BAB 1 PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Invaginasi merupakan suatu keadaan, bagian saluran cerna dimasuki oleh segmen bagian bawahnya sehingga menimbulkan obstruksi intestinum (Pickering, 2000). Invaginasi pada anak dan bayi masih sering ditemukan dibandingkan invaginasi pada orang dewasa. Penderita biasanya bayi sehat, meneteki, gizi baik, dan dalam pertumbuhan optimal. Penyebab invaginasi pada anak dan bayi 70%-90% belum diketahui (Husain, 1993). Masih diduga bahwa terjadinya invaginasi akibat infeksi adenovirus, perubahan cuaca ataupun perubahan pola makan. Sedangkan invaginasi pada orang dewasa sekitar 5-10% penderita dan dapat dikenali hal-hal pendorong untuk terjadinya invaginasi, seperti apendiks yang terbalik, divertikulum Meckelli, polip usus, atau kistik fibrosis (Pickering, 2000). Manifestasi klinis invaginasi pada anak mulai tampak 3-24 jam setelah terjadinya invaginasi. Gejala-gejala khas sebagai tanda obstruksi intestinum yaitu nyeri abdomen, muntah, dan perdarahan rektum. Nyeri abdomen bersifat serangan setiap 15-30 menit dengan durasi 1-2 menit, di antara 2 serangan bayi terlihat sehat. Persentase nyeri abdomen pada anak < 1 tahun (60,7%), 1-2 tahun (81,8%), dan > 2 tahun (91%) yang menunjukkan gejala yang mencolok (Sapan, 1987). Biasanya nyeri di susul oleh muntah, pada bayi muntah dapat sebagai gejala pertama. Muntah paling sering pada anak berumur < 2 tahun (73%) dan > 2 tahun (52%) mula-mula terdiri atas sisa-sisa makanan yang ada dalam lambung kemudian berisi cairan empedu. Setelah nyeri kolik yang pertama tinja masih normal kemudian disusul oleh defekasi darah bercampur lendir pada awal penyakit (currant jelly stool) pada penderita (59%) perdarahan terjadi dalam waktu 12 jam, kemudian berangsur-angsur bercampur jaringan nekrosis (terry stool) karena terjadi kerusakan jaringan dan pembuluh darah (Sapan, 1987). Dari hasil pengamatan jenis invaginasi, paling banyak terjadi ileo-colica (75%), ileoileocolica (15%), dan sisanya (10%). Angka kejadian invaginasi pada anak dan bayi dijumpai pada usia di < 2 tahun dan terbanyak ditemukan pada usia 5-9 bulan. Prevalensi penyakit diperkirakan 1-3 per 1000 kelahiran hidup dengan perbandingan laki-laki berbanding perempuan adalah 3:1 (Sapan, 1987) kemudian terjadi peningkatan terhadap prevalensi penyakit invaginasi menjadi 1-4 per 1000 kelahiran hidup dengan perbandingan laki-laki berbanding perempuan adalah 4:1 (Pickering, 2000).
1

Hasil laporan World Health Organization yang dikeluarkan pada tahun 2002 di 3 kota besar di Indonesia menunjukan angka invaginasi pada anak yang terjadi di kota Medan sebanyak 29 kasus, dijumpai pada usia 2 bulan2 tahun dan paling banyak di temukan pada anak usia di < 1 tahun (95 %) dengan perbandingan lakilaki dan perempuan 2:1. Sedangkan di kota lain seperti Jakarta dan Yogyakarta angka kejadian invaginasi yang terjadi masingmasing adalah sebanyak 103 (86%) kasus dan 35 (61%) kasus anak dengan perbandingan lakilaki dan perempuan masingmasing sebanyak 2:1 dan 1:1.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Invaginasi disebut juga intususepsi adalah suatu keadaan dimana segmen usus masuk ke dalam segmen lainnya, yang bisa berakibat dengan obstruksi/strangulasi. Umumnya bagian yang proksimal (intususeptum) masuk ke bagian (intususepien).

2.2 Etiologi Penyebab invaginasi dapat terbagi menjadi dua, yaitu : 1. Idiophatic Menurut kepustakaan 90-95% invaginasi pada anak dibawah umur satu tahun tidak dijumpai penyebab yang spesifik sehingga digolongkan sebagai infatile idiopathic intussusceptions. Pada waktu operasi hanya ditemukan penebalan dari dinding ileum terminal berupa hyperplasia jaringan folikel submukosa yang diduga sebagai akibat infeksi virus. Penebalan ini merupakan titik awal (lead point) terjadinya invaginasi. 2. Kausal Pada penderita invaginasi yang lebih besar, adanya kelainan usus sebagai penyebab invaginasi, seperti : inverted Meckels diverticulum, polip usus, leiomioma, leiosarkoma, hemangioma, blue rubber blep nevi, lymphoma, duplikasi. Gross mendapatkan titik awal invaginasi berupa : diverticulum Meckel, polip, duplikasi usus dan lymphoma pada 42 kasus dari 702 kasus invaginasi anak. Elns dan Raffenperger, pada pengamatannya mendapatkan Specific Leading Points berupa eosinofilik, granuloma dari ileum, papillary lymphoid hyperplasia dari ileum, hemangioma dan perdarahan submukosa karena hemophilia atau Henocs purpura. Lymphosarcoma sering dijumpai sebagai penyebab invaginasi pada anak yang berusia diatas enam tahun. Invaginasi dapat juga terjadi setelah laparotomi, yang biasanya timbul setelah dua minggu pasca bedah, hal ini terjadi akibat gangguan peristaltic usus, disebabkan manipulasi usus yang kasar dan lama, diseksi retroperitoneal yang luas dan hipoksia local.
3

2.4 Faktor-faktor yang dihubungkan dengan terjadinya invaginasi Penyakit ini sering terjadi pada umur 3 12 bulan, dimana pada saat itu terjadi perubahan diet makanan dari cair ke padat, perubahan pemberian makanan ini dicurigai sebagai penyebab terjadi invaginasi. Invaginasi kadang-kadang terjadi setelah/selama enteritis akut, sehingga dicurigai akibat peristaltic usus. Gastroenteritis akut yang dijumpai pada bayi, ternyata rotavirus adalah agen penyebabnya, pengamatan 30 kasus invaginasi bayi ditemukan virus ini dalam fesesnya sebanyak 37%. Pada beberapa penelitian terakhir ini didapati peninggian insidens adenovirus dalam feses penderita invaginasi.

2.5 Jenis Invaginasi Jenis invaginasi dapat dibagi menurut lokasinya pada bagian usus yang terlibat, pada ileum dikenal sebagai jenis ileo ileal. Pada kolon dikenal dengan jenis colo colica dan sekitar ileum dan caecum disebut ileocaecal, jenis-jenis yang disebutkan di atas dikenal dengan invaginasi tunggal dimana dindingnya terdiri dari tiga lapisan. Jika dijumpai dindingnya terdiri dari lima lapisan, hal ini sering pada keadaan yang lebih lanjut disebut juga jenis invaginasi ganda, sebagai contoh adalah jenis-jenis ileo ileocolica atau colocolica.

2.6 Patologi Pada invaginasi dapat berakibat obstruksi strangulasi. Obstruksi yang terjadi secara mendadak ini, akan menyebabkan bagian apex invaginasi menjadi oedem dan kaku, jika hal ini terjadi maka tidak mungkin untuk kembali normal secara spontan. Pada sebagian besar kasus invaginasi, keadaan ini terjadi pada daerah ileo caecal. Apabila terjadi obstruksi system limfatik dan vena mesenterial, akibat penyakit berkalan progresif dimana ileum dan mesenterium masuk kedalam caecum dan colon, akan dijumpai mukosa intususeptum menjadi oedem dan kaku. Mengakibatkan obstruksi yang pada akhirnya akan dijumpai keadaan strangulasi dan perforasi usus.

2.7 Gambaran Klinis Secara klasik perjalanan invaginasi memperlihatkan gambaran sebagai berikut : Anak atau bayi semula sehat dan biasanya dengan keadaan gizi yang baik, tiba-tiba menangis kesakitan, terlihat kedua kakinya terangkat keatas, penderita tampak seperti kejang dan pucat menahan sakit, serangan nyeri perut seperti ini berlangsung dalam beberapa menit. Diluar serangan, anak/bayi kelihatan seperti normal kembali. Pada waktu itu sudah terjadi proses invaginasi. Serangan nyeri perut datangnya berulangulang dengan jarak waktu 15-20 menit, lama serangan 2-3 menit. Pada umumnya selama serangan nyeri perut itu diikuti dengan muntah berisi cairan dan makanan yang ada di lambung, sesudah beberapa kali serangan dan setiap kalinya memerlukan tenaga, maka diluar serangan si penderita terlihat lelah dan lesu dan tertidur sampai dating serangan kembali. Proses invaginasi pada mulanya belum terjadi gangguan pasase isi usus secara total, anak masih dapat defekasi berupa feses biasa, kemudian feses bercampur darah segar dan lender, kemudian defekasi hanya berupa darah segar bercampur lender tanpa feses. Karena sumbatan belum total, perut belum kembung dan tidak tegang, dengan demikian mudah teraba gumpalan usus yang terlibat invaginasi sebagai suatu massa tumor berbentuk bujur di dalam perut bagian kanan atas, kanan bawah, atas tengah atau kiri bawah. Tumor lebih mudah teraba pada waktu terdapat peristaltic, sedangkan pada perut bagian kanan bawah teraba kosong yang disebut dance sign, ini akibat caecum dan colon naik ke atas, ikut dalam proses invaginasi. Pembuluh darah mesenterium dari bagian yang terjepit mengakibatkan gangguan venous return sehingga terjadi kongesti, oedem, hiperfungsi goblet sel serta laserasi mukosa usus, ini memperlihatkan gejala berak darah dan lender, tanda ini baru dijumpai sesudah 6-8 jam serangan sakit yang pertama kali, kadang-kadang sesudah 12 jam. Berak darah lender ini bervariasi jumlahnya dari kasus ke kasus, ada juga yang dijumpai hanya pada saat melakukan colok dubur. Sesudah 18-24 jam serangan sakit yang pertama, usus yang tadinya tersumbat berubah menjadi sumbatan total, diikuti proses oedem yang semakin bertambah, sehingga pasien dijumpai dengan tanda-tanda obstruksi, seperti perut kembung dengan gambaran peristaltic usus yang jelas, muntah hijau dan dehidrasi. Oleh karena perut kembung, maka massa tumor tidak dapat diraba lagi dan defekasi hanya berupa darah dan lender. Apabila keadaan ini berlanjut terus akan
5

dijumpai muntah feses, dengan demam tinggi, asidosis, toksis dan terganggunya aliran pembuluh darah arteri, pada segmen yang terlibat menyebabkan nekrosis usus, gangrene, perforasi, peritonitis umum, shock dan kematian. Pemeriksaan rectal touch didapati : Tonus sphincter melemah, mungkin invaginat dapat diraba berupa massa seperti portio Bila jari ditarik, keluar darah bercampur lender Perlu perhatian bahwa untuk penderita malnutrisi gejala-gejala invaginasi tidak khas, tanda-tanda obstruksi usus berhari-hari baru timbul, pada penderita ini tidak jelas tanda adanya sakit berat, defekasi tidak ada darah, invaginasi dapat mengalami prolaps melewati anus, hal ini mungkin disebabkan pada pasien malnutrisi tonus yang melemah, sehingga obstruksi tidak cepat timbul.

2.8 Diagnosis Untuk menegakkan diagnosa invaginasi didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium dan radiologi. Gejala klinis yang menonjol dari invaginasi adalah suatu trias gejala yang terdiri dari : 1. Nyeri perut yang datangnya secara tiba-tiba. Nyeri bersifat hilang timbul. Nyeri menghilang selama 10-20 menit, kemudian timbul lagi serangan baru. 2. Teraba massa tumor di perut bentuk bujur pada bagian kanan atas, kanan bawah, atas tengah, kiri bawah atau kiri atas. 3. Buang air besar campur darah dan lender Bila penderita terlambat memeriksakan diri, maka sukar untuk meraba adanya tumor, oleh karena itu untuk kepentingan diagnosis harus berpegang kepada gejala trias invaginasi. Mengingat invaginasi sering terjadi pada anak berumur di bawah satu tahun, sedangkan penyakit disentri umumnya terjadi pada anak-anak yang mulai berjalan dan mulai bermain sendiri, maka apabila ada pasien dating berumur dibawah satu tahun, sakit perut yang bersifat kolik sehingga anak menjadi rewel sepanjang hari/malam, ada muntah, buang air besar campur darah dan lender maka invaginasi dapat dicurigai.

2.9 Pemeriksaan Laboratorium Pada pemeriksaan darah rutin ditemukan peningkatan jumlah leukosit (leukositosis > 10.000/mm3.

2.10 -

Pemeriksaan Radiologi Foto polos abdomen : didapatkan distribusi udara di dalam usus tidak merata, usus terdesak ke kiri atas, bila terlihat jelas tanda-tanda obstruksi usus dengan gambaran air fluid level. Dapat terlihat free air bila terjadi perforasi.

Barium enema : dikerjakan untuk tujuan diagnosis dna terapi, untuk diagnosis dikerjakan bila gejala-gejala klinik meragukan, pada barium enema akan tampak gambaran cupping, coiled spring appearance.

2.11 -

Diagnosa Banding Gastroenteritis, bila diikuti dengan invaginasi dapat ditandai jika dijumpai perdarahan rasa sakits, muntah dan perdarahan.

Divertikulum Meckel, dengan perdarahan, biasanya tidak ada rasa nyeri. Disentri Amoeba, disini diare mengandung lender dan darah, serta adanya obstipasi, bila disentri berat disertai adanya nyeri di perut, tenesmus dan demam.

Enterokolitis, tidak dijumpai adanya nyeri perut yang hebat. Prolapsus recti atau rectal prolaps, dimana biasanya terjadi berulang kali dan pada colok dubur didapati hubungan antara mukosan dengan kulit perianal, sedangkan pada invaginasi didapati adanya celah.

2.12

Penatalaksanaan Keberhasilan penatalaksanaan invaginasi ditentukan oleh cepatnya

pertolongan diberikan, jika pertolongan sudah diberikan kurang dari 24 jam dari serangan pertama maka akan memberikan prognosis yang lebih baik. Penatalaksanaan penanganan suatu kasus invaginasi pada bayi dan anak sejak dahulu mencakup dua tindakan penanganan yang dinilai berhasil dengan baik : 1. Reduksi dengan barium enema 2. Reduksi dengan operasi

Sebelum dilakukan tindakan reduksi, maka terhadap penderita : dipuasakan, resusitasi cairan, dekompresi dengan pemasangan pipa lambung. Bila sudah dijumpai tanda gangguan pasase usus dan hasil pemeriksaan laboratorium dijumpai peninggian dari jumlah leukosit maka saat ini antibiotika berspektrum luas dapat diberikan. Narkotik seperti Demerol dapat diberikan (1mg/KgBB) untuk menghilangkan rasa sakit. Reduksi Dengan Barium Enema Telah disebutkan sebelumnya bahwa barium enema berfungsi dalam diagnostic dan terapi. Barium enema dapat diberikan bila tidak dijumpai kontraindikasi seperti : Adanya tanda obstruksi usus yang jelas baik secara klinis maupun pada foto abdomen Dijumpai tanda-tanda peritonitis Gejala invaginasi sudah lewat dari 24 jam Dijumpai tanda-tanda dehidrasi berat Usia penderita diatas 2 tahun.

Hasil reduksi ini akan memuaskan jika dalam keadaan tenang tidak menangis atau gelisah karena kesakitan, oleh karena itu pemberian sedative sangat membantu. Kateter yang telah diolesi pelican dimasukkan ke rectum dan difiksasi dengan plester, melalui kateter bubur barium dialirkan dari container yang terletak 3 kaki di atas meja penderita dan aliran bubur barium dideteksi dengan alat floroskopi sampai meniscus intususepsi dapat diindetifikasi dan dibuat foto. Meniscus sering dijumpai pada kolon tranversum dari bagian proksimal kolon descendens. Bila kolom bubur barium bergerak maju menadai proses reduksi sedang berlanjut, tetapi bila kolom bubur barium berhenti dapat diulangi 2-3 kali dengan jarak 3-5 menit. Reduksi dinyatakan gagal bila tekanan barium dipertahankan selama 10-15 menit tidak dijumpai kemajuan. Antara percobaan reduksi pertama, kdua dan ketiga, bubur barium dievakuasi terlebih dahulu. Reduksi barium enema dinyatakan berhasil apabila : Rectal tube ditarik dari anus maka bubur barium keluar dengan disertai massa feses dan udara
8

Pada floroskopi terlihat bubur barium mengisi seluruh kolon dan sebagian usus halus, jadi adanya refluks ke dalam ileum.

Hilangnya massa tumor di abdomen. Perbaikan secara klinis pada anak dan terlihat anak menajdi tertidur serta norit tes positif. Penderita perlu dirawat inap selama 2-3 hari, karena sering dijumpai kekambuhan

selama 36 jam pertama. Keberhasilan tindakan ini tergantung kada beberapa hal antara lain, waktu sejak timbulnya gejala pertama, penyebab invaginasi, jenis invaginasi dan teknis pelaksanaannya. Reduksi Dengan Tindakan Operasi 1. Memperbaiki keadaan umum Tindakan ini sangat menetukan prognosis, janganlah melakukan tindakan operasi sebelum terlebih dahulu keadaan umum pasien diperbaiki. Pasien baru boleh dioperasi apabila sudah yakin bahwa perfusi jaringna telah baik, hal ini ditandai apabila produksi urine sekitar 0,5-1 cc/kgBB/jam. Nadi kurang dari 120x/menit, pernafasan tidak melebihi 40x/menit, akral yang tadinya dingin dan lembab telah berubah menjadi hangat dan kering, turgor kulit mulai membaik dan temperature badan tidak melebihi dari 38C. Biasanya perfusi jaringan akan baik apabila setengah dari perhitungan dehidrasi telah masuk, sisanya dapat diberikan sambil operasi berjalan dan pasca bedah. Yang dilakukan dalam usaha memperbaiki keadaan umum adalah : a. Pemberian cairan dan elektrolit untuk rehidrasi b. Tindakan dekompresi abdomen dengan pemasangan sonde lambung c. Pemberian antibiotika dan sedative. Suatu kesalahan besar apabila buru-buru melakukan operasi karena takut usus menjadi nekrosis padahal perfusi jaringan masih buruk. Harus diingat bahwa obat anestesi dan stress operasi akan memperberat keadaan umum penderita serta perfusi jaringan yang belum baik akan menyebabkan bertumpuknya hasil metabolic di jaringan yang seharusnya dibuang lewat ginjal dan pernafasan, begitu pula perfusi jaringan yang belum baik akan

mengakibatkan oksigenasi jaringan akan buruk pula. Bila dipaksakan kelainankelainan itu akan irreversible. 2. Tindakan mereposisi usus Tindakan selama operasi tergantung kepada penemuan keadaan usus, reposisi manual dengan cara milking dilakukan dengan halus dan sabar, juga bergantung pada keterampilan dan pengalaman operator. Insisi operasi untuk tindakan ini dilakukan secara transversal (melintang), pada anak-anak dibawah umur 2 tahun dianjurkan insisi transversal supraumbilikal oleh karena letaknya relative lebih tinggi. Ada juga yang mengajurkan insisi transversal infraumbilikal dengan alasan lebih mudah untuk eksplorasi malrotasi usus, mereduksi invaginasi dna tindakan apnediktomi bila dibutuhkan. Tidak ada batasan yang tegas kapan kita harus berhenti mencoba reposis manual itu. Reseksi usus dilakukan apabila : pada kasus yang tidak berhasil direduksi dengan cara manual, bila viabilitas usus diragukan atau ditemukan kelainan

patologis sebagai penyebab invaginasi. Setelah usus direseksi dilakukan anastomosis end to end, apabila hal ini memungkinkan, bila tidak mungkin maka dilakukan exteriorisasi atau entrostomi.

2.13 Perawatan Pasca Operasi Pada kasus tanpa reaksi Nasogastric tube berguna sebagai dekompresi pada saluran cerna selama 1-2 hari dan penderita tetap dengan infuse. Setelah oedem dari intestine menghilang, pasase dan peristaltic akan segera terdengar. Kembalinya fungsi intestine ditandai dengan menghilangnya cairan kehijauan dan nasogastric tube. Abdomen menjadi lunak, tidak distensi. Dapat juga didapati peningkatan suhu tubuh pasca operasi yang akan turun secara perlahan. Antibiotika dapat diberikan satu kali pemberian pada kasus dengan reduksi. Pada kasus dengan reseksi perawatan menjadi lebih lama.

10