LAPORAN JAGA

4 FEBRUARI 2020
 IDENTITAS

Nama : H. Jalaludin
Usia : 62 tahun
Agama : Islam
Alamat : Sungai Ilir, Sekayu, Musi
Banyuasin
Pekerjaan : Wiraswasta
RM : 0001160349
 ANAMNESIS

Keluhan utama : Batuk ± 2 bulan yang lalu

SMRS
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 2 bulan yang lalu pasien mengeluh batuk (+), batuk berdahak (+)
warna putih, jumlahnya 1/2 sendok makan tiap batuk, pasien juga mengeluh
demam (+) naik turun, demam hilang timbul tanpa obat penurun panas, badan
lemas (+), pandangan bekunang-kunang (-), telinga berdengung (-), badan
sempoyongan (+), mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (-), sesak nafas (-),
penurunan berat badan (-), penurunan nafsu makan (+). Pasien berobat ke RS
Musi Melika Cendikia Palembang. Lalu pasien dirujuk ke RSMH Palembang
untuk tindak lanjut.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Riwayat darah tinggi sejak (-)

• Riwayat kencing manis (-)
• Riwayat penyakit yang sama sebelumnya (+)
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Keluhan yang sama dalam keluarga dari pihak ayah

maupun ibu disangkal
 PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : Compos Mentis

TD : 150/90 mmHg
HR : 100 x/menit
RR : 22 x/menit
Temperatur : 36,5˚C
SpO2 : 98% (dengan O2 via Nasal 3 lpm)
 KEADAAN SPESIFIK
 Kepala : konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik ( -/-).
 Mulut : stomatitis tidak ada, atropi papil lidah tidak ada
 Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-).
 Thorax :
Cor : I : Ictus cordis tidak terlihat, heaving (-)
P : Ictus cordis tidak teraba, thrill (-)
P : Batas jantung atas ICS II, kanan linea sternalis dextra,
kiri ICS V linea midclavicularis sinistra
A : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-).
Pulmo :
I : Statis, dinamis. kanan tertinggal
P : Stem fremitus kanan < kiri
P : Redup di lapangan paru kanan ICS III
A : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-).
 KEADAAN SPESIFIK

Abdomen :
I : Cembung
A : BU (+) normal
P : Lemas, nyeri tekan (-), hepar teraba 2 cm bac 2 cm px
,lien tidak teraba
P : Timpani

Ekstremitas :
Atas : Akral hangat (+/+), palmar pucat ( -/-) CRT < 3s
Bawah : Akral hangat (+/+), edema pretibia ( -/-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Hb : 8,5 g/dL
 RBC : 3,16 x 10^6
 WBC : 7,09 x 10^3
 MCV : 87,7
 MCH : 29
 MCHC : 33
 Protein total : 6,4
 Albumin : 3,5
 Globulin : 2,9
 LDH : 245
 Ureum : 15
 Creatinin : 1,12
 DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis : Efusi Pleura dextra ec

Diagnosis Banding :
• Keganasan
• Infeksi jamur
• Pleuritis TB
 PENATALAKSANAAN

Medikamentosa:
• IVFD Asering xx gtt
• OAT UFD 1x4 tab
• N - Asetylsistein 3x200 mg
• Amlodipin 1x5 mg
• Ceftriaxone 2x1 g
• Metronidazole inj 3x500 mg
• CaCO3 3x500 mg
  Non Medikamentosa (Suportif):
• Rencana Transfusi PRC 400 cc
• Edukasi
• O2 via nasal 3 lpm
 PROGNOSIS

 Quo ad vitam : dubia ad bonam

 Quo ad functionam : dubia ad bonam
 Quo ad sanationam : dubia ad bonam
TERIMA KASIH