan area genitalia.
Menurut Burgdorf dkk, diagnosis pasti dilakukan dengan biopsi kulit. Biopsi kulit
tidak dilakukan karena kondisi klinis dianggap sudah cukup untuk menegakkan
diagnosis.
Diagnosa pada pasien adalah TEN. Diagnosis TEN dapat ditegakkan dengan adanya
epithelial detachment lebih dari 30% TBSA dengan keterlibatan mukosa. Pada pasien ini
ditemukan epithelial detachment seluas 96% TBSA dengan keterlibatan mukosa pada
rongga mulut dan daerah kelamin.

4. Plan
Target penanganan pada kasus TEN adalah menghentikan progresi lesi dan
melakukan resusitasi cairan. Menghentikan semua obat yang sedang digunakan sudah
dilakukan diikuti dengan IVFD RL maintenans 2050 cc, rehidrasi 10.000 cc/ 24 jam
(5000 cc pada 8 jam pertama, 5000 cc pada 16 jam kedua); target urine output 1-
cc/kgBB/jam. Perawatan menggunakan rawat ruang biasa dengan kerjasama dari TS
Mata. Penatalaksanaan farmakologi berupa kortikosteroid injeksi: Metilprednisolon
2x40mg IV/hari, mukoprotektan: Ranitidin 2x50 mg IV, ketorolak 2x30 mg IV pro nyeri,
ceftriakson 2x1 gram skin test, metronidazol 3x500 mg IV, cendo Xytrol 3dd oe OD/OS.
 Pembimbing

dr. Angela Merici Sp.PD

Pendamping, Pendamping,

dr. Lince Holsen dr. Clara Yosephine