PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUD EMBUNG FATIMAH KOTA BATAM

STATUS UJIAN ILMU KESEHATAN ANAK

I.KETERANGAN UMUM o Identitas Pasien : Nama Kelamin Umur Alamat Agama Bangsa : An.H5 : Perempuan : 9 Bulan : Perumaha Sapinah Mandiri : Islam. : Jawa

o Nama Orang Tua : Ayah Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat Ibu Umur Pendidikan Pekerjaan : SMA : Karyawan : Batu Aji Asri L No.17 : Ny.Sulisti Yuani : 30 tahun : SMA : Ibu rumah tangga : Tn. Nanang : 33 tahun

 Alamat o Tgl. Masuk RS o Tgl. Keluar RS

: Batu Aji Asri L No.17 : 25 Maret 2012 : 31 Maret 2012

o Lama perawatan : 6 hari Hari 1 (Tanggal 09 Februari 2012 pkl 12.00 WIB, Ruangan) II. ANAMNESA : (Alloanamnesa dari ibu penderita)

Keluhan Utama : Sesak nafas Riwayat Penyakit Sekarang : H5 seorang anak perempuan usia 9 bulan ,pada tanggal 25 maret 2012 datang ke UGD rumah sakit Embung Fatima dengan keluhan sesak nafas yg dirasakan 3 hari SMRS, Sesak nafas bertambah berat saat menangis. Sesak nafas dirasakan saat berbaring dan tidak hilang saat di gendong atau di pangku. Sesak nafas tidak di sertai dengan kebiruan di bibir dan ujun-ujung jari. Sesak nafas tidak di pengaruhi oleh cuaca atau kontak dengan debu. Sesak nafas disertai dengan demam naik turun,demam tidak disertai menggigil atau berkeringat. Keluhan lain berupa batuk berdahak dan tidak berdarah. Muntah setiap diberi ASI yang mengakibatkan nafsu makan penderita berkurang. Penderita terlihat lemah,nafas pendek cepat dan merintih.Buang air besar dan air kecil tidak ada keluhan. Keluarga penderita juga mengaku di lingkungan dan keluarga ada yang mengalami batuk lama berulang dan penderita tidak memiliki riwayat alergi.

Riwayat Penyakit Dahulu : Penderita mempunyai riwayat batuk-batuk sekitar 1bulan yang lalu yang disertai dengan demam dan sesak nafas,sehingga pasien sempat dirawat di GRAHA HERMINE selama 3 hari. Status Kehamilan dan Kelahiran Penderita merupakan anak ke-3 dari 3 bersaudara. Umur kehamilan cukup bulan (9 bulan),di tolong bidan,letak kepala,spontan dan langsung menangis dengan berat badan 3500 kg, panjang badan tidak di ketahui Selama hamil ibu penderita melakukan pemeriksaan kehamilan sebanyak tiga kali diklinik bidan. Status Imunisasi Tidak pernah imunisai. Status Asupan Makan o Jenis makan o Jumlah makan o Frekuensi makan : ASI sampai sekarang. : sesuai keinginan penderita. : sesuai keinginan penderita.

Status Pertumbuhan dan Perkembangan : Penderita masih bayi. Berbalik Duduk Berdiri Berjalan Berbicara : 4 bulan ::::-

IV. PEMERIKSAAN FISIK. a.Kesan umum Keadaan umum Kesadaran Nadi Respirasi Suhu b.Status gizi BB TB Gizi Kurang. c. Kepala Tengkorak Rambut Mata conjunctiva anemis. Telinga Hidung Mulut o Bibir : Bentuk simetris, kering : Serumen -/-. : Nafas cuping hidung (+) : Serumen (+) : Normocephali, ubun-ubun cengkung : Hitam, sedikit, dan tidak mudah dicabut : Tidak cekung, air mata +/+, reflek cahaya +/+, : 6,9 Kg. : 70 Cm. : BB/TB (Z-SCORE)=-3SD- -2SD (>70%-<80%) Gizi : Tampak sakit sedang, lemah, dan pucat. : Compos mentis : 120 kali/menit, reguler, equal, isi cukup. : 64 kali/menit, regular, tipe thorako-abdominal. : 37, 5oC

o Lidah

: Basah. Coated thounge (-)

Leher Pembesaran kelenjar getah bening (+). Retraksi suprasternalis (+) Kaku kuduk tidak ditemukan Thorax : Bentuk dan gerak simetris. Paru o Inspeksi (+). o Palpasi o Perkusi o Auskultasi Jantung o Inspeksi o Palpasi o Perkusi o Auskultasi negatif. F.Abdomen Inspeksi Palpasi tidak teraba. Perkusi Auskultasi : Tympani diseluruh kuadran. : Bising usus positif. : Terlihat cembung, retraksi epigastrium (+) : Lembut, turgor kulit kembali cepat, hepar dan limpa : Ictus cordis tidak tampak. : Ictus cordis tidak teraba. : Sulit untuk dinilai. : Bunyi jantung I dan II murni reguler, murmur dan gallop : Tidak dilakukan. : sonor per lapang paru :Bunyi nafas vesiculer breath sound kiri=kanan,slem (+) : Bentuk dan gerak simetris kiri=kanan, retraksi intercostal

suara nafas tambahan : crackles (+), whezing (+). .

Genitalia f. Ekstremitas

: laki-laki, tidak ada kelainan : Jari tangan dan kaki tidak sianosis, akral hangat. Capillary

Refill Time < 2 detik. g.Status neurologi Rangsang Meningen Kaku Kuduk : Negatif Brudzinski I : Negatif Brudzinski II : Negatif Kernigs sign : Negatif Saraf Otak Saraf Otak I Sarag Otak II Saraf Otak V Saraf Otak VII Saraf Otak IX Saraf Otak X Saraf Otak XI Saraf Otak XII Kekuatan dan tonus otot N N Refleks Fisiologi : KPR dekstra dan sinistra positif APR dekstra dan sinistra positif N N : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan

Saraf Otak III,IV,VI : Tidak ada kelainan

Patologis : Babinski negatif Oppenheim Negatif Hoffmann Negatif Klobus patella Negatif V. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil laboratorium RSUD Embung Fatimah, tanggal. 25 maret 2012) Hematologi o Hemoglobin o Jumlah leukosit o Eritrosit o jumlah trombosit o Hematokrit : 9,1 gr/dl. : 9500 /mm3. : 4,1 juta/ml : 294.000 /mm3. : 29 %.

Foto rontgen (tgl 27/03/2012) Infiltrat kedua lapang paru+efusi pleura bilateral minimal Lympadenopaty hiler bilateral+bercak-bercak klasifikasi hiler kanan dan kiri multypel. Peningkatan konsolidasi. corakan bronkovascular,bercak-bercak infiltrat dan

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. Bronkopneumonia+TB+Anemia def Fe 2. Bronkopneumonia+TB+Anemia underlying disease VII. DIAGNOSIS KERJA

Bronkopneumonia+TB+Anemia underlying disease VIII. USULAN PEMERIKSAAN Bilas Lambung TIBC/Fe Serum

IX. PENGOBATAN Terapi umum : Rawat inap (bed rest) Terapi oksigenasi O2 lambat 2L/ menit / nasal Infuse cairan : o Kebutuhan cairan 700 cc/hari : Infus D1/4 NS ~ 5 gtt/menit mikrodrip. o ASI Terapi Antibiotik o Cefotaxim 3x350mg (iv) o Gentamycin 2x15mg (iv) Terapi Antipiretik o Paracetamol 3x3/4 cth (PO) Nebulisasi X. PROGNOSIS : salbutamol + NaCl 3cc / 8 jam

 Quo ad vitam Quo ad functionam

: ad bonam : ad bonam

FOLLOW UP Hari ke-2 perawatan (tanggal 26/03/2012) Keadaan umum penderita tampak sakit berat,letargis, sesak (+), demam (-), mual(+),muntah(+),nafsu makan berkurang,pucat(+)dan batuk(+). Tanda-tanda vital Pemeriksaan fisik : nadi : 120x/menit, RR: 60x/menit, suhu: 37,0c. : pernafasan cuping hidung(+), retraksi suprasternal (+), retraksi intercostals (+), slem (+), crackles (+), wheezing (+). Terapi :O2 2L/m Puasa DS1/4NS 700CC/8JAM Ranitidin2x7mg,amikasin1x70mg,cefotaxim3x350mg,nebulizer/8jam Hasil Lab : HB:9,9 gr/dl. HT:3,2% LEUKO:9400/mm3 ERIT:4,2jt/ml TROMBO: 535rb/mm3 Hari ke-3 perawatan (tanggal 27/03/2012) di ruangan anak RSUD EF BATAM Keadaan umum penderita tampak sakit berat,letargis, sesak (+), demam (-), mual(+),muntah(+),nafsu didapatkan mencret. Tanda-tanda vital Pemeriksaan fisik : nadi : 120x/menit, RR: 60x/menit, suhu: 37,0c. : pernafasan cuping hidung(+), retraksi suprasternal (+), retraksi intercostals (+), slem (+), crackles (+), wheezing (+). Terapi :O2 lanjut ASI x60cc (personde) DS1/4NS 400CC/8JAM Ranitidin,amikasin,cefotaxim,nebulizer (Lanjut) HASIL FOTO THORAK: Bronkopneumonia+Sugestif TB makan berkurang,pucat(+)dan batuk(+). Tidak

TEST TUBERKULIN ( )

Hari ke-4 perawatan (tanggal 28/03/2012) di ruangan anak RSUD EF BATAM Keadaan umum penderita tampak sakit berat,letargis, sesak (+), demam (-), mual(+),muntah(+),nafsu didapatkan mencret. Tanda-tanda vital Pemeriksaan fisik Terapi : nadi : 152x/menit, RR: 60x/menit, suhu: 36,70c. : pernafasan cuping hidung(+), retraksi suprasternal (+), retraksi intercostals (+), slem (+), crackles (+), wheezing (+) :.Terapi Lanjut +OAT(INH+PIRAZINAMID+RIFAMPISIN) makan berkurang,pucat(+)dan batuk(+). Tidak

L-MUVIT 2x1cth Hari ke-5 perawatan (tanggal 29/03/2012) di ruangan anak RSUD EF BATAM Keadaan umum penderita tampak sakit berat,letargis, sesak (+), demam (-), mual(+),muntah(+),nafsu didapatkan mencret. Tanda-tanda vital Pemeriksaan fisik Terapi : nadi : 120x/menit, RR: 60x/menit, suhu: 37,0c. :pernafasan cuping hidung(+), retraksi suprasternal (+), :Terapi Lanjut DS1/4NS 200CC makan berkurang,pucat(+)dan batuk(+). Tidak

retraksi intercostals (+), slem (+), crackles (+), wheezing (+). Hari ke-6 perawatan (tanggal 30/03/2012) di ruangan anak RSUD EF BATAM Keadaan umum penderita tampak sakit berat,kesadarn komposmentis, sesak (+)berkurang),demam(-),mual(+),muntah(+),nafsu makan berkurang,pucat(+)dan batuk(+).Tidak didapatkan mencret. Tanda-tanda vital Pemeriksaan fisik Terap : nadi : 120x/menit, RR: 60x/menit, suhu: 37,0c. :pernafasan cuping hidung(+), retraksi suprasternal (+), : DS1/4NS 100CC

retraksi intercostals (+), slem (+), crackles (+), wheezing (+).

Minum asi,Bubur susu 3x,chest fisioterpi Hari ke-7 perawatan (tanggal 31/03/2012) di ruangan anak RSUD EF BATAM Keadaan umum penderita tampak sakit sedang,kesadaran komposmentis sesak (-), demam (-), mual(-),muntah(-),nafsu makan(+),pucat(-)dan batuk(-). Tanda-tanda vital Pemeriksaan fisik Terapi : nadi : 124x/menit, RR: 40x/menit, suhu: 37,0c. : pernafasan cuping hidung(-),retraksi intercostals (-), slem : BLPL : OAT,CEFIXIM 2x , Ambroxol 3x Kontrol hari kamis Dari anamnesa didapatkan : Seorang bayi laki-laki umur 9 bulan, BB: 6.9kg yang dibawa oleh ibunya datang dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari sebelum dirawat, sesak nafas disertai dengan batuk yang berdahak, berwarna kuning. Demam (+) naik turun) 7 hari, demam menurun jika minum obat penurun panas. Demam juga disertai dengan muntah, setiap minum asi, sehingga nafsu makan anak tersebut berkurang. Dari pemeriksaan fisik didapatkan : Keadaan umum : tampak sakit berat Kesadaran Vital sign Nadi Respirasi Suhu STATUS GENERALIS Kepala Mata Hidung Leher : Uub cekung : kelopak mata cekung(-) : pernafasan cuping hidung (+) : retraksi suprasternalis (+) : letargis( reflek cahaya (+/+), kontak mata (+), gerak aktif : : 120 kali/menit, reguler, equal, isi cukup. : 64 kali/menit, regular, tipe thorako-abdominal. : 37,5oC

(+), crackles (-), wheezing (-).

BB : 6,9 kg, PB : 70 cm

Thorax

: pada paru ditemukan retraksi intercostal, suara pernafasan

vesiculer breathing sound, suara tambahan didapatkan ronkhi dan wheezing pada semua lapang paru. Pada jantung tidak ditemukan kelainan. Abdomen positif Ektremitas : akral hangat, Capillary Refill Time < 2 detik. : soepel, peristaltik usus (+) normal, retraksi epigastrium

DISKUSI Permasalahan Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik tersebut didapatkan diagnosis bronkopneumonia berat. Disebut bronkopneumonia berat karena terdapat gejala sesak nafas dimana frekuensi nafas 60x/ menit, demam, muntah,rewel dan malas minum ASI. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pernafasan cuping hidung, pada leher ditemukan retraksi suprasternalis, dan thorak ditemukan retraksi intercostal. Suara pernafasan bronkhial namun ditemukan crackles ( ronkhi ) dan wheezing pada seluruh lapang paru. Bronkopneumonia merupakan infeksi saluran pernafasan akut bagian bawah yang mengenai parenkim paru. Sebagian besar disebabkan oleh ( virus/bakteri ), sebagian kecil disebabkan oleh hal lain ( aspirasi benda asing, radiasi, dll ).1,2,3 Berdasarkan pedoman yang diajukan oleh WHO mengenai diagnosis dan tatalaksana pneumonia, maka dibedakan atas : 2 Bronkopneumonia sangat berat Bila ada sianosis sentral dan tidak sanggup minum, harus dirawat dirumah sakit,letargis dan diberikan oksigen antibiotic. Bronkopneumonia berat

Bila ada retraksi, tanpa sioanosis, dan masih sanggup minum, harus dirawat dirumah sakit dan diberikan antibiotic. Bila tidak ada retraksi, tetapi nafas cepat : > 60x/menit bayi < 2 bulan > 50x/menit anak 2 bulan 11 bulan > 40x/menit anak 1-5 tahun Tidak perlu dirawat cukup diberi antibiotic oral. Bukan pneumonia : hanya batuk tanpa adanya tanda dan gejala seperti diatas tidak perlu dirawat dan tidak perlu antibiotic. Penderita yang paling sering adalah bayi umur kurang dari satu tahun. Laki-laki lebih sering dibanding dengan perempuan. Sering dengan riwayat tanda-tanda dan gejala-gejala infeksi saluran pernafasan atas selama beberapa hari sampai beberapa minggu. Gejalanya dapat timbul mendadak dan bisa juga secara perlahan berupa panas tinggi 39-40C, batuk, dan bukti adanya distress pernafasan. Tanda-tanda dan gejala lain berupa takipneu, pernafasan mendengkur, retraksi sternum dan subcostal, pernafasan cuping hidung, sianosis dan kecemasan. Jika dibiarkan bayi lesu tetapi pada saat bangun iritabel dan tampak toksik. Dispneu berat dan keadaan seperti syok mungkin ada. Beberapa bayi mempunyai gangguan penyerta yaitu saluran pencernaan ditandai dengan muntah, anoreksia, diare, kembung. Bronkopneumonia pada pasien ini kemungkinan penyebabnya sulit diketahui, mengingat pneumonia seringkali diawali oleh infeksi virus yang
2

kemudian mengalami komplikasi infeksi bakteri.

Virus pneumonia yang paling

lazim adalah Respiratory syncitial virus.1 . Pada bayi dan anak-anak staphylococcus aureus sebagai penyebab pneumonia yang berat, serius dan sangat progressive dengan mortalitas yang tinggi.
3

Tabel 1. Etiologi pneumonia berdasarkan umur. 2 AGE BACTERIA < 1 MONTH Group B streptococcus Escherichia coli VIRUSES Cytomegalovirus

Other gram-negative enteric bacteria 2 Listeria monocytogenes month- Streptococcus pneumonia Haemofilus influenza type B Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Chlamydia trachomatis Respiratory syncytial virus Influenza virus Parainfluenza virus Adenovirus Human metapneumonia virus 2-5 years Streptococcus pneumonia Haemofilus influenza type b Mycoplasma pneumonia Mycobacterium tuberculosis Respiratory syncytial virus Influenza virus Parainfluenza virus Adenovirus Human metapneumoniavirus 6-18 years Streptococcus pneumonia Chlamydia pneumonia Mycoplasma pneumonia Mycobacterium tuberculosis Pada pneumonia virus dan juga pada pneumonia mycoplasma umumnya ditemukan leukosit dalam batas normal dan sedikit meningkat. Akan tetapi, pada pneumonia bakteri didapatkan leukositosis berkisar antara 15.000-40.000/mm3 dengan predominan PMN. Leukopenia (<5000/mm3) menunjukkan prognosis yang buruk. Leukositosis hebat (>30000/mm3) hampir selalu adanya infeksi bakteri, sering ditemukan pada keadaan bakteremi, dan resiko terjadinya komplikasi lebih tinggi. Kadang-kadang terdapat anemia ringan dan laju endap darah (LED ) yang meningkat. Secara umum, hasil pemeriksaan darah perifer lengkap dan LED tidak dapat membedakan antara infeksi virus dan infeksi bakteri secara pasti.1 Rhinovirus `influenza virus

1years

Melihat hasil pemeriksaan bahwa pasien ini didiagnosa bronkopneumonia berat, maka penatalaksanaan pasien dengan rawat inap sudah tepat. Selanjutnya sesuai dengan prinsip tatalaksana bronkopneumonia berat maka rencana terapinya adalah pengobatan dengan antibiotic yang sesuai, serta tindakan suportif. 1 Pada penderita ini ditemukan penyakit tuberkulosis paru yang ditegakkan berdasarkan sistem skoring diagnosis tuberkulosis anak yang dikeluarkan PPIDAI tahun 2007 dengan jumlah total 7 yaitu; 1
PARAMETER Kotak TB Uji Tuberkulin 0 1 2 laporan keluarga( bta(-)) BTA (+) (+)>10mm atau >5mm pada keadaan imunosupresi Klinis gizi buruk atau BB/Tb <70% atuau BB/U<60% 3

BB/Keadaan gizi

BB/TB <90%atau BB/U <80% (+)>10mm atau >5mm pada keadaan imunosupresi >3minggu (+) SUGESTIVE TB >1cm

Demam yg tidak Diketahui penyebabnya Batuk Kronik Pembengkakan tulang/Pembengk akan tulang/ Foto Torak Pembesaran KGB

Hasil foto thoraks pasien pada tanggal 27/03/2012 ditemukan gambaran sugestive TB:1 1.Pembesaran KGB para hilus/paratrakeal dengan atau tanpa infiltrat 2.Konsolidasi 3.Kasifikasi dengan infilrat 4.Atelaktasis 5.Efusi pleura

6.Tuberkuloma Pada pasien juga ditemukan hasil test TUBERKULIN (-). SEBAB-SEBAB UJI TUBERCULIN (-)1
POSITIF PALSU Penyuntikan yang salah Iterprestasi yang salah Reaksi silang dengan mycobakterium atipik NEGATIF PALSU Masa inkubasi Penyimpanan yang tidak baik/penyuntikan yang salah Interprestasi yang tidak benar Menderita TB yang luas Demam Leukositosis Malnutrisi Sarkoidosis Psoriasis Imunokompetensi(termasuk pemakaian steroid) Disertai infeksi virus lain(campak,rubella,cacar air,hiv) Uremia Kekurangan Kompleme

Anemia sering ditemukan pada penderita malnutrisi berat.Hal ini dapat diakibatkan baik karena defisiensi besi dan/atau berkurangnya produksi sel eritrosit dalam adaptasi terhadap kehilangan masa tubuh. yang kemungkinan disebabkan oleh malnutrisi berat ataupun karena penyakit TB (infeksi). Dengan dukungan nutrisi yang baik dan penanganan penyakit TB yang tepat, diharapkan anemia akan teratasi dengan baik. Pada penderita ini di temukan adanya dehidrasi yang di tangani dengan pemberian cairan DS NS,D5 NS berkomposisikan Na + 38,5 meq/l, Cl 38,5

meq/l, dextrosa 50 g/l ( natriumklorida 2,25 air untuk inj 1000ml), osmolaritas 355 m0sm/l. Dan indikasinya digunakan untuk infus vena perifer sebagai sumber kalori dimana penggantian cairan dan kalori yg dibutuhkan. . Terapi oksigen 1-2L/menit/nasal sudah tepat diberikan dimana pemberian oksigen 0,5 liter/menit pada bayi muda, memberikan kadar oksigen inspirasi 4560%. Jika tersedia pemberian oksigen harus dipandu dengan pulse oxymetri dengan kadar SaO2 <90%, dan naikkan pemberian oksigen untuk mencapai SaO2 > 90%. Jika tidak tersedia terapi oksigen harus dipandu oleh tanda klinis. Untuk mengobati infeksi diberikan cefotaxim 3x/hr+mikasin 1x/hr dan OAT sesuai dengan dosis sesuai dengan berat badan,pemberian diet dilakukan sesegera mungkin secara bertahap di mulai dengan pemberian ASI 8x60CC,pada penderita juga di berkan L-muvit sebagai tambahan vitamin. Untuk demam dapat diberikan analgetik/antipiretik, paracetamol dosisnya adalah 10-15mg/kg/bb/hari= 60-90mg/kali beri, diberikan 3x1/2 cth. Pemberian obat penurun panas sudah tepat. Penanganan selanjutnya adalah dengan terapi nebulisasi dengan bronkodilator kerja cepat. Salah satu pemberian brokodilator kerja cepat adalah dengan nebulisasi salbutamol yaitu:alat nebulisasi harus dapat menghasilkan aliran udara minimal 6-10L/menit.Alat yang direkomendasikan adalah jet nebulizer ( kompresor udara ), atau silinder oksigen.Dosis salbutamol adalah 3,5mg/kali nebulisasi bisa diberikan setiap 4jam,kemudian dikurangi sampai setiap 6-8 jam, bila kondisi anak membaik.Bila diperlukan,yaitu pada kasus yang berat bisa diberikan setiap jam untuk waktu singkat.Pada pasien ini diberikan Nebulisasi salbutamol + NaCl 3cc/ per 8 jam, sudah tepat.

DAFTAR PUSTAKA 1. Rahajoe NN,Supriyatno B,Setyanto DB.Buku Ajar RESPIROLOGI ANAK. 2 ed .IDAI :2010 2. Dadianto,dwiwastoro,Sp.A(K),dkk. ILMU KESEHATAN ANAK. badan penerbit Universitas Diponegoro, Semarang, 2011.

3. Behrman, Richard E., Robert M. Kliegman., Hal B. Jenson. Nelson Ilmu Kesehatan Anak : EGC, Jakarta 2007.