LONG CASE

PSORIASIS

Pembimbing:
dr. Stanley Setiawan, Sp.KK, FINSDV, FAADV

Disusun Oleh:
Arie Sumbaga Agung Marbun
2265050045

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

PERIODE 2 JANUARI - 4 FEBRUARI 2022
RUMAH SAKIT UMUM UKI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
2023
 A. Identitas Pasien
- Nama : Tn. A
- Usia : 25 Tahun
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Alamat : Jl. Bangka VII No.08, Jakarta Selatan
- Pekerjaan : Pegawai Swasta
- Status Pernikahan : Belum menikah

B. Anamnesis
- Keluhan Utama : Bercak merah bersisik tebal pada tungkai bawah kanan

- Keluhan Tambahan : Rasa gatal saat berkeringat pada bagian tungkai bawah kanan

- Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli dengan keluhan bercak merah pada tungkai bawah
kanan sejak tiga bulan yang lalu. Bercak merah awalnya sebesar biji jagung dan
semakin lama semakin membesar hingga berukuran sebesar coin 500, bersisik tebal
bewarna putih dan berlapis namun tidak berminyak. Pasien juga mengeluh ada rasa
gatal pada bercak merah saat berkeringat dan saat setelah pasien mandi air panas.
Pasien suka menggaruk bercak merah tersebut, kadang hingga berdarah, dan juga
setelah menggaruk bercak merah, kira kira seminggu kemudian muncul lesi serupa
pada area garukan. Pasien menyangkal pernah mengalami gejala serupa sebelumnnya.
Bercak merah pada bagian tubuh lain disangkal.

- Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien menyangkal pernah mengalami gejala serupa. Penyakit Dm dan Asma
disangkal. Riwayat alergi obat, makanan dan minuman disangkal

- Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa disangkal. Riwayat alergi, asma, dan riwayat penyakit
kulit lainnya di keluarga disangkal.

.
C. Pemeriksaan Fisik
Umum (Status Generalis)
a. Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
b. Tanda Vital
- Kesadaran : Composmentis
- Tekanan Darah : 120/80 mmHg
- Frekuensi Nadi : 75x/menit
- Frekuensi Pernapasan : 22x/menit
- Suhu : 36,4 C
c. Data Antropometri
- Berat badan : 55 kg
- Tinggi Badan : 166 cm
- IMT : 20 kg/m2 (normal)
d. Kepala dan Leher
- Kepala : Normocephali
- Rambut : Pertumbuhan rambut merata, tidak mudah rontok, tidak ada
kebotakan
- Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
- Mulut : Bibir dan mukosa tidak pucat, geographic tongue (-), Cheiliits
(-/-)
- Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak distensi
e. Thorax
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri
Palpasi : Vokal fremitus simetris kanan dan kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Bising nafas dasar vesikuler, ronchi (-/-), wheezing (-/-),
bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
f. Abdomen
Inspeksi : Perut tampak mendatar
Auskultasi : BU (+) 4 kali/menit
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani, nyeri ketok (-)
g. Ektermitas atas : Akral hangat, edema (-/-), anastesi (-), CRT <2 detik
Kuku : Dalam batas normal
 h. Ektermitas bawah : Akral hangat, edema (-/-), anastesi (-), CRT <2 detik
Kuku : Dalam batas normal

Pemeriksaan Fisik Kulit (Status Dermatologik)

Efloresensi
Pada regio 1/3 distal cruris dextra sisi medial, tampak plak eritem soliter, berbatas
tegas, berbentuk ireguler, berukuran numular, dengan skuama putih tebal diatasnya.

D. Resume
Pasien datang ke poli dengan keluhan bercak merah pada tungkai bawah
kanan sejak tiga bulan yang lalu. Bercak merah awalnya sebesar biji jagung dan
semakin lama semakin membesar hingga berukuran sebesar coin 500, bersisik tebal
bewarna putih dan berlapis namun tidak berminyak. Pasien juga mengeluh ada rasa
gatal pada bercak merah saat berkeringat dan saat setelah pasien mandi air panas.
Pasien suka menggaruk bercak merah tersebut, kadang hingga berdarah, dan juga
setelah menggaruk bercak merah, kira kira seminggu kemudian muncul lesi serupa
 pada area garukan. Pasien menyangkal pernah mengalami gejala serupa sebelumnnya.
Bercak merah pada bagian tubuh lain disangkal.
Status dermatologi: Pada regio tungkai bawah dekstra tampak plak eritem
soliter, berbatas tegas, berbentuk ireguler, berukuran numular, dengan skuama putih
tebal diatasnya.

Permasalahan Kasus
Pada regio 1/3 distal cruris dextra sisi medial, tampak plak eritem soliter, berbatas
tegas, berbentuk ireguler, berukuran numular, dengan skuama putih tebal diatasnya.

E. DIAGNOSIS BANDING
- Psoriasis Vulgaris
- Dermatitis Numularis
- Tinea korporis
- Neurodermatitis

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Kerokan kulit KOH 10% (dilakukan) hasil – tidak ditemukan elemen jamur
- Pemeriksaan Auspitz (dilakukan) (+)
- Pemeriksaan Tetesan lilin (dilakukan) (+)
- Pemeriksaan uji sensibilitas, pemeriksaan pembesaran saraf dan uji kekuatan motoric
(dalam batas normal)

DIAGNOSIS KERJA
- Psoriasis Vulgaris

PENATALAKSANAAN
- Medikamentosa
1. Betametasone valerate 0,1 salep dioleskan pada tungkai bawah kanan dioles
tipis dan merata dua kali sehari
2. Cetirizine 1x10 mg po
- Non Medikamentosa
 1. Menjelaskan pada pasien bahwa penyakit psoriasis adalah penyakit kronik
residif dan pengobatan yang diberikan hanya bersifat menekan keluhan kulit,
bukan menyembuhkan.
2. Menyarankan pasien menghindari pemicu, seperti tidak menggaruk area yang
gatal.
3. Menyarankan pasien untuk menghindari hal yang menyebabkan stress
berlebih.
4. Rajin membersihkan diri setelah melakukan aktifitas fisik diluar dan menjaga
kebersihan badan serta jika mandi, menggunakan sabun tanpa zat iritatif dan
antiseptic, gunakan sabun batang bayi.
5. Menyarankan pasien berhenti untuk mandi menggunakan air panas.
6. Menyarankan pasien untuk menggunakan pelembab kulit untuk mencegah
kulit kering.
7. Kontrol secara teratur kepada dokter untuk evaluasi pengobatan.

PENULISAN RESEP
dr. Arie Sumbaga Agung Marbun
SIP 2265050045
Jalan Mayjen Sutoyo, Jakarta Timur
(021) 8460 3920

Jakarta, 1 Februari 2023

R/ Cetirizine 10 mg No. X
S 1 dd I tab p.c

R/ Betametason valerate 0,1% Salep 5g No. I

S 2 dd I ue pada bercak kemerahan

Pro : Tn. A
Usia : 25 tahun

PROGNOSIS
- Quo ad vitam : Bonam
- Quo ad functionam : Bonam
- Quo ad sanationam : Bonam
- Quo ad cosmeticum : Dubia ad bonam
 Tinjauan Pustaka

Definisi
Psoriasis adalah penyakit peradangan kulit kronik dengan dasar genetik yang kuat
dengan karakterisitik perubahan pertumbuhan dan diferensiasi sel epidermis disertai
manifestasi vaskuler, juga diduga adanya pengaruh sistem saraf. Patogenesis psoriasis
digambarkan dengan gangguan biokimiawi, dan imunologik yang menerbitkan berbagai
mediator perusak mekanisme fisiologis kulit dan memengaruhi gambaran klinis. Umumnya
lesi berupa plak eritematosa berskuama berlapis bewarna putih keperakan dengan batas yang
tegas. Letaknya dapat terlokalisir, misalnya pada siku, lutut atau kulit kepala (skalp) atau
menyerang hampir 100% luas tubuhnnya.

Epidemiologi
Psoriasis menyebar diseluruh dunia tetapi prevalensi usia psoriasis bervariasi di setiap
wilayah. Prevalensi anak anak berkisar dari 0% di Taiwan sampai dengan 2.1% di Itali.
Sedangkan pada dewasa di Amerika Serikat 0.98% sampai dengan 8% ditemukan di
Norwegia. Di Indonesia pencatatan pernah dilakukan oleh sepuluh RS besar dengan angka
prevalensi pada tahun 1996,1997, dan 1998 berturut-turut 0,62%; 0,59%, dan 0,92%.
Psoriasis terus mengalami peningkatan jumlah kunjungan ke layanan Kesehatan di banyak
daerah di Indonesia. Remisi dialami oleh 17-55% kasus, dengan beragam tenggang waktu.

Etiopatologis
Hanseler dan Christopher pada tahun 1985 membagi psoriasis menjadi tipe 1 bila
onset kurang dari umur 40 tahun dan tipe 2 bila onset terjadi pada umur lebih dari 40 tahun.
Tipe 1 diketahui erat kaitannya dengan faktor genetik dan berasosiasi dengan HLA-CW6,
HLA-DR7, HLA-B13, dan HLA-BW57 dengan fenotip yang lebih parah dibandingkan
dengan psoriasis tipe 2 yang kaitan familialnya lebih rendah. Peranan genetik tercatat pada
kembar monozigot 65-72% sedangkan pada kembar dizigot 15-30%. Pasien dengan psoriasis
artritis yang mengalami psoriasis tipe1 mempunyai riwayat psoriasis pada keluarganya 60%
sedangkan psoriasis tipe 2 hanya 30% (p=0.001). Sampai saat ini tidak ada pengertian yang
kuat mengenai patogenesis psoriasis, tetapi peranan autoimunitas dan genetik dapat
merupakan akar yang dipakai dalam prinsip terapi. Mekanisme peradangan kulit psoriasis
cukup kompleks, yang melibatkan berbagai sitokin, kemokin maupun faktor pertumbuhan
yang mengakibatkan gangguan regulasi keratinosit, sel-sel radang, dan pembuluh darah,
sehingga lesi tampak menebal dan berskuama tebal berlapis.
Aktivasi sel T dalam pembuluh limfe terjadi setelah sel makrofag penangkap antigen
(antigen persenting cell/APC) melalui major histocompatibility complex (MHC)
mempresentasikan antigen tersangka dan dikat oleh ke sel T naif. Pengikatan sel T terhadap
antigen tersebut selain melalui reseptor sel T harus dilakukan pula oleh ligan dan reseptor
tambahan yang dikenal dengan kostimulasi. Setelah sel T teraktivasi sel ini berproliferasi
menjadi sel T efektor dan memori kemudian masuk dalam sirkulasi sistemik dan bermigrasi
ke kulit.
Pada lesi plak dan darah pasien psoriasis dijumpai: sel Th1 CD4t, sel T sitoksik
1/Tc1CD8, IFN-y, TNF-a, dan IL-12 adalah produk yang ditemukan pada kelompok penyakit
yang diperantarai oleh sel Th-1. Pada tahun 2003 dikenal IL-17 yang dihasilkan oleh Th-17.
IL-23 adalah sitokin dihasilkan sel dendrit bersifat heterodimer terdiri atas p40 dan p19, p40
juga merupakan bagian dari IL-12. Sitokin IL-17A. IL-17 F, IL-22, IL-21 dan TNFa adalah
mediator turunan Th-17. Telah dibuktikan IL-17A mampu meningkatkan ekspresi keratin 17
yang merupakan karakteristik psoriasis Injeksi intradermal IL-23 dan IL-21pada mencit
memicu proliferasi keratinosit dan menghasilkan gambaran hiperplasia epidermis yang
merupakan ciri khas psoriasis, IL-22 dan IL-17A seperti juga kemokin CCR6 dapat
mestimulasi timbulnya reaksi peradangan psoriasis.
Dalam peristiwa interaksi imunologi tersebut retetan mediator menentukan gambaran
klinis antara lain: GMCSF (granulocyte macrophage colony stimulating factor), EGF, IL-1,
IL-6, IL-8, IL-12, IL-17, IL-23, dan TNF-a. Akibat peristiwa banjirnya efek mediator terjadi
perubahan fisiologis kulit normal menjadi Keratinosit akan berproliferasi lebih cepat, normal
terjadi dalam 311 jam, menjadi 36 jam dan produksi harian keratinosit 28 kali lebih banyak
dari pada epidermis normal. Pembuluh darah menjadi berdilatasi, berkelok-kelok,
angiogenesis dan hipermeabilitas vakular diperankan oleh vascular endothelial growth factor
(VEGF) dan Vascular permaebility factor (VPF) yang dikeluarkan oleh keratinosit.
Gejala Klinis
Gambaran klasik berupa plak eritematosa diliputi skuama putih disertai titik-titik
perdarahan bila skuama dilepas, berukuran dari seujung jarum sampai dengan plakat
menutupi Sebagian besar area tubuh, umumnya simetris. Penyakit ini dapat menyerang kulit,
kuku, mukosa dan sendi tetapi tidak mengganggu rambut. Penampilan berupa infiltrat
eritematosa, eritema yang muncul bervariasi dari yang sangat cerah ("hot' psoriasis) biasanya
diikuti gatal sampai merah pucat ("cold" psoriasis). Fenomena Koebner ada peristiwa
munculnya lesi psoriasis setelah terjadi trauma maupun mikrotrauma pada kulit pasien
psoriasis. Pada lidah dapat dijumpai plak putih berkonfigurasi mirip peta yang disebut lidah
geografik. Fenotip psoriasis dapat berubah-ubah, spektrum penyakit pada pasien yang sama
dapat menetap atau berubah, dari asimtomatik sampai dengan generalisata (eritroderma).
Stadium akut sering dijumpai pada orang muda, tetapi dalam waktu tidak terlalu lama dapat
berjalan kronik residif. Keparahan memiliki gambaran klinik dan proses evolusi yang
beragam, sehingga tidak ada kesesuaian klasifikasi variasi klinis.

Psoriasis plakat
Lesi dimulai dengan makula eritematosa berukuran kurang dari satu sentimeter atau
papul yang melebar ke arah pinggir dan bergabung beberapa lesi mejadi satu, berdiameter
satu samapi bebearpa sentimeter. Lingkaran putih pucat mengelilingi lesi psoriasis plakat
yang dikenal dengan woronoff’s ring. Dengan proses pelebaran lesi yang berjalan bertahap
maka bentuk lesi dapat beragam seperti bentuk utama kurva linier (psoriasis girata), lesi miri
cinicn (psoriasis anular), dan papul berskuama pada mulut folikel pilosebaseus (psoriasis
folikulitis).

Psoriasis gutata
Jenis khas pada dewasa muda, bentuk spesifik yang dijumpai adalah lesi papul eruptif
berukuran 1-10 mm bewarna merah salmon, menyebar diskret secara sentripetal terutama di
badan, dapat mengenai ekstermitas dan kepala.

Psoriasis pustulosa
Manifestasi psoriasis tetapi dapat merupakan komplikasi lesi klasik dengan pencetus
putus obat kortikosteroid sistemik, infeksi, ataupun pengobatan topical bersifat iritasi.
Tampak kulit yang merah, nyeri, meradang dengan pustule milier tersebar diatasnya. Pustul
terletak nonfoliuler, putih kekuningan, terasa nyeri, dengan dasar eritematosa.
Psoriasis kuku
Kuku jari tangan bepeluang lebih sering dibandingkan dengan kaki. Lesi beragam,
terbanyak yaitu 65% kasus merupakan sumur-sumur dangkal (pits). Bentuk lainnya iala kuku
bewarna kekuning-kuningan diseubt yellowish dis-coloration atau oil spots, kuku yang
terlepas dari dasarnya (onikolisis) hyperkeratosis subungual merupakan penebalan dengan
hiperkeratotik.

Psoriasis artritis
Psoriasis ini bermanifestasi pada sendi sebanyak 30% kasus. Keluhan pasien yang
sering dijumpai adalah artritis perifer, entesitis, tenosynovitis, nyeri tulang belakang, dan
atralgia non spesifik, dengan gejala kekauan sendi pagi hari, nyeri sendi presisten, atau nyeri
sendi fluktuatif bisa psoriasis kambuh.

Eritoderma
Keadaan ini muncul secara bertahap atau akut dalam perjalanan psoriasis plakat, dapat
pula merupakan serangan pertama, bahkan pada anak. Kegawatdaruratan dapat terjadi
disebabkan terganggunya sistem panas tubuh, payah jantung, kegagalan fungsi hati dan ginjal.
Kulit pasien tampak eritema difus biasanya disertai demam, menggigil dan malase.

Histopatologik
Pada pemeriksaan histopatologis psoriasis plakat yang matur dijumpai tanda spesifik
berupa: penebalan (akantosis) dengan elongasi seragam dan penipisan epidermis di atas papila
dermis. Masa sel epidermis meningkat 3-5 kali dan masih banyak dijumpai mitosis di atas
lapisan basal. Ujung rete ridge berbentuk gada yang sering bertaut dengan rete ridge
sekitarnya. Tampak hyperkeratosis dan parakeratosis dengan penipisan atau menghilangnya
stratum granulosum. Pembuluh darah di papila dermis yang membengkak tampak
memanjang, melebar dan berkelok-kelok. Pada lesi awal di dermis bagian atas tepat di bawah
epidermis tampak pembuluh darah dermis yang jumlahnya lebih banyak daripada kulit
normal. Infitrat sel radang limfosit, makrofag, sel dendrit dan sel mast terdapat sekitar
pembuluh darah. Pada psoriasis yang matang dijumpai limfosit tidak saja pada dermis tetapi
juga epidermis. Gambaran spesifik psoriasis adalah bermigrasinya sel radang granulosit-
neutrofilik berasal dari ujung subset kapiler dermal mencapai bagian atas epidermis yaitu
lapsan parakeratosis stratum korneum yang disebut mikroabses Munro atau pada lapisan
spinosum yang disebut spongioform pustules of Kogoj.

Diagnosis
Diagnosis psoriasis biasanya didasarkan pada gambaran klinis. Dalam beberapa kasus
di mana riwayat klinis dan pemeriksaan tidak bersifat diagnostik, biopsi diindikasikan untuk
menegakkan diagnosis yang benar. Sebagian besar kasus psoriasis terbagi dalam tiga kategori
utama; gutata, eritroderma/pustular, dan plak kronis, yang terakhir adalah yang paling umum.
Psoriasis guttate seringkali merupakan penyakit yang sembuh sendiri resolusi spontan dalam
waktu 6 sampai 12 minggu. Dalam kasus psoriasis guttate ringan, pengobatan mungkin tidak
diperlukan, tetapi dengan penyakit yang meluas, fototerapi ultraviolet B (UVB) dalam
hubungannya dengan terapi topikal sangat efektif. Eritroderma/ psoriasis pustular sering
dikaitkan dengan gejala sistemik dan memerlukan pengobatan dengan obat sistemik yang
bekerja cepat
Obat yang paling umum digunakan untuk psoriasis eritroderma dan pustular adalah
acitretin. Dalam kasus pustular sesekali psoriasis, steroid sistemik dapat diindikasikan (tanda
bintang). Panah putus-putus menunjukkan bahwa guttate, erythrodermic, dan pustular bentuk
sering berkembang menjadi psoriasis plak kronis. Pilihan terapi untuk psoriasis plak kronis
biasanya didasarkan pada luasnya penyakit. Di antara rejimen pengobatan utama (pengobatan
topikal, fototerapi, pusat perawatan harian, dan perawatan sistemik), modalitas lini pertama
dan kedua masing-masing ditunjukkan dengan garis padat dan putus-putus. Individu dengan
kondisi yang membatasi aktivitas mereka, termasuk keterlibatan palmoplantar yang
menyakitkan dan radang sendi psoriatik, mungkin membutuhkan perawatan yang lebih kuat
terlepas dari luasnya area permukaan tubuh yang terkena. Demikian juga masalah psikologis
dan dampak pada kualitas hidup harus dipertimbangkan.
Dalam setiap rejimen pengobatan, lini pertama dan lini kedua pilihan dikelompokkan.
Siklosporin A tidak dianggap sebagai pengobatan sistemik jangka panjang lini pertama
karena efek sampingnya, tetapi pengobatan jangka pendek dapat membantu untuk induksi
remisi. Jika pasien memiliki respons yang tidak lengkap atau tidak mampu untuk mentolerir
pengobatan sistemik lini pertama individu, rejimen kombinasi, pengobatan rotasi, atau
penggunaan terapi biologis harus dipertimbangkan
Pengobatan

Pengobatan Topikal
Sebagian besar kasus psoriasis diobati secara topikal. Karena perawatan topikal
seringkali tidak dapat diterima secara kosmetik dan memakan waktu untuk digunakan,
ketidakpatuhan ada di urutan 40%. Dalam kebanyakan kasus, formulasi salep lebih efektif
daripada krim. Bagi banyak pasien, perlu diresepkan formulasi krim dan salep — krim untuk
digunakan di pagi hari dan salep untuk malam hari. Agen topikal juga digunakan sebagai
tambahan untuk lesi resisten di pasien dengan psoriasis yang lebih luas dan yang secara
bersamaan dirawat dengan sinar UV atau agen sistemik. Perlu dicatat bahwa sekitar 400 g
agen topikal diperlukan untuk menutupi seluruh permukaan tubuh dari sebuah dewasa
berukuran rata-rata bila digunakan dua kali sehari selama 1 minggu.

1. Kortikosteraoid
Glukokortikoid topikal umumnya merupakan terapi lini pertama pada psoriasis ringan
sampai psoriasis sedang dan di tempat-tempat seperti lipatan dan alat kelamin, di mana
perawatan topikal lainnya dapat menginduksi gangguan. Perbaikan biasanya dicapai dalam 2
hingga 4 minggu. Kortikosteroid topikal jangka panjang dapat menyebabkan atrofi kulit,
telangiectasia, striae, dan supresi adrenal. Kekhawatiran lain adalah kapan steroid topikal
dihentikan, pasien mungkin kambuh, terkadang lebih buruk daripada sebelum pengobatan.

2. Vitamin D3 Dan Analog

Vitamin D3 bertindak untuk mengatur pertumbuhan sel, diferensiasi, dan fungsi
kekebalan tubuh, serta metabolisme kalsium dan fosfor. Vitamin D telah terbukti
menghambat proliferasi keratinosit dalam kultur dan untuk memodulasi diferensiasi
epidermal. Selanjutnya, vitamin D menghambat produksi beberapa sitokin proinflamasi oleh
klon sel T psoriatik, termasuk IL-2 dan IFN-γ. Analog vitamin D yang telah digunakan untuk
pengobatan penyakit kulit adalah kalsipotrien, (kalsipotriol), tacalcitol, dan maxacalcitol.
Dalam studi jangka pendek, Kortikosteroid topikal poten ditemukan lebih unggul dari
kalsipotrien. Jika dibandingkan dengan anthralin kontak pendek atau tar batubara 15%,
kalsipotrien adalah agen yang lebih efektif. Kemanjuran kalsipotrien tidak berkurang dengan
pengobatan jangka panjang. Calcipotriene yang dioleskan dua kali sehari lebih efektif
daripada penggunaan sekali sehari. Hiperkalsemia adalah satu-satunya perhatian utama
dengan penggunaan sediaan vitamin D topikal. Kapan jumlah yang digunakan tidak melebihi
yang dianjurkan 100 g/minggu, kalsipotrien dapat digunakan dengan baik batas keamanan.
Analog vitamin D sering digunakan dalam kombinasi dengan atau dalam rotasi dengan
topical kortikosteroid dalam upaya memaksimalkan terapi efektivitas sambil meminimalkan
kulit terkait steroid atrophia.

3. Anthralin (Dithranol)
Dithranol (1,8-dihydroxy-9-anthrone) adalah obat alami zat yang terjadi ditemukan di
kulit araroba pohon di Amerika Selatan. Ditranol dibuat dalam bentuk krim, salep, atau
tempel. Dithranol disetujui untuk pengobatan psoriasis plak kronis. Penggunaannya yang
paling umum adalah telah dalam pengobatan psoriasis, terutama pada plak yang resisten
terhadap terapi lain. Dapat dikombinasikan dengan fototerapi UVB dengan hasil yang baik
(regimen Ingram). Efek samping yang paling umum adalah dermatitis kontak iritan dan
pewarnaan pakaian, kulit, rambut, dan kuku. Anthralin memiliki aktivitas antiproliferatif pada
keratinosit manusia bersama dengan efek antiinflamasi yang kuat. Anthralin klasik terapi
dimulai dengan konsentrasi rendah (0,05%–0,1%) dimasukkan dalam pasta petrolatum atau
seng dan diberikan sekali sehari. Untuk mencegah auto-oksidasi, asam salisilat (1% sampai
2%) harus ditambahkan. Konsentrasi dapat ditingkatkan setiap minggu dengan peningkatan
yang disesuaikan secara individual hingga 4% sampai lesi sembuh. Psoriasis kulit kepala
harus diperlakukan dengan sangat hati-hati karena anthralin bisa memberikanoda rambut
ungu ke hijau.

4. Coal Tar
Penggunaan tar untuk mengobati penyakit kulit sudah ada sejak lama 2000 tahun.
Pada tahun 1925, Goeckerman memperkenalkan penggunaannya tar batubara mentah dan
sinar UV untuk pengobatan psoriasis. Cara kerjanya tidak dipahami, dan karena kompleksitas
kimianya yang melekat, tar tidak terstandar secara farmakologis. Baru-baru ini menyarankan
bahwa karbazol, bahan kimia turunan batubara, adalah bahan aktif utama dalam tar. Tar
batubara bisa
terkadung dalam krim, salep, dan pasta pada konsentrasi 5% sampai 20%. Ini sering
digabungkan dengan asam salisilat (2%–5%), yang dengan aksi keratolitiknya menyebabkan
penyerapan yang lebih baik dari tar batubara. Kadang-kadang, pasien menjadi peka, dan
folikulitis mungkin terjadi. Selain itu, ia memiliki bau yang tidak diinginkan dan penampilan
dan dapat menodai pakaian. Tar batubara adalah karsinogenik.

5. Tazarotene
Tazarotene adalah retinoid generasi ketiga untuk penggunaan topical yang
mengurangi terutama penskalaan dan ketebalan plak, dengan efektivitas terbatas pada
eritema. Dipikirkan untuk bertindak dengan mengikat reseptor asam retinoat. Ini tersedia di
0,05% dan 0,1% gel, dan formulasi krim telah maju. Ketika obat ini digunakan sebagai
monoterapi, sebagian besar pasien mengalami iritasi lokal. Kemanjuran obat ini dapat
ditingkatkan dengan kombinasi dengan glukokortikoid atau UVB potensi sedang hingga
tinggi fototerapi. Ketika digunakan dalam kombinasi dengan fototerapi, ini menurunkan dosis
eritema minimal (MED) untuk UVB dan UVA. Telah direkomendasikan bahwa Dosis UV
dikurangi setidaknya sepertiga jika tazarotene ditambahkan ke fototerapi

6. Inhibitor Kalsinerurin Topikal

Tacrolimus (FK-506) adalah antibiotik makrolida, berasal dari bakteri Streptomyces
tsukubaensis, yang, dengan mengikat imunofilin (pengikatan FK506 protein), menciptakan
kompleks yang menghambat kalsineurin, sehingga memblokir kedua transduksi sinyal T-
limfosit dan transkripsi IL-2. Pimekrolimus juga merupakan penghambat kalsineurin dan
bekerja dengan cara yang mirip dengan tacrolimus. Dalam sebuah penelitian terhadap 70
pasien dengan plak kronis psoriasis diobati dengan tacrolimus topikal, ada tidak ada
perbaikan di luar yang terlihat untuk plasebo. Namun, untuk pengobatan psoriasis terbalik
dan wajah, ini agen tampaknya memberikan pengobatan yang efektif. Efek samping utama
dari obat ini adalah sensasi terbakar di tempat aplikasi

7. Asam Salisilat
Asam salisilat adalah agen keratolitik topikal. Mekanisme kerjanya meliputi
pengurangan adhesi keratinosit dan menurunkan pH stratum korneum, yang menghasilkan
pengurangan scaling dan pelunakan dari plak, sehingga meningkatkan penyerapan agen lain.
Karena itu, asam salisilat sering digabungkan dengan yang lain terapi topikal seperti
kortikosteroid dan tar batubara.Asam salisilat topikal menurunkan kemanjuran UVB
fototerapi, dan penyerapan sistemik dapat terjadi, terutama pada pasien dengan kelainan hati
atau ginjal fungsi dan ketika diterapkan pada lebih dari 20% dari luas permukaan tubuh.
Tidak ada studi terkontrol placebo telah dilakukan untuk memverifikasi efikasi dan keamanan
asam salisilat sebagai monoterapi.

8. Emolien Bland
Antara periode perawatan, perawatan kulit dengan emolien harus dilakukan untuk
menghindari kekeringan. Emolien mengurangi skala, dapat membatasi retakan yang
menyakitkan, dan dapat membantu mengontrol pruritus. Mereka paling baik diterapkan
segera setelah mandi atau mandi. Penambahan ureum (hingga 10%) sangat membantu untuk
meningkatkan hidrasi kulit dan menghapus scaling lesi awal. Penggunaan liberal emolien
hambar di atas lapisan tipis perawatan resep topikal meningkatkan hidrasi sambil
meminimalkan biaya pengobatan.

Phototherapy
Fototerapi psoriasis dengan cahaya buatan Mekanisme aksi fototerapi muncul
melibatkan penipisan selektif sel T, terutama yang berada di epidermis. Mekanisme dari
penipisan mungkin melibatkan apoptosis, disertai denganpergeseran dari respon Th1 ke Th2
pada lesi kulit.

1. Sinar Ultraviolet B
Sinar ultraviolet B (UVB) berada pada kisaran 290-320 nm. Dosis UVB terapeutik
awal terletak pada 50% sampai 75% dari MED. Perlakuan diberikan dua sampai lima kali per
pekan. Karena puncak eritema UVB muncul di dalam 24 jam eksposur, peningkatan dapat
dilakukan di setiap pengobatan berturut-turut. Tujuannya untuk mempertahankan eritema
yang terlihat minimal sebagai indikator klinis dosis optimal. Perlakuan diberikan sampai total
remisi tercapai atau sampai tidak ada perbaikan lebih lanjut dapat diperoleh dengan
pengobatan lanjutan. Fototerapi Narrowband (312 nm) UVB (NB-UVB) lebih unggul dari
UVB broadband konvensional dengan sehubungan dengan waktu kliring dan remisi.
Meskipun studi awal menemukan NB-UVB sama efektifnya dengan PUVA, uji coba
terkontrol menemukan bahwa PUVA lebih banyak efektif, meskipun kurang nyaman. Pada
kliring, pengobatan dihentikan, atau pasien menjadi sasaran untuk terapi pemeliharaan selama
1 atau 2 bulan. Selama ini periode, frekuensi perawatan UVB berkurang dengan tetap
mempertahankan dosis terakhir yang diberikan pada saat itu kliring. Obat sistemik, seperti
retinoid, meningkat kemanjuran sinar UVB, terutama pada pasien dengan psoriasis tipe plak
kronis dan hiperkeratotik.

2. Psoralen Dan Ultraviolet Cahaya

PUVA adalah kombinasi penggunaan psoralens (P) dan radiasi UVA gelombang
panjang. Kombinasi obat dan radiasi menghasilkan efek terapeutik, yang tidak dicapai oleh
komponen tunggal saja. Remisi adalah diinduksi oleh reaksi fototoksik terkontrol berulang.

3. Laser Excimer
Pengaruh supraerythemogenic dari UVB dan PUVA diketahui menghasilkan
pembersihan psoriasis yang lebih cepat; Namun, faktor pembatas untuk penggunaan yang
tinggi tersebut fluences terletak pada intoleransi dari yang tidak terlibat kulit di sekitarnya
karena lesi psoriatis seringkali dapat menahan paparan UV yang jauh lebih tinggi.
Monokromatik Laser excimer 308 nm dapat memberikan dosis cahaya supraerythemogenic
(hingga 6 MED, biasanya dalam kisaran dari 2-6 MEDs) secara fokal ke lesi kulit. Dosisnya
adalah dipandu oleh jenis dan ketebalan kulit pasien plak dengan dosis berikutnya
berdasarkan respon untuk terapi atau perkembangan efek samping. Dalam sebuah penelitian
pada 124 pasien, 72% dari peserta penelitian tercapai setidaknya 75% kliring rata-rata 6,2
perawatan disampaikan dua kali seminggu. Perawatan ini umumnya digunakan untuk pasien
dengan plak bandel yang stabil, terutama pada siku dan lutut.

4. Terapi Klimatis
Diketahui bahwa pergi ke iklim yang cerah bisa meningkatkan psoriasis, meskipun
sebagian kecil keadaan pasien benar-benar memburuk. Pasien seharusnya tidak mengekspos
diri mereka sendiri terlebih dahulu beberapa hari karena sengatan matahari dapat berkembang
menjadi psoriasis (fenomena Koebner). Efek yang paling banyak dipelajari adalah dari daerah
Laut Mati, dan efek terapeutik dapat dikaitkan, setidaknya sebagian, dengan keunikannya
iklim. Karena letaknya 400 m di bawah permukaan laut, penguapan laut membentuk aerosol
yang tetap di atmosfer di atas laut dan sekitarnya pantai. Aerosol ini menyaring sebagian
besar sinar UVB tapi bukan UVA. Campuran sinar UV ini tampaknya cukup untuk
membersihkan psoriasis tetapi tanpa sengatan matahari. Dengan demikian, pasien dapat
tinggal di pantai Laut Mati untuk jangka waktu yang lama dengan sangat mengurangi risiko
sengatan matahari. Perawatan ini dilakukan selama periode 3 hingga 4 minggu, dan perbaikan
yang sebanding dengan perawatan NB-UVB atau PUVA diamati. Kerugian utama adalah
waktu dan biaya.

Agen Sistemik Oral

1.Metotreksat
Metotreksat sangat efektif untuk plak kronis psoriasis dan juga diindikasikan untuk
jangka panjang pada psoriasis berat, termasuk eritroderma psoriatik dan psoriasis pustular.
Saat pertama kali digunakan untuk pengobatan psoriasis, MTX dianggap bekerja langsung
untuk menghambat hiperproliferasi epidermal melalui penghambatan dihidrofolat reduktase
(DHFR). Namun, ternyata efektif pada dosis yang jauh lebih rendah (0,1–0,3 mg/kg/minggu)
dalam pengelolaan psoriasis, PsA, dan kondisi peradangan lainnya seperti RA. Pada
konsentrasi ini, MTX menghambat proliferasi limfosit in vitro tetapi tidak menghambat
proliferasi keratinosit. Sekarang dianggap mekanisme utama tindakan antiinflamasi MTX
adalah penghambatan
(AICAR [5-aminoimidazole-4-carboxamide ribonucleotide] transformylase), enzim yang
terlibat dalam purin metabolisme. Hal ini menyebabkan akumulasi adenosin ekstraseluler,
yang memiliki anti-inflamasi yang kuat.

2. Acitretin
Acitretin adalah retinoid sistemik generasi kedua yang telah disetujui untuk
pengobatan psoriasis sejak 1997. Bentuk-bentuk klinis paling responsif terhadap etretinate
atau acitretin sebagai monoterapi termasuk pustular umum dan eritrodermik psoriasis.
Acitretin menginduksi pembersihan psoriasis pada mode yang tergantung dosis. Secara
keseluruhan, dosis awal yang lebih tinggi membersihkan psoriasis lebih cepat. Mekanisme
dari aksi retinoid untuk psoriasis tidak sepenuhnya dipahami. Dosis awal acitretin yang
optimal untuk psoriasis adalah 25 mg/hari, dengan dosis pemeliharaan 20 sampai 50 mg/hari.
Efek samping, seperti rambut rontok dan paronychia, terjadi lebih sering dengan awal yang
lebih tinggi dosis (yaitu, ≥50 mg/hari). Sebagian besar pasien kambuh dalam 2 bulan setelah
penghentian etretinate atau acitretin. Acitretin harus dihentikan jika disfungsi hati,
hiperlipidemia, atau hiperostosis idiopatik difus
berkembang.

3. Apremilas
Apremilas adalah penghambat molekul kecil fosfodiesterase (PDE) -4, yang
mendegradasi adenosin siklik monofosfat (cAMP) secara intraseluler. Penghambatan PDE4
meningkatkan tingkat cAMP intraseluler mengakibatkan peningkatan aktivitas TF CREB
(cAMP protein pengikat elemen respons), sambil menghambat Pensinyalan NF-κB. Untuk
mengurangi risiko gastrointestinal (GI) gejala obat dititrasi selama 1 minggu, dimulai dengan
dosis 10 mg pada hari 1 dan diakhiri dengan 30 mg dosis dua kali sehari pada hari ke-6, yang
dipertahankan selama durasi pengobatan. Efek samping termasuk GI gejala seperti diare,
mual, dan sakit kepala. obat harus digunakan dengan hati-hati pada individu dengan riwayat
depresi atau pikiran atau perilaku bunuh diri.

4. Tofacitinib
Tofacitinib adalah inhibitor Janus kinase (JAK) oral. Janus kinase adalah keluarga dari empat
tirosin kinase (JAK1,JAK2, JAK3, dan TYK2) dan memiliki peran dalam pensinyalan hilir
dari beberapa sitokin proinflamasi, termasuk IL-2, IL-4, IL-9, IL-13, IL-21, tipe I dan
Pensinyalan IFN II, IL-6, dan pada tingkat yang lebih rendah IL-12 dan IL-23.101 Pada saat
penulisan ini, tofacitinib hanya disetujui untuk RA, tetapi beberapa uji klinis pada psoriasis
telah selesai menggunakan baik 5 mg dua kali sehari atau 10 mg dua kali sehari.Pasien harus
diskrining tuberkulosis sebelum inisiasi, dan pasien perlu dipantau untuk perubahan
hemoglobin, leukopenia, atau kelainan lipid. Peningkatan insiden infeksi virus, terutama
herpes zoster, telah dilaporkan di pasien dengan RA mengambil tofacitinib.

5. Siklosporin A
Siklosporin A (CsA) adalah undecapeptide siklik netral yang berasal dari jamur
Tolypocladium inflatum gam. Satu-satunya formulasi yang disetujui untuk pengobatan
psoriasis tersedia sebagai larutan oral atau dalam kapsul. Ini sangat efektif untuk kulit
psoriasis dan juga bisa efektif untuk psoriasis kuku. CsA sangat berguna pada pasien yang
hadir dengan psoriasis eritrodermik yang luas. Dosis berkisar antara 2 sampai 5 mg/kg/hari.
Karena efek nefrotoksik CsA sebagian besar bersifat ireversibel, pengobatan CsA harus
dihentikan jika disfungsi ginjal atau terjadi hipertensi. Hipertensi yang diinduksi CsA
mungkin diobati dengan antagonis kalsium seperti nifedipine. Efek samping yang paling
umum dicatat pada pasien
menggunakan CsA untuk waktu yang singkat bersifat neurologis, termasuk tremor, sakit
kepala, paresthesia, atau hyperesthesia. Pengobatan psoriasis jangka panjang dengan dosis
rendah CsA ditemukan meningkatkan risiko kulit nonmelanoma kanker. Namun, berbeda
dengan pasien transplantasi organ diobati dengan dosis CsA yang lebih tinggi, ada sedikit atau
tidak ada sama sekali peningkatan risiko limfoma.

6. Ester Asam Fumarik

Asam fumarat pertama kali dilaporkan pada tahun 1959 bermanfaat dalam pengobatan
sistemik psoriasis dan sekarang berlisensi di Jerman untuk pengobatan psoriasis. Karena asam
fumarat sendiri diserap dengan buruk lewat oral, ester digunakan untuk pengobatan. Ester
hampir sepenuhnya diserap di usus kecil, dan dimetilfumarat dengan cepat dihidrolisis oleh
esterase untuk monomethylfumarate, yang dianggap sebagai metabolit aktif. Cara kerja pada
psoriasis tidak sepenuhnya dipahami.Pasien dengan psoriasis berat penyakit penyerta,
penyakit kronis pada saluran GI, penyakit ginjal kronis, atau dengan penyakit sumsum tulang
menyebabkan leukositopenia atau disfungsi leukosit tidak harus dirawat. Begitu juga dengan
ibu hamil atau menyusui dan penderita penyakit keganasan (termasuk riwayat keganasan yang
positif) seharusnya dikecualikan dari pengobatan. Terapi jangka panjang (hingga 2 tahun)
untuk mencegah kekambuhan pada pasien psoriasis dengan aktivitas penyakit yang tinggi
adalah mungkin. Terapi lain Pilihannya adalah terapi intermiten jangka pendek. Fumarat acid
esters (FAEs) diberikan sampai perbaikan besar tercapai dan kemudian ditarik. Jika pasien
tetap bebas lesi selama pengobatan jangka panjang, dosis FAE harus diturunkan secara
bertahap menjadi
mencapai ambang individu.Terapi dengan FAEs dapat dihentikan secara tiba-tiba karena
rebound fenomena belum diamati.

7. Sulfasalazin
Sulfasalazine adalah agen sistemik yang jarang digunakan dalam penatalaksanaan
psoriasis. Dalam satu-satunya studi double-blind prospektif tentang kemanjuran
sulfasalazinepada psoriasis, efek sedang terlihat, dengan 41%dari pasien menunjukkan
perbaikan yang nyata, 41%dengan perbaikan sedang, dan 18% dengan perbaikan
minimalperbaikan setelah 8 minggu pengobatan

8. Steroid Sistemik
Secara umum, steroid sistemik tidak boleh digunakan dalam perawatan rutin psoriasis.
Ketika steroid sistemik digunakan, pembersihan psoriasis berlangsung cepat, tetapi penyakit
ini biasanya membutuhkan secara progresif, dosis yang lebih tinggi untuk mengontrol gejala,
penyakit cenderung kambuh segera dan dapat pulih kembali dalam bentuk psoriasis
eritrodermik dan pustular. Namun, steroid sistemik mungkin memiliki peran dalam
pengelolaan gigih, sebaliknya tidak terkendali, eritroderma dan psoriasis pustular umum
fulminan (tipe von Zumbusch) jika lainnya obat tidak efektif.

9. Mikopenolat Mofetil
Mycophenolate mofetil adalah prodrug asam mikofenolat, penghambat inosin-5′-
monofosfat dehidrogenase. Asam mikofenolat menghabiskan nukleotida guanosin secara
istimewa dalam limfosit T dan B dan menghambat proliferasi mereka, sehingga menekan
respon imun yang diperantarai sel dan pembentukan antibodi. Obat ini biasanya ditoleransi
dengan baik dengan sedikit efek samping. Beberapa penelitian telah dilakukan pada obat ini
untuk psoriasis, tetapi dalam uji coba label terbuka prospektif 23 pasien dengan dosis antara 2
sampai 3 g/hari, 24% pengurangan Area Psoriasis dan Indeks Keparahan (PASI) terlihat
setelah 6 minggu, dengan peningkatan 47%. pada 12 minggu.

10. 6-Tioguanin
6-Thioguanine adalah analog purin yang sangat tinggi efektif untuk psoriasis. Selain
supresi sumsum tulang, keluhan GI, termasuk mual dan diare, dapat terjadi, dan peningkatan
tes fungsi hati. Kasus penyakit venooklusif hepatik yang terisolasi telah dilaporkan.

11 Hidroksyurea
Hydroxyurea adalah antimetabolit yang telah terbukti efektif sebagai monoterapi,
tetapi hampir 50% dari pasien yang mencapai perbaikan yang nyata berkembang toksisitas
sumsum tulang dengan leukopenia atau trombositopenia. Anemia megaloblastik juga umum
tetapi jarang membutuhkan perawatan. Reaksi kulit mempengaruhi kebanyakan pasien diobati
dengan hidroksiurea, termasuk kaki bisul, yang paling menyusahkan
Pengobatan Biologik
Berdasarkan kemajuan berkelanjutan dalam psoriasis penelitian dan kemajuan dalam
biologi molekuler, agen kelas baru terapi biologis bertarget muncul. Agen ini dirancang untuk
memblokir langkah molekuler penting dalam patogenesis psoriasis atau telah dipindahkan ke
arena psoriasis setelah dikembangkan untuk penyakit radang lainnya. Saat ini, tiga jenis
biologis disetujui atau sedang dalam pengembangan untuk psoriasis: (1) manusia rekombinan
sitokin, (2) protein fusi, dan (3) monoclonal antibodi, yang mungkin sepenuhnya manusia,
manusiawi atau kimerik. Karena resiko pembangunan antibodi untuk urutan tikus, manusiawi
atau sepenuhnya antibodi manusia lebih disukai untuk penggunaan klinis.

1. Faktor Nekrosis Tumor-Α Antagonis

TNF-α adalah protein homotrimerik yang ada dalam bentuk transmembran dan larut,
yang terakhir dihasilkan dari pembelahan dan pelepasan proteolitik. Dia masih belum jelas
bentuk mana yang lebih penting dalam mediasi aktivitas proinflamasinya atau kepentingan
relatifnya dari dua reseptor pengikat TNF-α p55- dan p75-kd. Saat ini, lima biologis anti-TNF
tersedia di Amerika Serikat. Infliximab adalah monoklonal chimeric antibodi yang memiliki
spesifisitas, afinitas, dan aviditas yang tinggi untuk TNF-α.

2. Interleukin-12 Dan Interleukin-23 Antagonis

Ustekinumab adalah antibodi monoklonal manusia yang mengikat subunit p40
bersama dari IL-12 dan IL-23 dan mencegah interaksi dengan reseptornya. Pengobatan ini
memblokir IL-12, yang sangat penting untuk diferensiasi Th1, tetapi efek penghambatannya
pada IL-23 mungkin lebih penting. Seperti dijelaskan sebelumnya, IL-23 mendukung
peradangan kronis yang dimediasi oleh Th17 dan Th22 sel. Studi klinis telah menemukan
ustekinumab sedikit lebih efektif daripada etanercept dalam pengobatan psoriasis,108 tetapi
perbandingan langsung dengan infliximab atau adalimumab belum pernah dilaporkan.
Beberapa agen secara khusus menargetkan subunit p19 IL-23 saat ini sedang dalam
pengembangan dan tampaknya sangat efektif, konsisten dengan peran kunci IL-23 di
patogenesis psoriasis.

3. Antagonis Interleukin-17a
 Dua antagonis IL-17A saat ini disetujui untuk pengobatan psoriasis. Mengikat dan
menetralkan IL-17A. IL-17A sitokin dalam patogenesis psoriasis, dan penargetan biologis IL-
17A yang paling efektif obat yang tersedia untuk pengobatan psoriasisBrodalumab, antibodi
manusia sepenuhnya yang menargetkan Rantai α reseptor IL-17, juga sangat efektif dan baru-
baru ini telah disetujui FDA untuk digunakan dalam psoriasis setelah skrining untuk depresi
dan ide bunuh diri.
 Daftar Pustaka

1. Djuanda Adhi, dkk. 2021. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Jakarta. FK UI
2. Fitzpatrick’s Dematology in General Medicine. Wolff K, Goldsmith LA, Kazt SI, Gilchrest
BA, Paller AS, Leffell DJ,editor. Edisi ke-8. New York: Mc Graw-Hill, 2012.h.184-7