Infeksi Saluran Kemih

Mini-Cex
Disusun Oleh :
Arie Sumbaga Agung Marbun -2265050045
Pembimbing :
dr. Welly Salutondok, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM PERIODE 17 Oktober – 31 Desember 2022

FAKULTAS KEDOKTERAN  UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
2022
Identitas Pasien
Nama Ny. P

Umur 32 Tahun

Jenis Kelamin Perempuan

Alamat Jalan Cililitan Besar

Satus Pernikahan Menikah

Pendidikan S1

Pekerjaan Ibu Rumah Tangga

Agama Islam
Anamnesis

Keluhan Utama : Demam (+) sejak 1 hari yang lalu

Keluhan Tambahan : nyeri bekemih, sering buang air kecil
disertai anyang-anyangan
 Anamnesis
Pasien datang ke IGD rumah sakit dengan keluhan demam sejak 1
hari SMRS. Demam dirasakan mendadak dan terus menerus, pusing (+)
disertai mual (+) muntah (-). ± 2 hari sebelumnya pasien mengeluh nyeri
perut bagian kanan dan kiri bawah. Nyeri terasa terus menerus.

Pasien juga mengeluh nyeri saat kencing (+), terasa perih dan panas,
anyang - anyangan (+), kencing berdarah (+) 1x, kencing batu (-), kencing
pasir (-), keputihan (+). Pasien pernah mengalami sakit yang sama ± 2
bulan yang lalu, namun sembuh setelah periksa ke dokter. BAB tidak ada
keluhan
Anamnesis
Riwayat penyakit Dahulu
- Riwayat hipertensi (-), Riwayat diabetes mellitus (-), Riwayat penyakit
jantung (-) Riwayat operasi sekitar perut (-) Riwayat alergi (-).

Riwayat penyakit Keluarga

- Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang serupa dengan
pasien

Riwayat kebiasaan, sosial, ekonomi, dan lingkungan

- Kebiasaan minum air putih : sedikit
- Kebiasaan ganti celana : 3-4 x sehari
- Kebiasaan menahan kencing : diakui
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Komposmentis (GCS : E4V5M6)
TD : 130/80
Nadi : 83 x/menit, regular, kuat angkat
Pernapasan : 20 x/ menit, tidak ada retraksi iga
Suhu : 37,6 C
SpO2 : 99%
Tinggi : 160
Berat Badan : 58
IMT : 22.7 (Berat badan normal)
 Pemeriksaan Fisik

Kepala : Simetris muka kanan kiri, tidak terdapat deformitas, rambut hitam lurus.

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikteri (-/-),mata cekung (-), pupi bulat,

isokor, Ө 2,5 mm/Ө 2,5 mm, refleks cahaya : +/+

Telinga : Normotia sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-),nyeri tekan tragus (-)

Hidung : sekret (-), napas cuping hidung (-), epistaksis (-) 

Tenggorokan : Arcus Faring Simetris, tonsil hiperemis (-) T1/T1

 
Mulut : sianosis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), pernapasan mulut (-)

Leher : - Leher simteris

- JVP (5-2) cm H20
- Pembesaran KGB (-)
- Pembesaran Tyroid (-)
Pemeriksaan Fisik
Paru depan dan belakang

Inspeksi : perubahan warna kulit (-) diameter latero-lateral > antero-posterior Gerakan
dinding dada simteris kiri dan kanan, bendungan vena (-)

Palpasi : Vokal Fremitus simteris kiri dan kanan

Perkusi : Sonor/sonor
batas paru hepar di ICS V linea midclavicularis dx
batas paru lambung pada ICS VI midclavicularis sinistra

Auskultasi : Paru BND vesikuler, Ronkhi (-/-), Wezzing (-/-)

Pemeriksaan Fisik
Jantung

Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba di linea mid clavicularis sinsitra setinggi di ICS V

Perkusi : Batas jantung kiri setinggi ICS V linea midclavikularis sinistra

Batas jantung kanan setinggi ICS IV linea sternalis dextra

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II regular, tidak terdapat murmur dan galop
Pemeriksaan Fisik
Abdomen

Inspeksi : Perut tampak membesar, pelebaran vena (-) sikatriks (-) striae (-)

Auskultasi : Bissing usus (+) 5x/menit

Perkusi : Timpani pada 9 regio, nyeri ketok (+) pada regio hipogaster (+) shifting dukllness(-), pekak
alih pekak sisi (-) nyeri ketok CVA (-)

Palpasi: tidak terdapat defense muscular, terdapat nyeri tekan dan nyeri lepas pada regio lumbar
dextra et sinistra dan suprapubic (+)
Hepar : tidak teraba membesar
Murphy sign (-)
Mc Burney (-)
Ginjal : Ballotement (-/-)
Lien : Tidak teraba membesar
Pemeriksaan Fisik

Genital
Tidak dilakukan pemeriksaan

Ektremitas
Superior : akral hangat
Inferior : akral hangat
edema -/-/-/-
CRT <2
Pemeriksaan Penunjang
RESUME

Pasien perempuan berusia 32 tahun, datang ke rumah sakit dengan keluhan demam sejak 1
hari SMRS. Demam dirasakan mendadak dan terus menerus, pusing (+) disertai mual (+). ± 2
hari sebelumnya pasien mengeluh nyeri perut bagian kanan dan kiri bawah. Nyeri
terasa terus menerus. Pasien juga mengeluh disuria (+), terasa panas,anyang –  anyangan (+),
hematuria (+) 1x, kencing batu (-), kencing pasir (-), leukorhea(+). Pasien pernah juga
mengalami sakit yang sama ± 2 bulan yang lalu, namun sembuhsetelah periksa ke dokter. BAB
tidak ada keluhan.Pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah : 130/80 mmHg, Nadi : 83x/menit,
isidan tegangan cukup, Frekuensi Respirasi : 20 x/menit, Suhu : 37.6 0 C, pada pemeriksaan
abdomen didapatkan nyeri tekan pada epigastrium, lumbal dextra et sinistra dan suprapubik (+)
Rencana Pemeriksaan Penunjang

1. Darah rutin
2. Urin rutin
3. USG abdomen
Planing
Farmakologi
Inf RL 20 Tpm2.
 Inj. Ceftriaxon 2 x 13.
 Paracetamol 3 x 1 tab (j/p)4.
 Inj. Ranitidin 2 x 1amp5.
 Inj ondansetron 2 x 1amp

Non farmakologi
1. Istirahat
2. Minum banyak
3. Menjaga higienitas sekitar alat kelamin
Prognosis
Ad Vitam : Dubia Ad Bonam
Ad Functionam : Dubia Ad Bonam
Ad Sanationam : Dubia Ad Bonam