Diare Cair Akut

Muflihah Rizkawati (20080310065) Najib Wibisono (20080310092) Ernita Virza Fardani (20080310108)
Preceptor: dr.Dian Anggraeni.,M.Sc.,Sp.A

Identitas Pasien

Nama Jenis Kelamin Tempat dan tanggal lahir Umur Nama Ayah Umur Pekerjaan Ayah Pendidikan Ayah Nama Ibu Umur Pekerjaan Ibu Pendidikan Ibu Alamat Masuk RS tanggal Diagnosis masuk

: An. V : Perempuan : Wates, 4 Maret 2011 : 2 tahun : Bp. N : 45 th : Petani : tidak bersekolah : Ny. S : 30 th : Ibu Rumah Tangga :tidak bersekolah : Pleret, Panjatan, Kulonprogo : 3 April 2013 Jam : 20.30 WIB : Diare cair akut, Dehidrasi tak berat

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Diare, cair, >5x Riwayat Penyakit Sekarang HMRS : Sejak pagi pasien mulai panas tinggi mendadak(tanpa menggunakan termometer), Batuk(-),

pilek(-), nyeri otot (-),nyeri perut (-), Mual (-), muntah

(+)>5x, tidak nyemprot, sesuai apa yang dimakan, makan minum mau kesan kehausan, BAK terakhir

pukul 17.30 wib, BAB >5x, cair(+), lendir(-), darah(-).

Anak diberikan obat penurun panas 2x, namun suhu tidak turun.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat demam tinggi mendadak (-)

Riwayat infeksi fokal seperti mata (-), hidung (-),

telinga (-)

Riwayat kejang (-) Riwayat asma (-) Riwayat alergi obat (-)

Riwayat trauma (-)

Riwayat operasi labiopalatoscicis.

Riwayat Penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang pernah memiliki riwayat

penyakit seperti yang pasien alami.

Ibu/Bapak/Kakek/Nenek: Orang tua pasien tidak mengetahui dengan pasti tentang pola penyakit pada

keluarganya, namun alergi/gatelan/eksim/asma/sesak,

penyakit jantung/darah tinggi/bengkak-bengkak di tubuh terutama kaki, dan batuk lama/TBC/flek paru semua

disangkal.

Kesan : Tidak terdapat riwayat penyakit yang berhubungan dengan penyakit sekarang.

Pedigree

2 tahun

Kesan: pasien anak pertama dari pasangan ayah berumur 45 tahun dan ibu berusia 30 tahun, tidak ada riwayat penyakit keluarga yang diturunkan dan berhubungan dengan penyakit sekarang.

RIWAYAT PRIBADI

Riwayat kehamilan G1P0A0, selama hamil ibu tidak ada keluhan (-), tekanan darah tinggi (-) dan bengkak tungkai dan kaki (-), tidak pernah minum jamu, merokok (-). Kontrol di bidan sebanyak rutin tiap bulan. Selama hamil ibu rutin mengkonsumsi zat besi dan imunisasi TT 1x saat kehamilan. Riwayat persalinan Anak lahir ditolong oleh bidan di rumah. Umur kehamilan 9 bulan, lahir spontan, preskep, dan langsung menangis. Berat badan lahir 2800 gram dan panjang 47 cm. Bayi tidak kebiruan dan tidak nampak kuning. Riwayat pasca persalinan Bayi langsung dirawat bersama ibu. Bayi mendapat suntikan vit K 1 mg, salep mata dan vaksin hepatitis B dari bidan sesaat setelah kelahiran tidak diketahui. Anak ada kelainan bawaan bibir sumbing dan tidak kuning selama perawatan dirumah. Asi ibu langsung keluar, bayi tidak bisa menyusu dengan baik.

Riwayat Makanan: Tidak sesuai dengan ketentuan,

Riwayat ASI eksklusif (-), ASI sampai 3 bulan, sambung susu formula dan makanan tambahan mulai umur 5 bulan

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan: Normal sesuai umur,seperti anak seusianya.

Riwayat Vaksinasi: tidak diketahui, data tidak lengkap

Sosial, ekonomi dan lingkungan

Sosial Hubungan dengan tetangga baik, hubungan dalam keluarga harmonis dan komunikasi antar keluarga terjalin baik.

Ekonomi Ayah tidak mendapat penghasilan tetap, dan ibu tidak bekerja, uang yang diperoleh digunakan untuk membiayai anak mereka.

Lingkungan Keluarga tinggal menempati rumah sendiri. Dinding dari batu bata, lantai semen dan atap genting. Mempunyai 2 kamar tidur, 1 WC dan dapur. Sumber air dari sumur dengan WC jongkok.

Kesan : sosial cukup, ekonomi kurang dan lingkungan baik.

Anamnesis sistem

Sistem Cerebrospinal : demam (+), kejang (-), penurunan kesadaran (-) Sistem Kardiovascular : sesak (-), sianosis (-)

Sistem Respiratorius
hidung(-)

: batuk (-), pilek (-), sesak (-), mengi (-), nafas cuping

Sistem Gastrointestinal: muntah (+) >5x, buang air besar cair (+) >5x ampas (+)

lendir (-), darah (-)

Sistem Urogenital : buang air kecil sedikit Sistem Musculoskeletal : empat anggota gerak bergerak aktif

Sistem Integumentum : bintik merah (-), ruam (-)

Kesan : Terdapat masalah pada sistem cerebrospinal dan gastrointestinal

PEMERIKSAAN JASMANI
KESAN UMUM KU : Tampak lemah, tampak kehausan,kurus Kesadaran : CM Kesan Gizi : kurang TANDA UTAMA Nadi : Frekuensi 128x/m, isi dan tegangan cukup, reg. Suhu (axilla) : 39,2 C Pernapasan : 32 x/menit STATUS GIZI Berat badan : 10 kg Panjang badan : 90 cm

Status gizi
Pengukuran
BMI//U

Standar Deviasi
Z score antara -2SD s/d -3SD

Interpretasi
kurus

Kesan : Gizi kurang 1.Pemeriksaan Fisik Umum Kulit : Sianosis (-), pucat (-), ikterik (-),rash (-), ptekie (), edema (-), turgor elastisitas kulit kembali cepat Kelenjar limfe : Cervicalis tak membesar, axilaris tidak membesar, inguinalis tidak membesar Otot : Eutrofi, tonus otot baik, klonus otot baik, Tulang : Tanda radang (-), gerakan aktif (+) Sendi : Tanda radang (-), gerakan bebas (+)

Pemeriksaan Fisik Khusus

Kepala Bentuk : mesocephal, hematom (-), uub cekung (+) Rambut : hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata : cowong +/+, air mata +/+ sewaktu menangis, conjungtiva anemis -/,sclera ikterik -/- , edema palpebra -/-

Hidung : secret -/- , mukosa hiperemi -/- , epistaksis -/Telinga : inflamasi -/- , serumen -/-, nyeri tekan tragus -/-, nyeri tekan mastoid -/-

Mulut: mukosa bibir basah, bibir kering, lidah kotor (-), tremor (-), sariawan (), gusi berdarah (-)

Pharing : hiperemi (-), edema () ,eksudat (-)

Leher : Simetris, kelenjar thyroid tidak membesar, JVP tidak meningkat, kelenjar limfe tidak teraba.

Paru
Paru Inspeksi Kanan Deformitas (-), retraksi subcosta (-), retraksi intercosta (-), ketinggalan gerak (-) Kiri Deformitas (-), retraksi subcosta (-), retraksi intercosta (-), ketinggalan gerak (-)

Perkusi

Vocal fremitus (+) normal

Sonor pada semua lapang paru Vesikuler (+), wheezing (-), RBK (-), RBH (-), RBB (-), krepitasi (-)

Vocal fremitus (+) normal

Sonor pada semua lapang paru Vesikuler (+), wheezing (-), RBK (-), RBH (-), RBB (-), krepitasi (-)

Palpasi

Auskultasi

 Jantung Inspeksi : ictus cordis tampak kuat angkat Palpasi : ictus cordis teraba pada sela iga ke 5 garis midclavicula kiri, teraba kuat angkat Perkusi : batas jantung kanan atas : SIC II linea parasternalis kanan kiri atas : SIC II linea parasternalis kiri kanan bawah : SIC IV linea parasternalis kanan kiri bawah : SIC V linea midclavicula kiri Auskultasi : suara jantung S1>S2 normal, reguler (+) bising (-) Abdomen Inspeksi : dinding dada sejajar dinding perut, sikatrik (-) Auskultasi : peristaltik meningkat (25 kali per menit) Perkusi : timpani (+), pekak beralih (-), undulasi (-),meterismus (+) Palpasi : supel (+), distensi (-), nyeri tekan (-), nyeri tekan lepas (-), turgor elastisitas kulit kembali cepat, hepar/lien ttb. EKSTREMITAS Akral hangat, Nadi kaki kuat teratur, Perfusi jaringan baik<2 detik.

PARAMETER Hematology Autonomic Leukosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit MCV MCH MCHC Trombosit Differential Telling Microskopis Basofil Eosinofil N. Stab N. Segment

HASIL

NILAI NORMAL

UNIT

11.4 4,3 12,8 37.6 83 27 33 237 1 2 0 41,7

4,6 10,6 4,2 5,4 12,0 18,0 37 47 81 99 27 31 33 37 150 450

10e3/ul 10e3/ul gr/dl % Fl Pg gr/dl 10e3/ul

0 05 03 40 74

% % % %

Limfosit
Monosit

36,6
8.2

10 48
08

%
%

Kesan : darah rutin dalam batas normal

DATA DASAR

RPS : febris hari pertama, batuk (-), pilek (-), sesak nafas (-), mual (-),
muntah (+) 5x, diare (+) >5x cair, makan (+),minum (+), BAK (+) N 4 jam yll,

Riwayat Penyakit Dahulu: alergi obat,asma, penyakit serupa disangkal

Riwayat penyakit pada keluarga : tidak ada penyakit pada keluarga yang berhubungan dengan gejala sekarang.

Riwayat kehamilan dan pasca persalinan baik, riwayat persalinan baik. Riwayat makanan: ASI eksklusif(-) Pertumbuhan dan perkembangan: sesuai dengan umur Imunisasi: Tidak lengkap, data tidak diketahui

DATA DASAR Anamnesis febris hari pertama, batuk (-), pilek (-), sesak nafas (-), mual (-), muntah (+) 5x, diare (+) >5x cair, makan (+),minum (+), BAK (+) 4 jam yll,

Pemeriksaan Fisik

KU: Kompos mentis, tampak lemah,rewel dan kehausan , kesan gizi kurang VS: Suhu: 39,2oC (febris), nadi: 128 x/menit, isi & tegangan cukup, teratur, simetris, pernapasan: 32 x/menit. Mata cowong (+) bibir kering (+) meteorismus (+)

Pemerisaan Penunjang

Pemeriksaan darah dalam batas normal

DIAGNOSIS KERJA

Diare Cair Akut dengan Dehidrasi Tak Berat

PLANNING Planning Medikamentosa

Infus KAEN 3A 40 tpm (mikro) Pamol syrup cth I (4-6 jam /x) K/P jika t> 37,5 C Lacto B 2 x 1 sach Zink kids 2 x cth I

Oralit ad lib

Planing Penunjang

Pemeriksaan Feses Rutin

Planing Diet

Kebutuhan cairan 1000 cc Kebutuhan kalori 300 kcal Kebuthan protein 30 gram

Planing Monitoring

Keadaan umum , VS terutama suhu Tanda-tanda dehidrasi

Planing Edukasi

Edukasi pasien untuk motivasi makan minum, rehidrasi secepat mungkin

DIARE CAIR AKUT

Diare

Diare adalah buang air besar dengan konsistensi encer, lebih dari tiga kali sehari, dengan atau tanpa darah dan dengan atau tanpa lendir dalam tinja. Diare pada bayi dan anak didefinisikan sebagai pengeluaran tinja >10 g/kg/24 jam, sedangkan rata-rata pengeluaran tinja normal bayi sebesar 5-10 g/kg/ 24 jam Kadang disertai dengan muntah-muntah, badan lesu atau lemah, panas, tidak nafsu makan. Diare adalah penyebab utama morbiditas dan kematian anak di negara berkembang, dan penyebab penting kekurangan gizi Penyebab kematian utama karena diare adalah dehidrasi sebagai akibat kehilangan cairan dan elektrolit melalui tinjanya Kuman penyebab diare biasanya menyebar melalui fecal oral

DIARE

Jenis jenis diare

Diare Akut Diare Persisten Disenteri

Cont.

Diare Akut
Buang air besar lebih dari 3 kali dalam 24 jam dengan konsistensi cair dan berlangsung selama kurang dari 1 minggu, tanpa darah Bahaya utama yaitu dehidrasi dan penurunan berat badan juga dapat terjadi jika makan tidak dilanjutkan

Buang air besar lembek/ cair bahkan dapat berupa air saja yang frekuensinya biasanya (3 kali atau lebih dalam sehari) dan berlangsung kurang dari 14 hari

Cont.

Diare Persisten
Episode diare yang diperkirakan penyebabnya adalah infeksi dan mulainya sebagai diare akut tetapi berakhir lebih dari 14 hari. Bahaya utamanya adalah malnutrisi dan infeksi non-usus serius dan dehidrasi Diare akut yang menetap, dimana titik sentral patogenesis diare persisten adalah kerusakan mukosa usus, penyebab diare persisten sama dengan diare akut.

Cont.

Disenteri
Diare yang disertai darah Sebagian besar disebabkan oleh shigella dan hampir semuanya memerlukan pengobatan antibotik. Bahaya utama yaitu kerusakan mukosa usus,sepsis dan gizi buruk, mempunyai komplikasi seperti dehidrasi

Diawali oleh diare cair kemudian pada hari kedua atau ketiga baru muncul darah, dengan maupun tanpa lendir, sakit perut yang diikuti munculnya tenesmus, panas disertai hilangnya nafsu makan dan badan terasa lemah

Diagnosis

Anamnesis
Lama diare berlangsung, frekuensi diare dalam sehari, warna, konsentrasi tinja, lendir dan darah dalam tinja. Muntah, rasa haus, rewel, anak lemah, kesadaran menurun, demam, sesak, kejang, kembung Jumlah cairan yang masuk selama diare Jenis makanan dan minuman yang diminum selama diare Penderita diare di sekitarnya atau mengalami gejala yang sama serta ada tidaknya sumber air minum

Px Fisik
KU, kesadaran, vital sign Tanda utama : gelisah/cengeng, lemah/lethargi/koma, rasa haus, turgor kulit abdomen menurun Tanda tambahan : kelopak mata, air mata, mukosa bibir, mulut dan lidah Berat badan Tanda gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit Penilaian derajat dehidrasi (pada setiap kasus diare pada anak harus dilakukan)

Px Penunjang
Darah rutin Pemeriksaan tinja Analisa gas darah dan elektrolit