LAPORAN KASUS KPD Pada Kehamilan ATEREM

ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN RSUD EMBUNG FATIMAH KOTA BATAM

Konsulen : Dr. Yanuarman, Sp.OG

Aditiya Andi Saputra 05310001

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI BANDAR LAMPUNG 2012

1

STATUS OBSTETRI --------------------------------------------------------------------------------------------------

A. Identitas Nama Pasien Umur Pasien Pekerjaan Pasien Nama Suami Umur Suami Pekerjaan Suami Alamat Suku/Bangsa Agama Pasien Masuk Rumah Sakit HPHT Taksiran Persalinan Lama Hamil : Ny. R : 36 Tahun : Ibu Rumah Tangga : Tn. A : 39 Tahun : Karyawan PT : Saguba Blok M No.8, Batam : Batak (Indonesia) : Kristen : 31 Mei 2012 Pukul : 09.00 WIB

: 27 Agustus 2011 : 3 Juni 2012 : 39 - 40 Minggu

B. Anamnesis Keluhan Utama : keluar cairan dari kemaluan

Riwayat Penyakit Sekarang : Os datang diantar suaminya dengan keluhan keluar cairan secara merembes dari kemaluan sejak pukul 04:00. Cairan yang keluar merembes berwarna jernih, tidak berbau, dan tidak disertai darah dan lendir. Mulesmules yang dirasakan masih jarang - jarang. Gerakan janin masih dirasakan ibu.

Riwayat Penyakit Dahulu

: Os menyangkal memiliki riwayat hipertensi, diabetes, asma.

Riwayat Penyakit Keluarga

: tidak ada

Riwayat Alergi Obat

: tidak ada

Riwayat HAID Menarche Lama haid Siklus haid Disertai rasa sakit Riwayat perkawinan : 15 tahun : 6 hari : 29 hari : tidak disertai rasa sakit : pasien menikah 1 kali.

Riwayat OBSTETRIK No Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2000gr 14th BBL Umur

: Cara Melahirkan Tempat persalinan Persalinan normal Bidan Keadaan anak Langsung menangis Bidan Langsung menangis Bidan Langsung menangis Bidan Langsung menangis

2.

Perempuan 3000gr 11th

Persalinan normal

3.

Perempuan 3500gr 8th

Persalinan normal

4.

Laki-laki

3000gr 6th

Persalinan normal

5.

Kehamilan sekarang

Riwayat Operasi

: tidak pernah

C. Pemeriksaan Fisik Status present Keadaan umum Kesadaran : tampak sakit sedang : compos mentis

Tanda vital : Suhu : 36,3 0C

Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi Respirasi : 80x/menit : 20x/menit

Status generalis Tinggi badan Berat badan Status gizi Kulit :149cm : 50 kg : baik : turgor kulit baik

Kepala Mata Muka Mulut Leher : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : chloasma gravidarum tidak ditemukan : faring tidak hiperemis, lidah dalam batas normal : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, KGB tidak teraba, JVP dalam batas normal

Thorax Mammae : Areola mammae hiperpigmentasi.

Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : simetris dextra et sinistra tidak tampak napas tertinggal : vocal fremitus tactile normal : sonor dextra et sinistra : bunyi napas vesikuler dextra et sinistra, ronki dan whezzing tidak ditemukan

Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi Perkusi Auskultasi

: ictus cordis tidak teraba : jantung dalam batas normal : bunyi jantung I,II normal.

Ekstremitas

: tungkai tidak edema kanan dan kiri

Status Obstetri Pemeriksaan Luar Inspeksi : striea gravidarum (+), bekas operasi (-)

Palpasi Leopold I : tinggi fundus 29 cm. Teraba bagian bulat, lunak, tidak melenting. Kesan bokong. Leopold II Leopold III : posisi punggung janin disebelah kanan ibu. : bagian terbawah janin di atas simpisis pubis adalah Keras melenting kesan kepala, sudah masuk PAP. Leopold IV Auskultasi DJJ His TBJ : 134x/i : (+), jarang : 2635 gr : 4/5

Pemeriksaan Dalam Vulva/vagina Portio : tidak tampak kelainan : Konsistensi : tebal lunak Ketuban Terbawah Penurunan : 2cm

: kesan sedikit, jernih, tidak berbau : kepala : H-1

Pemeriksaan Penunjang

Darah Rutin : Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Trombosit Leokosit Bt Ct LED Gol darah

= 11,6 g/dl = 35 g/dl = 4,2juta = 241.000 ribu = 9600 = 5 menit = 7 menit == O ( Rh + )

Urin Rutin :

PH Berat Jenis Protein Sedimen

=6 =1,025 == Leukosit : 1 lapang pandang Eritrosit : 1 lapang Pandang

Diagnosis G5P4A0H4 gravid 39-40 minggu aterm kala I fase laten, janin tunggal hidup presentasi kepala dengan KPD

Konsultasi

: dokter spesialis obstetri dan ginekologi

Rencana terapi : TERAPI : Pasang IVFD D5% Inj Ceftriaxone 2 x 1 gr Observasi untuk dilakukan Persalinan Normal Observasi tanda vital dan DJJ Amati tanda-tanda infeksi

Informed consent

: telah disetujui oleh pasien

Prognosis

Quo ad vitam Quo ad fungsionam Quo ad sanationam

= dubia ad bonam = dubia ad bonam = dubia ad bonam

Follow up pasien
No Tanggal Jam Kondisi Pasien

1.

31-05-2012

10.00

Os mengatakan mules yang dirasakan masih jarang, gerakan janin masih dirasakan Os VS : TD = 120/70mmHg HR = 82x/ RR = 20x/ T = 36,8c

2.

31-05-2012

11.00

DJJ = 137 x/i Os mengatakan mules yang dirasakan masih jarang, gerakan janin masih dirasakan Os VS : TD = 120/70mmHg HR = 80x/ RR = 20x/ T = 36,8c

3.

31-05-2012

11.30

DJJ = 138 x/i Lapor dr. F Sp.OG Via Telp advice induksi 5iu sesuai protap dan opservasi persalinan

4. 5.

31-05-2012 31-05-2012

11.45 14.00

Mulai induksi dimulai dengan 8 tetes dan dinaikkan 4 tetes setiap 15 menit VS : TD = 120/70mmHg HR = 80x/ RR = 20x/ T = 36,8c

6. 7. 8. 9

31-05-2012 31-05-2012 31-05-2012 31-05-2012

15.00 15.00 17:25 17:45

DJJ = 132 x/mt VT : pembukaan : 2 Porsio Lunak Kolf pertama habis Infus di pasang D5% Kosong Dr. F Sp.OG visite advice lanjutkan kolf ke II Mulai kolf II

10

31-05-2012

19:15

VS : TD = 120/70mmHg HR = 85x/ RR = 22x/ DJJ = 140 x/mt VT : pembukaan : 8 Porsio Lunak Tipis Kepala HIII

11

31-05-2012

19:30

VS : TD = 110/70mmHg HR = 81x/ RR = 22x/ DJJ = 136x/mt VT : pembukaan : Lengkap Os Ingin mengejan dan Os dipimpin untuk persalinan

12

31-05-2012

19:45

Bayi lahir spontan langsung menagis dengan jenis kelamin laki-laki BBL : 2800gr Panjang : 49 cm Ibu diinjeksi pitogyn 1 amp ( IM ) VS : TD = 110/70mmHg HR = 81x/ RR = 22x/ Plasenta lahir lengkap dengan selaputnya dan tidak ada ruptur jalan lahir. Kontraksi uterus ( + )

19:50

Tabel Induksi Kolf I Jam 11:45 12:00 12:15 12:30 12:45 13:00 Tetes 8 tetes 12 tetes 16 tetes 20 tetes 24 tetes 28 tetes (+) (+) 136 x/mt (+) (+) (+) 134x/mt (+) 140 x/mt DJJ (-) (-) (+) lemah (+) lemah (+) lemah (+) lemah His

13:15 13:30 13:45 14:00 14:15 14:30 14:45 15:00

32 tetes 36 tetes 40 tetes 44 tetes 48 tetes 52 tetes 56 tetes 60 tetes

(+) (+) 136x/mt (+) (+) 138 x/mt (+) (+) 138 x/mt (+) (+) 136x/mt

(+) sedang (+) (+) VT : pemb : 2-3 cm (+) sedang (+) sedang (+) sedang (+) sedang

Tabel Induksi Kolf II Jam 17:45 18:00 18:15 18:30 18:45 19:00 19:15 19:30 Tetes 8 tetes 12 tetes 16 tetes 20 tetes 24 tetes 28 tetes 32 tetes 36 tetes DJJ (+) 132x/mt (+) 130x/mt (+) 130 x/mt (+) 135x/mt (+) 134 x/mt (+) 132 x/mt (+) 138x/mt (+) His (+) sedang (+) sedang (+) sedang (+) sedang (+) (+) sering VT :pemb: 8 VT :pemb lengkap

FOLLOW UP PASIEN NIFAS

No Tanggal Jam Kondisi pasien 1. 1-06-2012 07:30 S : Keluhan ( - ) Platus ( + ) Mobiliti ( + )

O : tekanan darah : 120/70 mmHg nadi : 80x/i rr : 20x/mt pemeriksaan fisik abdomen : I : tidak distensi A : bising usus (+) P : fundus di bawah pusat

P : tympani A : P5A0 post Partum + KPD hari ke 1 P : terapi amoxicilin 3x1 Metylergometrin 3x1 Asam mefenamat 3x1 SF 1x1

Boleh Pulang

Permasalahan yang Ada 1. Apakah diagnosa pada kasus ini sudah tepat ? 2. Dampak ketuban pecah dini terhadap janin ? 3. Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah benar ?

PEMBAHASAN
Defenisi Ketuban pecah dini adalah robeknya atau pecahnya selaput ketuban sebelum fase aktif pada primigravida sebelum pembukaan 3 dan pada multigravida sebelum pembukaan 5. Faktor-faktor yang menyebabkan ketuban pecah dini pada pasien ini tidak diketahui. Dari anamnesis pasien ini, air-air keluar sejak pukul 04:00 secara merembes dan cairan tersebut tetap merembes dari jalan lahir, maka menurut definisi diagnosa pada pasien ini sudah 90% tepat untuk memastikan lebih tepat dapat dilakukan pemeriksaan dengan cara inspekulo, tes kertas lakmus. Dampak ketuban pecah dini terhadap janin adalah dapat menimbulkan infesksi, persalinan prematur, asfiksia dan hipoksia. Pada pasien ini umur kehamilan cukup (39-40 minggu), alat-alat vital janin di perkirakan sudah matang dan janin dapat viable jika dilahirkan, posisi janin bagus (kepala berada di bawah dan sudah masuk PAP) dan memungkinkan untuk persalinan pervaginam jika pembukaan serviks sudah lengkap (kesan panggul baik, tidak sempit, dan tidak ada perdarahan pervaginam), pasien terus di

10

observasi hingga 25 jam setelah ketuban pertama kali pecah tetapi tetap tidak ada kemajuan pembukaan servik (tetap pembukaan 2), djj masih dalam batas normal, sehingga dilakukan tindakan operasi section caesarea (hasil pemeriksaan laboratorium pre operatif dalam batas normal). Dari penjelasan di atas penatalaksanaan pada kasus ini telah benar.

11

LANDASAN TEORI
I. DEFINISI Ketuban pecah dini (KPD) adalah robeknya selaput korioamnion pada kehamilan sebelum fase aktif. Berdasarkan waktu kejadiannya, maka KPD dibedakan menjadi: 1. Preterm premature rupture of membrane, yaitu ketuban pecah pada kehamilan < 37 minggu. 2. Premature rupture of membrane, yaitu ketuban pecah pada umur kehamilan 37 minggu. Ketuban pecah dini merupakan masalah jika terjadi pada kehamilan dengan janin yang masih prematur, karena sering kali diikuti oleh timbulnya tanda-tanda persalinan hingga terjadi persalinan prematur. Sedangkan pada janin matur, KPD menjadi masalah jika terdapat jangka waktu panjang antara onset terjadinya dengan bayi lahir sehingga risiko infeksi meningkat.

II. ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO Etiologi pasti dari KPD sampai saat ini belum diketahui. Namun ada beberapa factor risiko yang diduga berhubungan dengan terjadinya KPD, antara lain: 1. Infeksi maternal 2. Infeksi intrauterine 3. Inkompetensi serviks 4. Multiple previous pregnancies 5. Hidramnion 6. Defisiensi nutrisi 7. Berkuranya daya regang ketuban (decrased tensile strenght of memrances) 8. Riwayat KPD pada keluarga.

III. PATOFISIOLOGI Robeknya selaput ketuban dipengaruhi oleh kelemahan akibat kontraksi uterus dan peregangan berulang. Ketuban yang pecah dini, lebih tampak sebagai

12

defek fokal daripada kelemahan. Area di dekat robekan dapat dideskripsikan sebagai restricted zone of extreme altered morphology yang ditandai dengan adanya pembengakakan dan terputusnya jaringan fibriler kolagen dalam lapian kompakta, fibroblast, dan lapisan spongiosa. Karena zona ini tidak meliputi seluruh tempat yang robek, maka dapat terlihat sebelum membrannya robek dan mewakili titik robekan awal. Perubahan isi kolagen, struktur, dan katabolisme Kekuatan regangan dari selaput ketuban dipertahankan oleh keseimbangan antara sintesis dan degradasi komponen matrix ekstraseluler. Telah diketahui bahwa perubahan pada selaput ketuban, termasuk penurunan isi kolagen, perubahan struktur kolagen dan meningkatnya aktivitas kolagenolitik berhubungan dengan PROM. Kelainan jaringan ikat dan defisiensi nutrisi sebagai faktor resiko Kelainan jaringan ikat berhubungan dengan kelemahan membran dan meningkatnya insidensi PPROM. Sindrom Ehler-Danlos yang ditandai dengan hiperelastisitas pada kulit dan sendi, disebabkan oleh berbagai defek dalam sntesis atau struktur kolagen. Defisiensi nutrisi yang mempunyai predisposisi terhadap struktur kolagen yang abnormal juga berhubungan dengan meningkatnya resiko PPROM. Ikatan kolagen yang dibentuk dalam rangkaian reaksi yang diinsiasi oleh lysil oksidase, meningkatkan kekuatan regangan fibriler kolagen. Lysil oksidase dibentuk oleh sel mesenkim amnion, yang meliputi lapisan kompakta kolagen amnion Lysil oksidase ini merupakan copper dependent enzyme, dan wanita dengan PPROM memiliki kadar konentrasi Cu yang kurang dalam serum maternal maupun pada tali pusat. Demikian juga pada wanita yang memiliki kadar vitamin c yang rendah, yang dibutuhkan untuk pembentukan struktur triple helix kolagen, mempunyai angka kejadian PROM yang lebih tinggi dari wanita yang menmiliki kadar serum yang normal. Merokok dapat menurunkan kadar vitamin C, dan kadmium yang terdapat dalam tembakau meningkatkan ikatan methallothionein di trofoblas, yang dapat menyebabkan sekuestrasi Cu. Meningkatnya degradasi kolagen

13

Degradasi kolagen diperantarai oleh matrix metalloproteinase, yang dihambat oleh inhibitor jaringan sepesifik dan inhibtor protease. PROM disebabkan oleh ketidakseimbangan antara aktifitas matrix metalloproteinase dan inhibitor jaringan, sehingga menyebabkan degradasi matrix extraseluler. Pada PROM aktifitas kolagen, protease meningkat, terutama MMP-9. Aktivitas gelatinolitik yang berhubungan dengan pembentukan laten dan aktif MMP-9 meningkat dan konsentrasi TIMP-1 (Tissue inhibitor of

metalloproteinase-1) menurun. Hormon Progestreon dan estradiol mensupresi remodelling matrix extraseluler pada jaringan reproduksi. Kedua hormon tersebut menurunkan konsentrasi MMP-1 dan MMp-3 dan meningkatkan konsentrasi inhibitor

metalloproteinase pada fibroblas serviks kelinci. Konsentrasi progesteron yang tinggi menurunkan produksi kolagenase pada fibroblas srvikal ayam hutan. Relaxin hormaon yang mengatur remodelling jaringan ikat, dibentuk lokal di desidua dan plasenta, menghambat efek estradiol dan progesterone dengan meningkatkan MMP-3 dan MMP-9 pada selaput ketuban. Apoptosis Kematian sel ini muncul mengikuti awal degradasi matrix ekstraseluler, menunjukkan bahwa hal mini merupakan akibat dan bukan penyebab katabolisme matrix ekstraseluler amnion. Sel yang apoptosis biasanya berkumpul di daerah robekan dan sedikit pada daerah sekitar selaput ketuban yang lain. Peregangan membran dan PROM Overdistensi uterus akibat polihidroamnion dan gestasi multifetal menginduksi terjadinya regangan dan tarikan serta meningkatkan resiko PROM. Tarikan mekanik selaput ketuban menstimulus pembentukan faktorfaktor seperti prostaglandin E-2 yang meningkatkan kepekaan uterus, menurunkan sintesis kolagen selaput ketuban, dan meningkiatkan

pembentukan MMP-1 dan MMP-3 oleh fibroblas. IL-8 yang diproduksi sel korioamnion, bersifat kemotaktik untuk netrofil dan merangsang aktivitas kolagen.

14

IV. PEMERIKSAAN Pemeriksaan spekulum steril adalah tahapan yang paling penting untuk diagnosis KPD yang akurat. Klinisi sebaiknya menghindari pemeriksaan intraservikal digital secara bersamaan disaat pasien tidak dalam inpartu dan tidak ada perencanaan tindakan induksi, karena tindakan itu memberi kemungkinan meningkatnya risiko komplikasi terhadap infeksi. Pemeriksa harus mencari dari 3 buah tanda pasti yang berhubungan dengan KPD : 1. Pooling Pengambilan cairan amnion dari fornix posterior untuk

divisualisasikan. KPD yang telah berlangsung lama dapat menyebabkan kehilangan sebagian besar cairan, dan mukosa vagina tampak hanya basah. Pada keadaan seperti itu, baik manuver Valsalva atau tekanan pada fundus uteri selama pemeriksaan spekulum menghasilkan visualisasi dari adanya aliran atau pecahnya ketuban dari kanalis endoservikalis. 2. Tes Nitrazine (TES LAKMUS) Cairan yang diambil dari fornix posterior menggunakan kapas steril (cotton-tipped swab) lalu diapuskan pada kertas strip yang sensitif terhadap perubahan pH, perubahan warna terjadi dari kuning-hijau menjadi biru tua pada pH diatas 6,0 6,5. Vagina dalam kehamilan memiliki pH sekitar 4,5 6,0 dan cairan amnion memiliki pH 7,1 7,3. Oleh karena itu, tes terhadap pH alkalis biasanya menunjukkan adanya cairan amnion. Tes nitrazine ini memiliki tingkat akurasi sebesar 80-90%, dengan 10% false positif dan 10% false negatif. Nitrazine dapat memberikn hasil false-positif dari kontaminasi oleh darah, semen dari hubungan seksual sebelumnya, atau antiseptic alkalis. Infeksi pada vagina juga akan meningkatkan pH vagina. Hasil false-positif juga dapat diberikan pada urin yang alkalis.

3.

Ferning Sedikit cairan yang diambil dari fornix posterior diapuskan pada objek glass, lalu dibiarkan mengering, dan lihat dengan mikroskop. Cairan amnion yang telah mengering tersebut menampakkan gambaran arborization atau

15

palm leaf pattern atau feathery karena seperti bulu. Gambaran ferning ini terjadi karena kristalisasi elektrolit terutama NaCl dalam cairan amnion karena pengaruh dari hormone estrogen. Hasil false-positif dapat terjadi bila sampel terkontaminasi dengan semen dan mucus cervical. Bersama-sama, ketiga penemuan ini menunjukkan ada rupturnya ketuban. Apabila ada salah satu yang tidak diketemukan, merupakan indikasi untuk dilakukan tes lebih lanjut. Jika tidak ada cairan bebas ditemukan, dry pad harus ditempatkan di bawah perineum pasien dan observasi adanya aliran. Tes yang dapat digunakan untuk konfirmasi KPD termasuk mengobservasi adanya cairan dari ostium cervix saat pasien batuk atau melakukan manuver Valsalva atau tekanan pada fundus uteri selama pemeriksaan spekulum dan

oligohydramnion pada pemeriksaan ultrasound. Adapun tes lebih lanjut yang dapat digunakan antara lain : a. Ultrasound Penilaian ultrasound terhadap volume cairan amnion dapat membantu dalam diagnosis KPD, terutama pada pasien yang sebelumnya memiliki volume cairan amnion yang normal. b. Amniocentesis Terdapat bukti yang kuat bahwa keberadaan organisme pada rongga amnion memiliki hubungan dengan peningkatan risiko terhadap pecahnya membran. Adapun diagnosis infeksi intrapartum dapat ditunjukkan dengan gejala-gejala sebagai berikut : 1) Febris di atas 38C 2) Takikardi pada ibu (>100 denyut/menit) 3) Fetal takikardi (>160 denyut/menit) 4) Nyeri abdomen, nyeri tekan uterus 5) Cairan amnion berwarna keruh atau hijau 6) Leukositosis pada pemeriksaan darah tepi (>15000-20000/mm3) c. Indigo Carmine Dye Memasukkan Indigo Carmine Dye ke dalam rongga amnion dalam beberapa jam selama amniocentesis untuk mengkonfirmasi

16

diagnosa KPD pada oligohydramnion tanpa ada bukti pecahnya ketuban. Penggunaan perineal pad mungkin dilakukan terutama digunakan untuk insersi vagina karena teori risiko infeksi. Harus diperhatikan bahwa cairan pewarna tersebut dapat mencapai kandung kemih maternal setelah beberapa jam dan dapat mewarnai pad bila ada inkontinensia urin.

V. KRITERIA DIAGNOSIS Menurut Garite, berdasarkan anamnesis saja, diagnosis ketuban pecah dini dapat ditegakan dengan ketepatan 90%, ditambah dengan pemeriksaan fisik dan lakmus tes, maka lebih tinggi lagi ketepatan diagnosisnya . Bila tes lakmus dan fern test positif, ketepatan diagnostiknya 99%. Bila kedua pemeriksaan ini hasilnya negatif, berarti selaput ketuban intak. Hanya harus diperhatikan bahwa pemeriksaan-pemeriksaan di atas dapat memberikan hasil negatif palsu atau positif palsu bila terpapar darah, cairan semen, cairan vagina (pada vaginitis). Diagnosis ketuban pecah dini dapat ditegakkan berdasarkan: Keluarnya keluar cairan banyak dari jalan lahir secara tiba-tiba Cairan tersebut tetap mengalir dari jalan lahir Pada pemeriksaan spekulum ditemukan cairan mengalir dari serviks Pemeriksaan cairan tersebut dengan kertas nitrazine/kertas lakmus bersifat basa Pada pemeriksaan ultrasonografi tampak oligohidramnion Pemeriksaan fern test secara mikroskopik (+)

VI. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan

Penatalaksanaan ketuban pecah dini tergantung pada umur kehamilan dan tanda infeksi intrauterin

Pada umumnya lebih baik untuk membawa semua pasien dengan KPD ke RS dan melahirkan bayi yang berumur > 37 minggu dalam 24 jam dari pecahnya ketuban untuk memperkecil resiko infeksi intrauterin

17

Tindakan

konservatif

(mempertahankan

kehamilan)

diantaranya

pemberian antibiotik dan cegah infeksi (tidak melakukan pemeriksaan dalam), tokolisis, pematangan paru, amnioinfusi, epitelisasi (vit C dan trace element, masih kontroversi), fetal and maternal monitoring. Tindakan aktif (terminasi/mengakhiri kehamilan) yaitu dengan sectio caesarea (SC) atau pun partus pervaginam

Dalam penetapan langkah penatalaksanaan tindakan yang dilakukan apakah langkah konservatif ataukah aktif, sebaiknya perlu

mempertimbangkan usia kehamilan, kondisi ibu dan janin, fasilitas perawatan intensif, kondisi, waktu dan tempat perawatan,

fasilitas/kemampuan monitoring, kondisi/status imunologi ibu dan kemampuan finansial keluarga.

Untuk usia kehamilan <37 minggu dilakukan penanganan konservatif dengan mempertahankan kehamilan sampai usia kehamilan matur.

Untuk usia kehamilan 37 minggu atau lebih lakukan terminasi dan pemberian profilaksis streptokokkus grup B. Untuk kehamilan 34-36 minggu lakukan penatalaksanaan sama halnya dengan aterm

Untuk usia kehamilan 32-33 minggu lengkap lakukan tindakan konservatif/expectant management kecuali jika paru-paru sudah matur (maka perlu dilakukan tes pematangan paru), profilaksis streptokokkus grup B, pemberian kortikosteroid (belum ada konsensus namun direkomendasikan oleh para ahli), pemberian antibiotik selama fase laten.

Untuk previable preterm (usia kehamilan 24-31 minggu lengkap) lakukan tindakan konservatif, pemberian profilaksis streptokokkus grup B, singlecourse kortikosteroid, tokolisis (belum ada konsensus) dan pemberian antibiotik selama fase laten (jika tidak ada kontraindikasi)

Untuk non viable preterm (usia kehamilan <24 minggu), lakukan koseling pasien dan keluarga, lakukan tindakan konservatif atau induksi persalinan, tidak direkomendasikan profilaksis streptokokkus grup B dan

kortikosteroid, pemberian antibiotik tidak dianjurkan karena belum ada data untuk pemberian yang lama)

18

Rekomendasi klinik untuk PROM, yaitu pemberian antibiotik karena periode fase laten yang panjang, kortikosteroid harus diberikan antara 2432 minggu (untuk mencegah terjadinya resiko perdarahan intraventrikuler, respiratory distress syndrome dan necrotizing examinations),tidak boleh dilakukan digital cervical examinations jadi pilihannya adalah dengan spekulum, tokolisis untuk jangka waktu yang lama tidak diindikasikan sedangkan untuk jangka pendek dapat dipertimbangkan untuk

memungkinkan pemberian kortikosteroid, antibiotik dan transportasi maternal, pemberian kortikosteroid setelah 34 minggu dan pemberian multiple course tidak direkomendasikan

Pematangan paru dilakukan dengan pemberian kortikosteroid yaitu deksametason 26 mg (2 hari) atau betametason 112 mg (2 hari)

Agentokolisis yaitu B2 agonis (terbutalin, ritodrine), calsium antagonis (nifedipine), prostaglandin sintase inhibitor (indometasin), magnesium sulfat, oksitosin antagonis (atosiban)

Tindakan epitelisasi masih kotroversial, walaupun vitamin C dan trace element terbukti berhubungan dengan terjadinya ketuban pecah terutama dalam metabolisme kolagen untuk maintenance integritas membran korioamniotik, namun tidak terbukti menimbulkan epitelisasi lagi setelah terjadi PROM

Tindakan terminasi dilakukan jika terdapat tanda-tanda chorioamnionitis, terdapat tanda-tanda kompresi tali pusat/janin (fetal distress) dan pertimbangan antara usia kehamilan, lamanya ketuban pecah dan resiko menunda persalinan

Konservatif Pengelolaan konservatif dilakukan apabila tidak ada penyulit (baik pada ibu maupun pada janin), pada umur kehamilan 28-36 minggu, dirawat selama 2 hari. Selama perawatan dilakukan : Observasi kemungkinan adanya amnionitis atau tanda-tanda infeksi 1) Ibu : suhu > 38oC, takikardi, lekositosis, tanda-tanda infeksi intra uterin, rasa nyeri pada rahim, sekret vagina purulen. 19

2) Janin : Takikardi Pengawasan timbulnya tanda persalinan Pemberian antibiotika (ampisilin 4x500 mg atau eritromisin 4x500 mg dan metronidazole 2x500 mg) selama 3-5 hari Ultrasonografi untuk menilai kesejahteraan janin Bila ada indikasi untuk melahirkan janin, dilakukan pematangan paru janin

Aktif Pengelolaan aktif pada ketuban pecah dini dengan umur kehamilan 20-28 minggu dan > 37 minggu Ada tanda-tanda infeksi Timbulnya tanda-tanda persalinan Gawat janin

Dengan intervensi Umur kehamilan 36 minggu dan berat janin 2500 gram maka persalinan normal harus segera dilakukan dalam 24 jam, walaupun periode latennya 8-12 jam, induksi oksitosin infus dapat diberikan dengan resiko infeksi yang rendah. Umur kehamlan 34-36 minggu dan berat janin 2000-3000 gram, induksi dapat diberikan karena sesuai dengan pematangan paru janin. Persalinan dapat dimulai dalam 24-48 jam. Umur kehamilan 26-34 minggu dan berat janin 500-2000 gram, penatalaksanaan harus berdasarkan dari pemeriksaan amniosintesis. Jika paru matur dan terjadi amnionitis maka persalinan segera dilakukan. Jika paru masih immature dan tidak terdapat amnionitis maka penderita dianjurkan untuk tirah baring dengan pemeriksaan tanda-tanda vital setiap 4 jam dan pemeriksaan lekosit setiap hari. Adenokortikosteroid dapat diberikan untuk membantu maturitas. Umur kehamilan <26 mingu dan berat janin <500 gram, sangat kecil kemungkinan bayi dapat diselamatkan dan resiko untuk ibunya sangat besar.

20

Tanpa Intervensi Tirah baring Tidak berhubungan seksual Tidak dipasang tampon Pengecekan suhu badan 3-6 kali perhari Pemeriksaan lekosit setiap hari

21